本帖最后由 htchb 于 2011-8-7 11:23 编辑
（六）T波分析
主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。
1
T波的定义
什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。
上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相[2]相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与[1]相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。----这就是动作电位曲线与心电图的关系。
图3-144
动作电位与心电图的关系图
 
通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。
分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述：
“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。
正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。
直立的T波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。
T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。
以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。
其它一些书本、词典中往往还有：正常T波的TV1<TV6、TIII<TI，所以就有TV1>TV6综合征、TIII>TI综合征之说。其次，对允许倒置的T波电压，正常倒置深度在aVR、V1导联应≤0.5mV。
摘自马向荣“临床心电图学词典”：
正常T波形态呈圆钝状，无挫折与切迹，其近支由基线缓慢上升达顶点，随即迅速下降，故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主波方向一致，即在I、II、V4-V6导联中T波直立。aVR导联T波倒置，在aVL与aVF导联中若QRS波群主波向上且R波大于0.5mV时，则T波一般是直立的，若QRS波群主波向下，则T波低平或倒置。III、V1-V3导联变异较多，T波可以直立、平坦、双向或倒置。V3导联通常直立，若V3导联T波倒置，其倒置深度不应超过0.25mV，最多不超过0.4mV，且V1V2不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的1/10。心前导联T波可以高达1.2-1.5mV，但V1不应超过0.4mV。aVR可以深达0.6mV，aVL、aVF可高达0.4-0.5mV。
基本是大同小异
我为了大家记忆方便把正常T波诊断标准总结为以下几点：
（1）正常T波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭。
（2）aVR导联必需倒置。
（3）I、II、V4~V6导联应正向并＞1/10R。
（4）aVL、aVF（含V3）导联以R波为主，R波电压大于0.5mV时必须正向。
（5）III、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。
（6）允许倒置的T波，在aVR、V1导联深度≤0.5mV。其它导联还要浅一些；肢导联正向T波一般≤0.5mV，胸导联正向T波电压应在1.0mV内，但V1导联T波正向时，电压不应超过0.4mV。
（7）其它：右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置；正常TI＞TIII、TV6＞TV1；
图3-145
T波正常心电图：
本图T波（1）aVR导联倒置。（2）I、II、V4~V6导联应正向并＞1/10R。（3）V3、aVF导联以R波为主所以也正向。（4）III、aVL正向电压稍低，V1导联倒置。（5）TI＞TIII、TV6＞TV1。（6）允许倒置的T波，aVR、V1导联深度<0.5mV。肢导联正向T波<0.5mV，胸导联正向T波电压在1.2mV内， T波顶圆钝，符合升支缓慢，降支陡峭特征，所以这份心电图的T波是正常T波。
发报告可以这样描述：aVRV1导联倒置，余正向。（如有双向的T波，放在两者之间）。描述时一般先描述aVR导联。
注意：对于一般教科书上所说的T波方向与QRS方向一致。笼统上可以这么说。实际对于成人，当胸导联T波全部都直立后，就要注意，V1V2以S波为主，但其T波正向也是正常的，只是V1导联的T波的电压一般不超过0.4mV，且要低于V5V6导联的T波就可以视为正常。
也就是说只要V1V2以S波为主，其T波正向，就不符合T波方向与QRS方向一致了！
但目前有一种新观点是：V1导联的T波不能是正向的，一旦正向，就考虑右冠状动脉有病变了！到底做了几例研究，就把前人几十年的看法推翻了，不得而知！建议有条件做心血管造影的注意总结得出的结果左右意义。病例不能少于100例，能有1000例以上最好！
2
T波改变
凡不符合上述正常T波标准的心电图，都诊断为T波改变
近来有所谓2009年新标准：T波异常①T波倒置：I、II、aVL、V2～V6 导联T波倒置，振幅在0．1～一0．5 mV。②T波深倒置：I、Ⅱ、aVL、V2～ V6 导联T波倒置，振幅一0．5～一1．0 mV。③ 巨大倒置T波：I、II、aVL、V2～V6 导联T波倒置，振幅>～1．0 mV。④T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1／10。⑤T波平坦：I、lI、aVL、V2～V6导联T波振幅在0．1～一0．1 mV，而I、II、aVL导联R波振幅>0．3 mV。
图3-146
T波改变心电图
本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5、V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。
有些学员说：临床医师要求我们诊断T波倒置，不要诊断T波改变。
我以为，还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的，而此时往往应该倒置的aVR变成正向或双向了。其次，以S波为主的导联T波倒置往往是正常的，统一诊断T波倒置就不确切了。
但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置，哪个导联双向低平，哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述：aVR、V4分别负正或正负双向，I、aVL、V5、V6倒置，余正向。
T改变的意义：T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。
继发性T波异常：是指继发于除极异常的病变，如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似，多同时伴ST段压低，通常与ST段改变一起考虑属于继发性ST-T波异常。但倒置过深，像前面讲的②T波深倒置与③
巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断，要考虑同时有T波原发性改变
原发性T波改变：可见于下列情况：
1、
T波增高。T波增高是指T波在肢导联＞0.5-0.6mV，胸导联＞1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。
T波增高可见于：
1）
部分正常人，主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。
2）
急性心肌梗死。主要在超急性期，表现为T波高大伴ST段斜上型抬高。
3）
高血钾，特别呈窦室传导时，两肢可不对称，顶可变较圆钝。
4）
脑血管意外的T波呈高耸宽大。
5）早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波，且R波电压相对增高，T波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。
2、
R波为主导联T波低平＜1/10R、双向、倒置一般见于：
①
各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位，表现为时而正常，时而异常，常与ST段压低相伴，典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达0.6mV以上，顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因，如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征，一般与ST段压低相伴，这是心肌绝对缺血。
②
心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌，可使心肌复极异常产生T波改变。
③
低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平，较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。
④
植物神经调节异常。心脏β-受体高敏症的T波异常大多数伴心动过速，同时有其它植物神经调节紊乱的症状。
⑤
劳损性T波异常，即心脏肥大致继发性T波异常，T波降肢缓慢，升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联，以S波为主导联应正常或稍增高。
⑥
其它：药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。特别应排除上述良性T波异常。
一般认为劳损性T波异常属于心肌相对缺血，当然还有负荷过重造成的心肌损伤，部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。
由此可见，T波改变的意义更要密切结合临床，不可随便下心肌缺血。或符合心肌缺血改变。
下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。
图3-147
T波改变心电图:
本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向， R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。
这种图的T波与正常完全相反了，正常该正向的它倒置，正常该倒置或可能倒置的它正向了！而且部分R波为主导联伴有ST段改变
象这样的图，病因明确，除T波改变外，还有ST段改变，发报告时必须描述交代清楚。其左室电压不高，能否下左室肥大？我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。
这份图的T波可以这样描述：aVR、III、aVF正向，II低平且迹，V2、V3正负双向，余倒置。
图3-148
幼年性T波
本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准。
幼年性T波的V5V6导联的T波一般应该正常，偶见V5稍低平一些
幼年型T波"或"单纯T波倒置综合征"。是一种T波正常的变异。V1～V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。
图3-149
持续幼年性T波:
持续幼年性T波: 胸导联V1~V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波转直立。本图：女，23岁，孕妇,无其它疾病。
持续性幼年型T波(persistent juvenile pattern Twave)，亦称"幼年型T波"或"单纯T波倒置综合征"。是一种T波正常的变异。V1～V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的T波持续到成年期仍未直立时，称为持续性幼年型T波。心电图表现为V1-V4导联的T波倒置。深吸气时可使倒置的T波转为直立。由于持续性幼年型T波的病人无心脏病证据，因此有人认为，此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹（cardiac notck）部位的局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向T波，而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于V2-V4导联所对向的区域，当此区域未被肺叶覆盖，V1-V4导联的T波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。这种局限性T波倒置改变，常可造成临床诊断上的错误，所以凡遇到局限性T波改变，特别是V1-V4导联改变时，要排除持续性幼年型T波。
（摘自马向荣编著都本洁审校的“临床心电学词典”）
这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。---好象不容易做到。多数病人不配合！
图3-150
正常巨大T波
注意这幅图的定标是1mV=5mm的。
在早复征中这样高大的T波还是常见到的。是否诊断巨大T波，我的意见可以诊断，但最好提示早复征引起的可能性大，请结合临床。
本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.4~3.1mV。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。
T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波或正常变异T波特征。这点很重要！
图3-151
高血钾性T波
高血钾性T波，一般各导联T波尖窄，两肢对称。肢导＞0.6mV,胸导联＞1.2mV。多是胸导联V2-V4导联T波明显增高！
本图心率127次/分，Q-T间期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2~V4 导联T波基底窄，电压高达2.2mV~2.8mV，II导联达到0.8mV。
本图血钾图为6.9mmol/L。
图3-152
明显高血钾性巨大T波
本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV~ 1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。各导联P波较低平的高血钾心电图特征！
图3-153
高血钾巨大T波-窦室传导：该患者的血钾8.8mmol/L，全图看不清P波，心室率80次/分，QRS时限0.26秒。
本图高血钾T波高大，两支基本对称，但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的！
这份图QRS明显增宽，P波消失，T波高大且呈尖形，又是见于尿毒症患者，可以诊断窦室传导
明确肾衰病史患者，高血钾8.8，QRS宽大达到0.26秒，肢导联T波也高大明显，没有看到P波，R-R也基本整齐。
由于没有看到P波，主导心律是窦律还是房速，都不重要了！一般考虑窦室传导！
窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹，失去电动力或除极产生的向量很小，窦房结的激动直接从窦房结下传至心室，引起心室除极，称窦室传导！
缺血性T波
缺血性T波（ischaemictype Twave change）是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位（心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征：
缺血性T波的心电图特征：
1）T波的升支与降支对称，其初始角度（ST段与T波升支所构成的角度）与终止角度（T波降支与基线之间所构成的角度）相等。
2）T波的基底部变窄。
3）T波电压增高，也可以低平双向或为倒置（倒置较深），不论直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。
4）ST段与T波有明确的交接点。此外，还有能定位、有动态改变与对应（导联）改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。
图3-154
急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波与T波与ST段构成单项曲线图
本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV。
急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾T波。
这份图可以诊断三度AVB吗？
下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞！
按照现在一些人的观点，凡能转为下传的都不算！
因为这个患者没有过几分钟就呈二度1AVB了！
我的看法照下三度AVB诊断，后面转二度是另一回事！
这里的传导阻滞是因梗死，局部缺血，水肿而出现暂时的传导阻滞！
图3-155
冠状T波：
冠状T波：一般见于急性心肌梗死演变过程中，没有心肌梗死者要考虑有慢性冠状动脉供血不足的可能。
冠状T波表现为顶尖窄、两支对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。
书本上冠状T波没有电压一般在0.5mV以上的说法，是我加上去的。一般书本描述的冠状T波要求，倒置T波两支对称，顶较尖即可下诊断。但我认为没有达到0.5mV的与正向同时有两支对称的T波称为缺血性T波较好。
正向同时有两支对称的T波，也属于缺血性T波。当然要除外高血钾T波！
图3-156
巨大倒置T波
本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8~ 2.0 mV，符合冠状T波诊断标准。
T波改变，就讲这些。看看大家有什么问题!
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