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人民军医出版社2010.9 头 中医治疗头痛，须分外感、内伤，虚实、寒热，除此之外，妇女月经期、脑震荡后遗症，都可以出现周期性或顽固的头痛症，在治疗方面，均有其特殊的规律。 验案举隅 案例一：血管性头痛 周某，男，67岁，退休教师， 1997年7月26日初诊。 患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减： 张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献，可惜识其人用其方者不多，其代表作《医理真传》流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，所以我合用了潜阳丹，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。 评述 案例二：脑炎后遗症 五年前在农村实习时，曾患乙型脑炎，治愈后，留下后遗症，经常头痛，去年以来，越来越严重，每个月要痛二十余天，开始几天，尚能忍受，服用去痛片或其他中药能缓解一时，到最后几天，头痛如破，诸药罔效，只能靠注射甘露醇，降低颅压，才能缓解，舒服几天之后，病又发作，周而复始。求医无数，服药数百剂，始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈现青蓝色，舌边有一、二处瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉细，月经量多，有血块，就诊时，新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑，当活血化瘀，处以通窍活血汤加减： 首先，方中的麝香价格昂贵，不易求得，纯度高的更难找到，王清任说：“通窍全凭好麝香”，既然难求，有人提出用白芷，细辛代用，用在别处也许行，但在这个案例中，麝香则无可替代，因为病人患的是脑炎后遗症，只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效，而其他替代品难以作到。 其次，通窍活血汤是采用汤剂，对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用，恐药重病轻，药过其所；在发作高潮期服用，又违背了治邪当“避其锋芒”的原则，恐体内产生格拒。 因此，我选用了散剂的方式缓图，去掉原方中的黄酒，老葱，大枣，生姜，加上桂、细辛温阳温寒，三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神，麻黄、白芥子通络化痰，蜈蚣、全蝎搜涤止痛，再加苏合香，安息香，以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健，但避开了桃仁，红花，三菱，莪术等破血药，以防动血，产生崩漏。 二诊加诃子，乌梅二味酸收药物，是遵循古人所谓：发中有收，张中有弛之意，以免辛散太过，便于久服。 评述 该患因脑炎后遗症致顽固性头痛，百药罔效，症情渐加。作者据“面黯、眼白青、舌边瘀络紫，脉沉”，断为瘀血阻滞脑络之头疼，处以通窍活血汤为治，当属方证的对，疗效可期。难能可贵的是，作者明确指出，方中之麝香，价昂物缺难求，有主张以白芷、细辛代之，用于别处也许行，但本例非麝香不可，因为只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效。可谓语贯中西，一笔点睛。同时，散剂缓图以从病性且防药过病所，又遵“避其锋芒”之训，勘称经验之谈，启人心智。 案例三：偏头痛 杨某，女，41岁，已婚，生育两胎，1975年5月15日初诊。 产后患偏头痛，长达十七年，每月疼痛的时间多至二十天以上，每天发作时，左眼先有金光闪动，接着左半边头痛，痛如刀割，如针刺，然后扩散到整个头部，变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦，每天须服十到十五片。患者面色恍白，眼圈黯黑，舌淡微青，口不渴，大便秘结，脉象模糊，似有似无。此为痰瘀交阻，当疏肝活血化痰，处以散偏汤加减： 川芎30克，白芍15克，白芥子9克，香附子6克，柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5剂。 5月21日第二诊：患者反映：服用头道药时，疼痛程度超过以往任何一次，忍痛半小时以后，头脑格外清醒，逐渐将五剂药服完。这五天中，疼痛大为减轻，仅仅服过两次去痛片。察其面色，已比初诊时有所红润，精神也振作了许多，脉缓，舌淡，大便通畅。原方不变，续服15剂。 三十年后，患者的女儿在“百草堂”见到我，告知其母亲服药30多剂之后，头痛痊愈，至今三十年未发作。 原按 这是我初出茅庐时治疗的第一个大病。按照原方剂量开出处方时，因为川芎超出常用量，药店不肯抓药，要患者向医生询问清楚，以免出事故。我请示伯父该如何处理？伯父沉思再三，谈到他的一次教训：他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症，没有效果，后来另一医生仍取原方，只将方中的川芎加到30克，病人安然入睡。“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用，散偏汤中的川芎超乎常量，必有所为，必有所本，不必疑虑。”伯父作如此解释，我仍然心存畏惧，给患者作了详细说明。由于预先有所准备，患者在服药时，才能忍痛坚持服完。使多年沉疴，霍然而愈。 0
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