今日看点 突发喘憋，是一种常见的临床急症，表现为急性呼吸困难，如不能得到及时处理常可危及生命。由于突发喘憋的病人通常已经存在严重的基础疾病，病人的代偿功能已较差，因此，准确的诊断和快速处理是救治突发喘憋病人的关键。 快速诊断的思路 临床上引起突发喘憋的疾病较多，但90%以上是由严重心、肺疾病引起，由于其发病机理不同，两者在治疗上有很大差别。所以鉴别是心源性还是肺源性疾病非常重要。一般情况下可按右图表思路进行鉴别： 有助鉴别的辅助检查 以上方法再结合其他必要的辅助检查，基本可以对一般心肺疾病进行鉴别诊断。但是临床上突发喘憋的大多是中老年病人，常常心脏病史和肺疾病史并存。要快速并准确鉴别其病因尤其困难。而快速测定血浆脑利钠肽（BNP）有助于鉴别心源性和非心源性喘憋。研究表明，血浆BNP浓度是有症状的、无症状的患者心室功能障碍的敏感指标，在心功能好转时其浓度也随之下降。而原发性肺疾病基本不影响BNP的水平。FDA建议BNP用于区分是否为心源性哮喘的临界值是100pg/ml。BNP大于450pg/ml时诊断为心源性哮喘的阳性预测价值高于90%；NT-proBNP或BNP对诊断急性心力衰竭有重要意义。 另外，仔细听诊患者是否存在第三心音亦很有价值，尽管阳性率不高，但是具有较高的特异性。观察呼气峰值流速（PEFR）在鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难亦很有作用；PEFR值＞150L/min提示有可能为心源性，而＜150L/min提示可能为肺源性，由于PEFR值在120～220L/min之间有重叠，所以鉴别有一定局限性。＜120L/min的PEFR值几乎都是肺源性，而相对较高的PEFR值＞220L/min几乎只是心源性，离重叠区越远，鉴别越准确。此法更适合基层医院应用。 常见的喘憋原发病 临床上引起突发喘憋的疾病包括：各种原因所致的急性心力衰竭、肺部或胸膜疾病、上呼吸道病变和其他引起呼吸困难的疾病等。其中，尤以急性心肌梗死、风湿性心脏病和心肌病等导致的急性肺水肿、肺栓塞、支气管哮喘急性发作、自发性气胸和急性呼吸窘迫综合征较为常见。 急性心肌梗死 该病引起喘憋的更重要原因是大面积的心肌梗死引起急性心力衰竭。老年人急性心肌梗死症状可不典型并有一部分是无痛性的，常常以突发喘憋为首发症状，因此心电图检查及心肌损伤标志物（CK-MB、肌钙蛋白T或I等）检测对这类病人的鉴别诊断十分重要。 风湿性心脏病 该病常引起心瓣膜病变，以二尖瓣和主动脉瓣狭窄或关闭不全多见。在感染、劳累等诱因下引起急性左心衰竭，患者出现喘憋症状、伴有痰中带血或者血痰，甚至大咯血或者粉红色泡沫样痰。患者多有风湿热、风湿性关节炎或者风湿性心脏病史和体征，结合相关实验室检查和超声心动图一般不难诊断。 心肌病和心肌炎 扩张型心肌病、病毒性心肌炎患者在感染、劳累等诱因下可发生急性左心衰竭、心律失常，引起喘憋症状。病毒性心肌炎患者在发病前1～2月内多有发热、全身乏力等感冒样症状，或者消化道症状。然后出现呼吸困难、心悸、水肿，甚至出现阿-斯综合征、心力衰竭或者休克。扩张型心肌病以全心增大、室壁变薄并弥漫性搏动减弱的心功能障碍为特征。需结合必要辅助检查进行排除性诊断。 心包填塞 感染、结缔组织病、尿毒症等可以造成急性心包炎或者心包积液，大量心包积液时可出现明显的呼吸困难。患者出现胸闷气喘、前倾坐位或端坐呼吸、发绀等症状。体查发现心尖搏动减弱甚至消失、血压下降、奇脉、心浊音界呈球形或烧瓶状。急性者心界增大可不显，胸部X片可见心影增大，肺部没有明显的充血征象。心电图可见广泛性ST段弓背向下型抬高、低电压或者电交替，没有病理性Q波。超声心动图对诊断极有帮助，心包穿刺有助于明确病因及治疗。 急性肺栓塞 急性肺栓塞是临床常见而又易误诊的急症，我国的误诊率达70%左右，常与急性心肌梗死混淆。其病死率高，所以快速作出正确诊断十分重要。英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程建议对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考虑急性肺栓塞的可能。 支气管哮喘或喘息型慢性支气管炎急性发作 前者多在儿童或青少年起病，发作是两肺布满哮鸣音，缓解后症状大多消失，常有家庭或个人史，支气管舒张实验阳性。一般诊断较易。后者多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有明显肺气肿征，两肺可闻及湿啰音；诊断应特别与心源性哮喘鉴别。 气胸 常为自发性气胸，特别是张力性气胸时，喘憋症状尤为明显。应当注意的是老年病人，在合并基础肺部疾病时较容易发生，这些原发病常掩盖气胸的临床表现。据统计有80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。如果气胸发生在左侧，会出现左侧胸痛，心电图出现异常Q波，酷似心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。所以在住院的老年病人突发喘憋时，按照其他疾病治疗后症状仍未缓解时要与自发性气胸鉴别。 上气道阻塞 对于颅脑损伤、昏迷、重症心肺疾病患者出现突发喘憋时，首先要检查气道是否有异物。患者常有典型的“三凹征”。 急性呼吸窘迫综合征 呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，胸部紧束感、严重憋气且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。早期体征可无异常，后期多闻水泡音。现在对此病诊断标准并非特异性，必须排除大片肺不张、自发性气胸等疾病。 弥漫性泛支气管炎急性发作 此病在各种年龄段均可发生。常表现为喘憋、心动过速、哮鸣音和湿啰音等。肺功能表现为限制性通气功能障碍。该病急性发作如果症状严重常与其他疾病混淆，据日本流行病学资料总结表明：84.8%患者合并慢性副鼻窦炎或有慢性副鼻窦炎家族史；此病误诊率达80%～90%。发病的最初诊断常为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿等占90%，而诊断为弥漫性泛支气管炎的仅占10.0%，所以应提高对本病的诊断意识。 其他 高通气综合征、焦虑可引起喘憋；肺癌由于5-羟色胺分泌过多引起类癌综合征亦可引起喘憋发作。据报道一些药物也可导致突发喘憋，主要有：维生素K1、葡萄糖酸钙、氨溴索、凯西莱、复方杏仁胶囊等。 |
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