临床吞咽功能评估记录表

中山大学附属第三医院康复医学科

临床吞咽功能评估记录表

姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话：

 

临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：

 

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________

既往言语语言病理治疗___________________________________________               

疼痛报告_______________________          _____________________________        

 

既往的疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　

□胃食管反流性疾病　

□哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经疾病___________________       

□认知障碍

□手术史________________________                    

□化疗/放疗

□误吸/吸入性肺炎         

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________                    

□其它________________________                    

 

病人的主诉：________________________________________________                   

目前影响吞咽功能的药物使用情况______________________________________  __□无/有

 

症状的发生:□突然     □逐渐：开始___________接着___________                   

症状：□进食固体差  □进食液体差    □疲劳时差        □口腔期出现症状

□导致体重减轻     □其它________________________                         

 

 

客观资料(O):

 

意识水平：清醒      嗜睡       昏迷

认知－语言情况：□需更进一步评估        □不需评估

 

口腔/颜面检查

呕吐：	□ 完整	□ 缺失
咳嗽：	□ 强烈	□ 弱	□ 缺失
咳嗽反应时间：	□ 马上	□ 推迟
清嗓：	□ 强烈	□ 弱	□ 缺失
清嗓反应时间：	□ 马上	□ 推迟
声音质量：	□ 沙哑	□ 带呼吸声	□ 湿润
唇运动：	□ 流涎a b c d e □ 唇拢a b c d e	□ 唇缩a b c d e	□ 鼓腮a b c d e
下颌运动:	□ 下垂a b c d e	□ 咀嚼运动a b c d e
舌运动:	□ 伸舌a b c d e □ 摆左a b c d e	□ 舔上唇a b c d e □ 摆右a b c d e	□舔下唇a b c d e
软腭运动:	□ 提升a b c d e	□ 咽反射a b c d e
语言:	□ 构音障碍	□ 失语症

食物选择：

进食场所：
进食体位：	躯干位置				头部位置
帮助方式：
食物选择：	□冰块   无需检查/正常范围/损伤				记录（请描述）_   __________
	□水     无需检查/正常范围/损伤				记录（请描述）_   __________
	□浓汤   无需检查/正常范围/损伤				记录（请描述）_   __________
	□固体   无需检查/正常范围/损伤				记录（请描述）_   __________
	□稠的液体 无需检查/正常范围/损伤				记录（请描述）_   __________
	□混合物  无需检查/正常范围/损伤				记录（请描述）_   __________
一口量（ml）：
食物放入位置：
吞咽模式：
吞咽时间：
吞咽动作：
喉活动度：
咳嗽力量：
口腔残留/量：
食物返流：
呛咳：
咽部残留感：
吞咽后声音的变化：
咳出的痰中是否带有所进食的食物：
饮水试验：		□Ⅰ	□Ⅱ	□Ⅲ		□Ⅳ	□Ⅴ
吞咽障碍的分级：		□Ⅰ	□Ⅱ	□Ⅲ		□Ⅳ	□Ⅴ

评估(A):

□病人没有临床误吸的症状或体征

□病人存在明确的临床误吸体征

□病人存在（□严重  □中等  □轻微）的口腔期吞咽困难

□病人存在（□严重  □中等  □轻微）的咽腔期吞咽困难

□其它：                    

预后（选一项）:  □很好　□好　　□一般　　□差

影响因素：                                                           

 

计划(P)：

1．□ 不能经口进食，改变营养方式：                    

□ 不能经口进食, 需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)

□改良的吞咽造影检查(MBSS)

□ 不能经口进食, 在____天内重复的临床评估　　

□ 能经口进食以下食物：□冰块    □水       □浓汤    □稠的液体    □混合物

2． □ 需要进行吞咽治疗________次/周，持续      周， 目标如下：

□ 增加口腔吞咽的运动功能

□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能

□ 增加咽的功能　

□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧

□ 其它：________________________________________________________

3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育

□其它：______            _

 

 

 

治疗师签名：______      _　　　　　　

日期：______            _

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