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生理病理 病理方面，肝病影响气化。既然肝主气化，肝病必然影响气化，但有虚实的不同。一方面，气机壅滞，责肝之实。如肝气胆火挟冲胃之气上冲而作喘；痰涎壅滞冲气上冲于贲门；二便不通，与肝有关，因肾为二便之关，肝主疏泄为肾行气；中风病变关键也在肝，因肝木失和，风自肝起，同时肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，造成脏腑之气化皆上升太过，血上注于脑也因之太过。因此，这些病变基本病机为气机壅滞，都属实证，皆责之于肝。另一方面，张锡纯认为古人论肝虚多言其阴虚，临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点在于左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、及赢瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达之故。因而张锡纯认为肝阳不振，肝气郁而下陷，皆为肝虚之证。 1．2 气虚欲脱其脱在肝 张锡纯以前论脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说兴起之后，又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱及气津两脱一类脱证。从肝论脱，乃张锡纯首倡，认为致脱的原因虽有多种，或喘逆上脱，或滑泄下脱，或汗出外脱，或气陷而脱，但总因肝之虚而致脱。其症状表现为汗出浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱电。故认为凡人元气之脱，皆脱在肝，故虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气虚脱之兆也。 肝气虚极至脱的机理则在于“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱亦即由肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”在生理上，肝主疏泄，调畅气机，能为肾行气，元气上行，由肝敷布。在病理方面，若肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，即能耗散肾气，泄其元气。因此，张锡纯对极虚欲脱之证都从肝论治。 2 治则治法 2．1 调畅气化以治肝病 由于张锡纯强调肝主气化，肝病多影响气化，因此治疗肝病之首务是调畅气化。调畅气化的关键在于“通”：肝虚补之以通，肝实泻之以通，血瘀则活之以通，痰阻则化之以通。气化一通则诸病皆除，如肝虚以黄芪振奋肝气、补益肝气；肝郁以柴胡升举，不任升举，代之以茵陈、生麦芽条畅；若肝郁、肝火，则或培中宫，或佐金平木，皆以条畅气化为要。 2．2 肝气虚寒宜温补肝气 张锡纯认为“肝无补法”是偏见，以肝气虚寒论治，他首创温补肝气之法，独树一帜。张锡纯日：“肝气壮旺上达，自不下郁而作疼。至其小便亦通利者，因肾为二便之关，肝气既旺，白能为肾行气也。”当以重用黄芪而补肝，少佐理气或温通之品，以补肝气、振肝阳。张锡纯曰：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。笔者自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也”。黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷，其补气之功最优，故推为补药之长。 2．3 敛肝救脱 张锡纯认为凡人元气之脱，皆脱在肝。因为人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，所以治疗上主张从肝治脱，重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元气将脱之路。临证运用酸敛补肝之法，重用山萸肉至二两，浓煎顿服以敛肝救脱，以人参、代赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之，并创既济汤，来复汤等方，皆重用山茱萸。山茱萸味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，故善救脱。可见，张锡纯在救治脱证方面独具一格。 张锡纯除了倡导中西汇通思想，力图使中西医融贯为一之外，非常注重实践，讲究实效，重视继承发挥前人经验，勇于创新，在理论上颇有建树，在肝胆理论及肝病证治上独树一帜，对肝胆理论的发展做出了一定贡献。
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