第一章 儿科学基础 第三节 小儿生长发育

总论

第一章  儿科学基础

第三节  小儿生长发育

病案

患儿，女，8个月。2006年12月来院做健康检查。患儿出生时，体重2.5 kg，身长45 cm，头围33 cm，胸围32 cm，后囟闭合，前囟2.5 cm×2.5 cm。现体重7.1 kg，身长60 cm，头围41 cm，胸围40 cm，前囟2 cm×2 cm，牙齿萌出1颗。能独坐片刻，出现持物换手与敲、捶等动作，能哭能笑，不会发声。

[问题]

1.本例婴儿出生时各项生长发育指标是否异常？

2.现患儿各项生长发育指标是否正常？

3.患儿神经心理发育状况是否正常？

小儿时期处于不断生长发育的过程中。“生长”一般表示形体的增长，主要反映为量的变化；“发育”表示各种功能的进步，主要反映为质的变化。生长和发育密切相关，“形”与“神”同步发展，因此，两者通常相提并论。

一、体重

体重是小儿机体量的总和，是代表体格生长，尤其是营养状况的重要指标。临床给药、输液也常依据体重计算。称量体重，应在晨起空腹时将尿排出后脱去衣裤、鞋袜后进行。

小儿体重的增长不是匀速的，一般年龄愈小，增长愈快。出生时体重约为3 kg，出生后的前半年平均每月增长约0.7 kg，后半年平均每月增长约0.5 kg，1周岁以后平均每年增加约2 kg。当无条件测量体重时，可用以下公式推算：

≤6个月 体重(kg)=3+0.7×月龄

7～12个月 体重(kg)=7+0.5×（月龄-6）

1岁以上 体重(kg)=8+2×年龄

同一年龄小儿的体重可有一定的个体差异，其波动范围不超过正常均值的10%。体重增长过快常见于肥胖症，体重低于正常均值的85%者为营养不良。

二 、身高（长）

身高是指从头顶至足底的垂直长度。一般3岁以下小儿立位测量不易准确，应仰卧位以量床测量，称身长。立位与仰卧位测量值约相差1 cm左右。测量身高时，应脱去鞋袜，摘帽，取立正姿势，枕、背、臀、足跟均紧贴测量尺。

身高的增长规律与体重相似，年龄越小增长越快。出生时身长约为50 cm。生后第一年身长增长最快，约25 cm，其中前3个月约增长12 cm。第二年身长增长速度减慢，约10 cm。2周岁后至青春期前身高（长）增长较平稳，每年约7 cm。进入青春期，身高增长出现第二个高峰，其增长速度约为学龄期的2倍，持续2～3年。临床可用以下公式推算2岁后至12岁儿童的身高：

身高(cm) =70 +7×年龄

身高增长与种族、遗传、体质、营养、运动、疾病等因素有关，身高的显著异常是疾病的表现，如身高低于正常均值的70%，应考虑侏儒症、克汀病、营养不良等。

此外，还可测定上部量和下部量。上部量指从头顶至耻骨联合上缘的长度，下部量指从耻骨联合上缘至足底的长度。上部量与脊柱增长关系密切，下部量与下肢长骨的生长关系密切。12岁前上部量大于下部量，12岁时上部量与下部量相等，12岁以后下部量大于上部量。

三、囟门

囟门有前囟、后囟之分。前囟是额骨和顶骨之间的菱形间隙，后囟是顶骨和枕骨之间的三角形间隙（图1-5）。前囟的大小是指囟门对边中点间的连线距离。

前囟应在小儿出生后的12～18个月闭合。后囟在部分小儿出生时就已闭合，未闭合者正常情况应在生后2～4个月内闭合。

囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况，对某些疾病诊断有一定意义。囟门早闭且头围明显小于正常者，为小头畸形；囟门迟闭及头围大于正常者，常见于解颅（脑积水）、佝偻病等。囟门凹陷多见于阴伤液竭之失水及极度消瘦小儿，囟门凸出多见于热炽气营之脑炎、脑膜炎等。

自两侧眉弓上缘处，经过枕骨结节，绕头一周的长度为头围（图1-6）。

足月儿出生时头围约为33～34 cm，出生后前3个月和后9个月各增长6 cm，1周岁时约为46 cm，2周岁时约为48 cm，5周岁时约增长至50 cm，15岁时接近成人，约为54～58 cm。

测量头围在2岁以内最有价值，特别是疑为头围异常时，连续跟踪测量比一次测量更为重要。头围的大小与脑的发育有一定关系。

五、胸围

胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。测量胸围时，3岁以下小儿可取立位或卧位，3岁以上取立位。被测者应处于安静状态，两手自然下垂或平放（卧位时），两眼平视；测量者立于被测者右前侧，用软尺由乳头向背后绕肩胛角下缘1周，取呼气和吸气时的平均值。测量时软尺应松紧适中、前后左右对称。

出生时胸围比头围小1～2 cm，约32 cm。一般在1岁时，胸围与头围大致相等，2岁后胸围渐大于头围。一般营养不良或缺少锻炼的小儿胸廓发育差，胸围超过头围的时间较晚；反之，营养状况良好的小儿，胸围超过头围的时间较早。

六、牙齿

人一生有两副牙齿，即乳牙和恒牙。生后4～10个月乳牙开始萌出，出牙顺序是先下颌后上颌，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。约在2～2.5岁出齐20颗乳牙。出牙时间推迟或出牙顺序混乱，常见于佝偻病、呆小病、营养不良等。6岁左右开始萌出第1颗恒牙，自7～8岁开始，乳牙按萌出先后逐个脱落，代之以恒牙，最后一颗恒牙（第三磨牙）一般在20～30岁时长出，也有终生不出者，所以，恒牙在28～32颗之间。

2岁以内乳牙颗数可用以下公式推算：

乳牙数=月龄-4（或6）

七、呼吸、脉搏

呼吸、脉搏的检测应在小儿安静时进行。对小儿呼吸频率的检测可观察其腹部的起伏状况，也可用少量棉花纤维放置于小儿的鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动次数；对小儿脉搏的检测可通过寸口脉或心脏听诊完成。各年龄组小儿呼吸、脉搏的正常值见表1-2。测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3，袖带过宽测得的血压值较实际血压值为低，过窄测得的血压值较实际血压值为高。小儿年龄愈小血压愈低。

不同年龄小儿血压正常值可用下列公式推算：（注：kPa =mmHg÷7.5；mmHg换为kPa的口

诀：加倍再加倍，除3再除10。）

收缩压(mmHg) =80 +2×年龄

舒张压=收缩压×2/3

神经心理发育

小儿神经心理发育包括感知、运动、语言、性格、心理活动等方面，是反映小儿发育正常与否的重要指征。神经心理发育除与先天遗传因素有关外，还与后天所处环境及受到的教育等密切相关。

一、感知发育

视觉：新生儿视觉不敏锐，在15～20 cm距离处最清晰，可短暂地注视和反射性地跟随近距离内缓慢移动的物体；2个月起可协调地注视物体，初步有头眼协调；3个月时头眼协调好，可追寻活动的物体或人；4～5个月开始能认识母亲，见到奶瓶表示喜悦；6个月时能转动身体协调视觉；9个月时出现视深度感觉，能看到小物体；1岁半时能区别各种形状；2岁时能区别垂直线与横线，目光跟踪落地的物体；5岁时可区别各种颜色；6岁时视力才达1.0。视力在外界刺激不断作用下反复练习才得以发展。

听觉：新生儿出生3～7天听觉已相当良好，3个月时可转头向声源，4个月时听到悦耳声音会有微笑，5个月时对母亲语声有反应，8个月时开始能区别简单语言的意义，9个月时能寻找来自不同方向的声源，1岁时听懂自己的名字，2岁时听懂简单的吩咐，4岁时听觉发育完善。听觉的发育对小儿语言的发展有重要影响。

嗅觉和味觉：新生儿的嗅觉和味觉出生时已基本发育成熟，对母乳香味已有反应，对不同味道如甜、酸、苦等反应也不同；3～4个月时能区别好闻和难闻的气味；5个月时对食物味道的微小改变很敏感，应合理添加各类辅食，使之适应不同味道。

皮肤感觉：新生儿的触觉已很敏感，尤其以嘴唇、手掌、脚掌、前额和眼睑等部位最敏感；痛觉小生时已存在，疼痛可引起全身或局部的反应；温度觉也很灵敏，尤其对冷的反应，如出生时离开母体，环境温度骤降就啼哭。2～3岁时小儿能通过皮肤觉与手眼协调一致的活动区分物体的大小、软硬和冷热等。5岁时能分辨体积相同重量不同的物体。

知觉：知觉是人对事物的综合反映，与上述各感觉能力的发育密切相关。小儿1岁末开始有空间和时间知觉；3岁能辨上下；4岁辨前后，开始有时间概念；5岁能辨自身的左右。

二、运动发育

运动功能的发育是以脑的发育为前提的。妊娠后期出现的胎动为小儿最初的运动形式。运动的发育既依赖于小儿视觉、知觉等的参与，又反过来影响其社会心理等功能的发展。小儿动作发育遵循一定的规律，发育顺序是由上到下、由粗到细、由不协调到协调地进展的。粗动作发育过程可归纳为：“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”。新生儿仅有反射性活动（如吮吸、吞咽等）和不自主的活动，1个月小儿睡醒后常作伸欠动作，3个月时扶坐或俯卧时能抬胸（图1-7），4个月时可用手撑起上半身，6个月时能独坐片刻（图1-8），8个月会爬，10个月可扶走，12个月能独走，18个月可跑步和倒退行走，24个月时可双足并跳，36个月会骑三轮车。

手指精细运动的发育过程为：新生儿时双手握拳；3～4个月时可自行玩手，并企图抓东西；5个月时眼与手的动作取得协调，能有意识地抓取面前的物品；5～7个月时出现换手与敲、捶等探索性的动作；9～10个月时可用拇指、示指拾东西；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能摆放2～3块方积木；2岁时会粗略地翻书页；3岁时会穿简单的衣服。

三、语言发育

语言是表达思维、意识的一种方式，与智能有直接的联系。小儿语言发育要经过发音、理解与表达三个阶段。新生儿已会哭叫；2个月能发出和谐喉音；3个月发出咿呀之声；4个月能发出笑声；7～8个月会发复音，如“妈妈”、“爸爸”等；1岁时能说出简单的生活用语，如吃、走、拿等；1岁半时能用语言表达自己的要求；2岁后能简单地交谈；5岁后能用完整的语言表达自己的意思。

四、性格发育

性格是指人在对事、对人的态度和行为方式上所表现出来的心理特点，如英勇、刚强、懦弱、粗暴等。

从人的个体性格发展过程来看，小儿性格的形成、变化是在社会生活和教育条件的影响下，经过不断的量变和质变而发展起来的。小儿的性格表现在新生儿期就有相应的反映，比如每当母亲将小儿抱在怀里时，小儿会有积极地探寻母乳的表现；在出生后的第二个月，就能对照顾他的人发出特有的“天真快乐反应”，注视照顾人的脸，手脚乱动，甚至表现出微笑的样子。这种最初的性格表现是多变而不稳定的，个体特征也是不鲜明的。随着小儿不断的成长发育，小儿性格的个体特征逐渐鲜明稳定。

由于每个人的生活环境、心理特征不同，因而表现在对人、对事的兴趣、能力、适应程度等方面的性格特点也各不相同。小儿性格特征的形成和建立，是随着小儿的生长发育逐步完成的。

婴儿时期由于一切生理需要必须依赖于成人的照顾，因而随之建立的是以相依情感为突…表现的性格。2～3个月的小儿以笑、停止啼哭、伸手、眼神或发出声音等表示见到父母的愉快；3～4个月会对外界感到高兴的事情表现出大笑；7～8个月会对不熟悉的人表现出认生；9～12个月会对外界不同的事情做出许多不同的面部表情反映；18个月的小儿逐渐建立了自我控制能力，在成人附近可以较长时间独自玩耍。

幼儿时期由于已经能够行走，并且具备了一定的语言表达能力，性格的相依性较前减弱。但由于幼儿的行为能力和语言表达能力都非常有限，仍对成人有很大的依赖性，因此，表现为相依情感与自主情感或行为交替出现的性格特征。小儿在2岁左右就表现出对父母的依赖性减弱，不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏，能表现出自尊心、害羞等。

五、心理活动发展

注意力与记忆力的发展：注意可分为无意注意和有意注意。前者是没有预定目的，自然而然发生的；后者为自觉的有目的的，需付出意志努力的注意。新生儿已有非条件性的定向反射，如大声说话能引起新生儿停止活动。婴儿时期以无意注意为主，3个月开始能短暂地集中注意人脸和声音。随年龄增长、活动范围扩大及动作语言的发展，小儿的有意注意逐渐增多，但幼儿期和幼童期仍以无意注意为主，有意注意的稳定性差，易分散和转移。5～6岁后才能较好地控制其注意力，但集中时间约15 min，7～10岁20 min.10～12岁25 min，12岁后约30 min。11～12岁后儿童注意力的集中性和稳定性提高，注意的范围也不断扩大。

记忆是一个复杂的心理活动过程。包括识记（大脑中形成暂时联系）、保持（大脑中留下痕迹）和回忆（大脑中痕迹恢复）。回忆又可分为再认和重现。再认是指以前感知的事物在眼前再次出现时能认识；重现是指以前感知的事物虽不在眼前，但可在脑中重复出现。5～6个月的婴儿能再认母亲和其他亲近的人，但不能重现，1岁以后才有重现。幼儿期再认的能力进一步增强，幼儿末期能再认相隔几十天或几个月的事物。婴幼儿时期的记忆特点是时间短，内容少，对带有欢乐、愤怒、恐惧等情绪的事物容易记忆。小儿记忆的持久性与精确性随年龄而增长，学龄前期小儿对感兴趣的、能激起强烈情绪体验的事物较易记忆，并保持持久。学龄期儿童由于分析思维能力的发展以及学习任务的要求，有意注意能力增强，记忆的内容拓宽，复杂性增加。

认知能力的发展：认知是指获得和使用知识。认知过程包括识别、解释、组织、储存和运用信息，以及应用知识解决问题等有关行为。想象是一种间接概括性的思维活动，受客观事物的影响，大脑创造出以往未遇到过的或将来可能实现的事物形象。1～2岁时想象处于萌芽状态，3岁后想象力发展，但内容多不完整，学龄前期和学龄期是想象力迅速发展的时期。

情绪、情感的发展：情绪是人们从事某种活动时产生的兴奋心理状态，属原始、简单的感情，较短暂而外显。情感是人的需要是否得到满足时所产生的一种内心体验，属较高级、复杂的情绪，持续时间长而不甚外显。情感是在情绪的基础上形成和发展的。新生儿对饥饿、不舒适、寒冷等表现出不安、哭脸及啼哭等消极情绪。2个月时积极情绪增多，尤其是看到母亲时，表现非常高兴。6个月后能辨认陌生人时，明显地表现出对母亲的依恋以及分离时的焦虑情绪。9～12个月时依恋情绪达到高峰。2岁开始，小儿的情感表现日渐丰富和复杂，如喜、怒，初步的爱、憎等，也会有一些不良的情绪、情感反应，如见人怕羞、怕黑、嫉妒、爱发脾气等。学龄前期小儿已能有意识地控制自己情感的外部表现，如故意不哭等。

变蒸学说

变蒸是古代医家阐述婴幼儿生长发育规律的一种学说。前人认为，2岁以内的小儿，生长发育特别迅速，每隔一定的时间，即有一定的变化，就是智慧逐渐聪明，表情逐渐活泼，身体逐渐长高，筋骨逐渐坚强。在此期间有一个变化和蒸发的过程，针对这种过程，前人提出了“变蒸”学说。所谓“变蒸”，变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。

变蒸的日数，是由出生之日算起，32日为一变，64日再变，变且蒸，即两变一蒸，合320日为十变五小蒸。小蒸之后，又64日一大蒸，大蒸后，又64日复大蒸，复大蒸后，又128日再复大蒸，计256日三大蒸。至此，小蒸320日，大蒸256日，共计576日，约一岁零七个月左右，变蒸完毕。小儿在变蒸过程中，不仅其形体不断地成长，其脏腑功能也不断地成熟完善，因而形成了小儿形与神之间的协调发展。

变蒸学说总结出婴幼儿生长发育具有这样一些规律：小儿生长发育在婴幼儿时期最快；婴幼儿生长发育是一个连续不断的变化过程；每经过一定的时间周期，显示出显著的生长发育变化；在小儿周期性生长发育显著变化中，形、神是相应发育、同步发展的；变蒸周期是逐步延长的，显示婴幼儿生长发育随着年龄增长而逐步减慢；一定年龄（576日）后，不再有变蒸，小儿生长发育趋于平缓。变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，对于我们认识小儿的生长发育特点、研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。但是，也曾有些古代医籍提出，变蒸时小儿会出现发热、呕吐等症状，属于正常表现，不需治疗，这种说法则应当扬弃。

变蒸学说始见于西晋王叔和的《脉经》，历代对于“变蒸”学说有两种不同的意见。一是同意小儿有“变蒸”者，如《颅囟经》、巢元方《诸病源候论》、孙思邈《备急千金要方》、钱乙《小儿药证直诀》、陈文中《小儿病源方论》、王肯堂《证治准绳·幼科》、万密斋《幼科发挥》、虞搏《医学正传》、吴谦《幼科心法要诀》、夏禹铸《幼科铁镜》、张山雷《小儿药证直诀笺正》等；二是不同意小儿有“变蒸”者，如张景岳《景岳全书·小儿则》、陈复正《幼幼集成》等。

现代美国儿科专家盖泽尔( Gesell)通过对大样本小儿活动的连续摄像观察分析，提出了盖泽尔发育进程表(Gesell developmental schedules)，认为不同周龄阶段（每4周为一个阶段）小儿的运动、适应、语言、个人-社会四个方面显示出飞跃发展，由此提出了“枢纽龄( key age)”的概念。“变蒸”与“枢纽龄”学说的内容相似，只是由于两者的研究观察对象不同，“变蒸”观察的是中国古代儿童，“枢纽龄”观察的是美国现代儿童；“变蒸”的观察是粗略的，“枢纽龄”的观察是细致的，因而所观察到的显著性变化基本周期略有差别，但两者所阐述的小儿生长发育的阶段性显著变化的规律是基本一致的。

思考题

1.什么叫小儿生长发育？掌握小儿生长发育规律有什么意义？

2.试述小儿体重、身长、血压等正常值及其临床意义。

3.小儿后天的生长发育主要与哪些因素有关？

4.小儿动作发育规律有哪些？

5.前囟异常有何意义？

6.怎样正确认识变蒸学说？