外科急腹症的诊断和鉴别诊断
一、 外科急腹症的概念
急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症。 资料来源 :医 学 教 育网
由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，病情又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差异，有部分病人常难以迅速做出诊断。但应尽可能做出正确的判断，即是否属外科急腹症，是否需要急诊手术探查，抑或先采用非手术治疗，密切观察，并进行各种必要的检查，以明确诊断。
外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，病情较重，如果诊断不准确，治疗不及时，病死率会很高 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。
二、 外科急腹症的诊断基础
详细而准确的病史，全面而细致的物理检查，必要的实验室检查和特殊检查是诊断外科急腹症的基础。
(一) 病史 [医学教育网整理发布]
1. 既往病史：详细询问患者的既往病史，对外科急腹症的诊断可提供重要帮助。如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等。
2. 腹痛：腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。在询问病史时应着重全面了解与腹痛相关的所有信息。
1) 腹痛的诱因：详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断亦有重要帮助。如饱餐后上腹部突然剧痛，应考虑溃疡急性穿孔的可能；饮酒或饱餐后的急性腹痛应考虑为急性胰腺炎的可能；进食脂餐后出现的右上腹痛，可能为急性胆囊炎发作；外伤后出现的腹痛应考虑腹内脏器破裂等。
2）腹痛的时间：开始腹痛至就诊的准确时间常常对诊断帮助很大，应以小时计算而不应粗略的以天数表示。如溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹，穿孔８小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术，而非行根治性溃疡切除术；急性阑尾炎合并穿孔一般在２４小时以后；急性胰腺炎时尿淀粉酶往往在发作后２４小时内开始升高。 [医学教育网整理发布]
3） 痛的性质：
a) 阵发性绞痛：其特点为腹痛突然发生，短时间内即达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间后又反复发作，这种腹痛往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。
b) 持续性胀痛：其特点为持续不断的胀感加钝痛，多提示腹内脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等，而不伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张等。
c) 持续性钝痛：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。
d) 持续性拧痛：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等。
e) 刺痛：疼痛如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。
f) 钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致。
g) 烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。
4 ) 腹痛的部位和范围：一般来说，腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病变发生的部位，如溃疡病急性穿孔，一开始为上腹部突发性痛，急性胆囊炎为右上腹部痛，盆腔炎为下腹部痛等等。但应该注意的是，急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现转移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎症扩散，病情加重。
5）腹痛的程度：腹痛的程度受病变严重程度、刺激物强度及病人反应能力等因素影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性强的刺激物如胃酸性内容物、胆汁等，引起的腹痛多剧烈；老年、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可不如正常人。
6）腹痛的伴随症状：腹腔的急性病变多发生在消化道，常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等。其中恶心、呕吐尤为常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状如发热、排尿情况也必须询问。
a ) 恶心呕吐：发生恶心呕吐的原因有三种：腹膜或肠系膜的神经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐，如消化性溃疡急性穿孔，急性胰腺炎、急性阑尾炎等；空肠脏器梗阻而引起的呕吐，如各种原因引起的肠梗阻；毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的晚期等。
b) 在询问和分析恶心呕吐时，应注意几个方面的问题：①恶心、呕吐的时间：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激所致，因而多出现在腹痛之后，如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，则外科急腹症的可能性不大；②恶心、呕吐的程度：腹部病变轻，可不出现恶心、呕吐或仅有恶心，如恶心、呕吐重或出现连续不断的干呕，常常提示病情严重；③呕吐物的性状：呕吐物的性状常常提示腹腔内病变的原因，呕吐物为胃内容物者多提示为反射性呕吐或胃内病变；如含有胆汁多提示高位性肠梗阻；如有粪臭样物则提示低位性肠梗阻；如含血液或咖啡样物多为上消化道出血。
c) 排便情况：①便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎症刺激引起胃肠蠕动降低，或由于胃肠道梗阻引起内容物通过受阻，导致排便困难；②腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。
d) 排尿情况：如出现血尿多提示泌尿系疾患；如出现尿痛多提示泌尿系梗阻或炎症；如出现尿急、尿频多提示泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。
e) 发热：外科急腹症一般都是先腹痛、而后逐渐体温上升。但胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、寒战。如腹痛开始以前即先有高热，应首先考虑内科疾患。
f) 黄疸：如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆系统疾病。
(二) 体格检查
一）、全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题：
1. 生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。
2. 营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。
3. 神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。
4. 皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。
5. 体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。
二）、视诊
1. 腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。
2. 腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。
3. 胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。
4. 腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。
5. 腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。
三）、触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。
1. 腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确，应全面了解病情，综合判断。
2. 腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。
3. 肝脾：肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿大时多考虑有无脾脓肿等。
四）、叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。
五）、听诊：听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。
六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。
(三) 辅助检查
根据病史、体征，大部分外科急腹症患者可得到初步诊断，然后根据患者需要选择性进行必要的辅助检查。
一）、实验室检查：
1. 血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。
2. 尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。
3. 大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。
4. 肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。
5. 肾功能：外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。
6. 生化检查：测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。
7. 淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。
二）、X线检查
1. 胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。
2. 腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有：①膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；②膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；③胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；④泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；⑤胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。
3. 胃肠道造影：①钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；②钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。
三）、B超检查：B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测，在外科急腹症的诊断中有非常重要的价值。B超检查主要了解以下腹症：①胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；②肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；④泌尿系结石；⑤妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；⑥炎症包块：如阑尾炎症包块等；⑦积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。⑧腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。⑨彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。
四）、诊断性腹腔穿刺及灌洗术：诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。注意事项：①如患者腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点一般选择在锁骨中线的右下、左下腹部，穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧2—3分钟；③穿刺点应施局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，可用18号针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。
五）、CT或MRI：可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。
三、诊断分析和鉴别诊断
外科急腹症的诊断是一个辨证思维、分析归纳的过程。通过对病史、症状的了解，经过体格检查及辅助检查，外科医师获得了全面而丰富的第一手资料。然而，这些第一手资料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必须对这些资料进行分析整理，去粗取精,去伪存真,归纳整理,通过缜密推理,最后得出正确诊断.在外科急腹症诊断的辨证思维过程中应考虑四个主要问题:
一)、有无急腹症：根据患者就诊时提供的病史和症状及初步的体格检查，患者有无急腹症一般不难判断。
二）、是否为外科急腹症：要回答这个问题必须对各类急腹症的特点要掌握。
1、 外科急腹症的特点：⑴先有腹痛，而后出现其他症状；⑵腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；⑶腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性压痛或有腹部包块；⑹出现腹膜刺激征；⑺腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；⑻肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；⑼腹痛伴休克或进行性贫血；⑽X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象；⑾B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；⑿腹腔穿刺有阳性发现。
根据上诉症状、体征及辅助检查的特点，通过分析多 做出外科急腹症的诊断。然而，有些患者症状、体征不典型，即使作了辅助检查，一时难以确诊，对这些病人应严密观察，反复检查，以防漏诊，同时，应与其他急腹症进行鉴别。
2、 内科急腹症的特点：⑴一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；⑵腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；⑶通过对症治疗，腹痛多能缓解。
3、 妇科急腹症的特点：妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；⑵腹痛多与月经紊乱或生产史有关；⑶可伴有腹腔内出血或阴道出血；⑷妇科检查常有阳性发现。
4、 小儿内科急腹症的特点：常见小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，诊断时应注意。其特点：⑴发热先于腹痛；⑵腹痛范围广，不固定；⑶常伴有呕吐、腹泻；⑷无固定性压痛，无腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引起腹痛者，有原发病部位表现。
然而，小儿不能准确述说病史，需要医生仔细体检和严密观察来推测患儿的病情，诊断上增加了一定的难度。而且小儿病情变化发展快，如为外科急腹症，可很快导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至休克。因而，小儿外科急腹症的诊断对医生提出了更多的要求。
三）、是哪一类型的外科急腹症：常见的外科急腹症有炎症性、穿孔性、出血性和梗阻性。各类型外科急腹症特点如下：
⑴炎症性急腹症：①腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒症状；④腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据。
⑵穿孔性急腹症：①突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大,如急性阑尾炎并发穿孔等;②有明显的腹膜刺激征;③肠鸣音减弱或消失;④腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。
⑶出血性急腹症:①常有外伤或停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等;②腹膜刺激征不明显,可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象;③腹穿可抽出不凝血;④B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。
⑷梗阻性急腹症:①腹痛呈阵发性,多呈绞痛样.如急性机械性肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿;②腹膜刺激征不明显，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大,皮肤巩膜黄染,如为肾、输尿管结石,可有肾区叩痛等;③化验检查,X线,B超等检查对诊断有帮助。
四)是何脏器病变引起的外科急腹症：
根据症状，体征，和辅助检查，通过分析归纳，大多数外科急腹症多能明确原发病脏器。一般遇到的外科急腹症约有30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。这几种病占全部外科急腹症的80%以上。外科急腹症的诊断最好能确定具体疾病，然而有的临床原发病表现不典型，给诊断带来了一定困难，遇到这种情况，应掌握有无手术指征，如手术指征明确，应当机立断剖腹探察，避免进行过多的不必要的辅助检查，以免延误治疗。常见的急腹症原发疾病特点如下：
⑴急性阑尾炎：①转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐；②右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛；③白细胞总数及中性粒细胞增多。
⑵急性胆囊炎，胆囊结石；①常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史；②剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热；③右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；④B超检查对确诊有重要价值。
⑶急性化脓性胆管炎：①右上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可休克；②右上腹压痛，反跳痛及肌紧张；③白细胞总数及中性粒细胞明显升高；④B超检查可见胆总管扩张或发现结石。
⑷胃十二指肠溃疡急性穿孔：①多有溃疡病病史；②突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹；③腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失；④白细胞总数及中性粒细胞增多⑤X线检查多见膈下有游离气体。
⑸急性胰腺炎：①发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史；②突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可显著，亦可轻微；④血清淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT检查对诊断有重要帮助。
⑹机械性肠梗阻：①腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，停止排便排气（痛、吐、胀、闭）②腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有气过水声；③腹部X线检查可见肠管扩张，气液平面。
⑺尿路结石：①突发性一侧腹痛或腰部绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部，大腿内侧放射；②腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜刺激征；③肉眼或镜下血尿④B超X线检查对诊断有帮助。
⑻异位妊娠破裂：①有停经史，阴道不规则流血史；②急性下腹部疼痛，短时间可发展为全腹痛，重者可出现休克；③有腹膜刺激征；④腹腔或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。
⑼卵巢囊肿蒂扭转：①常有下腹部包块史；②下腹部突然剧痛，伴恶心，呕吐；③下腹部或盆腔可触及包块，并有腹膜刺激征；④B超、CT检查可发现肿块。
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