此为57岁男性患者胸痛数小时就诊做的心电图。患者原有陈旧性下壁梗死。该心电图表现为完全性右束支阻滞图形，顺钟向转位，V2-V4导联出现明显ST段上斜抬高0.3～0.5mV，其中V1-V3导联呈qR或Qr型，V4呈QS型，V5V6导联呈rS型，r电压在0.2mV以内，实际也属于R波丢失。II、III、aVF导联也表现为R波丢失，其中II导联r电压减低到0.05mV以内，也可称胚芽样r波。III、aVF导联r≤0.1mV。
原来有陈旧性下壁心肌梗死，现在胸痛后出现前壁ST段改变与异常Q波，就够条件诊断复发性心肌梗死。只是部位不是原来的下壁而已！
这份图也是在完全右情况下V1-V4出现异常Q波是绝对不正常的！
2、超急性心肌梗死问题
在你们的各种三基或规范化培训的考试复习资料中都提到T波高耸是诊断超急性心肌梗死的正确答案。这是是不全面的。
一般心肌梗死超急性期定义是：心肌梗死超急性期又称“心肌梗死超急时相”，此期内心肌已经遭受到严重的缺血性损伤，但尚未发生坏死，约在心肌梗死后数分钟到数小时内呈现下列心电图改变：ST段损伤性升高，T波高耸，出现急性损伤阻滞图形，即QRS波群增宽、室壁激动时间延长，还易发生心律失常。超急性心肌梗死的概念的提出，有利于早期干预—经皮下冠状动脉扩张术，安装支架及溶栓治疗等措施实施，有利于堵塞血管再通。
虽然ST段抬高型急性心肌梗死T波改变出现时间最早，但抬高到一定程度ST段抬高也同时出现，开始T波增高不是很明显时，很难确定是超急性心肌梗死，达到T波高耸时，ST段也上来了，所以单以T波高耸是诊断超急性心肌梗死是不全面的，或者是不够准确的。不知道大家看到单独以T波高耸为表现的超急性期的心肌梗死没有，反正我没有诊断过。
其次按时间算，数小时也是不准确的概念，很多胸痛3小时以内的患者记录得的心电图往往有异常Q波了，算不算超急性心肌梗死？
目前的观点认为：持续胸痛20分钟（含硝酸甘油不能缓解），有相邻两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）高度提示急性心肌梗死，是进行早期再灌注治疗的重要依据或进行早期干预的指征。这样的话，有没有必要定一个超急性心肌梗死心电图改变的标准了值得考虑。
其实持续胸痛20分钟伴有典型的ST段抬高时，虽然绝大部分是急性心肌梗死，但还是有部分属于变异性心绞痛，甚至是冠状动脉口附近主动脉炎造成冠状动脉血管痉挛所致。所以，我以为还是以同时出现心肌酶升高，特别是肌钙蛋白阳性作为必要的指征较好！
我们看看下面的图例。
图5-30
超急性心肌梗死心电图1
本患者的申请单写着胸骨后疼痛7小时，事实持续胸痛仅半小时，这是门诊记录的心电图。该图在V2-V4导联ST段呈显著的上斜型抬高1.4～1.7mV，V1V6也分别抬高0.3～0.15mV，III、aVF导联下斜型压低0.15mV，呈镜像关系。
这份图有明显ST段上斜抬高与T波高耸（看上面数字），两点都符合了。
应该考虑符合超急性心肌梗死，进行酶学检查并上心电监护观察心电图演变。
象下面这个图算不算？
图5-31
超急性心肌梗死心电图2
这是男性33岁患者胸痛3小时记录的心电图。心电图出现II、III、aVF导联ST段呈凹面向上或上斜型抬高0.7-1.0mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象)，II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.2mV，未出现坏死性Q波。本图特点：下壁导联ST段明显抬高，并有对应面V1-V4、aVL导联ST段明显压低。其后心电图演变也符合心肌梗死。
按照超急性心肌梗死的概念，应该符合了。一是时间，二是ST段抬高和T波高耸，无异常Q波。
3、陈旧性心肌梗死的诊断
陈旧性心肌梗死的心电图诊断比急性心肌梗死难，除由急性心肌梗死转过来有病历依据的可靠外，其它就不大不可靠了，也缺乏可靠的评判标准。
以前认为一般心肌梗死6个月以后，病情稳定，称陈旧性心肌梗死。
目前好像时间问题比较乱，有的急性梗死后一个月，临床症状基本消失，心电图不再演变就诊断陈旧性心肌梗死了。
以前还把梗死后3-6个月称亚急性心肌梗死，目前少用了。
有的把梗死后心电图不再演变，时间有在3个月内称为近期急性心肌梗死。我爱用这个诊断。
大多数陈旧性心肌梗死已经无明显ST段抬高，只留下异常Q波和或T波改变。部分由于梗死范围小，瘢痕收缩，或梗死区呈网状、片状而沵慢性分布，使心肌所产生的异常向量互相抵消，而不出现异常Q波，甚至是基本正常心电图。
在聊天时常有网友问明确心肌梗死后，心电图恢复正常，还下不下心肌梗死的心电图诊断？我以为，只要心电图是正常的，就下心电图正常的诊断，别再下什么梗死诊断。
一些自诉有过心肌梗死，又没有病历依据的病史并不一定可靠！相反一些没有病史，既往身体健康者可能有过心肌梗死。
有病理资料表明，老年人心肌梗死很不典型，约有50%尸体病理检查有心肌梗死表现，生前都没有下过心肌梗死的诊断。
有时也可能正常变异情况误诊为陈旧性心肌梗死，如V1V2导联呈QS型者，部分属于正常变异，心室除极向量明显偏向左前的缘故。这点我们已经举例讲过。
陈旧性心肌梗死心电图的主要诊断依据：
1）既往有过急性心肌梗死病史。现在有异常Q、或边界性Q波或等位性Q波，多数同时有T波改变-----T波低平、倒置。
2）无明确既往史，但能定位的异常Q波、或边界性Q波或等位性Q波，能排除心肌病、预激、心脏肥大伴并形态明显畸形及正常变异等情况。
除了既往有过急性心肌梗死病史这点外，关键的是能排除心肌病、预激、心脏肥大伴形态明显畸形及正常变异等情况。
这对于心电图医生来说是个难题！
图5-32
陈旧性前壁间壁心肌梗死
男59岁，五年前因急性前壁、间壁心肌梗死曾住院治疗过。近期因反复胸闷不适住院。心电图显示：V4-V6导联ST-段下斜压低0.05～0.1mV、I、aVL、V1-V6导联T波倒置，V1V2异常Q，其中V2导联符合胚芽样Q波，V3-V6导联呈RS或Rs型。V1-V6导联均T波倒置，其中V2-V5导联倒置T深达0.5-0.8mV，两支对称，顶较尖。
如果V2不是胚芽样Q波，是rS，也属于R波丢失---相邻导联R电压相差50%以上。
这个图有明确急性心肌梗死病史！出现如此异常，诊断陈旧性前间壁、前壁心肌梗死应该是合理的！
图5-33
陈旧性前壁下壁心肌梗死
本图是男性74岁心肌梗死患者常规复查的心电图。三年前患急性前壁下壁心肌梗死。本图II、III、aVF、V2-V8异常Q波，肢导联及V5-V9导联T波低平。
象这样的图诊断陈旧性心肌梗死应该是没有疑问的！
图5-34
陈旧性广泛前壁、下壁心肌梗死伴室壁瘤形成心电图
本图为女性80岁患者心电图。七年前下壁梗死，五年前广泛前壁确诊前急性梗死。心电图表现为肢导联低电压，V2-V5导联ST段上斜抬高0.2～0.4mV，II、III、aVF、V1-V6导联异常Q波。
该患者广泛前壁心肌梗死已经五年还有ST段抬高，必须考虑有室壁瘤！
心肌梗死多年还有ST段抬高，必须考虑有室壁瘤！
超声资料：主动脉内径尚正常,前后壁回声增粗增强,主波搏幅低平,重搏波消失,主动脉活动僵硬,肺动脉增宽。左房左室增大,前壁、前间壁及下壁局部室壁变薄，最薄处厚约0.5cm，回声增强,呈条索状强回声,室壁运动明显减弱，前壁运动幅度为0.3cm，左室心尖部向外膨出，运动不协调,呈矛盾运动。
意见：符合冠心病超声改变，考虑室壁瘤形成。
二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度）。
左心功能测值低下。（陈-1-09172-女80岁-陈旧性心肌梗死文件）
图5-35
陈旧性下壁及前壁心肌梗ST段持续性抬高多年心电图
本图患者男性80岁，五年前分别患过急性下壁与前壁心肌梗死。
此图诊断陈旧性心肌梗死较容易，因为异常Q波明显。该患者多次心电图
V2-V5导联ST段抬高0.2-0.30mv，伴部分T波异常，是否合并室壁瘤？从心电图来说不好确定。
经彩色超声检查没有合并室壁瘤，超声资料：左房左室及右房扩大。主动脉瓣回声增粗增强，无冠瓣及右冠瓣厚约0.4*0.4cm，关闭有间隙。室间隔与左室后壁向心性肥厚,左室前壁，后壁，下壁、侧壁运动幅度分别为0.6cm、0.7cm、1.0cm、1.1cm，心包腔内心尖四腔心切面，左室侧壁见厚1.1cm液性暗区。左心功能测值正常。
（015502-方-男-80岁-异常Q波五年）
图5-36
陈旧性前壁心肌梗死伴左束支阻滞及室壁瘤形成心电图
这份图左束支阻滞心电图特征很典型。在完全性左束支传导阻滞情况下，无异常Q波，凭什么诊断陈旧性前壁心肌梗死与室壁瘤形成？
考虑陈旧性前壁心肌梗死的依据只有胸导联R波丢失：RV1>RV2>RV3<50%RV4<50%RV5。
正常左束支阻滞V1-V3导联斜上型抬高可以达到0.5mV左右，一般<0.7mV意义不太大。这里V1-V3导联ST段斜上型抬高达到0.5-0.8mV。是否有室壁瘤形成就得靠超声诊断。
超声波描述：左房左室扩大,左室心尖部及室间隔略向右膨出,室壁薄,心尖部厚约0.66cm，回声强,呈矛盾运动。左室运动不协调,室间隔下段运动幅度0.38cm，左室后壁运动幅度0.44cm，运动减弱,心脏各结构连续完整。右室侧壁液性暗区0.7cm。
什么情况下考虑室壁瘤？一般急性心肌梗死发病后3个月以上还有ST段抬高，就要考虑有室壁瘤，不能只考虑陈旧性心肌梗死了! 但ST段抬高多少才考虑？我以为，无法确定一个标准。部分室壁瘤可以无ST段明显改变，特别室间隔的室壁瘤，伴左束支阻滞的前间壁心肌梗死患者的室壁瘤。
所以必须强调，确诊陈旧性心肌梗死合并室壁瘤需要彩色超声协助诊断，不能凭图片就肯定诊断！
（尹-1-11382-女84岁-冠心心梗、室壁瘤形成无ST段抬高）
前面已经讲过，不是所有的急性心肌梗死心电图都很典型！有的是以ST段压低为主要表现，有的单纯以T波演变为特征！有的心电图几乎正常，仅表现电轴与QRS电压改变。不典型的心肌梗死，临床上还不是罕见。有学者认为达到10%左右。要提高警惕！
4、不典型心肌梗死
不典型心肌梗死常可以见于下述三种情况：临床症状不典型、心肌酶学不典型与心电图表现不典型。
临床症状不典型最容易造成漏诊与误诊，因为根本没有想到做心电图与查心肌酶；单独心肌酶学不典型，对有经验的医生来说，一般不会造成误诊，因为可以从临床表现欲心电图演变确诊；而心电图不典型也容易造成误诊与漏诊，值得大家重视。
图5-37
不典型性急性下壁心肌梗死心电图
本图为男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心电图除TV1>TV6外无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。此后全部心电图仅以QRS电压、电轴及T波改变为主要表现。
V2V3导联算T波高耸吗？电压矮了，至少大过1.5mV较好。
图5-38
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第二天复查图-2
第二天复查图。此图与首次图对比肢导联QRS电压发生改变。II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV，额面电轴由正60°转为+30 °
，II、III、aVF导联的Q波均加深0.05mV，aVF导联Q波电压已经大于1/3R.；此外，各导联T波电压也相应降低，其中III导联T波由正向转为双向。
由于图形不典型，当天临床没有复查心电图！估计复查也没有问题！
好在临床查了心肌酶否则这例就漏诊断了！这个患者的心肌酶明显异常：LDH345u
CK2070u
CKMB78.2
肌钙蛋白+。符合急性心肌梗死的酶学改变。
这次图是有点改变！但仍不典型！没有经验的就放过了！下个心电图大致正常就算了，也不做描述与对比。
其实II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV，额面电轴由正60°转为+30 ° ，Q波加深0.05mV，各导联T波电压也响应降低，其中III导联由正向转为双向，已经算是演变了。不是心肌梗死是不会出现这样多的改变！
图5-39
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第二天下午复查图-3
第二天下午复查图。与上午对比II、III、aVF导联Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF导联T波转倒置，II导联T波转为低平，V5V6导联的T波也降低0.1mV以上。
这就是演变！不典型的心肌梗死有这样的演变，应该要怀疑梗死！如前面没有查心肌酶的话，现在再查还可以！
图5-40
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第三天下午复查图-4
这是第三天下午复查图。II、III、aVF导R波电压升高与首次图相似，III、aVF导联倒置T波加深，II导联T波由低平转倒置，aVR导联T波由倒置转低平，V6导联T波由正向转低平，Q波改变不明显。
图5-41
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第十三天下午复查图-5
急性下壁心肌梗死第十三天复查图。此图与第三天对比III导联R波完全丢失，III、aVF导联倒置T波稍加深，其中III导联倒置T波深达0.6mV，顶变更尖型，符合冠状T波了。aVR导联T波转为倒置，V5、V6导联T波由低平转为正向。此时，V5V6导联QRS电压及T波演变恢复正常，说明原来的改变属梗死边缘缺血所致。
像这样的心电图，第一天心电图正常，很多没有经验的临床医生根本就不复查心电图，连心肌酶也不查，这样就会漏诊！
不典型心肌梗死的心电图改变由各种各样。有单纯ST段压低的，有无Q波性仅以R波丢失的，有为正常化的，也有像这例那样以电轴改变、T波演变为主的。很多病例在前面讲急性心肌梗死时已经举例过了，所以这里就不在详细介绍了。
5、有关心肌梗死的一些问题
看了这么多图，并结合图片介绍了一些相关理论性的东西，这样可以加深大家对心肌梗死心电图的认识。大家应该可以理解了！
下面再谈谈前面没有认真讲到的有关心肌梗死的几个问题。
1）、急性心肌梗死诊断值得注意几个问题：
①症状不典型，无胸痛、无症状，或不以胸痛为主要表现：如前面讲了2例急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化。部分表现上腹部疼痛、牙槽骨疼痛等。个别脑血管意外失语患者突然表现烦躁不安，大汗淋漓得注意检查心电图，而且不能仅检查一次。
②心肌酶表现不典型。据报道约有3%是不典型的，部分酶学改变出现较迟，到第二天才明显，所以症状与心电图表现比较典型者检查心肌酶一定不能仅检查一次，要连续查三天，这是防止漏诊的办法之一。
③心电图不典型。a)时间不典型，来得早，心电图还没有出现明显损害性ST段改变，并要特别警惕伪正常化的情况。
b)部位不典型。不是常见的前壁与下壁，特别正后壁梗死容易漏诊。或者范围小的梗死、对应部位的多发性梗死向量互相抵消。
这个就是病理上的问题了。如前面讲到尸检发现有50%老年性患者有心肌梗死的病理性改变，但生前心电图却没有诊断过心肌梗死的情况，部分就是心电图不典型的原因。
c)无Q型或不以ST段抬高为主要表现的梗死。
d)其它心律失常掩盖心肌梗死。如完全左、预激及其它心律失常等掩盖。也会有非梗死误诊为梗死等等。
2)、急性心肌梗死分期：
以前把心肌梗死分成三期：急性期（一般1个月内，心电图还在演变）、亚急性期（又叫恢复期，约1-6个月心电图已经不再演变）及陈旧期（一般六个月以上）。
近年来，有学者根据梗死的病理改变一般把心肌梗死分成：初始超急性期，充分发展期及慢性期。
我认为以前的分法还是合理的！
有学者把所谓超急性心肌梗死分成三点：
①急性损伤阻滞。其特点是急性损伤的心肌除极延缓，使向着梗死区的R波升支缓慢，出现象类本位曲线（VAT室壁激动时间）时间增加≥0.45s，QRS宽，常有QRS振幅增加，还没有形成异常Q波。
②面向梗死面的ST段呈上斜型抬高。
③T波高耸。
但能记录到此期的心肌梗死并不容易，而此期时间有多长，很难说清楚，常常胸痛半小时至1小时来到的患者，心电图已经有典型的Q波了。而有些长达6、7小时ST-T还没有演变样，更无异常Q波。这里面还有对胸痛的描述，何时算梗死开始的问题，本来是心绞痛，反复发作，中间有间歇，你当成持续疼痛来描述就不准了。
郭继鸿教授文：还有一些心血管医生根据心电图表现将急性心肌梗死分为超急性期、进展期(急性早期、ST段改变期)和确定期(Q波形成期)3个亚期。
由于急性心肌梗死时坏死性Q波出现比较晚(平均需要9h)，新分型将急性心肌梗死的诊断从确定期提前到进展期，有利于早期干预，显著减少心肌梗死面积，即把急性心肌梗死诊断从“进展期”提早到“超急性期”，这就需要寻找敏感性和特异性更强的心电学指标，而缺血性J波就是近年来脱颖而出的一个新指标。
所谓缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、冠脉介人手术等时心电图出现明显J波，出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。
缺血性J波与Brugada综合征的J波形成机制几乎相同，只是前者是心肌急性缺血引起心室外膜心肌细胞的Ito 电流增加，并与心内膜心肌细胞出现1相和2相复极电位差而形成。
由此可见：缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。
因此，急性心肌梗死患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。部分急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波，数小时后才出现典型心肌梗死的其他心电图表现。
话又说回来，有几个急性心肌梗死病人在正式出现心肌梗死图形前先有缺血性J波？它与早期复极综合征有什么差别？还值得研究。
从向量图的角度看所谓的缺血型J波实际就是早期复极综合征的J波一样的波，形成机理也应该是一致的。需要大家在实际临床工作中去总结。
我已经不搞临床了，就无能为力了，所以不能按照新的观点给大家举例说明，大家还是去看看郭教授相关教案。
3)、急性心肌梗死的定位诊断：
急性心肌梗死的定位诊断基本上没有新的东西，各种书本上的描述基本上一致。
1）前间壁梗死：V1-V3
2）前壁梗死：V3、V4为主，还包括V2、V5
3）广泛前壁梗死：V1-V6,还包括I、aVL。
4）高侧壁梗死：I、aVL+上1肋间V4-V6
5）下壁梗死：II、III、aVF。
6）正后壁梗死：V7-V9。
7）右室梗死：V3R-V5R.
8）前侧壁梗死：V5、V6+ I、aVL。
9）心尖部梗死：I、II、V5、V6。
4)
急性心肌梗死的分型
以前一般把心肌梗死的演变过程都描述成：最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高，部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波，接着就是ST段逐渐回落，T波逐渐降低转倒置，同时出现Q波并逐渐加深，然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些，异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些，多数异常Q波可以长期存留，个别可以完全消失。因而一度将心肌梗死的心电图分类分为有Q波心肌梗死或无Q波心肌梗死或透壁、非透壁及心内膜下心肌梗死等概念。
近年来，根据ST段抬高与非ST段抬高，血栓成分预后不同，又再把急性心肌梗死分为ST段抬高型与非ST段抬高型。
非ST段抬高型心肌梗死的血栓为含血小板较多，纤维蛋白较少的白血栓，时间较短，可自溶，形成不完全型闭塞，预后较差；ST段抬高型心肌梗死的血栓为含较多的纤维蛋白和大量红细胞的相对稳定红血栓，近期死亡率高。这样分型有利于早期干预提供依据。
