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马骏（1940-），男，安徽省六安市人。 安徽中医学院第二附属医院内科主任医师。 全国中医脾胃病专业委员会理事，安徽省中医药学会常务理事，安徽省中医脾胃病专业委员会主任委员。第二、第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医40余年，学验颇丰。擅治脾胃病、疑难杂病。 马氏治疗糖尿病足时，通过细审病因病机，在诊疗过程中抓住三点，卽“虚”、 “通”、 “平”，充分体现了马氏对中医“谨察阴阳而调之，以平为期”治疗大法白刍深刻理解和熟练运用。 验案消渴，痹证（2型糖尿病，糖尿病足） 某女，74岁，2006年7月25日初诊。 患者自诉左足疼痛2个月余，加重10天。患者因反复发作性头晕，活动后心慌胸闷、足痛等，曾在多家医院就诊。诊断有脑供血不足、颈动脉硬化、冠心病、心房纤颤、2型糖尿病、糖尿病足等病。10天前因头晕胸闷、足痛等再次在省立医院住院治疗，经治疗后头晕胸闷症状明显减轻而出院，但足痛未减而求治于马氏。现症见：左足肿胀，色紫暗，自觉刺痛，夜间为甚，左足第5趾色黑，左右趺阳脉均细微，左侧犹甚，触之肤凉，头晕间作，面色欠荣，口干，纳可，夜尿频，舌暗淡而干，苔少色白，脉弦细涩。彩色多普勒检查提示：双下肢动脉增厚，以左侧足动脉为显，伴有弥漫性斑块形成。两下肢静脉正常，未见明显血栓形成。中医诊断为：痹证，辨证属寒湿阻络，痰瘀互结，血脉凝滞；消渴，辨证属气血不足，阴阳两虚。西医诊断为2型糖尿病，糖尿病足。患者年逾古稀，肾精日亏，肾阳日惫。阴精亏虚则气rfjL生化不足，阳气不振则血失温煦鼓动而运行无力。加之久病，久病必虚，久病伤络，久病成瘀。正气不足，邪易侵之；寒湿人络，血凝气滞；痰瘀互结，闭塞脉道。患者足痛、肢凉、皮色黑也正是寒凝血滞的外在表现。如《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒而泣不能流，温则消而去之。”又《续名医类案·卷二十疮疡》中云：“血活则红，血凝则黑，爪甲黑色，血凝而不散也。”治宜益气养血，温经通络，化痰逐瘀。方用当归四逆汤、四妙丸加减。药用：当归10克，桂枝6克，赤芍、白芍各15克，细辛3克，炙甘草3克，生黄芪20克，苍术、白术各10克，炒黄柏8克，忍冬藤20克，鸡血藤15克，生薏苡仁30克，木瓜9克，丹参20克，红花8克，制乳香、制没药各8克，川牛膝10克，生地15克，玄参20克。7剂，煎汤服用，每日1剂，分2次温服。 8月8日二诊：服药至第4剂时便觉足痛骤减，肿胀显消，胸闷好转。效不更方，上方加香附9克，续服10剂。 8月21日三诊：服上药后，足痛再减，足肿消失，皮肤较前温暖，口干，大便干，舌淡红少津，脉弦细。气血渐畅，阳气虽有所复，但气阴仍显不足。上方去制乳香、制没药、木瓜、细辛，加白干参15克，天花粉15克，再服10剂。9月6日其家人来告，患者足痛轻微，已可行走百余米而不需歇息。予以血塞通、六味地黄丸等成药巩固之。 按语：本案为老年妇人患有痹证。其人年老体弱，数病缠身，五脏皆显不足，但以肝肾亏虚、精血不足为主。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨不强。又患者患消渴多年，消渴虽多以阴虚津亏为病机，但病久也可阴损及阳，出现阴阳两虚之证。血不足则筋脉失其养，阳气虚则血液失其温，而足本为肢之末端，阳气难以尽达，加之阳虚之体，更使阳气难抵。寒湿之邪乘虚而入，并踞之而不去，从而造成血凝气滞，痰瘀互结，脉道闭塞，不通则痛。 马氏通过细审病因病机，在诊疗过程中抓住三点：一是抓住一个“虚”字，即气血阴阳皆不足为病之本。正气不复，邪气不得去，故在治疗中时时注意补正气、护胃气，如用黄芪、白术、白干参、炙甘草等补中益气，用当归、白芍、鸡血藤养血活血。二是抓住一个“通”字。本案的痛、肿、肤凉皮黑、脉涩等症状表现皆为寒凝、痰阻、血瘀所致的脉络不通而致，故治疗必须要“通（脉）”。马氏以温为主，以活血为辅，这是因为寒得温方可散，痰得温方能化，血得温方可行。方中用桂枝、细辛、苍术温通辛散，丹参、红花、当归、赤芍活血化瘀。三是掌握一个“平”字。本案病机较为复杂，既有本虚，又有标实，既有以寒湿、痰瘀痹阻经脉的阳虚阴寒证，又有以阴虚热结为病机的消渴病，故在诊治中必须做到统筹兼顾，防偏止弊。马氏用桂枝、细辛温经，而不用附子、乌头通阳，正是恐大辛大热可能有伤阴化火之虞。为清郁热、防郁火，马氏在用温通的同时用苦寒之黄柏、辛凉之忍冬藤，两药既可利湿通络，又可制热化火。马氏用苍术燥湿，薏苡仁利湿，然又顾及患者有消渴之病，并有口干舌燥、苔少等阴虚见症，故用养阴而不滋腻的生地、玄参、天花粉等养阴生津。全方气血同治，阴阳并调，祛邪不伤正，扶正不恋邪，充分体现了马氏对中医“谨察阴阳而调之，以平为期”治疗大法的深刻理解和熟练运用。 附注：本案选自2007年《中医药临床杂志》。 |
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