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四逆汤加减治疗心律失常

2011-11-14  XMQS888
四逆汤加减治疗心律失常
发表者:贾钰华 (访问人次:319)

随着社会的发展、时代的进步,现代医药学飞速发展,研究水平不断深入,尤其是心血管疾病的防治研究更是日新月异,但许多疾病和医学难题仍然未得到解决,对某些疑难病症缺乏行之有效的方法,未能完全适应疾病谱的变化,某些疾病诊断明确但治法单一、疗效不确定或者化学药物的毒副作用限制其广泛应用。中医药凭借自身丰富的科学内涵和实践经验历经数千年而不衰,大量临床实践证实,中医药在心血管疾病的防治中显示出越来越强大的竞争力和旺盛的生命力。四逆汤作为具有多重心血管效应的中医名方,在心血管疾病的防治中也有广泛的应用。南方医科大学南方医院中医科贾钰华

心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心律失常是临床最常见的心血管疾病,临床表现为心慌、胸闷、憋喘、头晕、脉律过快、过缓或不齐等。中医学虽无心律失常病名的记载,但其脉学中有许多脉象与心律失常有关,如数、迟、疾、促、结、代、涩以及釜沸、雀啄等脉,属于“心悸”“怔忡”“昏厥”等范畴。

【病因病机】该病多因气血阴阳亏虚,心失所养,或痰饮瘀血阻滞心脉,邪扰心神,心神不宁所致,以心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主为主要表现的病证。常伴有胸闷气短,神疲乏力,甚至头晕喘促,不能平卧,严重者出现晕厥。因时因地因人制宜是中国医药学防病治病的一大特色,心律失常也存在气候环境和地域的差异,我国南方地区心律失常的主要特点是湿热为患,或挟湿挟热,快速性心律失常中医辨证多属虚实夹杂证,多见痰、瘀、热、虚夹杂,其中阴虚内热和瘀血阻滞占多数,其次是痰湿内阻,而阳气亏虚的较少。南方地区缓慢性心律失常的主要特点则是虚、瘀、痰并见,其中半数以上的患者中医辨证属阳气亏虚,此外还可见气阴两虚、血瘀痰阻及气虚血瘀等证型。

【临床应用】临床上常用四逆汤加减治疗缓慢性心律失常。其中以四逆汤与生脉散合用为多。如褚玉明[1]对89例病窦综合征患者用加味通脉四逆汤(制附子10 克(先煎1小时),人参6克,炙黄芪35克,炙麻黄6克,细辛6克,桂枝10克,川芎15克,红花15克,丹参20克,薤白20克,麦冬15克,生五味子15克,炙甘草30克。水煎2次每次取汁150 毫升混匀,分早晚2次温服,1剂/天。)治疗,20 天为1疗程。治疗期间停用其他药物。采用心电图、动态心电图检查评价窦房结功能,结合临床症状进行疗效评判。治疗1~3个疗程后,患者临床症状、心电图、动态心电图均有不同程度改善,晕厥症状消失。

朱晓俊[2]采用四逆汤合生脉散治疗缓慢性心律失常37例,包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ度房室传导阻滞。处方:制附子、干姜、五味子、炙甘草各10克,红参(另煎兑服)6克,麦冬15克。每日l剂,水煎分2~3次口服,连服15天。有效者连用2月,结果显示,四逆汤合生脉散治疗后患者心率显著增加,临床症状明显改善或消失,心电图表现基本正常。其中显效15例,有效19例,无效3例。总有效率91.89%。

于长江、王玉环用生脉四逆汤治疗缓慢型心律失常22例取得满意疗效。处方:人参15克,麦冬15克,五味子10克,川附子20克,干姜20克,炙甘草15克,每日l剂,水煎分3次服。加减:气虚较甚者加黄蔑、白术;阳虚者加肉桂、鹿角胶;胸闷憋气、心律不齐者加苦参、柏子仁、川芍;心悸重者加炒枣仁、龙骨;痰湿较重者加半夏、陈皮、胆星。结果:治愈5例,显效9例,有效5例,无效3例,总有效率为86.3%。典型病例:患者女,45岁,农民。患心动过缓多年,每遇寒冷及劳累病情加重。诊为窦房结综合征。来院就诊,证见病人面色萎黄无华,目中无神,语声低微,胸闷气短,心悸征忡,恶心厌食,四肢发冷,舌淡无味,苔白腻,脉沉无力而结。心率42次/分。证属心阳虚,寒湿内盛。治宜温阳散寒。急服生脉四逆汤加味,每日1剂,分3次服。方药:人参15克,麦冬10克,五味子10克,附子20克,干姜10克,炙甘草20克,半夏10克,陈皮10克,胆星6克,茯苓10克,服药两小时后,自觉胃院及心中有热感,四肢发温。连服3剂后,面色红润,食欲增加,肢体有力。心率由原来的45次增加至50次/分钟。诸症见效,原方又继续服用15剂,患者自觉肢体如故,可自如行动,心率可达60-70次/分。后随访多次,无明显不适。

任尔济、许祥云则用当归四逆汤治疗缓慢性心律失常,并与西药阿托品作对照,也取得较满意疗效。患者临床表现为头昏乏力、神疲懒言、胸闷心悸、夜间憋气、畏寒肢冷,少数有晕厥史。舌淡红或淡暗或伴瘀点、瘀斑,苔薄白或白腻,脉象迟缓或涩或有结代。原发病为冠心病31例,心肌炎后遗症12例,高血压8例,原因不明4例。其中病态窦房结综合征29例,I度房室传导阻滞伴窦性心动过缓5例,Ⅱ度房室传导阻滞13例,Ⅲ度房室传导阻滞5例,窦房传导阻滞窦性心动过缓3例。中药组采用当归四逆汤加减,药物有当归9克,白芍9克,桂枝9克,细辛3克,炙甘草6克,大枣3枚,通草9克。每日一剂,每剂头煎用水400 毫升,文火煎20分钟,取汁200 毫升:二煎加水300 毫升,文火煎15分钟,取汁150毫升。两煎混合后,早晚空腹热服,30天为一疗程。加减法:气虚甚者加生黄芪15克;血瘀甚者加桃仁9克,丹参9克;痰湿重者加瓜萎15克,薤白9克。西药组采用阿托品0.3毫克口服,每天3次。治疗1个月为1个疗程。结果当归四逆汤组总有效率86.7%,阿托品组总有效率60.0%,两组比较P<O.01。

刘绍武[3]采用四逆汤的类方茯苓四逆汤治疗缓慢性心律失常:李某,女,52岁,1986年3月25日初诊。患者2年前因劳累过度,出现心中动悸,惊惕不安,伴畏寒肢冷等症,曾用中西药治疗,效不佳。证见心悸,神疲,气短,自汗,畏寒,腰以下有冷感,面白而少泽,唇舌色淡,苔薄白,六脉沉弱而缓,诊为心悸。证属肾阳虚兼心气不足。治以温肾阳.益心气。方药:茯苓12克,红参(另煎)、炙甘草各10克,制附片30克(先煎),炮姜6克,水煎服。连服7剂,心悸消失,畏寒肢冷减轻。续服上药去茯苓,又服10剂,诸症消失,唇舌转淡红,脉转缓和,病遂愈。

贾钰华等人根据我国南方地区缓慢性心律失常虚、瘀、痰并见的主要病机特点,提出对缓慢性心律失常的治疗宜以温补心阳、振奋阳气为首务,辅以活血化瘀,应用由四逆汤加减而成的宁心汤观察治疗缓慢性心律失常,将43例患者,随机分成两组:宁心汤组22例,含心动过缓16例、病窦窦房阻滞2例、Ⅱ度房室传导阻滞1例、左前分支阻滞1例、右束支传导阻滞1例、左前分支阻滞并右束支传导阻滞1例。年龄24~70岁(45.73±13.55),性别男9例、女13例。其中冠心病9例,心肌炎8例,甲低2例,先心病1例,原因不明2例。对照组21例,含心动过缓14例、病窦2例、Ⅱ度房室传导阻滞2例、右束支传导阻滞2例、左前分支阻滞1例。年龄23~78岁(46±17.75),性别男10例、女11例。其中冠心病11例,心肌炎8例,甲低1例,原因不明1例。

宁心汤组成:附子、麻黄、细辛、桂枝各10~15克,丹参、黄芪各20克,川芎、麦冬各15克,炙甘草、红花各10克。每日一剂,水煎服。给予三七总甙片每次2片,复方丹参滴丸每次10粒,肌苷片每次0.2克,每日三次,温开水送服。服药期间忌辛辣食品,忌烈酒。以30日为一疗程。服药前一周起均停服其它抗心律失常用药。停药后一周复查。结果宁心汤组总有效率为81.82%,对照组总有效率为47.62%,两组比较也有显著性差异(p<0.05),宁心汤组疗效优于对照组。表明由四逆汤加减而成的宁心汤具有显著的抗缓慢性心律失常作用。

我国著名科学家陈可冀院士对缓慢性心律失常也颇有研究。病态窦房结综合征病态窦房结综合征(简称病窦综合征)是以心率缓慢、心脑缺血症状为主的一组证候群。中医辨证多属心脾肾阳虚、阴寒内盛、血瘀痰阻为患。陈可冀院士抓住阳虚、阴寒内盛、血瘀痰阻为患,抓住阳虚、脉迟为寒这一主要病机,从脏腑部位出发,提出温通心阳、温运脾阳和温补肾阳以复脉,部分病例归于阳虚血瘀,辨证施治,并倡导在辨证选方基础上加用单味温阳散寒药以提高心率,临床取得了很好的疗效。心阳不振,鼓动无力而多致血脉闭阻、心血不濡、肾阳虚衰,不能济心阳,阳气不能温布全身,心肾阳虚,火不生土,损及脾阳。脾失温运,水湿内停,也致气滞血瘀。故其本在心脾肾阳虚。用保元汤、右归饮、真武汤及二仙汤等加减治疗病窦综合征21例,治疗后心率提高121次/分,p<0.01;并能减少快速心律失常的发作。研究还发现,用四逆汤(附子、干姜、炙甘草)浓缩煎剂及肉桂末,有预防心性脑缺氧综合征发生的作用。对阳虚夹瘀的患者,或是病窦日久多瘀的患者,常选附子、干姜、桂枝(肉桂)、细辛、黄芪、人参、茯苓、麻黄、仙茅、仙灵脾、鹿茸、补骨脂加川芎、桃仁、三七、元胡,取温阳活血之意,有痰浊可加半夏、南星。

陈可冀院士用自拟温通复脉汤治疗以虚寒为主要表现的缓慢心律失常,提高心率效果达89%。其处方亦为四逆汤加味组成:制附子、干姜、炙甘草各10克,党参10~15克,黄芪10~15克,柴胡、升麻、白术、当归、陈皮各10克,净麻黄3克,细辛3~6克,肉桂1.5~3克(后下)。功能:益气补阳,温经散寒,提高脉率。主治:缓慢性心律失常,包括以心动过缓为表现的病态窦房结综合征,可以加速传导,提高脉率,改善虚寒证候。用法:水煎法,1日1剂。也可制成丸剂缓图,1日3次,1次口服3克。

缓慢性心律失常和以心动过缓为主要表现的病态窦房结综合证,实属“脉迟证”范畴,多由冠心病、各类心肌炎或心肌病等导致窦房结供血不足,或窦房结动脉血栓形成,窦房结的激动形成或传出发生障碍所致。脉象多迟而无力,舌以淡居多,常见肢体发凉、喜暖恶风之虚证、寒证特点。重者感足心如有风吹,夏仍厚衣重被,背腹亦凉,以“阴盛则寒”、“阳虚则阳气不达四末”而遇寒骨节酸痛。平素则乏力肢重,胸闷气短,时作眩晕,甚则晕厥。本方由保元汤、补中益气汤及麻黄附子细辛汤三方合方组成,旨在针对上述心、脾、肾之气虚、阳虚特点,温通心阳,温运脾阳,温补肾阳以使脏腑阳气及血脉运行复常,起到劳者温之、虚者补之、寒者温之的功效。保元汤出《景岳全书》,由参、芪、桂、草组成,温补阳气。重者可用人参,轻者可用党参。参、芪补肺脾之气,甘草补胃气,肉桂温肾气,补命门,四药相伍,可使内外上下之气皆得温补,对于虚劳损怯,自是好方。补中益气汤出李东垣之《脾胃论》及《内外伤辨惑论》,本方补气升阳,对于脉迟亦佳,方中参、芪、草固在保元汤中亦备,方中又有升麻、柴胡,升腾清阳之气;当归补血,陈皮理气,白术健脾,配伍应用,对于乏力肢重懒倦和中气不足尤好。麻黄附子细辛汤出《伤寒论》,原治少阴病初起而脉沉或脉微细但欲寐者,此等患者平素肾阳虚,附子助阳温肾,细辛温经散寒,麻黄原为散表寒,此则借助其辛苦温药性,鼓动心脉,提高脉率。以上三方,均有助阳益气、消散阴寒、补虚纠偏之功用,故疗阳气不足,脉迟不及,可以取效。本方加干姜者,盖取干姜辛热之性,入心、肺、脾、肾诸经,加强温中逐寒、回阳通脉力量,治疗脉迟、脉沉、脉微及肢冷、喜暖等症均有佐助。《医学入门》保元汤中有生姜,以其温里力弱而改取干姜。

温通复脉汤在临床可加减运用。温而化燥,口干者可伍石斛30克、知母、黄柏各6~10克,,以制其燥,欲其温阳益气而不助火;有血瘀症象者,可加鸡血藤30克、川芎10克,以活血通瘀;有咽干、牙痛“上火”症象,不宜用大辛大热药者,药量酌减。或以巴戟天10克、仙灵脾30克、补骨脂12克温润药取代肉桂、附子及麻黄。尤其久服者,更应注意阴阳寒热消长情况。

眩晕或晕厥发作,心率减慢,可以“生脉四逆浓缩煎剂”30毫升服用(相当于常用量中药一剂);畏冷明显,脉沉者,肉桂末1.5克冲服,1日2~3次;恶心、心悸等痰饮现象,可伍用苓桂术甘汤;血压高且有头晕、头痛、肢麻症状者,可酌加珍珠母30克、葛根12克、菊花12克;心悸、腹胀者,可配合灸上脘、中脘、足三里、三阴交等穴。温通复脉汤为陈可冀院士常用的治疗缓慢性心律失常医方,效验明确。曾以此方系统治疗观察33例,提高心率疗效可达87%,半数患者原需依赖异丙基肾上腺素、阿托品、654-2维持生活者,可以减量或停用。表现为慢快交替心律者,效果略逊。

【名家验案】张伯臾治疗心悸(窦房结功能低下)医案:于某某,女,41岁,住院号76/3443。患者心悸,心跳缓慢,每分钟四十次左右,胸闷不适,动则更甚,时有昏厥,已经年余。心电图提示:窦房阻滞。脉细迟结,舌苔薄白。考虑由劳累过度,阳虚气弱所致,遂用养心扶阳调气活血法,投以附子、炙甘草、党参、黄芪、桂枝、丹参、当归、茺蔚子、首乌、川芎、红花、茯苓、白酒露等品。先后治疗一月余,未效。斟酌再三,悟阳伤日久,必及阴分,故按张景岳“善补阳者,必从阴引阳”之意,于原方中增入养阴之品,并予静脉滴注麦冬注射液,仅用二十天,胸闷舒,心悸减,心率恢复至每分钟70~80次,心电图亦大致正常。(摘自《张伯臾医案》,第27页,上海科学技术出版社,1979年)。

【按语】四逆汤主治的心律失常大多为慢速性心律失常。现代医学对缓慢性心律失常除应用阿托品、异丙肾上腺素等对症处理外,尚无理想药物治疗。缓慢性心律失常属中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩晕”、“厥脱”等范畴,虽病位在心,但根本在阳虚。其病机可归纳为阴阳气血不足,血脉运行无力,不能鼓动心脉,多责之为心肾阳虚,故而使用四逆汤合生脉散能取得一定疗效。附子通十二经,为百药之长,治疗缓慢型心律失常意在壮心肾之阳为主,以生全身之阳,阳气充足,血脉则运行正常。采用附子、干姜合用能温振心肾之阳以散寒通痹。现代药理研究证实,附子有强心作用,改善心肌缺血,增强心肌收缩力,升高血压,能兴奋窦房结加速传导,兴奋中枢神经系统,增强代谢,促进肾上腺皮质功能和消炎作用;干姜温阳祛寒,甘草补脾而调诸药。生脉散善治气阴两虚之证,其中人参益气生津,麦冬清肺养阴,五味子敛气滋阴,一补一消一敛,是为养气之道,脉得气则充,气充则脉行有力。再则麦冬、五味子养心阴反佐于附子、干姜燥烈之性可免伤阴血。因此回阳救逆之四逆汤以其剽悍之性可直驱心肾之寒,若辅以阴柔之生脉散类则效果更佳。真所谓“善补阳者,阴中求阳;善补阴者,阳中求阴”!

应用温经散寒之当归四逆汤治疗缓慢性心律失常,取意于《内经·举痛论》:“病属寒多脉迟”。当归四逆汤中桂枝辛温善行,鼓舞胸阳,温经散寒通脉:得细辛相助,温经散寒之力更强;芍药滋阴养营,制约桂枝、细辛温燥之性;当归养血活血通脉;通草尤善疏经通脉;炙甘草益气复脉,调和营卫;大枣补中益气。诸药合用,温经散寒、活血通脉、益气养血。现代药理研究,当归、细辛、桂枝、炙甘草有良好的增加心率作用,细辛且能增强窦房结自律性,加速传导。临床试验也证明,当归四逆汤治疗缓慢性心律失常,疗效尚佳,副作用小,作用持久,对缓解期病人尤为适用。总之,缓慢性心律失常病机责之于心肾阳虚、气血瘀滞,治疗以四逆汤等温心肾、助阳气为首务,同时配以活血通脉、益气养血之品则效更佳。

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