海鸥.晨 / 脑卒中 / 社区偏瘫康复训练

分享

   

社区偏瘫康复训练

2011-11-30  海鸥.晨

社区偏瘫康复训练

上海华东医院康复医学科 郑洁皎

 

 

 

   偏瘫康复依靠医院是不可能完全得到完成的,还需要回归到社区家庭延续康复训练。

  概述

  偏瘫以脑血管意外发病率最高。在美国每年新发脑卒中病人 73 万,其中 70%~85%为缺血性脑卒中(脑血栓形成、脑梗死、脑血管炎和脑灌注不足),导致不同程度肢体功能障碍;我国脑卒中的年发病率为 182/10万,致残率约为 86.5%,复发率约为 41%。随着社会人口老龄化,其发病率还有增加趋势。偏瘫发病率高和致残率高,是当前严重威胁人类健康和生存质量的重要病症。

  偏瘫仅依靠医院机构内是不可能完全得到康复的。需要回归到所在的社区和家庭环境中,依靠和利用社区条件,延续康复训练,增强和补偿缺失的功能,从而尽可能达到生活自理性,争取实现整体康复,回归社会。

  康复评定

  康复治疗从评定开始,到评定结束。主要是针对脑卒中患者不同时期的运动功能、平衡协调功能,感觉功能,认知功能,语言功能,精神意识心理等方面进行综合评定,从而拟定个体康复计划。

  早期评定多采用量表评定;中后期可借助仪器评定,以确定下一步康复计划。

  偏瘫后要积极进行早期功能训练,预防并发症和继发性损害。一般每天 2 小时更换一次,以预防压疮、肺部感染及痉挛模式的发生。通过抗痉姿势良姿位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式,促进分离运动的出现,恢复正常运动模式。





   软瘫期的良姿位摆放

  床上良姿位:是早期抗痉挛治疗的措施之一。良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式,是预防出现病理性运动模式的方法之一。

  健侧卧位:健侧在下,患侧在上。患者头部垫枕,胸前放一枕头,患肩前伸,患侧肘关节伸展,腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前,放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置 (图1) 。

  患侧卧位:患侧在下,健侧在上,躯干稍向后旋转,后背用枕头支撑。患臂前伸,前臂外旋,将患肩拉出以避免受压和后缩;手指张开,掌心向上。患腿髋关节略后伸,膝关节略屈曲,放置舒适位。健侧上肢放在身上或后边的枕头上,避免放在身前,以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋、屈膝向前,腿下放一枕头支撑 (图2) 。患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激输入,并使整个患侧被拉长,从而减少痉挛。

  仰卧位:易引起压疮及增强异常反射活动,应尽量少用。或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。仰卧位时,患者头部垫枕,患侧肩胛下放一枕头,使肩上抬前挺,上臂外旋稍外展,肘与腕均伸直,掌心向上,手指伸直并分开,整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头,使髋向内旋位,患侧臀部、大腿外侧下放一枕头,其长度要足以支撑整个大腿外侧,以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微屈并向内。足底不放任何东西,以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动 (图3) 。

  软瘫期的被动活动 如病情较稳定,在病后第 34 日起患肢所有的关节都应做全范围的关节被动运动,以防关节挛缩。每日 23 次,活动顺序从大关节到小关节循序渐进,缓慢进行,切忌粗暴。直到主动运动恢复。

  软瘫期的按摩 对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流,防止和减轻浮肿,同时又是一种运动感觉刺激,有利于运动功能恢复。按摩要轻柔、缓慢、有节律地进行,不使用强刺激性手法。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩,对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。

  软瘫期的主动活动 软瘫期的所有主动训练都是在床上进行的。主要原则是利用躯干肌的活动以及各种手段,促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。



  翻身训练:尽早使患者学会向两侧翻身,以免长期固定于一种姿势,出现压疮及肺部感染等并发症。

  1)向健侧翻身:患者仰卧位,双手交叉,患侧拇指置于健侧拇指之上(Bobath 式握手),屈膝,健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方,做左右侧方摆动,借助摆动的惯性,让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。(4)

  2)向患侧翻身:患者仰卧位,双手呈 Bobath 式握手,向上伸展上肢,健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动,当摆向患侧时,顺势将身体翻向患侧。 (5)

  桥式运动:在床上进行翻身训练的同时,必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习。这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。

  1)双侧桥式运动:帮助患者将两腿屈曲,双足在臀下平踏床面,让患者伸髋将臀抬离床面 (图6) 。如患髋外旋外展不能支持时,则帮助将患膝稳定。

  2)单侧桥式运动:当患者能完成双侧桥式动作后,可让患者伸展健腿,患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。

  3)动态桥式运动:为了获得下肢内收、外展的控制能力,患者仰卧屈膝,双足踏住床面,双膝平行并拢,健腿保持不动,患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作,并学会控制动作的幅度和速度。然后患腿保持中立位,健腿做内收、外展练习。

  痉挛期的康复护理

  一般在软瘫期 23 周开始,肢体开始出现痉挛并逐渐加重。这是疾病发展的规律,一般持续 3 个月左右。     

  抗痉挛训练:大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势,下肢以伸肌痉挛占优势。表现为肩胛骨后缩,肩带下垂,肩内收、内旋,肘屈曲,前臂旋前,腕屈曲伴一定的尺侧偏,手指屈曲内收;骨盆旋后并上提,髋伸、内收、内旋,膝伸,足趾屈内翻。




    

  卧位抗痉挛训练:采用 Bobath 式握手上举上肢,使患侧肩胛骨向前,患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲,Bobath 式握手抱住双膝,将头抬起,前后摆动使下肢更加屈曲。(7) 此外,还可以进行桥式运动,也有利于下肢伸肌痉挛的减弱。

  被动活动肩关节和肩胛带:患者仰卧,以 Bobath 式握手健手带动患手上举,伸直加压患臂。(8) 可帮助上肢运动功能的恢复,也可预防肩痛和肩关节挛缩。

  下肢控制能力训练: 卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力,为以后行走训练做准备。

  1)髋、膝屈曲练习:患者仰卧位,护士用手握住其患足,使之背屈旋外,腿屈曲,并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导患者缓慢地伸展下肢,伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展的过程中,患足始终不离开床面,保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上,并让患者保持这一体位。随着控制能力的改善,指导患者将患肢从健侧膝旁移开,并保持稳定。

  2)踝背屈练习:当患者可以控制一定角度的屈膝动作后,以脚踏住支撑面,进行踝背屈练习。护士握住患者的踝部,自足跟向后、向下加压,另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位,当被动踝背屈抵抗逐渐消失后,要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。

  3)下肢内收、外展控制训练:方法见动态桥式运动。

  坐位及坐位平衡训练 尽早让患者坐起,能防止肺部感染、静脉血栓形成、压疮等并发症,开阔视野,减少不良情绪。

  坐位耐力训练:对部分长期卧床患者为避免其突然坐起引起体位性低血压,首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位(约 30 °)开始,如患者能坚持 30 分钟并且无明显体位性低血压,则可逐渐增大角度(45 °60 °90 °)、延长时间和增加次数。如患者能在 90 °坐位坐 30 分钟,则可进行从床边坐起训练。

  卧位到从床边坐起训练:患者先侧移至床边,将健腿插入患腿下,用健腿将患腿移于床边外,患膝自然屈曲。然后头向上抬,躯干向患侧旋转,健手横过身体,在患侧用手推床,把自己推至坐位,同时摆动健腿下床。必要时护士可以一手放在患者健侧肩部,另一手放于其臀部帮助坐起,注意千万不能拉患肩。 (9)

  恢复期康复护理和训练

  恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力,因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。

  平衡训练 静态平衡为一级平衡;自动动态平衡为二级平衡;他动动态平衡为三级平衡。平衡训练包括左右和前后平衡训练。一般静态平衡完成后,进行自动动态平衡训练,即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡平衡训练,即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。

  坐位左右平衡训练:让患者取坐位,护士坐于其患侧,一手放在患者腋下,一手放在其健侧腰部,嘱其头部保持正直,将重心移向患侧,再逐渐将重心移向健侧,反复进行 (10)

  坐位前后平衡训练:患者在护士的协助下身体向前或后倾斜,然后慢慢恢复中立位,反复训练。静态平衡(一级平衡)完成后,进行自动动态平衡(二级平衡)训练,即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡(三级平衡)训练,即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。

  坐到站起转换平衡训练:指导患者双手交叉,让患者屈髋、身体前倾,重心移至双腿,然后做抬臀站起动作。患者负重能力加强后,可让患者独立做双手交叉,屈髋,身体前倾,然后自行站立。 (11)

  站立平衡训练:完成坐到站起动作后,可对患者依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练。尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。

  步行训练:学习平行杠内患腿向前迈步时,要求患者躯干伸直,用健手扶栏杆;重心移至健腿,膝关节轻度屈曲。护士扶住其骨盆,帮助患侧骨盆向前下方运动,防止患腿在迈步时外旋。当健腿向前迈步时,患者躯干伸直,健手扶栏杆,重心前移,护士站在患者侧后方,一手放置于患腿膝部,防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张;另一手放置于患侧骨盆部,以防其后缩 ( 12) 。健腿开始只迈至与患腿平齐位,随着患腿负重能力的提高,健腿可适当超过患腿。指导患者利用助行器和手杖等帮助练习。

  上下楼梯训练:原则为上楼时健足先上,患足后上;下楼时患足先下,健足后下。上楼时,健足先放在上级台阶,伸直健腿,把患腿提到同一台阶;下楼时,患足先下到下一级台阶,然后健足迈下到同一级台阶。在进行训练前应给予充分的说明和示范,以消除患者的恐惧感。步态逐渐稳定后,指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。 (13)

  上肢控制能力训练 包括臂、肘、腕、手的训练。

  前臂的旋前、旋后训练:指导患者坐于桌前,用患手翻动桌上的扑克牌。亦可在任何体位让患者转动手中的一件小物。 (14)

  肘的控制训练:重点在于再伸展动作上。患者仰卧,患臂上举,尽量伸直肘关节,然后缓慢屈肘,用手触摸自己的口、对侧耳和肩。

  腕指伸展训练:双手交叉,手掌朝前,手背朝胸,然后伸肘,举手过头,掌面向上,返回胸前,再向左、右各方向伸肘。

  改善手功能训练 患手反复进行放开、抓物和取物品训练。纠正错误运动模式。

  作业性手功能训练:通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练两手协同操作能力。

  手的精细动作训练:通过打字、搭积木、拧螺丝、拾小钢珠等以及进行与日常生活动作有关的训练,加强和提高患者手的综合能力。 (15)

  日常生活活动能力(ADL)训练:早期即可开始,通过持之以恒的 ADL 训练,争取患者能自理生活,从而提高生活质量。训练内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移、洗澡等。为完成 ADL 训练,可选用一些适用的装置,如便于进食的特殊器皿、改装的牙刷、各种形式的器具及便于穿脱的衣服。 (16)






  后遗症期的康复护理

  一般病程经过大约 1 年左右,患者经过治疗或未经积极康复,患者可以留有不同程度的后遗症,主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。

   此期康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能,指导家属尽可能改善患者的周围环境,争取最大程度的生活自理。

  1.进行维持功能的各项训练。

  2.加强健侧的训练,以增强其代偿能力。

  3.指导正确使用辅助器,如手杖、步行器、轮椅、支具,以补偿患肢的功能。

  4.改善步态训练,主要是加强站立平衡、膝屈伸和踝背屈训练,同时进一步完善下肢的负重能力,提高步行效率。

  在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练,提高其生活自理和社会参与能力。

 

  社区偏瘫后康复需要注意

  在最适宜的时机进行康复治疗:脑梗塞病人在 48 小时内、脑出血病人在发病后 12 天即可开始康复治疗,并且证明,早期康复训练的效果更好。

  采用正确的方法:偏瘫后康复必须在康复医生或康复治疗师的指导下进行。有些病人或家属自己锻炼,因方法不对,导致异常运动模式出现,或跟腱挛缩等畸形,很难矫正。

  综合康复:偏瘫后功能障碍多,应采用多种手段,方法有:

  运动治疗:训练对运动的控制能力,坐、站步行等问题。预防肌废用性萎缩。

  物理治疗:采用电疗、超声波、激光等促进神经系统功能的恢复,解痛消肿。

  作业治疗:主要进行吃、穿、大小便、修饰等日常生活活动相关的训练。

  言语和吞咽治疗:如有失语或构音障碍、吞咽障碍,就需要言语和吞咽治疗。

  心理治疗:偏瘫病人中抑郁或焦虑的发生率非常高,心理治疗很重要。

  康复工程:给有肌肉痉挛、关节畸形、日常生活不能自理的病人进行矫形器训练、生活辅助器具的制作和使用训练。比如给病人使用特殊的碗、筷子、汤勺吃饭,使用穿鞋器、纽扣钩帮助穿衣穿鞋以及轮椅代步,持仗助行,以补偿功能。

  家人(或护理人员)要注意:                                  

  病人积极参与,家人适当帮助,应紧记协助并非替代,一些原则,以供参考:

  1) 要了解偏瘫病人的能力及限制。避免拉动病人的肩膀。预防脱位。

  2) 保持良好姿势体位

  3) 若病人患侧肌张力高,最好让肌肉放松后再尝试做动作,。

  4) 协助时尽量站于病者的患侧,以防病者从患侧跌倒。

  5) 家人须清楚每个动作的先后次序;教导病人时,指示要清楚。

  6) 在进行任何动作之前,该将所需用的物品准备妥善和放置适当的位置。

  7) 在患侧与之交谈,触摸患侧身体,经常刺激患侧是有帮助的。

  8) 家人在协助时注意搬抬的技巧,双腿分开,双膝蹲下,保持背部挺直。

  9) 一面长镜子可帮助病人纠正自己的动作和对身体两边有完整的概念。

  偏瘫后要预防废用综合征误用综合征

  由于在急性期时担心早期活动有危险而长期卧床。限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等,加之各种合并症和并发症的存在和反复,致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久,形成严重的废用状态

  反之,相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练,但由于缺乏正确的康复知识,一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练,早早地架着患者下地行走,或进行踏功率车训练下肢肌力,结果是加重了抗重力肌的痉挛,严重地影响了主动性运动向随意运动的发展,而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来,于是形成了误用状态

  因此一定要在专业医生的指导下,在社区家庭中进行正确的康复训练。

  偏瘫病人在运动功能、感觉功能、言语和认知功能等多个方面都会出现障碍,不同程度地影响着独立生活能力和工作学习能力,给个人、家庭及社会保障体系造成巨大负担。因此在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练,提高其生活自理和社会参与能力。降低家庭社会各方面负担和压力。最大程度回归社会,实现整体康复。

  

 

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>