日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读

【摘要】日本胃癌学会的第 3 版《胃癌治疗指南》将于2010?01?01起发行使用。第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法；制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。第3版在前两版的基础上，网络新的文献，评价最新的科学成果，将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。第 3 版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果，取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术；依据JCOG9912 和SPIRITS试验，将无法手术切除和复发癌采取 CDDP+TS?1 的化学疗法作为标准化学疗法。因此，第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性，为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。

【关键词】 胃癌；治疗；指南

中图分类号：R6 文献标志码：C

In regard to japanese gastric cancer treatmentguidelines-the 3rd Edition HU Xiang.Department ofGeneral Surgery，the first Affiliated Hospital，Dalian MedicalUniversity，Dalian 116011，ChinaAbstract The Japanese Gastric Cancer Association willissue a revised edition of gastric cancer treatment guidelines inJan, 1st, 2010. Distinctive features of this revision are lymphnode grading based on the removal effect, lymphadenectomy according to the D1/D2 dissection. Based on a high level evidence-based medicine, the Para-aortic lymph node dissection in D3 dissection was excluded in this edition.According to JCOG9912 and SPIRITS trials, neoadjuvant chemotherapy with CDDP and TS-1 has become a standard option in unresectable or recurrent gastric cancer. So the revised edition of gastric cancer treatment guidelines provided more advanced and scientific treatment programs Keywords gastric cancer; treatment; guidelin

日本《胃癌治疗指南》（以下为《指南》）第1版于20013月发行，是针对消化系统癌症的最早的治疗指南。制定指南的最初始想法是为医生和病人提供可供选择的、适宜的治疗方针、信息及治疗方法。随着2004年第2版《指南》的修订、发行以及将要出版的第3版（修订版）《指南》，《胃癌治疗指南》不仅充分的体现了制定时间点上的最佳治疗理念、成果和治疗方法，而且成为最具时代特色的、先进的胃癌治疗标准和规范。第 3 版《指南》由“序言”、“目录”、

“总论”、和“各论”及资料篇构成。总论对《指南》的目的、对象，制定《指南》的基本方针与构成及制定与修订的程序，发表和利用的方法进行了说明；与前两版相同，《指南》总的原则是按照胃癌的临床分期合理的选择应用于日常诊疗和具有临床研究性质的治疗方法。修订的主要内容是废止了第13版《胃癌处理规约》（以下为规约）中的解剖学N分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于TNM 分期的根据转移淋巴结数目确立的 N 分期方法。取消了第1站、第2站淋巴结等概念。制定了术式固定的淋巴结清扫范围及简明的D1/D2清扫手术。在前两版的文献基础上，网络新的文献，将循证医学证据高级别的、最新的科学成果吸纳、充实于第3版的《胃癌治疗指南》。 日本胃癌学会频频修订胃癌的治疗指南，不仅确实、有效的贯彻落实了全日本范围内的胃癌诊疗的标准化、规范化，而且消除了个体、医疗单位之间的差距、差异，让医、患之间形成共识。使日本胃癌的治疗水平与时俱进，病人最大限度的获益。第1、2版发行后，日本胃癌学会就《指南》能否被有效使用的问题进行了抽样调查，结果显示《指南》的利用率高达95%以上［1］，显示出《胃癌治疗指南》在日常诊疗中的重要作用和价值。

1 胃癌治疗指南的制定

1.1 日本胃癌治疗指南的制定 20 世纪 60 年代初，日本创立胃癌研究会（1961年），胃癌研究会的重要成就之一是制定了第一部《胃癌处理规约》（1961 年），成为胃癌研究者、参与者的共同语言和共识的基础与平台。时至今日已有13版问世，目前14版正在修订和准备出版发行中。《胃癌处理规约》在促进胃癌诊疗技术的进步方面发挥了重要的作用。1997年日本胃癌学会成立，取代了胃癌研究会，胃癌学会继承了胃癌研究会的精神和事业。在第71届日本胃癌学术年会上以“胃癌标准化治疗的确立”为主题并且以此为契机，推动日本的胃癌治疗规范化、标准化。因此日本胃癌学会决定成立《胃癌治疗指南》制作委员会，并开始了《指南》的制定工作。第1版《胃癌治疗指南》于2001年3月发行，其后2004年4月再度修订出版，将于2010?01?01刊出修订后的第3版《胃癌治疗指南》。《指南》不仅对日本的胃癌的治疗具有规范和指导性的作用，而且对世界范围的胃癌治疗的规范也具有重大的影响和指导意义。第2版《指南》出版后的数年间，随着医学的发展，胃癌领域诊疗水平的显著进步，早期胃癌腔镜下手术例数的增加和腹主动脉周围淋巴结清扫价值的循证医学研究及胃癌化学疗法的新认识和新方法的出现，这些高质量的研究成果成为《胃癌治疗指南》修订的原动力，及时充实、适时调整胃癌治疗方针，谋取最佳的治疗效果，体现出当代最高水平的治疗技术的《指南》的修订、再版成为必要。第1版《指南》的制定主要是由以学会为主体的制作委员会承担的。在胃癌分期治疗的基本方针下，寻求、探讨相应的证据、依据，按一定的标准进行评价，制定了最初的《胃癌治疗指南》。指南的制定需要有一定量的高级别循证医学的研究成果为依据和支撑，但在无循证医学论文领域的处理，其采取了统计调查的方式，将在日本临床外科最广泛应用的治疗方法及成果纳入《指南》。第2版《指南》由于有很多高级别循证医学研究试验尚在进行中，所以只是在统计调查的基础上进行的修订。引用文献由第1版的61篇增加到114篇，增加了腔镜手术、围手术期治疗等内容，关于化疗部分充实了循证医学的资料。第3版《指南》提出修订的背景是由于近年胃癌治疗水平的快速提高，一些高水准的循证医学证据的研究成果的产生，极大的影响了胃癌治疗的方式和方法。如日本JCOG9501关于腹主动脉周围淋巴结清扫的RCT研究否定了预防性D3的价值；Ⅱ、Ⅲ期作为对象的术后辅助化疗试验（ACTS?GC）提供了具有信赖性的试验结果；无法切除的进展期癌、复发癌的 JCOG9912 临床试验结果显示出延长生命的价值等。具有时代特点的新的治疗方法应尽早展示在《指南》中是修订本版的动因。第3版与前两版不同之处在于“治疗内容”从规约中彻底剥离，含有手术治疗的内容，几乎全数由规约移行到《指南》，同时作为难以再现的以原发灶的占居部位规定的淋巴结诊治分类及清扫范围分类被废弃，第3版《指南》中将明文规定，由术式固定淋巴结的清扫范围。规约是规定规则性的文件性资料，无须经常性变更，然而作为治疗指南需要及时汲取最新的成就和科学证据，将最佳的治疗方法显示出来应用于临床，这是指南的使命。

1.2 《指南》与循证医学证据 《指南》的文献支撑体系中，EBM文献是最具价值和作用的基础文献，是其构成的最重要基础。在《指南》的制定过程中，系统性搜集具循证医学证据的论文，并且对此进行客观、系统评价，将具有价值的论文、科学成果编进《指南》。在系统性的评价中使用了AHCPR（Agency for Health Care Policy and Research）的标准进行鉴定。水平1：具有与第Ⅲ期试验（复数或单一）的成果相同的倾向；水平2：与复数的第Ⅱ期试验（统计学上充分例数的试验）同样倾向；水平3：无充分的临床试验成果、病例报告；水平4：基于临床试验或专家组的意见。因此，RCT（randomized controlled trial)临床研究成果具有重要意义，是确立治疗方法的确切的循证医学证据。之所以将此评价系统引入《指南》的制定，是由临床研究的性质决定的。第Ⅰ期：是评价治疗手段的安全、最大剂量、毒理效果等；第Ⅱ期：是在Ⅰ期基础上的抗肿瘤效果的讨论、有用性的研究，在此基础上进行Ⅲ期与传统治疗方法比较性的RCT试验。从而排除各种偏倚对结果造成的影响，为临床提供确切、可靠、有用的结论性意见。《指南》第 1 版和第 2版的形成主要是采用全日本的统计调查资料的结论，缺乏类似欧美的具有循证医学证据的临床肿瘤学研究资料。近年，随着日本大规模循证医学的临床试验成果问世，为第 3 版《指南》的科学性和结论性意见奠定了重要基础。RCT的成果是非常重要的，但在《指南》中并非盲目的接受，是在充分的推敲、评价、筛选之后，有选择的纳入《指南》。《指南》制定委员会对于近期的四项重大科学研究成果及大剂量化学疗法进行科学的评价，如表1所示，依其评价结果决策是否纳入《指南》。其评价的结果显示：（1）JCOG9501对有根治可能的进展期胃癌，无须行预防性的腹主动脉周围淋巴结清扫；（2）ACTS?GC作胃癌术后辅助化疗，TS?1的投与安全、有效，应做为Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后的标准治疗。因此，（1）、（2）的研究成果被采用，纳入《指南》。

1.3 《指南》与《胃癌处理规约》 《指南》主要是针对内镜、外科及化学疗法等治疗手段及其适应证做出的指导性意见，这些指导性意见具有时代特点和局限性。随着新的循证医学证据的出现将随时予以更新，体现时代最先进的治疗水准。规约是规则性文件的文库，一旦确立无须经常、反复、频繁的更改。在《指南》问世前，所有的治疗方法、疗效评价、病理诊断等均含在规约之内。因此，有必要将《指南》与规约剥离，发挥各自的功能。此次对第13版的《胃癌处理规约》也予以修订，将其中淋巴结转移的记载方法也给予了很大改动。在第12版采用4站分类法，是基于解剖学、淋巴流向的研究而确定的分类。第13版时由于淋巴结转移频度与清扫效果对于淋巴结分类的影响，所以，将4站分类法改为3站分类法，也就是根据淋巴结转移频度与清扫后的5年存活率相乘的值作为清扫效果对各组淋巴结的站别进行评价，重新梳理了淋巴结站别的分类，如原第12版中的第3站中的11、12a、14v，在第13版中按肿瘤的占居部位成为第2站，从而消除了长期以来，D2、D3、D4术后存活率的偏离状态。第13版取消了D4手术，D2作为标准手术，D3为扩大手术。尽管如此，第13版的淋巴结分类方法仍然存在许多具有争议性的问题，如上述的淋巴结站分类，参杂着淋巴结清扫效果带来的影响，转移率受到清扫淋巴结总数的影响。治疗效果同时也受其他化、放疗的影响。同时，淋巴结站别的不确定性、肿瘤部位的改变，加之肿瘤部位判定的不确定性，从而导致淋巴结站别对分期的影响与变更。另外，胃切除术式、切除范围也会造成淋巴结站别的改变，从而形成治疗分期的治疗诱导性改变。基于上述种种问题，荒井［3］提出以血管系淋巴流为基础的纯解剖学水平的分类，将No.7放在一次淋巴结，No.16、112作为三次淋巴结，其它为二次淋巴结。此次的第14版中将废弃以前的分类，胃周的区域淋巴结定为No.1~20，第14版规约的修订参照了TNM分类，将分期构成的淋巴结分类方式从站别分类改为个数分类，完全脱离以往的分类方式。TNM 分类中的以淋巴结转移个数来确定的 N 因子分类是连续的、动态的，并且能够充分反映预后状态。因此，14版《胃癌处理规约》的中N因子分类采用N1（1~2）、N2（3~6）、N3（>7个）的分类方法，此点成为与国际接轨之处，成为更易于让全世界接受的、科学的、简明的分类方法。

2 第3版《指南》修订的主要内容

2.1 胃镜下治疗适应证的拓宽 胃镜下胃黏膜切除术（EMR）在第2版《指南》中业已作为标准治疗方法载入。最近由于胃镜下黏膜下层剥离术（ESD）的开发及在临床上的应用，使其成为针对没有淋巴结转移、病灶能整块切除病变的有效的治疗方法，极大的拓宽了胃镜下治疗的应用范围。日本国立癌中心?中央病院和癌研究会附属病院切除的早期癌的临床病理学资料（: 1）直径>2cm、UL（-）、分化型的cM癌，（2）直径<3cm、UL（+）、分化型的cM癌可作为SD的手术适应证（表2，引自文献［4］）。

2.2 手术方式与淋巴结清扫范围 第3版《指南》不再采用根据肿瘤的占居部位变更淋巴结的清扫范围，根据肿瘤占居部位对淋巴结的清扫范围进行确定存在，如肿瘤占居部位变更导致的淋巴结站别分类变更，原11、12版《胃癌处理规约》时胃下部的第 3 站淋巴结 No.11p、12a、14v，中部的No.12a，在第13版时则进入第2站。又如第13版的胃下癌（LD/L）的第1、2站淋巴结站别和胃中部（LM/M/ML）的第1、2站淋巴结站别难以正确地把握。另外在某种意义上非全胃切除时胃肿瘤所在部位的确定如L与LM的判定比较暧昧。这些不客观、不确切的原因会导致临床分期的迁徙［3］。因此新版指南中采取术式与淋巴结清扫范围固定的方式，消除淋巴结分级的不连续性，及由此导致的临床分期的不确切性和手术切除范围诱导的淋巴结分级发生变更的情况。原来根据原发病灶的部位对淋巴结进行分站，并根据这种解剖学分站判定转移程度（N1?N3、M1）和分期的方法被废除，改为按照术式固定的淋巴结清扫范围、淋巴结清扫的范围规定为更为简明的D1/D2清扫术。第3版《指南》中，No.7作为D1清扫范围处理。淋巴结的清扫按术式固定如表3所示。在第3版《指南》中，对于保留幽门胃切除术和近端胃切除术等缩小手术也同样详尽的规定了淋巴结清扫范围。第3版中明确规定D2为标准手术，基于D2清扫的标准手术与预防性的腹主动脉周围淋巴结清扫的扩大手术的存活率比较的RCT研究证实，腹主动脉周围淋巴结清扫的扩大手术对于长期生存的作用未得以证明，因此本版中取消D3手术。欧美的D1与D2比较性RCT研究结果显示，术后并发症发生率、手术死亡率两者差异无统计学意义［5］。美国与荷兰的循证医学研究资料提示,D2手术可以明显提高临床分期Ⅱ、Ⅲ病人存活率［6］。因此，D2淋巴结清扫价值、意义更大，应作为胃癌治疗的标准术式。

3 治疗方法选择的基本准则

第3版《指南》仍然是以胃癌的进展程度为依据选择治疗方法，也就是按肿瘤的临床分期程度确定治疗方案的基本原则（表4）。胃癌手术分为标准手术与非标准手术，以根治性切除为目的及标准所进行的手术为标准手术，要求切除2/3以上的胃及行D2程度的淋巴结清扫。胃切除范围及淋巴结清扫范围不能满足标准手术要求的术式为缩小手术。扩大手术为：（1）合并切除其他脏器的扩大联合切除术。（2）D2 以上级别的淋巴结清扫术，如 No.16 淋巴结等。局部切除、分段切除、腹腔镜辅助下胃切除、术前疗、术后化疗、温热化疗均被放置在临床研究的位置。

3.1 临床分期 IA（T1a?MN0、T1b?SMN0）的治疗 EMR、ESD与缩小手术D1、D1+No.8a、9是主要选择。

3.1.1 EMR EMR 的基本条件是几乎无淋巴结转移的可能性的病例，而且肿瘤位于能整体完整全部切除的部位，作为具体的条件是直径2cm以下、黏膜内癌、组织学类型为分化型（pap、tub1、tub2），大体类型不计但无溃疡存在。满足上述条件病灶，因无淋巴结的转移，仅局部处理，完全可获根治性效果。《胃癌治疗指南》规定EMR须整体切除的界限为2cm，然而ESD的导入，>2cm病变也能整体完全切除，因此，若无淋巴结转移的病变可作为ESD的适应证。ESD主要针对（: 1）UL（-）、分化型M癌；（2）UL（+）、分化型、直径<3cm M癌；（3）UL（-）、未分化型、直径<2cm M癌；（4）分化型、SM1癌、直径<3cm。对既往数据的解析发现，ESD的适应证，虽如前所述极大的扩大了局部切除EMR的范围，但仍可获得良好的远期效果［7］，但ESD目前尚不能称之为循证医学证据级别高的治疗，梨本等［8］指出未分化型癌直径>2cm 或 SM 癌直径>0.5cm 时也可以观察到淋巴结的转移，故现阶段将ESD仍置于临床研究的位置。

3.1.2 缩小手术 缩小手术是相对于标准手术在胃切除范围及淋巴结清扫范围的缩小而言，缩小手术主要针对T1a?M、T1b?SM的EMR、ESD以外情况实施的手术，缩小手术的选择性内容为省略网膜囊切除，保存大小网膜，保留幽门胃切除、保留迷走神经，保存1/2以上胃的近端胃切除术。但局部切除、分段切除、腹腔镜下局部切除、腹腔镜下辅助切除对临床分期 IA 作为临床研究性治疗。对于膜囊切除术，《胃癌治疗指南》中记载“对于没有浆膜浸润的胃癌病人最好不进行此项手术”，对于进展期肿瘤浸透浆膜病例，尚无高级别证据证明其对于预防腹膜复发有益。文献［9-10］报告认为网膜囊切除无延长寿命的效果，关于省略大网膜切除，对于术后肠梗阻的发生有预防性作用而且没有增加复发等证据。保留幽门胃切除术在《胃癌治疗指南》中明确规定针对肿瘤的下缘距幽门环4cm以上的胃中部的肿瘤，保留胃的上1/3和幽门前庭3或4cm范围内的胃，由于幽门括约肌功能的保存，所以能对胃的排空予以调控和防止十二指肠内容物的胃内返流。保留幽门胃切除手术的调查资料显示倾倒综合征的发生率低，体重减少不明显，对于胃癌的缩小手术能获取良好的效果。另外，由于迷走神经肝支、腹腔支的保留，术后发生胆石和腹泻者减少。本版《胃癌治疗指南》中明确其淋巴结清扫的范围D1为No.1、3、4sb、4d、6、7，D2为D1+No.8a、9、11p。

3.2 临床分期 IB（T1a?MN1、T1b?SMN1、T2?MPN0）的治疗  T1a?MN1、T1b?SMN1 的原发癌灶直径<2cm 时主张 D1+No.8a、9，但原发灶直径>2cm或T2?MP时均采取D2标准的淋巴结清扫手术。标准手术主要应用于 T2 以上，D2 程度的清扫可达根治目的，最近美国、荷兰的研究也证明在临床分期Ⅱ、ⅢA ，D2 手术具有良好的延长生存期的效果。日本的 D2 与 D3的腹主动脉周围淋巴结清扫手术的比较研究也显示出D2的优越性［11］。

3.3 临床分期Ⅱ（T1a ? MN2、T1b ? SMN2、T2 ? MPN1、T3 ?SSN0）的治疗 临床分期ⅡA 均为标准手术（D2）的适应证，T2?MPN1和T3?SSN0，S?1辅助化疗将在手术后作为临床研究性治疗进行。

3.4 临床分期Ⅱ（T1a ? MN3、T1b ? SMN3、T2 ? MPN2、T3 ?SSN1、T4a?SEN0）的治疗 早期胃癌的T1a?MN3 T1b?SMN3行标准 D2 手术，此外，T2?MPN2、T3?SSN1、T4a?SEN0 标准手术之后，行S?1辅助化疗的临床研究性治疗。

3.5 临床分期ⅢA（T2?MPN3、T3?SSN2、T4a?SEN1）的治疗选择D2标准手术治疗，其后进行S?1的辅助化疗的临床研究性治疗。

3.6 临床分期Ⅲ（T3 ? SSN3、T4a ? SEN2、T4b ? SIN0、T4b ?SIN1）的治疗 临床分期ⅢB的治疗主要是标准D2手术或扩大手术（合并脏器切除或D2以上程度淋巴结清扫），术后采用S?1辅助化疗的临床研究性治疗。

3.6.1 扩大手术 扩大手术在本版《指南》中明确规定为合并其他脏器切除或者淋巴结清扫范围D2程度以上的手术，适用于原发病灶或转移病灶对胃周脏器的直接浸润的情况。关于 D2 以上范围的清扫，其意义不明确，预防性的No.16淋巴结清扫的意义已由日本的RCT（JCOG9501）结果予以否认。对于无其他非根治性因素存在的No.16转移病人，D2+No.16清扫尽管可能达到R0切除，但预后不良。通过术前化疗达到降期后是进行D2清扫还是D2+No.16清扫尚在进行临床研究中。

3.6.2 No.14v 从第3版《指南》开始不再包含于区域淋巴结 No.14v转移定位于M1，但No.14v转移者长期生存并不少见，因此不能否认本组淋巴结清扫的效果，清扫 No.14v时可记录为D2+No.14。3.6.3 No.13转移成为M1 但在十二指肠浸润胃癌病人中No.13转移但长期生存者并不鲜见，D2+No.13也是可供选择方案。

3.7 临床分期ⅢC（T4a?SEN3、T4b?SIN2、T4b?SIN3）的治疗临床分期ⅢC主要是胃切除术D2清扫，联合脏器切除及S?1辅助化疗。

4.0 临床分期Ⅳ（T4b?SI 任何 N，M1 任何 T，M1）的治疗化疗、姑息性手术、放射治疗、支持治疗。临床分期Ⅳ的化学疗法将作为日常诊疗方法应用，对于无法切除的癌、复发胃癌的临床研究资料显示，TS?1比5?FU显示出非劣势（JCOG9912）。另外SPIRITS试验对不能切除和再发胃癌的CDDP+TS?1较之TS?1显示出明显的存优势。上述两项工作在第3版《指南》中被规定为日常诊疗。

4 非根治性手术包 含 减 瘤 手 术（reduction surgery）和 姑 息 性 手 术（palliative surgery）两类。减瘤手术是针对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等），并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的病人所进行的胃切除术。目的为降低体内肿瘤的负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据。目前，日韩正联合实施一项临床研究（JCOG0705）对化疗与减瘤术进行比较性研究。姑息手术是针对不能手术切除的胃癌病人出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术（切除、Bypass手术）。

5 化学疗法

作为胃癌术后的辅助化疗疗法，主要针对治愈切除后的微小残存肿瘤的以预防复发为目的的治疗，现时点证明有效延长寿命的是 ACTS?GC 的试验。2007 年 ASCO 的ACTS ? GC（Adjuvant Chemotherapy trial of TS ? 1 for Gastriccancer）是对D2以上清扫的临床分期Ⅱ（除外T1），临床分期ⅢA、临床分期ⅢB胃癌手术单独组比较手术+S?1化疗组的RCT研究，手术+S?1的3年存活率为80.1%，手术单独组为 70.1%，这项工作是显示术后辅助化疗的有用性的［12］。此次被纳入《指南》，作为术后辅助化疗的标准性的化疗。对于无法切除的胃癌和复发的胃癌的化学疗法，胃癌治疗指南中是以 AHCPR 的基准评价，作为水平 1 的是以PSO?2的病例为对象的比较研究，结论为其具有可延长生

存期的效果。因此，对于不能切除的复发肿瘤以及非根治性切除者，化疗为首选的治疗方案，作为具体的条件适用范围包括PSO?2、T4b?SE或明显淋巴结转移者，H1、P1以及其它M1的初治或复发，非根治性切除病例。2007 年的 ASCO 报告 JCOG9912 试验（5?FU vs. S?1 vsCPT?11/CDDP并用）的试验结果证明S?1对5?FU的非劣性（P<0.001），而且S?1优良的口服抗癌剂成为胃癌化疗的标准治疗药。SPIRITS 试验（S?1 vs. S?1/CDDP 并用），也与JCOG9912 试验相同，2007 年的 ASCO 报告，本试验的 MST在 S?1单独疗法11.0个月，S?1/CDDP并用为13.0个月，1年存活率分别为46.7%、54.1%，S?1/CDDP显示良好效果［13］，S?/CDDP并用化疗目前在日本对不能切除胃癌、复发癌的作为标准的治疗方法。GC0301/TOP 002试验是S?1单药和S?1+CPT?11并用的比较性试验，有效率S?1单药为26.9%，S?+CPT?11为41.5%，差异有统计学意义，存活率上并未显示

出差异。《胃癌治疗指南》作为日本胃癌学会的重大业绩和对世界医学进步的贡献，备受世界同领域学者们的高度关注，尤其是第3版《胃癌治疗指南》和第14版《胃癌处理规约》与其前的《指南》及规约在学术思想、学术观念、技术方

等诸多方面有很多重大、重要的变更。对于继续推动全世范围内胃癌治疗水平的提高具有重要的意义。然而，世界各国的医疗水平、医疗制度、经济状态的各异，依据本国的实际状态，汲取、借鉴日本《胃癌治疗指南》的精髓，合理选用、使用及制定自己的“指南”将是十分重要和艰巨的工作，毫无疑问此举将使我们中国的病人获益。

表1 《胃癌治疗指南》制定委员会评价（引自文献［2］）

评 价                A         B         C         判定

JCOG9501    18         0         0         刊载

ACTS?GC      16         2         0         刊载

NSAS?GC      8          10        0        保留

MAGIC           1          13        4        保留

注：A，使《指南》内容变更的重要成果；B，没有达到使《指南》变更的成果，但应成为重要参考的成果；C，对《指南》内容不产生影响的成果

表2 淋巴结转移可能性低的早期胃癌

早期胃癌的条件                                                                淋巴结转移率（%）           95%CI

直径≥3cm的有溃疡性病变的分化型黏膜内癌              0/1230（0）                        0-0.3%

直径≤2cm的无溃疡性病变的分化型黏膜内癌              0/929（0）                           0-0.4%

直径≥2cm的无溃疡性变化的未分化型黏膜内癌           0/141（0）                          0-2.6%

直径≥3cm的分化型SM微小浸润（500μm以下）癌     0/145（0）                          0-2.5%

表3 手术术式与清扫程度

                  远端胃切除               近端胃切除             全胃切除                       保留幽门胃切除

D1            1、3、4sb、4d        1、2、3、4sa         1~7                                  1、3、4sb

                  5、6、7                    4sb、7                                                              4d、6、7

D2             D1 +                          D1 +                          D1 +                                 D1 +

                 8a、9、11p、12a,   8a、9、10、11,    8a、9、10、11、12a ,  8a、9、11p

参 考 文 献

［1］ 柴田 近，溝井賢幸, 三浦 康，ほか.胃癌治療ガイドライン

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［2］ 山口俊晴.胃癌ガイドライン速報版［J］.成人病と生活習慣病,2009,39(6)：695-697.

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（2009-10-19 收稿