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山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第十一讲——T波分析

2011-11-28  为家的书虫
山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第十一讲——T波分析
本帖最后由 htchb 于 2011-8-7 11:23 编辑

(六)T波分析
主要介绍什么样的T波是正常的,什么样的T波是异常的,及异常T波的常见临床意义。

1
T
波的定义

什么是T波?T波是心室的复极波,代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。

上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相[2]相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与[1]相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。----这就是动作电位曲线与心电图的关系。


图3-144
动作电位与心电图的关系图


通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。

分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致,电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述:

“正常人的III标准导联中的T波几乎都是直立的,而TIII则可能是直立、平坦、双向,甚至倒置。在单极肢导联中,TaVR无例外是倒置的。但在aVLaVFT波是否直立,却因QRS波群而异。如aVLaVFQRS基本是直立的,并且R波电压高于0.5mV,则其T波一般是直立的。相反,aVLaVFQRSrSQS或呈小的综合波形时,其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来,其倒置深度不应超过0.25mV

正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的,其深度一般不应超过0.25mV,至多也不超过0.4mV(一些书认为不超过0.5mV)。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的,但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是,如在V3中发现倒置的T波,它的右侧的导联(V1,V2)中不应有直立的T波。例如V3T波是倒置的,则在V1,V2中若有直立的T波,便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6T波应是直立的,TV3虽然往往是直立的,但在瘦高的年轻人或妇女中,TV3可以浅浅的倒置。

直立的T波,其正常形态是圆滑而有个顶端,但此顶端却不显得高耸,而是很自然的。T波一般不十分对称,升支始自ST段末,自等电位线斜长的升至顶端,又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。

T波的高度,因导联不同而异。总之,它在肢体导联中很少超过0.5mV,在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症

以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。

其它一些书本、词典中往往还有:正常T波的TV1<TV6TIII<TI,所以就有TV1>TV6综合征、TIII>TI综合征之说。其次,对允许倒置的T波电压,正常倒置深度在aVRV1导联应≤0.5mV

摘自马向荣“临床心电图学词典”:
正常T波形态呈圆钝状,无挫折与切迹,其近支由基线缓慢上升达顶点,随即迅速下降,故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主波方向一致,即在IIIV4-V6导联中T波直立。aVR导联T波倒置,在aVLaVF导联中若QRS波群主波向上且R波大于0.5mV时,则T波一般是直立的,若QRS波群主波向下,则T波低平或倒置。IIIV1-V3导联变异较多,T波可以直立、平坦、双向或倒置。V3导联通常直立,若V3导联T波倒置,其倒置深度不应超过0.25mV,最多不超过0.4mV,且V1V2不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的1/10。心前导联T波可以高达1.2-1.5mV,但V1不应超过0.4mVaVR可以深达0.6mVaVLaVF可高达0.4-0.5mV

基本是大同小异

我为了大家记忆方便把正常T诊断标准总结为以下几点:

1)正常T波顶圆钝,升支缓慢,降支陡峭。

2aVR导联必需倒置。

3IIIV4~V6导联应正向并>1/10R

4aVLaVF(含V3)导联以R波为主,R波电压大于0.5mV时必须正向。

5IIIV1V2导联可正向、低平、双向或倒置。

6)允许倒置的T波,在aVRV1导联深度≤0.5mV。其它导联还要浅一些;肢导联正向T波一般≤0.5mV,胸导联正向T波电压应在1.0mV内,但V1导联T波正向时,电压不应超过0.4mV

7)其它:右侧胸导联T波正向后,其左侧胸导联不能低平、双向及倒置;正常TITIIITV6TV1

图3-145
T
波正常心电图:


本图T波(1aVR导联倒置。(2IIIV4~V6导联应正向并>1/10R。(3V3aVF导联以R波为主所以也正向。(4IIIaVL正向电压稍低,V1导联倒置。(5TITIIITV6TV1。(6)允许倒置的T波,aVRV1导联深度<0.5mV。肢导联正向T<0.5mV,胸导联正向T波电压在1.2mV内, T波顶圆钝,符合升支缓慢,降支陡峭特征,所以这份心电图的T波是正常T波。

发报告可以这样描述:aVRV1导联倒置,余正向。(如有双向的T波,放在两者之间)。描述时一般先描述aVR导联。

注意:对于一般教科书上所说的T波方向与QRS方向一致。笼统上可以这么说。实际对于成人,当胸导联T波全部都直立后,就要注意,V1V2S波为主,但其T波正向也是正常的,只是V1导联的T波的电压一般不超过0.4mV,且要低于V5V6导联的T波就可以视为正常。

也就是说只要V1V2S波为主,其T波正向,就不符合T波方向与QRS方向一致了!

但目前有一种新观点是:V1导联的T波不能是正向的,一旦正向,就考虑右冠状动脉有病变了!到底做了几例研究,就把前人几十年的看法推翻了,不得而知!建议有条件做心血管造影的注意总结得出的结果左右意义。病例不能少于100例,能有1000例以上最好!

2
T波改变

凡不符合上述正常T波标准的心电图,都诊断为T波改变

近来有所谓2009年新标准:T波异常①T波倒置:I、II、aVL、V2~V6 导联T波倒置,振幅在0.1~一0.5 mV。②T波深倒置:I、Ⅱ、aVL、V2~ V6 导联T波倒置,振幅一0.5~一1.0 mV。③ 巨大倒置T波:I、II、aVL、V2~V6 导联T波倒置,振幅>~1.0 mV。④T波低平:T波振幅低于同导联R波振幅的1/10。⑤T波平坦:I、lI、aVL、V2~V6导联T波振幅在0.1~一0.1 mV,而I、II、aVL导联R波振幅>0.3 mV。

图3-146
T
波改变心电图


本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向,IIaVFV1-V3导联正向,IaVLV5V6导联倒置,V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。

有些学员说:临床医师要求我们诊断T波倒置,不要诊断T波改变。

我以为,还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的,而此时往往应该倒置的aVR变成正向或双向了。其次,以S波为主的导联T波倒置往往是正常的,统一诊断T波倒置就不确切了。

但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置,哪个导联双向低平,哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述:aVRV4分别负正或正负双向,IaVLV5V6倒置,余正向。

T改变的意义:T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。

继发性T波异常:是指继发于除极异常的病变,如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似,多同时伴ST段压低,通常与ST段改变一起考虑属于继发性ST-T波异常。但倒置过深,像前面讲的②T波深倒置与③
巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断,要考虑同时有T波原发性改变

原发性T波改变:可见于下列情况:

1、
T波增高。T波增高是指T波在肢导联>0.5-0.6mV,胸导联>1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。


T
波增高可见于:

1
部分正常人,主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。

2
急性心肌梗死。主要在超急性期,表现为T波高大伴ST段斜上型抬高。

3
高血钾,特别呈窦室传导时,两肢可不对称,顶可变较圆钝。

4
脑血管意外的T波呈高耸宽大。

5)早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波,且R波电压相对增高,T波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。

2、
R波为主导联T波低平<1/10R、双向、倒置一般见于:


各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位,表现为时而正常,时而异常,常与ST段压低相伴,典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达0.6mV以上,顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因,如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征,一般与ST段压低相伴,这是心肌绝对缺血。


心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌,可使心肌复极异常产生T波改变。


低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平,较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。


植物神经调节异常。心脏β-受体高敏症的T波异常大多数伴心动过速,同时有其它植物神经调节紊乱的症状。


劳损性T波异常,即心脏肥大致继发性T波异常,T波降肢缓慢,升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联,以S波为主导联应正常或稍增高。


其它:药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。特别应排除上述良性T波异常。

一般认为劳损性T波异常属于心肌相对缺血,当然还有负荷过重造成的心肌损伤,部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。

由此可见,T波改变的意义更要密切结合临床,不可随便下心肌缺血。或符合心肌缺血改变。

下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。

图3-147
T
波改变心电图:



本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向, R波为主的导联除aVF导联外,T波均不正常。IIT波切迹,IaVLV4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主,但V1已正向,V2呈双向也属不正常。

这种图的T波与正常完全相反了,正常该正向的它倒置,正常该倒置或可能倒置的它正向了!而且部分R波为主导联伴有ST段改变

象这样的图,病因明确,除T波改变外,还有ST段改变,发报告时必须描述交代清楚。其左室电压不高,能否下左室肥大?我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。

这份图的T波可以这样描述:aVRIIIaVF正向,II低平且迹,V2V3正负双向,余倒置。

图3-148
幼年性T


本图为1小儿常规体检时的记录的心电图,该患儿心脏正常。心电图示:V1-V4导联T波倒置,余各导联T波均符合正常T波标准。

幼年性T波的V5V6导联的T波一般应该正常,偶见V5稍低平一些

幼年型T""单纯T波倒置综合征"。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。

图3-149
持续幼年性T:

持续幼年性T: 胸导联V1~V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立,称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3V4导联T波转直立。本图:女,23岁,孕妇,无其它疾病

持续性幼年型T(persistent juvenile pattern Twave),亦称"幼年型T""单纯T波倒置综合征"。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的T波持续到成年期仍未直立时,称为持续性幼年型T波。心电图表现为V1-V4导联的T波倒置。深吸气时可使倒置的T波转为直立。由于持续性幼年型T波的病人无心脏病证据,因此有人认为,此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹(cardiac notck)部位的局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向T波,而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于V2-V4导联所对向的区域,当此区域未被肺叶覆盖,V1-V4导联的T波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖,故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。这种局限性T波倒置改变,常可造成临床诊断上的错误,所以凡遇到局限性T波改变,特别是V1-V4导联改变时,要排除持续性幼年型T波。

(摘自马向荣编著都本洁审校的“临床心电学词典”)

这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖,故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。---好象不容易做到。多数病人不配合!

图3-150
正常巨大T


注意这幅图的定标是1mV=5mm的。

在早复征中这样高大的T波还是常见到的。是否诊断巨大T波,我的意见可以诊断,但最好提示早复征引起的可能性大,请结合临床。

本图诊断早期复极综合征。V4V5导联T波电压高达2.4~3.1mVT波升支缓慢,降支陡峭,符合正常T波特征。病人心脏无异常。

T波升支缓慢,降支陡峭,符合正常T波或正常变异T波特征。这点很重要!

图3-151
高血钾性T

高血钾性T波,一般各导联T波尖窄,两肢对称。肢导>0.6mV,胸导联>1.2mV。多是胸导联V2-V4导联T波明显增高!

本图心率127/分,Q-T间期0.31s Q-Tc 0.43sV2~V4 导联T波基底窄,电压高达2.2mV~2.8mVII导联达到0.8mV

本图血钾图为6.9mmol/L

图3-152
明显高血钾性巨大T

本图各导联T波尖窄,两肢对称。V2V3导联电压高达1.5mV~ 1.9mVIIaVF导联0.7mV,同时有QRS增宽达0.16s。各导联P波较低平的高血钾心电图特征!

图3-153
高血钾巨大T-窦室传导:该患者的血钾8.8mmol/L,全图看不清P波,心室率80/分,QRS时限0.26秒。

本图高血钾T波高大,两支基本对称,但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的!

这份图QRS明显增宽,P波消失,T波高大且呈尖形,又是见于尿毒症患者,可以诊断窦室传导

明确肾衰病史患者,高血钾8.8QRS宽大达到0.26秒,肢导联T波也高大明显,没有看到P波,R-R也基本整齐。

由于没有看到P波,主导心律是窦律还是房速,都不重要了!一般考虑窦室传导!

窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹,失去电动力或除极产生的向量很小,窦房结的激动直接从窦房结下传至心室,引起心室除极,称窦室传导!

缺血性T
缺血性T波(ischaemictype Twave change)是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位(心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血)不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征:

缺血性T波的心电图特征

1T波的升支与降支对称,其初始角度(ST段与T波升支所构成的角度)与终止角度(T波降支与基线之间所构成的角度)相等。

2T波的基底部变窄。

3T波电压增高,也可以低平双向或为倒置(倒置较深),不论直立或倒置,T波均具有上述特征,直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。

4ST段与T波有明确的交接点。此外,还有能定位、有动态改变与对应(导联)改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。

图3-154
急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波与T波与ST段构成单项曲线图

本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图,V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV

急性心肌梗死,细胞内钾大量出细胞外,使局部血钾明显升高,从而出现类似高钾T波。

这份图可以诊断三度AVB吗?

下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞!

按照现在一些人的观点,凡能转为下传的都不算!

因为这个患者没有过几分钟就呈二度1AVB了!

我的看法照下三度AVB诊断,后面转二度是另一回事!

这里的传导阻滞是因梗死,局部缺血,水肿而出现暂时的传导阻滞!

图3-155
冠状T波:

冠状T波:一般见于急性心肌梗死演变过程中,没有心肌梗死者要考虑有慢性冠状动脉供血不足的可能。

冠状T波表现为顶尖窄、两支对称的倒置T波,电压一般在0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。

书本上冠状T波没有电压一般在0.5mV以上的说法,是我加上去的。一般书本描述的冠状T波要求,倒置T波两支对称,顶较尖即可下诊断。但我认为没有达到0.5mV的与正向同时有两支对称的T波称为缺血性T波较好。

正向同时有两支对称的T波,也属于缺血性T波。当然要除外高血钾T波!

图3-156

巨大倒置T

本图为急性外伤性心肌梗死第913天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置,呈顶尖、两肢对称,其中V3V4导联倒置深度达1.8~ 2.0 mV,符合冠状T波诊断标准。

T波改变,就讲这些。看看大家有什么问题!


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