中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2011年3月 一 、概述 (一)定义和分类 (二)流行病学 估计未来几十年,中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。 二、临床表现 疼痛 脊柱变形 骨折 三、骨质疏松的危险因素和风险评估 (一)骨质疏松症的危险因素 1 固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2 非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。 (二) 骨质疏松的风险评估 1 国际骨质疏松症基金会(IOM)骨质疏松症1分钟测试题 (1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? (2)您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折? (3)您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物? (4)您的身高是否比年轻时降低了3cm以上? (5)您经常大量饮酒吗? (6)您每天吸烟超过20支吗? (7)您经常腹泻吗?(消化道疾病或肠炎引起) (8)女士回答:您是否在45岁以前就绝经了? (9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经?(除了怀孕期间) (10)男士回答:您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状? 只要其中有一题回答结果“是”,即为阳性。 2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian, OSTA) OSTA指数 = (体重-年龄) ×0.2 (三) 骨质疏松的风险预测 1 FRAX的应用方法 在FRAX?中明确的骨折常见危险因素是: 年龄 骨折风险随年龄增加而增加 性别 低骨密度 低体重指数:≤19kg/m2 既往脆性骨折史 父母髋骨骨折 接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间。 吸烟 过量饮酒 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 类风湿性关节炎 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究,所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料,如美国指南中提到的FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%被列为骨质疏松性骨折高危患者。 2 FRAX应用中的问题和局限 (1)应用人群 (四)跌倒及其危险因素 1.环境因素 光线暗 路上障碍物 路面滑 地毯松动 卫生间缺少扶手 2.健康因素 年龄 女性 心律失常 视力差 应急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血压 行动障碍 药物(睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等) 久坐 缺乏运动 抑郁症 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素D不足【血25羟维生素D<30ng/mL(75nmol/L)】 营养不良 3 神经肌肉因素 平衡能力差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝 4恐惧跌倒 四 诊断和鉴别诊断 (一)骨质疏松的诊断 1 脆性骨折 2 诊断标准(基于骨密度测定) 骨密度及骨测量的方法较多,不同的方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测、骨折危险性的评估作用也有所不同。临床上应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。 【基于骨密度测定的诊断标准】 一处或多处骨折时为严重骨质疏松。 骨密度通常用T-Score(T值)表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。
【测量骨密度的临床指征】 -女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素; -女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素; -有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人; -各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; -X线摄片已有骨质疏松改变者; -接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者; -有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史; -IOF一分钟测试题回答结果阳性者; -OSTA结果≤-1 (二)骨质疏松症的鉴别诊断和实验室检查 1 骨质疏松的鉴别诊断 2基本检查项目 (1)骨骼X线片:关注骨骼任何影像学的改变和疾病的关系 (2)实验室检查:血、尿常规;肝、肾功能;钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。原发性的骨质疏松患者通常血钙、磷、碱性磷酸酶值在正常范围, 当有骨折时,血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查或转至相关专科作进一步鉴别诊断。 3 酌情检查项目:为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性地进行以下检查,如:血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标记物,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。 4 骨转换生化标记物 骨形成的标志物 骨吸收的标志物 五 预防和治疗 (一)基础措施 --骨质疏松症的初级预防和二级预防 --骨质疏松症药物治疗和康复治疗 【基础措施】的内容包括 1 调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食 (2)适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 (3)避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物。 (4)采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒的疾病和药物。 (5)加强自身和环境的保护措施(各种关节保护器)等。 2 骨健康基本补充剂 (1)钙剂:我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充;绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg,故平均每日应补充钙剂约500~600mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。 (2)维生素D:促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。 维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d;老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍,故推荐剂量为 400~800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时,剂量应该为800~1200IU/d,还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度,以了解患者维生素D的营养状态,适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL(75nmol/L)以降低跌倒和骨折的风险。 (二)药物干预 具备以下情况之一者,需考虑药物治疗: (1)确诊骨质疏松者(骨密度:T≤-2.5者),无论是否有过骨折; (2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折; (3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗: --已发生过脆性骨折 --OSTA筛查为高风险 --FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借国外的治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值。) 【抗骨质疏松药物】 1双膦酸盐类(Bisphosphonates) 2降钙素(Calcitonin) 骨细胞的数量,从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。更适合有骨痛的骨质疏松症患者。两种制剂:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。适应症:SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。 疗效:临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度,每日200IU合成的鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折风险;能明显缓解骨痛。 用法:鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;注射剂50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素20IU/周,肌肉注射。 注意事项:少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,可按照药品说明书的要求确定是否要做过敏试验。 3雌激素类 适应症:60岁以前围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经症状(如潮热、出汗等)及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。 禁忌症:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病及结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 疗效:临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险;明显缓解绝经相关症状。 (1)明确的适应症和禁忌症(保证利大于弊) (2) 绝经早期(<60岁)开始用,收益更大风险更小。 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5) 局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫) (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 4 甲状旁腺激素(PTH) 适应症:国外已被批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症,国内即将上市。 疗效:临床试验表明rhPTH(1-34)能有效治疗绝经后骨质疏松症提高骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的风险。 用法:注射制剂,一般剂量20ug/d,皮下注射。 注意事项:一定要在专业医生指导下应用,用药期间应监测血钙水平,防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。 5 选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 适应症:国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。 疗效:临床试验表明雷洛昔芬(Raloxifene)可降低骨转化至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度降低发生椎体骨折的风险,降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。 用法:每日一片,雷洛昔芬60mg 注意事项:少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期的妇女暂不宜用。 6 锶盐 7 活性维生素D及其类似物 8 维生素K2(四烯甲萘醌) 9 植物雌激素 10 中药 疗效监测 |
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