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山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十一讲—— 心脏传导阻滞1

2011-11-28  为家的书虫
山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十一讲—— 心脏传导阻滞1
本帖最后由 htchb 于 2011-9-9 08:12 编辑

(九)心脏传导阻滞-窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞



心脏传导阻滞(heart block)简称传导阻滞,是指激动在心脏内传导的延迟与阻断。心脏传导阻滞多数是由于心肌的不应期病理性延长,少数是由于心脏传导系统的某一部位组织结构的中断或先天畸形。

根据阻滞部位,传导阻滞可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞四类。

根据阻滞的程度,传导阻滞可分为一度、二度和三度阻滞。其中一、二传导阻滞称为“不完全性传导阻滞”,三度传导阻滞又称为“完全性传导阻滞”。

但是,据目前研究认为,很多所谓的“完全性传导阻滞”也是没有真正阻滞完全的。特别是完全性左右束支阻滞,只是左右束支传导速度差别大于40ms以上而已。

1、窦房传导阻滞

窦房阻滞(sino-atrial block)是指发生在窦房结与其周围心房肌交界区的传出阻滞。

窦房阻滞多呈暂时性,多见于洋地黄、ß受体阻滞剂类药物过量中毒、冠心病、心肌病及窦房结功能衰竭者。迷走神经张力过高也会诱发。


健康人晚上熟睡后出现短暂的窦房阻滞就是迷走神经张力过高造成的!没有临床意义。如果白天清醒活动状态与晚上都有窦房阻滞则是病理性的!

窦房阻滞根据阻滞程度分为一、二、三度传导阻滞。但心电图不能诊断一度窦房阻滞,亦难肯定三度窦房阻滞。因而实际上窦房阻滞的诊断系指II度窦房阻滞而言。

II度窦房阻滞还可分为二度I型、二度II型阻滞与二度III型阻滞。

二度I型窦房传导阻滞:
即莫氏I型窦房阻滞(Mobitz I型)。

二度I型窦房传导阻滞心电图表现为:


窦房传导时间逐步延长,P-P间期逐渐缩短,直至窦性激动传出受阻,出现一个长P-P间期。


长P-P间期小于2倍最短的P-P间期。


文氏周期第一个P-P间期最长,而结束前的P-P最短。




上述征象周而复始。

P-P间期逐渐缩短,直至窦性激动传出受阻----是诊断要点!必须具备。

即P-P间期逐渐缩短直至窦性激动传出受阻,出现一个长P-P间期是二度窦房阻滞的诊断要点

二度I型窦房传导阻滞是长P-P间期小于2倍最短的P-P间期

二度II型窦房传导阻滞:又称莫氏II型窦房阻滞。系指一系列规则的窦性P-P间期后突然出现一个P波脱漏,出现长的P-P间期为短的P-P间期的整倍数(常为2-3倍),有传导比例固定与不固定两种

二度III型窦房传导阻滞:类似窦性心律不齐,表现为长P-P间歇前的窦性P-P长短不一,但与呼吸无关。此种情况较难确定,有一定规律出现的稍比2倍P-P短的长P-P间歇时要注意。

二度III型窦房传导阻滞实际就是非典型性的二度I型窦房传导阻滞的一种表现形式。

往往最后一个P-P不是最短的。但间隔一定时间就出现一个长的P-P间期,与呼吸无关。长P-P间期小于2倍最短的P-P间期

下面用实际图片解释

图2-275

二度I型窦房传导阻滞心电图1



本图同导联P波形态一致,均符合窦性P波的标准。P-P呈长短交替(二联律)出现。长P-P与长P-P等,短P-P与短P-P等,长P-P小于短P-P两倍(1900<2×1060)。符合3:2传出的二度I型窦房阻滞心电图特征。


象这样构成二联律的P波,一定要排除房性早搏二联律。就要认真看提前出现的P波形态与前一个P波形态是否一致。一致的就是二度I型窦房传导阻滞,不一致的就要考虑房早二联律。不过象这样慢频率的一般不考虑房早二联律。因为短的P-P已经达到逸搏心律的频率了。

此外,这份图V1-V3有明显的R`(r`)波,要排除不完全性右束支阻滞。由于I导联与V5导联的S波不宽钝,aVR导联的r也很窄,所以不符合右束支阻滞的心电图特证。这样一来,这些V1-V5假 R`(r`)波就是J波了,其中V1-V3的J波电压达到0.3mV以上,也可以叫大J波或者所谓的Brugada波,因为这些R`波的降支实际上也是下斜型抬高的ST段,看第3个QRS波后面我画了一条线,这条线实际就是经过除各个导联的J点线。这样V1-V3导联假R`降支部分就是ST段,

注意:这份图V2-V4导联均有明显的U波,为什么说是U波不是未下传的P波?其一是与T波关系固定,其二是时限远比前面的窦性P波宽,达到0.14秒。其次,长间歇后的J波比提前QRS的J波宽,T波、U波的电压也与提前的不一致,可以用四相阻滞或差传解释。因为短P-P间距已经大于1秒,不好用三相差传解释提前QRS的J波窄。(胸导联J波+4相差传)






图2-276

二度I型窦房传导阻滞2



本图P波形态也基本一致,长P-P小于短P-P的两倍(1360<900+950),符合二度I型窦房传导阻滞的心电图特征。

注意:这例偶见两个短P波稍有差别!应该属于基线不够稳影响,不是每个都有差别!

为什么说是窦房3:2阻滞?大家可以从下面的梯形图去理解。

图2-277

二度I型窦房传导阻滞2的梯形图解释


凡呈二联律的窦房阻滞或房室阻滞都是3:2下传。

如何算出窦性激动的频率?

因为是3:2传出阻滞,3个窦性周期刚好有两个传出,这样传出的P波中前一个长间歇后的P波到后一个长间歇后的P波距离就是一个文氏周期,即3个S-S周期。 所以S-S时间=(900+1360)÷3=753.333。

图2-278

二度I型窦房传导阻滞3



本图P波也符合窦性P波标准,同导联P波形态一致。能看到完整的两组呈5个、4个窦性P波出现一个长的P-P间歇,分别为6:5与5:4下传。两个完整的长P-P间歇稍有差别,分别为1200ms、1160ms。两组短的P-P均呈逐搏缩短,符合长间歇后的P-P最长,长间歇前一个P-P最短的二度I型窦房阻滞的特征。

5:4下传就是5个P波有一个被阻滞,与上面3:2下传,是有一个被阻滞一样的道理。

图2-279

二度II型窦房传导阻滞心电图


本图有长短的两种P-P间期,每隔2-8个短P-P间期出现一次长的P-P间期(看下面缩略图),其长P-P间期等于短P-P间期2倍。符合二度II型窦房传导阻滞。本图属于传导比例不固定的二度II型AVB。

图2-280

二度III型窦房传导阻滞心电图


二度III型窦房传导阻滞:类似窦性心律不齐,表现为长P-P间歇前的窦性P-P长短不一,但与呼吸无关。此种情况较难确定,有一定规律出现的稍比2倍P-P短的长P-P间歇时要注意。

本图男性60岁患者,反复心悸胸闷数年,自觉心律不齐。该图是连续记录,全图可以看到两个完整的周期。分别10个、9个P波,P-P基本符合逐渐缩短的特征,长P-P后第一个P-P是最长的,但长P-P前的一个P-P不是最短的,而且长P-P间达到7秒多,不符合呼吸周期,所以考虑二度III型窦房传导阻滞。

图2-281

二度I型异-房传出阻滞心电图


本图P波在aVR导联前半部平坦,后半部正向,下壁导联倒置,V1导联正负双向,符合右房下部房性异位节律。P-P呈长-短交替,长P-P与长P-P相等,时限1280ms;短P-P与短P-P等,时限710ms。符合文氏型异-房传出阻滞心电图特征。谁告诉我,这份图肢导联与胸导联是否同步记录??为何说是房性心律,而不是交界性心律?看R-R规律及P波起点;P波方向,其次是P-R间期。

下面讲房室传导阻滞

2
房室传导阻滞

房室传导阻滞:由于房室交界区因缺血、炎症或退行性变,产生不应期生理性或病理性延长,从而使来自其上方的窦性或房性激动下传时间延长,1个至数个(部分)激动不能下传,甚至完全不能下传心室的现象,称房室传导阻滞。

也可以这样说:房室传导阻滞是由于房室交界区因各种原因产生不应期生理性或病理性延长,从而使室上性的激动或下传时间延长,或有1个至数个(部分)激动不能下传,甚至完全不能下传心室的现象

房室传导阻滞按阻滞程度分一度、二度、三度房室传导阻滞

1)一度房室传导阻滞(一度AVB):又称房室传导延缓,心电图表现为:P-R间期延长。原因是由于房室交界区相对不应期延长而引起的房室传导时间延长,当然也包括房内传导延缓或阻滞。

房内传导延缓或阻滞即单纯P波增宽使整个P-R时间大于等于0.21秒以上。很多书把房内传导延缓或房内传导阻滞,P波增宽造成的P-R延长,也包括在一度AVB中。实际上部分因心房肥大P波明显增宽的患者,房室交界区的不应期可以是正常的。如P波因心房肥大增宽,达到0.13-0.14秒,P-R间期0.21、0.22秒,诊断心房肥大后不诊断一度AVB也可以。

一度AVB的具体诊断标准是:P-R间期或P-Q间期超过正常值最高值0.01秒。成年人70次/分心率以下时,P-R间期≥0.21秒就称一度房室传导阻滞。简写I°AVB。

还有一种情况是:短时间内P-R间期延长超过0.04秒,即使P-R还没有超过0.21秒,也可以称一度房室传导阻滞。

下面用图片予以解释!

图2-282

一度房室传导阻滞心电图


一度房室传导阻滞的诊断标准是:P-R间期(也称P-Q间期)≥0.21s(成人70次/分心率以下)。不同心率节段及不同年龄的儿童诊断标准为:P-R间期≥该心率P-R间期的最高值0.01s,或短时内P-R间期增加0.04s 。过长的P-R间期要除外房室结内持续慢径路传导。本图为一度房室传导阻滞。P-R间期0.30s,心率74次/分。

这分图P-R间期达到0.30s了。诊断一度AVB应该没有问题!

本图除P-R间期明显延长外,而无其它异常表现。

图2-282

一度房室传导阻滞心电图拆分图---U-P融合


注意:该图的胸导联U波与P波融合一起,很像二尖瓣P波,要注意结合肢导联区分。讨论图片时别这样的单独胸导联。

图2-283

持续房室结内慢径路传导心电图

该图是23岁,男性实习医生的心电图。身体壮实,实习心电图时体检发现P-R明显延长,达0.63秒,查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R缩短为0.19秒。考虑其P-R显著延长属于持续慢径路传导。


这里的P波是靠近T波的U波位置上,但心律才55次/分,出现这种情况,用干扰性P-R延长不好解释。起卧运动后心率增加15次/分,P-R明显缩短!所以考虑运动前长P-R间期是经慢径路下传。属于持续慢径路传导!很可惜,运动时没有进行心电监护,如果有心电监护,就可以记录到P-R间期由长突然变短的情况。

运动,交感神经兴奋,心率加快,窦房结来的激动适从慢径路的不应期,改从快径路下传!所以P-R就短了


这种情况在常规心电图检查时就是看到P-R明显延长,没有看到起始处,要注意与一度AVB鉴别。

如是动态心电图检查,绝不会整天都是长的P-R间期,都是间歇性出现的。一般出现心率无明显变化,P-R间期有长、短两种交替或间歇性出现,长的与长的P-R等,短的与短的P-R等;或者是室性早搏后P-R由短变长,或由长变短的,要考虑慢径路传导。


图2-284

间歇性持续房室结内慢径路传导心电图


伦某,女,50岁。反复胸闷发作3年余,反复查心电图无明显异常,经各种治疗无明显效果。临床怀疑冠心病,动态心电图示快慢径路交替传导,慢径路文氏型一度阻滞,无ST-T改变,从而有理由推断:患者反复胸闷发作是结内折返性心动过速所致。但这次佩戴动态心电图无折返性心动过速发作。


为何考虑是快慢径路交替传导?关键的是P-R短长或长短交替处不符合一般房室传导R-P/P-R呈反比关系(即R-P长,P-R就短,R-P短,P-R就长)的规律。这里中段清楚标注出P-R由短转为长时,不符合R-P/P-R呈反比关系长的规律。

图2-285

快-慢径路轮流下传心电图

该图显示动态心电图出现心率无明显变化(右边图),P-R间期有长、短两种,长的与长的P-R等,短的与短的P-R等。长的要考虑慢径路传导。注意正常房室传导应该是符合R-P/P-R呈反比关系的规律性。这份图转换处就不符合此规律性。

注意:动态心电图在不同状态下心率快慢有显著差别,P-R间期也是有差别的。像这份图右边是清醒状态下长P-R间期仅0.28s,而左边仍处于睡眠状态下,长P-R间期却有0.38-0.42s。该患者睡眠后P-R间期都是延长的,最长的P-R间期为0.42s。能否考虑三径路?

我以为不能。心率慢,特别晚上睡眠时受到张力较高的迷走神经影响,房室传导时间延长0.1s,应该属于正常。当然最好有电生理诊断。


图2-286

持续慢径路传导---P-R间期自然缩短心电图


这是健康的年青医生体检发现P-R明显延长心电图,P-R间期达到0.42秒。当时没时间做运动实验,结果三天后来复查,P-R已恢复为0.18秒。也考虑当时P-R延长是慢径路持续传导。


这里的P波也像图2-283持续房室结内慢径路传导心电图那样落在T波后U波的位置算不算是落在前一个心动周期的相对不应期上?

P波落在T波后U波的位置,原则上已经超出复极3相的位置了。

交界区前一个心动周期动作电位的相对不应期一般是指复极3相的位置,即T波的位置。所以如果落在T波降支根部之前,特别是落在T波顶峰附近,很难说!

图2-285 慢径路的P-R间期不到0.30秒,这里则达到0.46秒,图2-283的P-R更长,达到0.63s。不同的患者慢径路传导时间差别很大。所以常规体检中健康人出现房室传导时间大于0.30秒要考虑持续慢径路传导的可能。

对没有运动禁忌的人可以通过起卧运动增加心率的办法来判断是否持续慢径路传导。不要轻易下一度AVB诊断。

特别青少年,正好感冒后出现这样的P-R延长,往往考虑心肌炎。误诊给病人留下的是痛苦与沉重的经济负担。

我遇到一个十二、三岁的小孩,从几岁开始反复出现P-R长短交替间歇性出现类似的问题。临床一直按心肌炎处理,从读小学开始,老师就不敢给他上体育课。因而体质较差,父母很揪心。我发现后给予纠正诊断,后面在学校正常参加体育运动,体质逐渐好起来。现在查心电图P-R很少有延长的。患者也没有发生室上速。这份当时进行起卧运动前后对比心电图至今我还留起来(见下图)。

图2-287

II导联运动前后P-R间期对比图:


这份图就是我在个人空间里日记讲的小孩的图片!一辈子都忘不了这样典型的心电图!

2)二度房室传导阻滞:当心电图上若干个窦性P波之后不继以QRS波群,且能排除干扰现象时,即称二度房室传导阻滞。

根据其阻滞程度不同,可分为二度I型房室传导阻滞;二度II型房室传导阻滞;二度III型房室传导阻滞;高度房室传导阻滞及几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。

二度I型房室传导阻滞又称“文氏型房室传导阻滞”或“莫氏I型房室传导阻滞”。是指伴有文氏现象的房室传导阻滞,是不完全性房室传导阻滞最常见的一型。其中又分为典型与不典型两种类型。

典型的二度I型AVB心电图特征:

1)P-P基本规则情况下,P-R逐搏延长。每3个或3个以上的P波,有1个(或多个)P波不能下传心室,而结束一个文氏周期。

2)P-R间期的增量逐搏减少。如P-R分别为0.16s、0.26s、0.34s、0.40s,P-R是逐搏延长了,但增量,0.26比0.16增0.10秒;0.34比0.26增0.08s;0.40比0.34增0.06s,这叫增量逐搏减少。

3)R-R逐搏缩短。长R-R后的第一个R-R是短R-R中最长的,长R-R前一个R-R是短R-R中最短的。(见示意图)

注意:呈2:1下传的不是典型的二度I型房室传导阻滞,可能是I型,也可能是II型。


二度I型AVB是由于房室传导系统绝对不应期与相对不应期都有病理性延长,其阻滞部位发生在房室束近端,多发生在房室结。所以有人称其为“结性阻滞”。

图2-288

典型的二度I型房室传导阻滞特征示意图

这是典型5:4文氏型AVB示意图,有2个完整的文氏周期。该示意图显示P-P间隔为600ms,P-P整齐。在规则的P-P间期下,P-R逐搏延长,分别为160、220、260、280ms。每5个P波,有1个P波不能下传心室,而结束一个文氏周期。

该图的R-R间期表现出如下规则:R-R逐搏缩短,隔3个R-R短间期出现一个长的R-R间期(1080ms),长R-R小于最短R-R的2倍(1080<620×2),长R-R后第一个短R-R在短R-R中是最长的(660ms),而长R-R前第一个短R-R在短R-R中是最短的(620ms)。

经常有网友问为何文氏型房室传导阻滞时,明明P-R逐搏延长,而R-R却逐搏缩短?很不理解!有了这个图例,大家会比较好理解典型的二度I型AVB的心电图特征。造成此情况,关键的是P-R间期的增量逐搏减少引起的

这里2个完整的文氏周期,均是5个P波有4个下传心室。每个文氏周期时间=600×5=660+640+620+1080=3000ms。

如果把A换成S,把AV换成S-A,把V换成A,就是文氏型窦房阻滞的示意图


图2-289

典型的二度I型房室传导阻滞P-R逐搏增加与增量示意图

P-R间期逐搏增加与增量的关系:如果没有P-R逐搏延长,P-R都是160ms(见红线),
P-P与R-R是相等的。原理就是梯形图两个底边相等。

而第二个P-R间期实际延长到220ms,即比前一个(160ms)长60ms,即文氏周期第2个P-R间期比前一个P-R间期的增量为60ms,这样长R-R间期之后第一个R-R间期就是:600+60=660(ms)。第二个短的R-R间期算法是:600+(260-220)=640(ms),这样,文氏周期第3个P-R间期比前一个P-R间期的增量为就是260-22=40ms;第3个R-R间期算法是:600+(280-260)=620(ms),所以文氏周期第4个P-R间期比前一个P-R间期的增量为280-260=20ms。

这就是上面这份图所要说明的3个问题:P-R间期逐搏增加,而后一个P-R间期比前一个P-R间期的增量是逐搏减少的,最终导致R-R间期逐搏缩短。

长R-R间期算法是:1200-(280-160)=1080(ms)

窦房阻滞时,由于在心电图上看不到窦房结图S波,只能看到心房激动的P波。所以文氏型窦房阻滞就看不到S-A逐搏延长,就只能看到P-P逐渐缩短了。窦房阻滞的P-P逐渐缩短就与上面讲的R-R逐搏缩短原理是一样的。

二度II型房室传导阻滞:亦称莫氏II型房室传导阻滞。II型房室传导阻滞是指不伴有文氏现象的二度房室传导阻滞。此型比I型少见。

二度II型房室传导阻滞心电图特征:

1)下传的P-R间期可以正常或延长,但P-R间期固定。

2)在隔一次或数次P波之后,出现一定比例心室漏搏,表现为2:1、3:2、4:3等不同房室传导比例的阻滞。

二度II型房室传导阻滞是由于房室传导系统的绝对不应期病理性延长所致。所以其临床意义较大。二度II型房室传导阻滞也算安装起搏器的指征。而I型则不算!

二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室束的远端或双侧束支。故属“结下阻滞”。
二度II型房室传导阻滞QRS波群畸形增宽的发生率较I型高。预后较差,容易转化为完全性房室传导


二度III型房室传导阻滞:亦称“不典型文氏现象”、 “不典型的二度I型房室传导阻滞”,或“莫氏III型房室传导阻滞”。是一种不符合或不完全符合典型文氏现象的二度房室传导阻滞。

心电图主要表现为P-R间期进行性延长,以至P波受阻。由于其P-R间期增量不是进行性减小,因而R-R间其并非进行性缩短

二度III型AVB实际算非典型的二度I型AVB也可以!

你们上课的书本都没有二度III型AVB,但几乎所有的心电图学词典或辞典里都有这个概念!


建议大家都买一本临床心电学词典或辞典,很有用!

下面具体举例进行解释二度房室传导阻滞的心电图特征。

图2-290

二度I型房室传导阻滞心电图

本图心房率平均90次/分,P波形态基本一致,第二个P-R比第一个P-R间期长,第三个P波后QRS波脱漏,呈3:2传导。

这里落在T波降支上的窦性P波不能下传。说明绝对不应期也延长了。

注意:1、长R-R间期第一个P-R间期是相等的,说明是下传的。如果是交界性逸搏,应该是不等的。2、落在T波上的P波常常不好分辨,要小心找出P波。这里重叠有P波的T波明显切迹,应该好分辨,关键是要细心观察。3、V2导联的QRS有r`波,属于不完全性右束支阻滞图形。

图2-291

下传的梯形图画法示意图

这是构成二联律的二度I型AVB的梯形图。三个P波有2个下传心室,所以叫3:2下传!


一般情况下T波降支属于相对不应期,落在相对不应期的激动是可以下传心室的!只是出现P-R明显延长,即干扰性P-R延长!而二度I型AVB的机理是绝对不应期与相对不应期都有病理性延长。所以这里落在T波降支的P波却不能下传。也说明二度I型AVB绝对不应期也有一定程度的延长,只是没有二度II型明显而已!

这幅心电图格子不清晰,没有算时间。大家学习画梯形图可以参照此办法---在要画梯形图的下方,画好心房、交界区与心室四条线后(有人只用中间两条),先用淡色线分别从P波、R波起点画垂直线,然后再标出心房与心室激动线,最后把两者连起来,最后擦去辅助线就行了。这里的A代表心房激动或P波,AV代表房室传导,V代表心室激动或QRS波。

图2-292

左束支二度I型AVB及梯形图

这是十几年前心电杂志上的图。这里看到的P与QRS关系是4:3与3:2传导关系,P-R呈逐搏延长,也是呈二度I型房室传导阻滞。


上图4:3传导关系的图,以明显提前的房性早搏结束一个文氏周期,下行是正常的文氏周期。注意:这里的QRS是呈完全右的图形,说明右束支已经完全阻滞,室上性激动只能从左束支下传,而左束支下传又是呈文氏型传导,3个P波有2个下传或4个P波有3个下传。所以这个图上图的诊断就是:1、窦性心律。2、双束支传导阻滞(完全右+左束支二度I型阻滞---4:3下传)。3、房性早搏未下传或受阻性房性早搏四联律。。下图:1、窦性心律。2、双束支传导阻滞(完全右+左束支二度I型阻滞---3:2下传)。





图2-293

房室结双径路交替下传的文氏型房室传导阻滞



这个图粗看起来也是典型的二度I型AVB,也是3个P波有两个下传心室,QRS也呈典型的二联律。
每组第一个P-R间期是相等的,第二个P-R间期也是相等的。但第二个P波都落在U波的位置,P-R间期达到0.48秒。即使是干扰性P-R延长,也太长了,一倍多!

按照文氏型房室传导阻滞时,第三个及以后的P-R比前一个延长>50ms以上就算转慢径路传导,而第二个P-R间期则要比第一个延长1倍。这里二个P-R间期已经比第一个延长了1倍多。所以第二个P-R延长考虑是经慢径路下传心室的。


注意:这里实际每3个P波仅有一次从快径路下传,一次慢径路下传。一次两者都不传,所以用快径路或慢径路高度AVB也可以解释。即快径路3:1下传。慢径路也是3:1下传!

二度I型AVB就讲这几例。下面讲二度II型AVB

图2-294

二度II型房室传导阻滞


本图窦性心律,频率60次/分,P-P基本整齐,但R-R不整,平均心室率98次/分。前面一阵长间歇后连续下传3个P-QRS-T波群,出现连个长R-R间歇,接着又连续下传4个,下传的P-R间期除第一个及单独一个外(即R1、R4、R5其前的P-R间期)均是相等的,为340ms。R1、R4、R5其前的P-R间期短一些,但也是恒定为290ms。

这三个P波算下传还是不下传?

后两个长R-R间期时间分别达到1.49与1.4秒,考虑交界性逸搏还是合理的。但从其P-R固定来看,也可以解释为下传。在二度传导阻滞情况下,出现长间歇后,交界区传导改善,其P-R间期也可以缩短一些。我以为算下传还是合理的,关键的是全图短的P-R间期是否基本相等。

不管算下传还是不下传,这份图数个P波下传后出现数个P波为下传,长的R-R间期与短的有倍数关系,仍然属于二度II型AVB的范畴。

图2-295

特殊的二度II型AVB与二度I型AVB转换


本图前段符合二度II型AVB,漏搏后的长间歇后出现交界性逸搏,其后几个P-R是逐渐延长的,属于非典型的二度I型AVB。最后一个P-R间期比前一个增加量大于50ms,要提示转慢径路下传可能。

这样的患者马上配带动态心电图,一般都可以找出其规律。可能会出现双径路双文氏传导现象。可惜这个患者没有佩戴动态心电图!

图2-296

二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导心电图

本图P-P整,R-R整,每3个P波有2个下传(3:2),下传的P-R 间期固定为0.16s,平均心房率81次/分,平均心室率54次/分。第一个下传QRS时限为0.12秒,为伴束支阻滞的QRS,第二个形态与第一个完全不一,属于室内差异传导所致。偶见房性早搏。

图2-297

二度II型房室传导阻滞梯形图

这是它的梯形图。下传的P-R 间期固定分别0.16s。这是典型的呈3:2下传的二度II型AVB。这里用的数据,76、150等是分秒。有的学者喜欢用分秒,认为用分秒容易书写一些。斜线上16是房室传导时间,即P-R间期时间。

这份图除了一次房性早搏伴差传影响外,其它QRS均构成了二联律,符合长短周期规律,其下传的P-R间期一致,所以考虑室内差异传导。

如何排除室性早搏二联律?

由于联律间距一致,必须排除室早二联律。这里除下传P-R间期一致外,所有下传的第二个QRS形态多变,几乎每一个都不一样,有的电压很高,有的电压低到令新手看不出它是QRS波,符合室内差异传导的特征---QRS受前一心动周期长短及配对长短影响明显。

图2-298

二度III型AVB(非典型的二度I型AVB )1



本图心房率120次/分,P波较难辨认,P-P稍不整齐,其下传的P-R间期基本是逐渐延长(上行数字),但增量不规则(增量分别为20、20、10、10、20、-10ms),所以属于不典型的文氏型房室传导阻滞。

该图仅见到一个完整的文氏周期,该周期连续7个P波下传心室后出现一次P波后QRS脱漏,即呈8:7传导。回转的第一个P波电压较低,考虑房内差异传导。

图2-299

二度III型AVB(非典型的二度I型AVB )2


本图P-P基本整齐,心房率108次/分,三组均有P-R逐搏延长的情况,其中前两组P-R逐搏延长后出现P波后QRS脱落。其中中间一组,P-R间期的增量不符合逐搏减少,增量分别是70、30、30ms,所以最后一个R-R不是最短的。

图2-300

高度房室传导阻滞心电图


本图心房约90次/分,前6个P波有一个下传心室(夺获心室)。后两段每3个P波有一个下传心室,并有交界性逸搏。符合高度AVB心电图特征。

高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏,交界性逸搏的QRS形态与窦性夺获基本一致,室性逸搏则呈宽大畸形的QRS波,形态与窦性夺获不一致。

怎么判断P波夺获心室?

逸搏的R-R比较长(如前两个连续的R-R与后面长R-R),而且是相等的,突然出现提前的QRS,就是夺获(除外室性早搏),同一次心电图窦性夺获的P-R一般是恒定的。象这幅图夺获的P-R间期约0.18秒。

这里红色方框标志的QRS是提前的。与前面P波关系固定的,所以是夺获。

而其它的R-R长,R-R间期固定的就是交界逸搏,不管前面有无P波!

图2-301

二度至高度AVB


该图是II导联的节律导联记录,P波形态基本一致,有室相性窦性心律不齐。有长短两类R-R间期,长的R-R间期1.48秒,与P波无固定关系,QRS时限0.08秒;提前出现的短R-R的稍不等,但与期前的P波关系固定,P-R较恒定为0.17秒,QRS电压也比正常的交界逸搏稍矮。全图P与QRS呈2:1~11:1传导,多数为5:1以上的房室传导,属于2度至高度AVB.

图2-302

不伴逸搏的高度房室传导阻滞

这也是网上交流得到的高度AVB(动态心电图),应该是短阵的,不然作者不会只给这么一小段。

前段4个P波,有一个下传,R-R间隔长达3.642秒,后段2个P波一个下传,下传的P-R很长,0.31秒。全图无逸搏。出现这样长时间的停搏,患者的头昏胸闷心悸的症状会很明显,如果停搏达到6秒以上,就可能出现阿斯综合征。

二度AVB就讲这些,下面接着讲三度AVB


3)、三度AVB


三度房室传导阻滞又称,完全性房室传导阻滞(complete A-Vbiock),

是指一系列室上性激动均因房室阻滞而不能下传心室。

三度房室传导阻滞心电图表现目前多数学者主张(综合):1)P波与QRS波各自有各自的规律,即表现出完全性房室分离,或者说P与QRS无关。2)心室率缓慢,一般小于等于45次/分。3)R-R间期大于2个P-P间期。4)房率一般小于等于135次/分。5)QRS正常的(QRS小于0.11秒的),一般称交界性逸搏心律。表示阻滞部位与异位起搏点在房室束分叉以上,称A型房室传导阻滞,多为迷走神经张力增高所致;QRS增宽或呈束支分支阻滞型的(多大于等于0.12秒的),一般称室性逸搏心律(或多为室性逸搏),表示阻滞部位与异位起搏点在房室束分叉以下,称B型房室传导阻滞。多见于器质性心脏病所致,预后较差,易发生阿斯综合征及猝死。

图2-303

三度房室传导阻滞心电图1


本图心房率80次/分,心室率42次/分, QRS为0.10s(考虑交界性逸搏)。R-R略小于2个P-P间期,P-P整,R-R整,P波与QRS无关,符合三度AVB诊断。

我以为只要符合逸搏标准,P波与QRS波无关,就可以考虑。交界性逸搏心律范围是40-60次/分,所以交界性逸搏不一定要求心室率缓慢在35-45次/分。室性逸搏应该小于45次/分较好。

诊断:1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。


图2-304

三度房室传导阻滞心电图2


这是前图2-303患者一年后的心电图(2007年8月18日记录)心房率85次/分,心室率42次/分。同一个人间隔一年,记录的图都符合是三度AVB,一个R-R稍小于2个P-P,一个R-R大于2个P-P。不能完全套R-R大于2个P-P。差几次也是允许的。

图2-305

三度房室传导阻滞心电图3


本图为女性90岁患者的心电图,临床诊断:冠心病。心房率81次/分,心室率40次/分。P-P不甚整齐(室相性窦性心律不齐),QRS宽大畸形,时限0.13秒。这份图应该符合三度AVB的诊断了,所以诊断:1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、室性逸搏心律。

QRS增宽或呈束支分支阻滞型的(多大于等于0.12秒的),一般称室性逸搏心律(或多为室性逸搏)。部分QRS宽,大于0,12秒的可能是交界律伴束支阻滞,就像这份图属于交界性逸搏伴右束支阻滞,但从这份图无法确定是交界性逸搏心律伴右束支阻滞。

图2-306

三度房室传导阻滞治疗后转为二度AVB图


这是前面患者治疗一周后的心电图。这份图P-P基本整齐,心房率85次/分,R-R不整齐,有交界性逸搏((R2、R5、R8)),有P波后QRS脱漏(P2、P6、P9、P11),下传的P-R基本相等,0.21秒,只能诊断完全性右束支阻滞伴左束支二度II型传导阻滞。

诊断三度AVB伴右束支阻滞型室性逸搏,治疗一周后转为完全性右束支阻滞伴左束支二度AVB。这样,前面的要不要诊断三度?室性逸搏还能下吗?

再治疗几天又转为一度AVB(见后面一图)。

图2-307
完全性右束支阻滞伴左束支一度传导阻滞


这是上面患者再治疗后几天后的心电图。本图P-R恒定为0.22秒,QRS仍为右束支阻滞图形。

前面3次图是同一个人的,按照三度AVB标准第一次图诊断三度完全符合,但治疗后既不符合三AVB,也不符合室性逸搏心律。说明这个患者房室传导并没有达到完全阻滞。其次,部分诊断室性逸搏心律的,可以是交界性逸搏伴束支阻滞。治疗后发现诊断错误,就要予以修正。这种情况下,第一次心电图还是要诊断三度AVB,但室性逸搏心律应改为交界性逸搏心律伴完全性右束支传导阻滞。

图2-308

房颤伴三度AVB心电图

这是老风心患者的心电图,既往长期有房颤史,长期服用洋地黄治疗,近月0.25/天,急诊记录的这份心电图,心率38次/分,QRS时限正常。诊断:1、异位心律。2、缓慢型心房颤动。3、三度房室传导阻滞。4、交界性逸搏心律。

这里心室率低至38次/分,诊断房颤伴三度AVB大家应该不会有异议了!

下面是经处理后的心电图:
图2-309

快速型心房颤动心电图

这是上面房颤伴三度AVB病人的图,经治疗1天后出现这样的图。心室率明显加速,达到平均125次/分。f波还是不清晰,但R-R不规则,诊断快速心房颤动应该没有问题。

三度AVB经治疗1天后一度也没有了。所以按严格说法,三度AVB的心室率小于45次,也不一定就绝对是三度AVB!

要具体情况具体分析,特别是使用洋地黄及&szlig;-受体阻滞剂类药物的患者。但是我以为够三度AVB条件就该下诊断,处理后复查不符合三度,另外诊断。一般要注意前后对比与治疗情况,最后再对患者作出是否符合三度AVB的结论应该属于临床医生的事了。作为临床医生必须了解这种情况,别去骂心电图医生乱诊断啊!

图2-310

房颤伴加速性交界性逸搏心律心电图

这也是前面患者的心电图,是隔3天的图。心电图由慢室率38次/分,停洋地黄并治疗后转快速室率125次/分,有出现心力衰歇,再给洋地黄治疗3天,心率又减慢为75次/分。

这份图R-R整齐,心室的激动应该又是来自交界区或房室束上了。

这份图又算什么?混合性房室脱节(阻滞+干扰)?或什么假性房室传导阻滞?目前好像多数书本上还没有明确“混合性房室脱节(阻滞+干扰)”这个诊断。

如果是风心房颤患者,常规查心电图,出现这种情况怎么诊断?我以为诊断“混合性房室脱节(阻滞+干扰)”是个不错的选择。

图2-311

二度I型房室传导阻滞伴干扰致完全性房室分离


这是网上jujumao房室阻滞的心电图热点-简短版下载的图片。该作者认为像这样R-R小于2个P-P的都不考虑三度AVB.

这份图与我前面的两份图基本是一样的过程!

从我的后两例图例来看,诊断三度AVB条件够了,但治疗后却不是三度房室传导阻滞,如何诊断?使用洋地黄及&szlig;-受体阻滞剂类药物时出现这样的三度AVB的图,你总不能诊断二度I型房室传导阻滞伴干扰致完全性房室分离、单纯干扰性房室分离或假性房室传导阻滞吧!

凭室率<2倍房率,就诊断二度I型AVB伴干扰性完全性房室分离似乎依据不充分。所以,我认为符合三度AVB条件的就诊断,特别是后面两例。就好像诊断完全性束支阻滞一样,实际还有不少病例只是两侧束支传导时间差别0.04秒以上,一侧传导明显慢而已,并没有完全阻滞。

至于是否永久性的三度AVB得由临床经过处理后,观察其演变来确定。而且心率范围应该松一些,达到交界性逸搏心律条件就可以下三度AVB诊断。我见不少诊断三度AVB安装起搏器后照样有室上性心律下传。绝对阻滞性房室分离根据几次心电图是不好确定的。

图2-312

三度AVB伴室性早搏心电图

这份图从无室早干扰几个R-R看,R-R也没有大于2个P-P。但如此缓慢,P与QRS完全无关,还是诊断三度AVB。

三度AVB伴室早配对是恒定的,但心室率很慢的室早代偿间歇与一般室早是不同的,这里的代偿间歇比正常R-R还短,配对时间+代偿间歇远远小于2个R-R,属于代偿不完全的范畴。

给大家这份图的目的是缓慢的交界性逸搏心律的R-R间期可以不恒定,差别稍大于0.04秒,这份图差别达到0.16秒。

图2-313

房扑伴三度AVB心电图


这是网上大家讨论过的心电图。本图F波清晰,频率约300次/分,心室率42次/分。QRS呈完全性左束支阻滞图形,QRS时限0.16秒,考虑室性逸搏心律。所以这份图诊断:异位心律,心房扑动,三度AVB。

正常时交界区的不应期的影响,房扑时频率很快F波通常不能全部下传心室,其中部分F波落势必在前一下传激动所致的交界区的不应期中,即在交界区发生完全性干扰而不能下传。这种生理性干扰存在,可使心室免于过频的甚至无效的收缩,此点要与房室传导阻滞区别开。一般认为房室传导比例超过4:1以上,要注意有无传导阻滞。但不是绝对的,要参照心室率,心室率慢过60次/分的可以提示,复查观察不符合传导阻滞,就诊断多少比多少下传。

这份图F波与QRS间呈7:1了,心室率仅42次/分,符合三度房室传导阻滞的心室率范围了,所以下三度AVB的诊断。

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