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中医火神派部分医案全解

2011-12-14  梅寒独自...

火神派概述

(—)火神派释义

1、火神派的学术思想

任何一个医学流派的创立和发展,都必须提出新的理论和观点。以郑钦安为代表的火神派学术思想最主要的是:

(1) 以阴阳为纲,判分万病,“功夫全在阴阳上打算”,是其最基本的学术观点。

(2) 重视阳气,强调扶阳是其理论核心,临床擅用附子,对姜附等药物的应用独树一帜,并积累了十分丰富的经验。

(3) 对阴证的认识十分全面,对阴寒偏盛导致虚阳上浮、外越所引的阴火(假热)证的辨识尤其深刻,独具慧眼,此为其学术思想最精华的部分,同时提出阴阳辨诀,用药真机,作为辨别阴阳的纲领,可谓经世致用。

这些学术观点前后呼应,一以贯之,形成一个独立的思想体系,即火神派学术思想的主要内涵。

(=)关于火神的评价

郑钦安的理论,贯穿以阴阳为总纲,万病不出六经宗旨,不出一元真气的学术思想。特重阳虚阴盛之阐发,达到登峰造极。善用大剂量姜、桂、附以回阳救逆,拯人于危。其于阳虚辨治所积累之独到经验,实发前人之所未发,乃祖国医学之瑰宝,千古一人而已!

(三)注重扶阳,擅用姜附

 火神派的学术思想上面已经概要介绍,这里再详细阐述一下其最重要的学术观点。郑钦安重视阳气,在人身各种阳气中,又特别推重肾阳,认为是人身立命之根本,这是就正常生理而言。在病理状态下,自然也重视阳气,认为“万病皆损于阳气”,阳气无伤,百病自然不作。有阳则生,无阳则死。也就是说阳气衰弱与否是疾病善恶转化的关键。故其治病立法,首重扶阳,临证时首先考虑元气损伤情况,以辛热之药扶阳抑阴,擅用姜、附、四逆汤之类的方药,形成非常鲜明的用药风格。

1、            注重扶阳,元气为本

郑钦安注重阳气,无疑是他倡导火神派的理论基础。那么在人体患病时,他自然也要以元气为本,倡导扶阳,对扶阳抑阴有着深刻的认识,形成独具特色的扶阳理论。这方面郑氏有很多论述:“外感内伤,皆本此一元有损耳。病有万端,亦非数十条可尽,学者即有这点元气上探求盈虚出入消息,虽千万病情,亦不能出其范围”。仲景立法,只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰,不专在后天之五行生克上追求。附子、大黄,诚阴阳二症之大脚也。

他以中风一症为例,突出表达了推崇扶阳的观点:“众人皆作中风治之,专主祛风化痰不效。予经手专主先天真阳衰损,在此下手,兼看何部病情独现,用药即在此攸分。要知人之所以奉生而不死者,恃此先天一点真气耳。真气衰天何部,内邪外邪即有此处窃发。治之但扶其真元,内外两邪皆能绝灭,是不治邪而实以治邪,见痰化痰,而是”专主先天真阳衰损,在此下手,治之但扶其真元。

   还有健忘一症,老年人居多,世多以为心脾不足,精血亏损所致为主,用药专以天王补心、宁神定志诸方,确是市习常法。郑氏则认为,此症“总以精神不足为主”,属阳气亏虚,治应培补阳气,方用白通汤久服,或桂枝龙骨牡蛎散、三才(封髓丹)、潜阳等汤,缓缓服五六十剂,自然如常。突出扶阳理念,令人耳目一新。

   又如癫痫二症,缘由先天真阳不运,寒痰阻塞也。以予所论,真气衰为二病之本,痰阻是二病之因,治二症贵宜峻补元阳,元阳鼓动,阴邪痰湿立消,何癫痫之有乎?与通常治法确实不同。

再如小儿痘症,世医“见下陷不足之症,用药总是有这参、芪、鹿茸、归、芍,以为大补气血,究竟致死者多,而不知在人身立命之火种上用药。以为四逆汤乃伤寒之方,非痘科之方,不知此方正平塌下陷痘症之方,实补火种之第一方也。

举一反三,可悟郑氏推崇扶阳思想的真谛,即并非头痛医头,脚痛医脚的对症下药,而是治之但扶其真元。从扶阳着手,以元气为本,此乃握要之法。

2、            擅用姜附,独树一帜

理论上火神派推崇扶阳原则,在具体遣方用药上,则以擅用附子、干姜、四逆汤等温热方药著称,道理何在?郑钦安说:用药者须知立极之要而调之。热不过附子,甜不过甘草,推其极也。古人以药性之至极,即以补人身立命之至极,二物相需并用,亦寓回阳之义。非附子不能挽欲绝之真阳。郑钦安反复提到附子大辛热,足壮先天元阳。能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。肉桂、附子、干姜,纯是一团烈火,火旺则阴自消,如日烈而片云无。况桂、附二物,力能补坎离中之阳,其性刚烈至极,足以消尽僭上之阴气,阴气消尽,太空为之廓廊,自然上下奠安,无偏盛也。

   总之,他认火附子为热药“立极“之品,用以”补人身立命之至极“的元阳,自是顺理成章。后来祝味菊先生称附子”百药之长,唐步祺先生称附子为热药之冠,应该都是从郑氏对附子的推崇演绎而来。

(1)    广用

火神派治疗阴证几乎方方不离附子,认为“凡一切阳虚诸症,如少气、懒言,身重、恶寒、声低,息短,舌润,舌黑,二便清利,不思水饮,心悸,神昏、不语,五心潮热,喜饮热汤,便血、吐血,闭止妄语,,口臭难禁,二便不禁,遗尿遗屎,手足厥逆自汗,心慌不寐,危候千般难以枚举,非姜附何以能胜其任,而转危为安也乎?仲景应用附子,以”脉微细,但欲寐为指征,病至少阴方用。郑氏则提出凡一切阳虚诸症,均可应用,不必等到病至少阴方用。显然,郑氏疗范围。

其二,在应症方剂中另加附子。这是因为“下阳为上中二阳之根,无下是即是无上中二阳中也。凡见阳虚,均可加用附子。例如治阳虚怔忡心悸,方用桂枝龙骨牡蛎汤,再重加附子。加附子者,取其助真火以壮君火也。又如治头面畏寒者,法宜建中汤加附子。鼻渊、鼻浊而流清涕者,缘四阳衰不能统摄津液,治以封髓丹加肉桂、吴茱萸,甚者,加姜、附二三钱,屡屡获效。

(2)    重用

郑钦安认为“阴盛极者,阳必亡,回阳不可不急,故四逆汤之分两,亦不得不重。其书中随处都有峻补坎阳、大补元阳、大剂四逆汤之语。例如,他治疗阴证口臭,予曾治过数人。虽见口臭,而却纯阴毕露,即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。若二三剂后不见症减,认为病重药轻,仍宜此法重用多服。可以说火神派擅用附子,不仅体现在广泛应用附子上,更主要的是体现在重用附子的剂量上。虽然郑氏没有留下医案。

(3)    早用

凡见阴气上腾诸症,不必延至脱时而始用回阳,务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,方不致酿成脱症之候。

(4)    专用

郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气,但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济,熟地与附子常常同用,体现阴中求阳,郑钦安则专用姜附等纯阳温热讲究单刀直入,不夹阴药。在《医法圆通》阳虚一切病证忌滋阴也一节中他明确表示“凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。

   他认为,扶阳专用温热药物乃是仲景为产法之祖,于纯阴无阳之证,只用姜、附、草三味,即能起死顺生,并不杂一养阴之品,未必仲景不知阴中求阳乎?仲景求阳,在人身坎宫中说法,景岳求阳,在药味养阴里注解。相隔天渊,无人窥破,蒙蔽有年,不忍坐视,故特申言之。今人亦有知得此方者,信之不真,认之不定,即用四逆汤,而又加以人参、当归、熟地黄,羁绊附子回阳之力,,亦不见效。病家等毙,医生束手,自以为用药无差,不知用药之未当甚矣。

   郑钦安多次批评将阳八味(金匮肾气丸)视为扶阳必用之方的观点:方中桂、附二物,力能扶坎中真阳,用此便合圣经,何得又用熟地、山茱萸之滋阴,阴邪即盛,就不该用此。牡丹皮之泻火,益火而反泻火,实属不通。

   不仅如此,他还认为人参是补阴药而非扶阳之品,用为补阳回阳,大悖经旨,与景岳视人参为温阳要药截然不同。仲景不用参于回阳,而用于大热亡阴之症以存阴,如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。至于阴盛逼阳于外者,用参实以速其阳亡也。

郑氏反复批驳了世习对附子等药的偏见,其一是“阴阳不明,当用而不会用:世人畏附子、干姜,不啻砒毒,即有当服附子,而亦不肯服者,不胜屈指矣。嗟呼!阴阳不明,医门坏极。其二是喜清恶温,专究平稳,当用而不敢用”只因世风日下,不究病之阴阳,专究方药之平稳。不知水层懦弱,民狎而玩之,多死焉。火猛烈,民望而畏之,鲜死焉。总之,水能生人,亦能死人,火能生人,亦能死人。

吴佩衡医案

       他在著作中多次述郑氏学说,某些理论见解,也脱胎于郑氏学说,例如他总结的辨别寒热的十六诀—寒证“身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。热证”身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗,即源于郑氏的阴阳辨诀:阳虚病其人……张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,两相对比,一目了然。

     吴佩衡投用附子,倡导久煎,用量15-60,必须用开水煮沸二至三小时。用量增加,则须延长煮沸时间,以口尝不麻舌为准。有时为了抢救重症,则药壶连续置于炉上不停火,久煎随服,虽大剂量亦不偾事。这一点应该提请注意。

1、        伤寒病少阴阴极似阳证—白通汤加肉桂(—)

      杨某,男32岁。始因风寒,身热头痛,某医连进苦寒凉下方药10余剂,且重加犀角、羚羊角、黄连等,愈进愈剧,病发已20日,危在旦夕,延吴氏诊治,刻诊:目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜滚烫水饮。小便短赤,大便已数日不解,食物不进,脉浮虚欲散。辨为风寒之证误服苦寒,真阳逼越于外而成阴极似阳症。外虽现一派热象,是为假热,而内则寒凉已极,是为真寒。如确系阳证,内热熏蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散,是为阳气将脱之兆。治之宜回阳收纳,拟白通汤加上肉桂为方:附子60干姜26肉桂10,葱白4茎。

方子开好,病家称家中无人主持,未敢服药,实则犹疑不定。次日又延吴氏诊视,仍执前方不变。并告以先用肉桂泡水试服,若能耐受,则照方煎服。病家如法试之,服后即吐出涎痰碗许,人事稍清,内心爽快,遂进上方。病情即减,身热约退一二,出现恶寒肢冷之象,已无烦躁谵语之状,且得熟片刻。乃以四逆汤加上肉桂续服:

附子100,干姜36甘草12肉桂10(研末,泡入水)。服药1剂,身热退去四五,脉稍有神。尿赤而长,略进稀饭。再剂则热退七八,大便已通。惟咳嗽痰多夹血,病家另请数医诊视,皆云热证,出方不离苦寒凉下之法,鉴于前医之误,未敢轻试。其时病人吃梨一个,当晚忽发狂打人,身热大作,有如前状。又急邀吴氏诊视,见舌白而滑,仍喜滚饮,判为阳神尚虚,阴寒未净。仍主以大剂回阳祛寒之法,照第2方剂量加倍,另加茯苓30,半夏16细辛4,早晚各1剂,即日进2剂。连服6剂,身热已退,咳嗽渐愈,饮食增加,小便淡黄而长,大便转黄而溏。前方去半夏、细辛砂仁、白术、黄芪善后,连进10余剂,诸症俱愈。

  评析:火神派认证只分阴阳,功夫全在阴阳上打算,最能体现其水平的地方在于对寒热真假症候的辨识上。这主要指假热真寒和假寒真热两种综复杂、疑似难辨的局面,那才是关键时刻,所谓识见不明,庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。在一派热象之中,以舌白而滑,渴喜滚烫水饮,脉浮虚欲散为辨识阴证眼目,郑钦安用药真机,在此正可作为依据。,亦可推知绝非阳证。最可奇者,病人吃一梨后,竟然忽发狂打人,身热大作,有如前状,此系阴证食凉必然加重之理,阳气欲脱之象,吴氏加倍重用附子,不夹任何凉药,挽回此等重症,确有超人见识。

姜附之剂偏于峻热,人所共知。当病家对投用大剂姜、附犹疑不决时,吴氏还有试服一招,即先让患者服用肉桂(研末,泡水)试之,果系阴证,患者必能耐受,反之,可知辨证之误,但亦不致酿成恶果,显出圆机活法之妙,此乃吴氏独到经验,本案即可证之。

2、        伤寒病少阴阴极似阳证—白通汤加肉桂(二)

原云南省某医院院长长秦某,有独子名念祖,13岁。

患伤寒病发热20余日不退。秦精于西医,邀数位同道会诊,均断言无法挽救。194817日邀吴氏诊视:患儿发热不退已20余日,晨轻夜重,面色青黯,两颧微发红,口唇焦燥而起血壳,日夜不寐,人事不省。呼吸喘促,时而发迷无神,时又见烦乱谵语,两手乱抓有如撮空理线。食物不进,小便短赤,大便已数日不通,舌苔黑燥,不渴饮,喂水仅下咽二三口,多则不吮。脉象浮而空,重按无力。此系伤寒转入少阴,阴寒太盛,阴盛格阳,致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象,内则阴寒已极,逼阳外浮,将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴,回阳收敛,交通心肾,拟方白通汤加上肉桂主之:附子250克干姜30克茯苓30克肉桂15克(研末泡水)葱白4茎。

当晚服后,稍见安静,得寐片刻,面部青黯色稍退而略润,脉象不似昨日空浮,烦躁谵语稍宁。但见欲寐甚,现出少阴虚寒本象,又照原方煎服一次,以下为逐日诊治记录。

18:热度稍降,唇舌已较润,烦乱止。但有时仍说昏话,曾呕吐涎痰一次,仍以白通汤加味主之:附子300,干姜30茯苓30肉桂15(研末,泡水兑入),葱白4茎。上方服后,整夜烦躁不宁,不能入寐。

9日:脉稍有力,热度较前稍降,神情淡漠,不渴饮。此阴寒太盛,阳气太虚,虽得阳药以助,然病重药轻,药力与病邪相攻,力不胜病,犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁,乃药病相争之兆,不必惊疑,尚需加重分量始能克之,大剂四逆汤加味治之:附子400干姜150肉桂20(研末,泡水兑入),朱衣茯神50,炙甘草20丁香5生甘草20。此方药力较重,为救危急,嘱煎透后一小时服药一次。当天下午5时又视之,病势已大松,烦躁平定,人已安静,小便转较长。病有转机,是夜又照原方连进,大便始通,泻出酱黑稀粪3次,发热已退去大半,烦乱谵语不再作,且得熟寐四、五小时。

10日:脉浮缓,唇舌回润,黑苔退去十之六、七,身热退去十之八、九,照第三方加砂仁10,苍术10,吴茱萸8治之。

11日:大便又畅泻数十余次,其色仍酱黑。身热已退净,唇上焦黑血壳已脱去,黑苔更见减少,津液满口。日夜泄泻十余次,秦君夫妇为此担心,认为有肠血危险,每见其子排泄大便,即流小惊惶不已。当即解释,良由寒湿邪阴内盛,腹中有如冰霜凝聚,今得阳药温化运行,邪阴溃退,真阳返回而使冰霜化行。所拟方药皆非泻下之剂,其排泄者为内停寒湿污秽之物,系病除佳兆。病家疑虑始减,继以大剂温化日夜连进:附子400,干姜80,肉桂20(研末,泡水兑入),砂仁10,茯苓50苡米20,白豆蔻8甘草30

12日:大便又泻10余次,色逐渐转黄,小便已较清长,黑苔全退,尚有白滑苔,食思恢复,随时感到腹中饥饿而索求饮食,继拟下方调治:附子400干姜80肉桂20(研末,泡水兑入),砂仁10,黄芪30炙甘草20,龙眼肉30

13日:大便仅泻2次,色黄而溏,唇色红润,白滑苔退净,神识清明,食量较增,夜已能熟寐,脉静身凉,大病悉退,但阳神尚虚,起动则有虚汗而出,拟黄芪建中汤加桂附调理:附子300,黄芪80桂枝20白芍30炙甘草20肉桂20(研末,泡水兑入),生姜30大枣4枚,饴糖30(烊化兑入)。

14日:脉沉缓而有神,唇舌红润,大便泻利已止,小便清长,有轻微咳嗽,腹中时或作痛,拟四逆汤加味治之:附子300干姜100细辛8肉桂11陈皮10法半夏10甘草10

15日:咳嗽、腹痛已止、惟正气尚虚,起卧乏力,继以四逆汤加参、芪作善后调理,服五、六剂而愈,体质健康如常。

评析:此症发热,口唇焦燥,又颧微红,烦乱不寐,小便赤短,大便不通,舌苔黑燥等颇似阳热之象,怎么看都是热证,但从面色青黯,人事不省,不渴,脉浮而空等症判为内真寒外假热,阴寒已极,逼阳外浮,将有脱亡之势,其认证之准确,令人不胜钦佩。毅然投以大剂白通汤,来夹一味阴药,每日一诊,随时调方,附子从250克增加到100克,且日进2剂就是800克,终于救治如此危症,确实惊世骇俗,真善用附子大家也。当时有一学者曾题嵌字联盛赞吴先生:济世全凭寸心无任钦佩,处方独具斗胆谁能抗衡。

阴证误下救逆—回阳饮

某男,20余岁,体质素弱。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,以桃仁承气汤下之,病情反重,出现发狂奔走,言语错乱。延吴氏诊视,脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势。断为阴证误下,逼阳暴脱证,拟大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂0予服:

附子130克干姜50克肉桂13克(研末,泡水兑入)甘草10克。服后鼻孔流血,大便亦下黑血。认为非服温热药所致,实四桃仁承气汤误下,致血脱成瘀,已成离经败坏之血,今得温运气血,不能再行归经,遂上行下注而致鼻衄便血。次日复诊见脉微神衰,嗜卧懒言,神志已转清,原方再服1剂,衄血便血均止,口微燥,此系阳气已回,营阴尚虚,继以四逆汤加人参连进4剂而愈。

评析:此症舌经津枯,发狂奔走,颇似阳证。但脉沉迟无力,微喜热饮,参考误下之后,病情反重,气息喘促,判为阴证误下,逼阳暴脱之证,用大剂回阳饮收效。

从以上4案可以看出,吴氏确有一套辨识寒热真假的功夫,即使在尿赤便秘、舌红津枯、咯血盈碗、唇焦起壳等种种并不符合郑氏用药真机的情况下,犹能在一派热象中辨出真寒,投以大剂附子取效,历惊涉险,确实有胆识,见解高超。

寒闭——回阳饮

姚女,18岁,因上年患白喉证服寒凉药过多,以致经期不调,三五月一至,时时发痧,此系阳虚血寒已极无疑。因天癸数月不至,用蚕沙100克泡酒服之,冀使通达,殊料服两小盏后,经亦未通,骤发危象,急延吴氏诊视:六脉俱绝,唇爪俱黑,面目全身皆发青,牙关紧闭,用物拨开,见口舌亦青黑,四肢厥逆,不省人事,气喘欲脱。缘由素体虚寒,且过服蚕砂酒,系寒凉之物,致成纯阴无阳之候。若用他药,为进不及,急以肉桂泡水灌之,偶咽下一二口,觉气稍平。频频灌喂,喘息渐定,稍识人事,目珠偶动,呼之乃应,脉仍不见应指。因思暴病无脉系闭,久病无脉乃绝。此乃暴病所致,肉桂强心温暧血分之寒,服之气机稍回,必有生机。约两小时始能言语,言其周身麻木,腹中扭痛,忽而大泻酱黑稀便。诊脉隐隐欲现,色象稍转,气微喘,试其舌青黑冰指,乃以大剂回阳饮治之:

附子60克干姜20克肉桂230克(研末,泡水兑入)甘草10克。

次日六脉俱回,轻取弦紧重按无力而空。唇舌青黑悉退,惟面部仍稍带绿色,觉头晕,体痛,腹中冷痛,喜滚饮。此阳气尚虚,里寒未净,宜击鼓直追,继以上方加味治之:

天雄片60克干姜12克肉桂10克桂枝12克炒吴茱萸6克半夏12克茯苓15克甘草6

牙龈出血——潜阳封髓丹加味

王某,男32岁。龈缝出血已久,牙床破烂,龈肉萎缩,齿摇松动,且痛而痒,屡服滋阴降火之品罔。吴氏诊之,脉息沉弱无力,舌质淡,苔白滑,不思不饮。此系脾肾气虚,无力统摄血液以归其经。齿为骨之余属肾,肾气虚则齿枯而动摇。脾主肌肉,开窍于口,脾气虚而不能生养肌肉,则龈肉破烂而蒌缩。气者,阳也,血者,阴也。阳气虚则阴不能潜藏而上浮,阴血失守而妄行于血脉之外。法当扶阳以镇阴,固气以摄血,俾阴阳调和则血自归而不外溢矣。拟方潜阳封髓丹加黑姜、肉桂治之:

附子60克砂仁20克炮姜26克肉桂10克焦黄柏6克炙甘草10克龟甲13克。服1剂稍效,3剂血全止,4剂后痛痒若失。连服10剂,牙肉已长满,诸痊全瘳。

原按:附子、肉桂温补下焦命门真火,扶少火而生气,砂仁纳气归肾,龟甲、黄柏敛阴以潜阳,姜、炙甘草温中益脾,伏火互根,并能引血归经,故此方能治之而愈。余遇此等症,屡治屡效,如见脉数饮冷,阴虚有热者,又须禁服也。

评析:潜阳封髓丹由潜阳丹、封髓丹二方合成。其中,潜阳丹为郑氏自制的扶阳方,用治阳气不足,虚阳上浮诸症。药物组成:砂仁30克附子24克龟甲6克甘草15克。郑氏解曰:潜阳一方,乃纳气归肾之法也,夫砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。况龟甲一物坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也。佐以甘草补中,有伏火互根之妙,故曰:“潜阳“。

封髓丹方原出于元代《御药院方》,功能降心火,益肾水。组成:黄柏30克砂仁21克甘草9克。本方虽非郑钦安自拟,但郑氏非常推崇之,认为此一方不可轻视,余尝亲身阅历,能治一切虚火上冲牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症,屡获奇效,实有出人意外,令人不解者、、、、、、予治此于二证,每以砂仁30克,黄柏15克炙甘草12克肉桂、吴茱萸各9克治之、一二剂即止,甚者,加姜、附69克,屡屡获效。头痛偏左偏右者,予以封髓丹加吴茱萸、肉桂、屡治屡效。

郑氏解释说:封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上中下并补之方也。夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入脾。脾也者,调和水火之枢也。独此一味,三才之义已具,况砂仁之辛温能纳五脏之气归肾,甘草调和上下又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂之固,故日封髓。其中更有至妙者,黄柏之苦合甘草之甘,苦甘能化阴。砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济,而三才之道,其在斯矣……仔细揣摩,而始知其制方之意,重在调和水火也。真龙即真火,或上或下,皆能令人病。在上则有牙痛、喘促、耳面肿痛诸症。在下则有遗尿、淋浊、带诸症。学者苟能识得这一点真阳出没,以此方治之,真在百发百中之妙。对封髓丹一方赏爱之情跃然纸上。吴佩衡等常将此方与潜阳丹合而用之,名之为潜阳封髓丹。

虚炎牙痛——潜阳封髓丹加味

孙某,男38岁。受寒感冒,服辛凉解表银翘散1剂,旋即牙痛发作,痛引头额,夜不安寐,其势骓忍。牙龈肿痛,齿根松动,不能咬合,以致水米不进,时时呻吟。舌尖红,苔薄白而润,脉虚数无力。辨为表寒寒误服辛凉,寒邪凝滞经络,里阳受损,虚火上浮。治宜宣散经络凝寒,引火归原,纳阳归肾,方用潜阳封髓丹加味:

附子45克,炙龟甲9克肉桂9克(研末,泡水兑入),砂仁9克细辛5克黄柏9克白芷9克蜂房6克生姜12克甘草9克。煎服1次,牙痛减轻,夜能安寐,再服则疼痛渐止。2剂服毕,牙龈肿痛痊愈。

评析:此属虚火上浮所致牙痛,极易误为实火。论其牙龈肿痛,舌尖赤红,似属外感火热。然从病史看,受寒感冒,服辛凉之剂,旋牙痛,显然不符。舌尖虽红,但苔薄白而润,脉虚数无力,综合判断,属于“里阳受损”,虚火上浮说到底是阴火。潜阳封髓丹正为此类证候而设,故而效如桴鼓。全方基本未用止痛药,完全从阳虚着眼,常医难及。
小儿目赤肿痛——附子甘草汤加生姜

朱某之次子,1923年腊月诞生10余日,忽目赤而肿,乳后即吐,大便色绿,夜啼不休。舌白,指纹含青。儿母素体虚寒,致小儿先天禀赋不足,脾阳虚弱,健运失司,无以制水,里寒夹肝气横逆而侮脾,元阳不潜,附肝而上,冲及于目,此虚阳浮越所致。法宜回阳收纳为要,拟附子甘草汤加生姜治之:

附子10克甘草3克生姜2片。服1剂,啼声止,2剂则目肿渐消,大便转黄,如此4剂痊愈。

原按:世习一见止病赤肿,动辄言火,其实不尽如此。眼科病证,名目繁多,括其要总不离乎外感,内伤两法以判之。不论内外感伤,若见目赤肿痛,雾障羞明,其证各有虚实寒热之不同,必须按六经、八纲之理明辨施治,不可固守一法以邀幸中。余非专于目疾者,然其治法要领,经旨互通矣。

乳腺炎——白通汤加味

谢某,女24岁。产后六七日,因夜间起坐哺乳而受寒,次日即感不适,恶寒、发热,头身疼痛,左乳房局硬结,肿胀疼痛。当即赴省级某医院诊治,服银翘散、荆防败毒散等方加减数剂,发热已退,仍有恶寒,左乳房硬结红肿不散,反见增大,疼痛加剧。一周后,创口溃破,流出少许黄色脓液及清淡血水,经外科引流消炎治疗,半月后破口逐渐闭合。但乳房肿块未消散,仍红肿疼痛,乳汁不通,眠食不佳。每日午后低热,懔懔恶寒,历时一月未愈,延吴佩衡先生诊视。患者面色白光白,精神疲惫,脉沉细而弱,舌质含青色,苔白腻。此乃寒邪失于宣散,阻滞经脉血络,迁延未愈,血气耗伤,正气内虚,无力抗邪外出。局部虽成破口而脓根未除尽,创口虽敛痈患未能全部消除,此即所谓养痈而遗患也,法当温通里阳,排脓消肿,散结通乳,方用白通汤加味:

附子150克干姜15克川芎10克当归15克桔梗10克皂刺9克赤芍10克通草6克细辛5克白术12克葱白3茎。2剂后,恶寒、低热已解,体温退至正常,左乳房红肿硬结渐消。惟乳头右下方复觉灼热、刺痛,局部发红,稍见突起。此系得阳药温运,气血渐得,血脉疏通,正气抗邪,已有托脓外除之势。脉沉细而较前和缓有力,舌质青色已退,舌心尚有腻苔。继上方加香附9克,连服2剂。腐败之血肉已化脓成熟,局部皮肤透亮发红。服3剂后,脓包自行溃破,流出黄色脓液半盅多,疼痛顿减,红肿消退,再以四逆汤合当归补血汤加白术、杭芍、桂枝、川芎等连进4剂,脓尽肿消,创口愈口,病告痊瘳。

评析:此症乳房红肿疼痛,午后低热,容易认作阳热之症。观其“面色白光白,精神疲惫,脉沉细而弱,舌质含青色,苔白厚腻,则是一派阴象,因此断为虚阳外越所致,竟用附子150克大剂治之,非吴氏这等火神派大家,难以有此手眼。

少阴咽痛——麻黄附子细辛汤加味

王某,女,成年。始因受寒起病,恶寒,咽痛不适,误服清热养阴之剂而症情加重:头痛如劈,恶寒发热,体痛。咽痛,水浆不能下咽,痰涎涌甚,咽部红肿起白疱而溃烂。舌苔白滑,不渴饮,脉沉细而兼紧象。吴氏认为,此系寒入少阴,误用苦寒清热,致使阴邪夹寒水上逼,虚火上浮而成是状。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,以加味麻黄附子细辛汤治之:

附子40克干姜26克细辛6克麻黄5克肉桂6克(研未,泡水兑入),甘草6克。1剂后寒热即退,咽部肿痛减去其半,再剂则痛去七八。3剂尽,诸症霍然而愈。

原按:少阴受寒误用苦寒清热养阴剂,无异于雪于加霜。《内经》云:足少阴之脉……循喉咙,挟舌本。风寒闭束少阴经络不通,虚火上浮冲于咽喉而肿痛者,宜用麻黄细辛附子汤治之。方中附子能扶阳驱寒,麻黄开发腠理,解散表寒,得细辛辛温,直入少阴温散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自然获愈。

评析:麻黄附子细辛汤为吴氏常用方剂之一,其使用频度仅次于四逆汤,这一点在《吴佩衡医案》中体现得十分明显。本方原治太阳少阴两感证,吴氏运用本方早已超出此范围,他的经验是,凡“身体不好,素禀不足,一旦感冒,易从少阴寒化《体强者在太阳》,脉沉细、沉弱,欲寐无神,怕冷,手足发凉,或有头痛如劈,宜用麻辛附子汤或桂甘姜枣麻辛附子汤。附子大人用2两,体过虚者用3…..切勿加杭芍……本方是开门方,无闭门留寇之患,若开门不用麻黄、细辛、肉桂,则附子无外驱风寒之力,故开门宜加之,《吴佩衡医案》中,主以本方者共有8案,包括目赤肿痛、乳痈、少阴头痛、咽痛、麻疹变证等,每案均用得很有见地,常医难以有此手眼,下面案例可证。

少阴头痛——麻黄附子细辛汤加味

邓某,男成年。初以受寒发病,误服辛凉,病经十几天,头痛如斧劈,势不可忍。午后恶寒身痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。辨为寒客少阴,阻碍清阳不升,复因辛凉耗其真阳,正虚阳弱,阴寒遏滞经脉。头为诸阳之会,今为阴邪上攻,阳不足以运行,邪正相争,遂致是症。治以辅正除邪之法,麻黄附子细辛汤加味主之:

附子100克干姜36克麻黄10克细辛5克羌活10克。1剂痛减其半,再剂霍然而愈。

评析:如此暴痛如劈之头痛而能治愈,未用一味川芎、白芷、全蝎、蜈蚣之类套方药,依据治病求本,从阴寒内盛着眼,以大剂附子、干姜取效,绝非头痛医头,脚痛医脚俗辈所及。郑钦安《医法圆通》对此早有论述:因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛如裂如劈,如泰山压顶,有欲强索紧捆者,其人定见气喘唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃属危候,法宜回阳收纳为要,如大剂白通汤之类,缓则不救。吴氏正本于此。

15、目赤肿痛——麻黄附子细辛汤加味

张某,男50岁。始因风寒外感,发热恶寒,头身疼痛,全身不适。次日双目发赤,红肿疼痛,畏光而多眵。察其脉,沉细而紧,舌质淡,苔薄白而润。此乃风寒袭表,经脉血络受阻,凝滞不通所致。治以温经解表,发寒通络,方用加味麻黄附子细辛汤:

附子30克麻黄6克细辛5克桂枝9克橘络5克沙苑子9克甘草6克生姜3片。煎服1次,温覆而卧,得微汗出。1剂尽,则表证已解,目赤肿痛均已消退。惟阳神尚虚,头昏肢软,双目略感发胀。继以益气通络明目之剂治之:黄芪24克细辛3克橘络3克沙苑子6克蝉蜕5克藁本9克女贞子9克益智9克,茺蔚子6克干姜9克甘草6克。上方服2剂而痊愈。

16、虚劳咯血——甘草干姜汤加附子

张某,男25岁。虚劳咳嗽已经数月,始因盗汗,遗精,食少难寐,求医无效。近则午后恶寒,发热如潮。面颊及口唇色赤如艳,自汗、盗汗,夜间尤甚。痰嗽不爽,咳声嘶嗄,咯血盈碗。耳鸣,眼花,头常昏晕,气短而喘,精神疲惫,不能入寐。脉来虚数无力,舌根白腻。查所服之方,均以阴虚有热为治,病势反见沉重。盖此病良由素禀不足,肾气太亏,真阳内虚不能镇纳阴邪,阴寒水湿挟痰浊上逆上肺,阻遏肺肾升降气机,表阳失固,营阴不敛,则汗易外泄,已虚之阳无力统摄血液,则散漫游溢脉外而咯血,阴阳相执,虚阳被阴寒格拒于外,发为潮热,此午后阴气较盛故虚热愈见浮矣。虽发热而有恶寒相伴,脉见数,然其体状虚软无力,全属一派阳虚阴寒之象,非阴虚火旺之肺燥咯血可比。往日所治,南辕而北辙,徒劳无功。惟有依照甘温除热之旨,方可挽回生机,方用甘草干姜汤加附子:

炙甘草24克炮姜15克附子45克大枣3枚(烧黑存性)。服1剂,咯血止。再剂则喘咳稍平,精神较增,再拟四逆汤加味治之:附子60克干姜、炮姜各15克,砂仁15克炙甘草15克大枣4枚(烧黑存性)。服后痰多而兼杂黑血,此乃得阳药温化运行,既已离经之血,当随痰浊而排除。连进4剂,潮热退其半,血痰已不见,各症均有所减,泻下黑酱稀粪,为浊阴下降。脉转缓,稍有力,饮食略增。病情大有转机,照前方去大枣加倍分量,加茯苓30克白术18克连进5剂,颊唇赤色已退,喘定八九,潮热微作,竟得熟寐,咳痰已减,咳声较洪,此肺气之通达也。再进数剂则潮热已不作,食思倍增,咳痰更减。

惟其周身骤然水肿,面足尤甚。病家因见肿象,不稳中有降为阴邪始退,元气来复之兆,突出疑惧,改延他医诊视,断言误附子中毒所致,主以绿豆、贝母、麦冬、熟地、西洋参等药。服后是晚喘咳顿作,气滞痰涌,身热再燃。于是惊惶失措,又复促吴氏往诊。知病家不识医理,朝夕更医,几使前功尽弃,吴以诚信相告,力主大剂辛温,逆流挽舟以回颓绝,方用:

附子200克干姜60克细辛6克麻黄4克肉桂12克(研末泡水兑入),茯苓60克甘草24

服后微汗,身热始退,连进3剂后,小便畅通,水肿尽消。遂照原方去麻黄加砂仁15克,5剂后,咳痰减去七八,饮食、精神转增。去细辛加黄芪、白术30克,现进10剂,诸证悉除,以黄芪建中汤加味善后:

评析:郑钦安对各种出血病症积累有十分丰富的经验,见解不同凡响。以郑氏以验多年而论,认为阳火实热引起的血症很少见,而阳虚即阴火引起的血症则多见,十居八九。失血之人正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二。宜苦(寒)者,十仅一二,宜辛(热)者十居八九《医法圆通》。这一点确为真知灼见,与世行观点大不相同,是他关于血症理论最独到的观点。吴佩衡继承郑钦安的学术观点,对多种出血病症从阳虚失于固摄着眼,以扶阳止血为法,积累了十分丰富的经验。在《吴佩衡医案》中,有咯血、衄血、便血、崩漏、胎漏等各种血证10案,均从扶阳着眼,以大剂附子入手,皆收止血愈病佳效,本案及以下各案足资证明。

17、过某之妻,35岁。素患经痛不调,某医以破气行瘀之法,已服十年有余,攻破太过,致气血大伤。因动气生怒,忽然经行血崩不止,经治数日,仍出血未止,又复鼻衄频仍及牙龈出血,身发紫斑,病执日重。请某中医诊治,认为血不归经之心涌泉穴。殊料服药一次,上、下出血更甚,呻吟不已,气短欲脱,举家惶恐,72急促吴氏诊视:面色淡黄黯晦无华,唇舌亦淡白,苔白滑,唇舌口腔内两颊黏膜均有大小不一匀之紫黑血疱,舌心血疱一枚,约拇指头大,鼻及牙龈仍见出血,色血水。四肢及胸背皮肤起青紫血斑,神情淡漠,声低息短,呻吟不已,心中慌跳,气虚难接。日不思食,夜不能寐,惟少喜热饮一二口。六脉芤虚,重按若无。缘由攻破太过,气血两亏,气虚血两亏之证,当以治气为先,气足则血自能止,血止之后,方言补益之法。当主以扶阳收纳,固气止血,方用:

附子150克炮姜30克荆芥6克肉桂15克(研末泡兑水),茯神20克桂枝30克甘草6克大枣2枚(烧黑存性)。

73复诊:出血减少,然气血太亏,一时难以尽复,口鼻及下部仍流出淡黑血水,心泛呕逆,不思饮食,神志尚弱。由于气血所亏,原患寒湿痹痛旧疾又复发,左手肩臂疼痛。照上方佐以温经散寒之剂治之:

附子200克炮姜10克干姜10克肉桂15克(研末泡水兑入)砂仁10克桂枝20克细辛6克吴茱萸5克甘草10

74三诊:脉象较有神根,各部出血减少十之八九,唇舌转红润,口舌血疱已瘪,昨夜得熟寐。小便转长,喜热饮,稍能进食。惟头部昏重作痛,左肩臂筋肉仍痛,然病势已见大减,处方:

附子200克炮姜10克干姜15克肉桂15克(研末,泡兑入),桂枝30克细辛7克法半夏15克丁香5克甘草10克麻黄根10克。

76四诊:上方连进2剂,口鼻出血已止,口舌紫黑血疱全退。。舌质红润,苔尚薄白,下部仍稍流黑血,极腥臭。此系已离经败坏之血,得阳药温化而下行,非新出之血液也。腑气已通,数日以来始有大便,色黑而干。精神、食量均较佳,脉已和缓较有神,惟左臂仍稍掣痛,延及左侧头项,再以扶阳温化通经散寒治之:

附子200克干姜50克细辛10克桂枝50克羌活5克独活6克薏苡仁15克麻黄5克肉桂15克(研末泡水兑入)甘草15克。

78五诊:病状大减,头疼已止,肩臂痛也大为减轻,遂照原方去麻黄,服2剂后,诸证已愈。再以四逆汤加黄芪、当归、白术、薏苡仁数剂调理而善后。

18、鼻衄——参附汤加味

秦某,男64岁。素多痰湿,咳嗽多年。昨因咳嗽气急上涌,忽然鼻血不止,注射止血针剂不效,延吴氏急诊:面色惨淡,鼻衄不止,冷汗淋漓,沉迷无神,气息低弱呈奄奄一息状。舌淡夹青而少血色,脉芤虚欲散,二三至而一止。辨为气虚不能摄血,阳虚不能守阴,复因咳嗽挣破血络而衄。病势颇危,有阳气外脱之势,急宜扶阳收纳,若能血汗均止,尚有生机,以参附汤加味急救:

附子30克人参10克炮姜6克甘草3克大枣2枚(烧黑存性)。服1剂则效,衄减,神气转佳,再剂血汗均已得止。原方加黄芪24克,附子增为60克,连服2剂,唇舌色已红润,脉来和缓有神,继续调理而愈。

评析:此症一派阳虚欲脱之象,辨之不难。难的是除炮姜一味未用止血药,而以大剂附子扶阳为主,尽显火神派风格。

19、妊娠胎漏——四逆当归补血汤加味

范某之妻,28岁。身孕6个月,因家务不慎,忽而跌仆,遂漏下渐如崩状,腰及少腹坠痛难忍,卧床不起。延至六七日,仍漏欲堕。吴氏诊之,认为气血大伤,胎恐难保,惟幸孕脉尚在,以大补气血,扶阳益气引血归经为法,拟方四逆当归补血汤加味治之:

附子100克,黄芪60克当归24克阿胶12克(烊化兑入),炙艾叶6克炙甘草10克大枣5枚(烧黑存性)。服1剂,漏止其半,再剂则全止,3剂霍然,胎亦保住,至足月而举一子,母子均安。

原按:附子补坎中一阳,助火少而生气,阳气上升,胎气始固。黄芪、白术、补中土之气,脾气健运,则能统摄血液以归其经,入当归、阿胶以资既伤之血。艾叶、附子相伍,能温暖下元以上腰腹之疼痛。干姜、大枣烧黑,取其温经止血,且烧黑变苦,得甘草之甘以济之,苦甘之阴,阴血得生。阳气温升,阴血能补,则胎不堕矣。《内经》云:治病必求其本。本固而标自立矣,若只以止血为主,而不急固其气,则气散不能逮回,其血何由而止?

20、经行血崩——回阳饮加人参

杨某,女41岁。适值月经来潮,抬重物用力过猛,骤然下血如崩。先后经医诊治,皆云血热妄行,服用清热、止血之剂,血未能止,迁延十余日以致卧床不起,延吴氏诊治:面色蜡黄,精神疲倦,气短懒言,不思饮食,手足不温。经血仍淋漓不断,时而如潮涌出,皆清淡血水瘘紫黑血块,腰及小腹胀坠痛。舌质淡,苔薄白少津,脉沉涩。此乃阳气内虚,冲任不守,气不纳血,血海不固,致成崩漏之证。方用回阳饮加人参扶阳固气:

附子120克人参9克炮姜9克肉桂9克(研末泡水兑)甘草9克服2剂后,流血减少其半,血色淡红,瘀块减少,呼吸已转平和,四肢回温。原方加炒艾叶15克阿胶24克(烊化兑服),炒白术9克侧柏炭9克。

连服3剂后,流血大减,仅为少量淡红血水,精神饮食增加,面色已转润泽,舌质显红润,苔薄白,脉缓弱,已能起床。阳气回复,气血渐充,欲求巩固,仍须与甘温之剂调补之,以四逆当归补血汤加味:

附子90克黄芪60克当归30克,干姜15克肉桂12克(研末泡水兑入),炒艾叶15克,阿胶12克(烊化,分次兑服),甘草9克。连服5剂,流血全止,精神、饮食基本恢,颜面唇舌已转红润,脉象和缓,能下床活动。继服四逆当归补血汤加肉桂、砂仁,服20余剂,气血恢复,诸症获愈。

21、风湿关节痹痛——四逆汤加桂枝、细辛、茯苓

田某之妻,30余岁。患风湿痹证,右手关节疼痛发麻,自觉骨间灼热,但又见寒生畏。病已十余日,曾服四逆汤加白术、当归等剂未效,疼痛忽轻忽重,固着肩肘,痛甚不休。吴氏审病查方,认为乃风寒湿邪杂合而至,阻遏经脉,阳不足以运行通利关节,不通则痛。虽应用姜附之辛温以化散寒湿,然杂以当归、白术之壅补滋腻,犹如闭门捉寇,遂使邪气难化。依照前方去当归、白术加入桂枝、细辛、茯苓治之:

附子60克干姜15克桂枝24克细辛5克茯苓24克甘草10克。1剂显效,2剂霍然。

22、胸痹心痛——四逆汤合瓜蒌薤白汤加肉桂

杨某,50余岁。患胸痹心痛证,曾服桂附理中汤,重用党参、白术并加当归,服后病未见减。每于发作之时,心胸撮痛,有如气结在胸,甚则痛彻肩背,水米不进。痛甚则面唇发青,冷汗淋漓,脉息迟弱,昏绝欲毙,危在旦夕。吴氏认为此乃土虚无以制水,阳衰不能镇阴,致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺而成是状。然寒水已犯中宫,骤以参术当归之峻补,有如高筑堤堰堵截水道,水邪无由所出之路,岸高浪急,阴气上弥,势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早,法当振奋心阳,使心气旺盛,则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂:

附子100克干姜30克薤白10克丁香10克肉桂10克(研末泡水兑入)甘草5克。1剂痛减其半,2剂加茯苓30克以化气行水,则痛减七八分,3剂后胸痛若失。

评析:在应用附子等辛热药治疗阴证的同时,是否夹用熟地等滋阴之品,是温补派与火神派的重要区别。吴氏在这一点上,表现出十分鲜明的火神派风格。他认为扶阳驱寒,宜温而不宜补,温则气血流通,补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方所治阴证案例,绝少夹用滋补药品,这方面他较郑钦安在过之而无不及。不仅如此,即或补气药也绝少应用,嫌其掣肘。正治之方决勿夹杂其他药品,如果加入寒凉之剂则引邪深入,加入补剂则闭门留寇,必致传经变证,渐转危笃费治。观以上二案,充分表现了吴氏用药精专,不夹阴药、补药的观点。

23、痰饮咳嗽——小青龙汤

李某,男,年四旬余。患痰饮咳喘病已八九年,中、西医屡治未愈。脉左弦右滑,两尺弱,心脉细短,肺脉滑大,按之则空,舌苔白滑而腻,面色青黯,目下浮起如卧蚕。咳痰气喘而短,胸闷痰滞,头疼目眩。食少无神,畏食酸冷,渴喜热饮而不多,小便短赤,咳时则遗。入夜难眠,行卧维艰,值阴雨天寒尤甚。此由脾肾阳虚,饮邪内泛,脾不运化,寒湿水饮上逆犯肺则作痰作咳。肾虚不纳,则短气喘息而遗溺,痰湿阻遏,清阳不升,浊阴不降,肺肾之气不相接,遂成痰饮咳喘之证。《金匮要略》曰:病痰饮者,当以温药和之,拟方小青龙汤加减主之:附子20克细辛4克麻黄3克干姜15克法夏15克五味子1.5克甘草3

次日复诊:头痛、咳痰稍减,咳痰稍减,痰较易咳,乃照原方分量加倍。服后痰多咳吐如涌,胸闷减,喘息较平。2剂后,头痛若失,喘息平其大半。3剂后,稍能食,行卧已较便,惟痰多,气仍短,小便转长而色仍赤。盖湿痰饮邪得阳药运行,在上由咽喉气道而出,在下则随小便而去,乃病退之兆,仍照前方加减治之:

附子100克细辛10克半夏10克干姜40克肉桂10克(研未泡水兑入)茯苓30克桂枝20克五味子3克甘草10

2剂后,喘咳平,痰已少。3剂后,胸闷气短均愈,饮食倍增,弦滑之脉已平,腻苔已退。惟精神未充,苓桂术甘汤加附子、黄芪,连进10剂,遂得痊瘳:

附子150克黄芪30克茯苓20克桂枝20克白术20克甘草10

24、孕妇哮喘——小青龙汤加附子

郑某,25岁。慢性哮喘病已十四年,现身孕四月余。症见咳嗽短气而喘,痰多色白,咽喉不利,时发喘息哮鸣。面色淡而少华,目眶、口唇含青乌色。胸中闷胀,少气懒言,咳声低弱,咳时则由胸部牵旨小腹作痛。舌苔白滑厚腻,舌质含青色,脉现弦滑,沉取则弱而无力,判为风寒伏于肺胃,久咳肺肾气虚,阳不足以运行,寒湿痰饮阻遏百成是证。法当开提表寒,补肾纳气,温化淡湿,方用小青龙汤加附子,附子开手即用100克。2剂后,咳喘各症圴减。继用四逆、二陈合方加麻黄、细辛、肉桂。附子加至200克,服后喘咳皆减轻。共服30余剂,哮喘咳嗽日渐平息痊愈。身孕无恙,至足月顺产一子。

原按:昔有谓妇人身孕,乌头,附子、半夏皆所禁用,其实不然。盖乌头、附子、半夏,生者倶有毒性,固不能服,只要炮制煎煮得法,去除毒性,因病施用,孕妇服之亦无妨碍。妇人怀孕,身为疾病所缠……务使邪去而正安,此实为安胎、固胎之要义。《内经》云:妇人身重,毒之何如…..有故无殒,亦无殒也。此乃有是病而用是药,所谓有病则病当之,故孕妇无殒,胎亦无殒也。

27、虚寒胃痛——吴茱萸四逆汤加味

徐某,男,年四旬余。患心胃痛症已20余年,病情日见增剧,形体消瘦,胸膈痞胀作痛,两胁满闷不舒,脘腹灼痛,痛极则彻于胸背,固定不移,从心下至脐腹隆起板硬如石,按之亦痛,腰背如负薄冰,懔懔而寒。时而泛酸上冲咽喉,呕吐黄绿酸苦涎水,心中嘈杂,知饥而不能食,惟喜烫饮,饮而不多。大便干结难解,小便短涩,手足不温,少气无力,入夜难寐。舌淡苔白滑腻,脉来沉迟。判为病久阳虚,真火内衰,阴寒内结,脾阳不运,无力以制水邪,肝郁不舒,挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本,寒水泛溢为病之标,法当扶阳温散寒水之邪治之,先拟乌梅丸方1剂,疼痛稍减,呕吐酸苦水已少。认为病根深固,非大剂辛温不可。但“多年临床体验,此证每于服药之后,或见脘腹增痛,或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象,可一时有所表露,此乃药与病相攻,驱邪之兆,若药不能胜病,犹兵能胜敌,倘畏惧不专,虽欲善其事,而器不利也,何以克服!古云:若药不瞑眩,厥疾弗瘳。吴氏将此理告于病者,令其有思想准备。遂以大剂吴茱萸四逆汤加味治之:附子150克吴茱萸18克干姜60克肉桂18克(研末,泡水兑入),丁香5克茯苓30克白胡椒3克(研末,兑服),甘草15克。服药后果然1剂则痛反较增,2剂则腹中气动雷鸣,3剂则涌吐大作,吐出黄绿苦水盈盂。原方附子增至200克,连进10剂,愈服越见吐,痛减反有所增之势,但脉转缓和稍有神,仍喜滚饮而畏寒。仍照前法,再进不怠,附子用至300克,连服2剂,脘腹疼痛及痞硬顿失其半,胃逆作酸已减少。继续调理十数余剂而愈,体健如常。

评析:郑钦安擅用姜附,对服用热药之反应积累了丰富的经验,这也是其擅用姜附的重要体现,作者在《中医火神派探讨》中曾专门做过介绍。吴氏对姜附等热药的反应也有深刻体会,临床应付裕如,有些且为郑氏所未言用及。此例颇显吴氏胆识,进以大剂姜附,预先告以可能有所反应,令患者有心理准备。及至服药后果然1剂则痛反较境,2剂则腹中气动雷鸣,3剂则涌吐大作,进而愈服越见吐,痛不减反有所增之势,当此之际,一般医家恐难守持。吴氏不愧经验丰富,仍照前法,再进不怠,而且附子加量,让人领略火神派风格。归纳吴氏对姜附等热药反应的认识,最常见的就是呕吐痰涎,大便泄泻,其次是周身水肿,以及原有症状如疼痛加重以及出血等等,有些经验可补郑氏未备,本案即是突出例证,下例亦可证明。

28、血栓性静脉炎——四逆汤加味

杨某,男32岁。双下肢小腿部血管胀痛,皮色发青,双足冰冷,终日不能回温,稍多不行走,则足软无力,胀痛难忍,步必履维艰。昆明某医院诊断为“慢性血栓性静脉炎,建议手术治疗,病者改服中药。吴氏视之,认为系阳气内虚,寒湿凝滞下焦,阳不足以温煦筋脉,遂致寒凝血瘀,血脉不通而作痛。察其脉沉迟而涩,舌质含青,杂有瘀斑、瘀点,主以温肾助阳,行瘀通络之法。方用:

附子80克干姜30克桂枝50克细辛10克伸筋草10克桃仁10克红花8克甘草8克。初服则胀痛更甚,再服觉痛麻兼作,患者疑之,遂来复诊。告之此乃阳药温化运行,行瘀通脉效果,再服妨。照原方去桃仁加羌活9克,白芷9克连服2剂则疼痛渐除,双足回温。在原方基础上加减散寒除湿活络之剂调治之,数剂而愈。

按:此例“初服则胀痛更甚,再服觉痛兼作,患者疑之。吴氏胸有定见,告之此乃阳药温运行,行瘀通脉之效果,再服无妨。若无经验者,恐怕只能改弦易辙矣。

30、慢性胆汁性肝硬化——四逆茵陈五苓散加减

方某,男28岁。肝脾大,全身发黄已8年。先后在军区、省市医院治疗,疗效不显。继而出现腹水,腹围98cm,黄疸指数100mol/L,部腹探查,诊为胆汁性肝硬化。初诊:身体羸瘦,面黄,身黄晦滞无光,巩膜深度黄染,周身皮肤干枯瘙痒而见抓痕。精神倦怠,声低息短,少气懒方,不思食,不渴饮,小便短少,色黄如浓茶水,腹胀如鼓,四肢瘦削,颜面足跗水肿,两胁疼痛,尤以肝区为甚。肝大肋下2指,脾大肋下3指。脉沉取弦劲而紧,舌苔白滑厚腻而带黄色,少津。辩为阳虚水寒,肝气郁结不得温升,脾虚失其运化,湿浊阻遏中焦,胆汁失其顺降,溢于肌肤,故全身发黄。阳虚则湿从寒化,肤色黄晦不鲜,似阴黄之候,即“阴瘅证”。法当扶阳抑阴,舒肝利胆,健脾除湿,以四闻逆茵陈五苓散加减主之:

附子100克干姜50克肉桂15克研末,泡水兑入),吴茱萸15克炒),败酱草15克茵陈30克猪苓15克苓50克细辛8克苍术20克甘草8

二诊:服上方10余剂后,黄疸退去十之八九,肝脾大已缩小,小便色转清长,肿胀渐消,黄疸指数降至20umol/L,面部黄色减退,渐现红润之色,食欲增加,大便正常,精神转佳。患病已久,肝肾极为寒,脾气尚弱,寒湿尚未肃清,再以扶阳温化主之:

附子150克干姜80克茵陈80克茯苓30克薏苡20克肉桂15克(研末,兑入),吴茱萸10克炒,白术20克桂枝30克甘草10

三诊:服上方6剂后,肝脾已不肿大,胁痛若失,小便清利如常。面足水肿及腹水鼓胀已全消退,饮食精神倍增。皮肤及巩膜已不发黄,黄疸指数降至3单位。脉象和缓,舌苔白润,厚腻苔已退。此水湿已除,元阳尚虚,再拟扶阳温化调理,促其正气早复:

附子150克干姜90克砂仁15克郁金10克薏苡30克肉桂15克(研未,兑入)佛手20克甘草10克。服上方七八剂后,患者基本恢复健康。一年后随访,未再发作。

原按:以上病证,实由阳虚水寒,寒湿内滞,肝气郁结不舒所致。阳虚则水邪泛溢,肝郁则易克伐脾土,脾虚不能健运,湿从寒化,而至肝脾大、腹水、黄疸诸证丛生。余所拟用各方,旨在温暖肾寒,舒肝解郁,健运脾湿,化气行水。寒湿内滞之证,施以温化之剂,犹如春和日暖,冰雪消融,故能治之而愈。

31、肝硬化腹水——四逆五苓散加减

胡某,男,53岁。因肝硬化腹水住昆明某医院。邀吴氏会诊:患者始因患红白痢证一月余,继后渐感腹胀,发展而成腹水肿胀之证。面色黄暗,神情淡漠,卧床不起,腹部鼓胀膨窿,已有腹水内积,肝脏大,触之稍硬,小腹坠胀,小便短少,饮食不进。脉缓弱,舌苔白滑,舌质含青色。此系下痢日久脾肾阳虚,寒湿内停,肝气郁结而致肝脏大,胴肾气虚,不能行司通调水道、化气利水之职,寒水内停而成腹水臌胀证。法当温中扶阳化气逐水,拟四逆五苓散加减主之:

附子80克干姜30克肉桂8克(研末,泡水兑入),败酱草15克猪苓15克茯苓30克甘草10克。同时以大戟、芫花、甘遂各等量,研末和匀(即十枣汤粉剂),日服610克。服后次日,每日畅泻稀水大便数次,腹水大减,精神稍欠,继服上方。

二诊:腹水已消去一半多,体重减轻10Kg.脉来沉缓,右脉较弱,系脾湿阳虚脉象,左肝脉带弦,系肝寒郁结,寒水内停之象。舌质较转红润,白苔已退去其半,再照上方加减服之:

附子80克,干姜40克花椒6克(炒去汗),肉桂10克(研末,泡兑入,)吴茱萸10克茯苓30克苍术15克丁香5克。如前法再服十枣汤粉剂2日。

三诊:服药后又水泻十多次,吐一二次,腹水消去十分之八,体重又减轻5Kg。面色已转为红润,精神不减,舌苔退,舌质亦转红活。小便清长,饮食转佳,已能下床行动。惟口中干,思热饮而不多。系泻水之后,肾阳尚虚,津液不升所致。继以扶阳温化主之:

附子80克干姜40克砂仁10克枳壳8克肉桂8克(研末,泡水兑入)猪苓10克茯苓30克。服此方10余剂后,腹水、肝肿全消,食量增加,即告痊愈。

原按:寒水内停为病之标,脾肾阳衰为病之本。标实本虚治以攻补相兼之法,皆相得宜。所治之法一如离照当空,一如凿渠引水,寒水坚水冰何得不去焉!如不放胆用此峻猛之剂,姑息养奸,于此危证,终不免肿胀癃闭,衰竭百逝。

32、慢性肾炎合并腹水——四逆五苓散加减

沈某,男,30岁。患慢性肾炎一年余,后因发生腹水肿胀,体虚弱极而送昆明某医院治疗,其效不显,于19581212日邀吴氏会诊:面部水肿,目下浮起如卧蚕,面色苍白晦滞,口唇青乌,欲寐无神,神情倦怠已极,腹内水鼓作胀,其状如匏,下肢水肿,胫跗以下按之凹陷而不易复起,身重卧床,难于转侧。语声低弱,腹中撑胀,腰背酸胀痛楚不止,小腹亦坠胀作痛,口淡不思食,不渴饮,小便短少。舌虽润而色淡夹青,苔滑而灰黑,脉沉迟无力。此系脾肾阳虚,水寒土湿,寒水泛滥所致,法当扶阳温寒,化气利水主之,方用四逆五苓散加减:

附子100克,干姜50克,花椒7克(炒去汗),猪苓5克茯苓30克肉桂15

4剂,小便遽转清长畅利,面足水肿消退,腹水消去十之六、七,体重减轻10.5Kg,腰背痛已大为减轻,仍有酸胀。稍能食,精神较增,舌质青色已退,淡红而润,苔薄白滑,脉和缓有神根。大病悉退,阳神尚虚,余邪未净,惟有增强心肾之阳,始能效奏全功,上方加减治之:

附子150克干姜50克肉桂10克(研末,泡水兑入),砂仁10克,黑丑20克,茯苓50克丁香10克。服4剂后,寒水邪阴消除殆尽,善后调理一周,病愈出院。

33、石淋(肾结石)——四逆汤加味

黄某,男,44岁。以腰痛数年而住某医院治疗,经X线片检查,右肾肾盂有10粒结石影像,小如花椒,大至蚕豆,诊断为“肾结石”,因身体虚弱不能耐受外科手术,出院延吴氏诊治:腰痛已久,时有所发,痛如绞作,延及腰腹,下引宗筋,痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛,小便短涩。饮食欠佳,精神缺乏。舌苔白滑而厚腻,脉沉迟无力。辨为肾脏寒极,寒湿不化,内结成石,以温肾扶阳温化之法主之,投以四逆汤加味:

附子60克杜仲10克桂枝30克干姜40克茯苓30克肉桂10克(研未,泡水兑入)细辛6克甘草6

服药11剂后,相继经尿道排出结石四粒,其中一粒较大者,排出时嵌于尿道口,尿线中断,其痛非常,经用镊子夹出。X线复查,尚余6粒结石,但影像均较前为小,原大如蚕豆者已不复见。肾寒日久,腰尚冷痛,继以扶阳温化主之:

附子100克干姜50克狗脊10克细辛6克薏苡30克桂枝30克,肉桂10克(研末,泡水兑入)甘草10克。

因服药有效,信心不移,连服不断,病情大减,食增神健,体质大为好转,前后相继数十剂,腰痛已不复作,开始恢复工作。再以上方加减,数月后,最后一粒结石亦随尿排出。

评析:肾结石治疗,一般不离海金沙、金钱草之类利水通淋之品,平心而论,效果平平。见石不治石,而能成功排石,依据“治之但扶其真元“的火神心法,从扶阳入手,用大剂四逆汤加味,生动体现了扶阳理论的威力。全案始终未用一味排石药,专从阴寒湿盛着眼,投以大剂、姜,不治石,而治人,竟能愈此结石重症,确实才高识妙。

34、厥阴病缩睾证——当归四逆汤加味

马某,男,27岁。右侧睾丸肿痛二月余,治疗后肿痛逐渐消退。某日夜间,右侧睾丸突然收引回缩至少腹,拘挛疼痛不已,牵引腰部,不能伸,痛剧之时,连及脐腹,直至四肢挛急难以屈伸。颜面发青,冷汗淋漓。腹痛呻吟,悉容不展,两目无神,白睛发蓝,唇、舌、指甲均含青色。舌苔白腻,手足冰冷,脉来沉细弦紧。已两日不进水米。此系肝肾阳虚,厥阴阴寒太盛,阳不足以温煦筋脉,所谓“寒则收引“之意。法当温肾扶肝肾之阳,温经散寒,经脉之挛急自能舒缓,方用当归四逆汤加味:

当归15克桂枝12克白芍9克细辛6克通草6克大枣5枚,干姜12克,吴茱萸6克,花椒5克(炒黄)乌梅4枚,附子60克。

1剂后,疼痛缓解。再剂则阴囊松缓,睾丸回复。面目、唇舌青色俱退。手足回温,诸痛皆愈。惟阳神尚虚,照原方去川椒,加砂仁9,连服2剂、精神、饮食均恢复正常。35、闭经——当归四逆汤合四逆汤加味

宋某,女,27岁。禀赋素弱,婚后多年未孕。初始月经参差不调,需用药调治方能应其而潮。但每次行经量少而黑,少腹坠胀冷痛,如是两三年后,经血渐少以至闭结,迄今已经6年之久。证见面色萎黄不泽,神情倦怠,少气懒言,毛发稀疏而焦黄。自月经闭止以来,常感头昏耳鸣,心中烦闷。日间困倦思睡,入夜又不能安眠。口淡无味,不思饮食。腰膂酸痛,腿膝酸软无力,手足厥逆,少腹亦感冰冷不适。脉象沉涩,舌质淡嫩,色黯夹瘀,苔蔳白而润。此系元阳不足,冲任倶虚,血寒气滞,胞宫寒冷所致。治当温扶下元,温经活血,散寒缓宫,自拟益元暖宫汤治之:

附子100克,当归15克丹参15克桂枝12克吴茱萸9克炙香附12克细辛6克亦芍9克,炒艾叶12克干姜15克甘草9克。

服上方3剂后,腹部疼痛减去七八,少腹冰冷感觉减轻,尚有坠胀感。食思增进,手足四肢回温,心中不烦闷,夜已能熟寐。脉仍沉涩,舌质淡,瘀黯稍减,苔薄白。继以上方加红花5克以助温经活血之功,并嘱服药时滴酒少许为引,以促其温经行血脉之效。告知患者,服药后诸证均见好转,惟腰及少腹又复酸胀痛者,为月以欲潮之兆,幸勿遗误。

上方连服8剂,果如所言。原方中去赤芍加川芎9克阿胶15克(烊化兑服)药炉不辍连服5剂,经水即潮,先行者为黑色血块,继以八珍汤加香附、益母草、炒艾叶等调补气血。连服10剂后,面色毛润泽,精神眠食转佳。其后月经通调,应时而潮同,一年后顺产一子。

评析:6年闭经之症,判为“元阳不足,冲任俱虚,血寒气滞,胞宫寒冷所致,从温扶下元,温经活血,散寒暖宫着眼,调理月余而愈同,确是火神派风格。所拟益元暖宫汤似由当归四逆汤合四逆汤加艾叶、炙香附、丹参等而成,用治妇科宫寒所致各症,当有效验。

36、张某,男,32岁。便秘年余,初起大便难解,二三日一行,干结不爽。头昏食少,脘腹痞闷不适,时常哕气上逆。医者以为阴虚肠燥,胃腑有热,连续治以清热苦寒、滋润通下之剂,大便通泻1次,其后又复秘结如故,脘腹痞闷终不见减。如此往复数月之久愈见便秘,甚者六七日始一行。口苦咽干,纳呆食减,体瘦面黄,精神倦怠。脉沉迟而弱,舌苔厚腻,色黄少津,口气微臭,思饮不多。如此并非肠胃燥热之证,乃是气虚之便秘。长期服用苦寒通下之品,脾肾之阳受戕,脾气虚弱,无力运化,肾气不足,难以化气生津,气机壅滞,胃肠传化失司,遂成便秘。当以温下之法,务使枢机运转,腑气自能通达,方用温脾汤加味:

附子45克大黄9(后下)党参15克厚朴9克杏仁9克干姜12克甘草6克。

煎服1次后,则腹中肠鸣,气窜胸胁,自觉欲转矢气而不得。再服2次,则矢气频作,便意廹肛,旋即解出大便许多,黑硬结如粟,奇臭无比。顿觉腹中舒缓,如释重负,呕哕已不再作。连服2剂后,大便隔日可解,口苦咽干已愈,食思转佳,腹中痞胀消去。厚黄苔已退,呈现薄白润苔,脉仍沉缓。遂照原方加肉桂9克增其温化运转之力,连服4剂后,大便通调如常,精神、饮食明显好转,面色呈润泽。为巩固疗效,继以吴茱萸加肉桂、甘松温中健胃,调理二十余日,并嘱其常服桂附理中丸。三年后相遇,迄未复发。

41、麻疹后转“肺炎”虚寒重症——四逆汤加苓、桂、丁、夏

罗某之子,3岁月患麻疹,住某医院治疗,因转变为肺炎,病势严重,请吴氏,请吴氏诊视:患儿麻疹虽免,但脉搏沉细而紧,颜面含青黯之色,唇口紫乌而焦躁,舌苔白滑而厚腻,指纹青紫出二关,大便鹜溏,小便短赤。咳嗽喘促,声音嘶嗄,午后及夜间发热,食少无神。据以上病情,已成为太少二阴虚寒重证,寒痰邪阴内壅,阳不足以运行,遂见以上证状。当即用四逆汤加肉桂、丁香、法半夏、茯苓以扶阳抑阴治之:附子36克干姜15克甘草6克丁香3克法半夏10克茯苓15克。次日复诊,服药后旋即呕吐不少涎痰,大便泄泻数次。视其发热、咳嗽、喘促等证已减轻十之六、七,且能熟寐,面唇青黯之色稍退,唇亦较润,仍照原方附子加至60克,去丁香,加苍术6克。第三日续诊,服药后又吐涎痰2次,发热已退,小便较长,泄泻亦止,喘促已平,并能进粥。面唇青黯已退去十之八九,唇转红润,白苔已退其半,小便虽黄而长,饮食亦较增,尚微咳稍喘,四逆汤加砂仁、法半夏连服2剂:附子60克干姜15在法半夏10克。第五日续诊,面色已转红润,舌苔全退,喘咳已愈,再以四逆汤加黄芪16克,党参13克砂仁6克,连服2剂,食增神健,诸病全瘳。

原按:肺炎系西医病名,中医则应分为肺热、肺寒或肺燥等证。针对寒热虚实之病情实据,灵活处方治疗。如一见“肺炎”,不辨寒热,动轭以清凉解毒之剂任意消炎,则贻误不浅矣。以上3种例(本书仅选1例)地,均系体质虚寒,湿痰内盛而成肺寒极严重之证,故主以扶阳温化之剂,均奏全功。如系邪热肺燥之炎证,又当以养阴清肺生津润燥之剂治之,方能收敛。

二、范中林医案

范中林,(1895-1989),四川郫县太和镇人,蜀中现代名医,曾师从潘竹均等名医。多年来潜心于《伤寒论》的研究,具有深厚的伤寒功底,善用经方,在运用六经辨证律治疗外感和内伤杂病方面积累了丰富经验,以六经为纲通治诸病是其突出的学术观点。同时注重阳气,擅用大剂姜附扶阳,治愈许多疑难病症。尤重舌诊在辨证中的意义,称得上是一位有影响的火神派医家。深受郑钦安学术思想的影响,对于三阴虚寒证的疗效尤为显著。擅用大剂附子,而有范火神之誉。部分医案曾发表在《中医杂志》,后由辽宁科学技术出版《范中林六经辨证医案选》(1984年),选编了范氏应用六经辨证诊辽的69个病例,其中有以麻黄汤治愈三年低热的太阳证发热案,四逆汤治愈严重前列腺炎的淋病案,理中汤治愈功能性子宫出血并发失血性贫血案等,多属疑难病例,论治皆有新意。范氏临床辨证以六经为法,尤以舌诊见长,用药悉本《伤寒论》,组方严谨,以药精量重为特点。范氏投用大剂附子均先煎一个半小时,再加其他味药同煎约半小时,日三服,忌食生冷。

范中林对伤寒论十分推崇,赞同“仲景约法能合万病”《伤寒论翼》语的观点,主张伤寒之中有万病,仲景约法能合诸病,临床善用六经辨证处理各种病症,用药悉本《伤寒论》,《范中林六经辨证医案选》中69个内科各案均用伤寒之方。同时深受郑钦安学术思想的影响,传承了火神派注重扶阳,擅用大剂附子的独特风格,在《范中林六经辨证医案选》中曾两次引述郑钦安著作原文,可以窥见其与火神派的传承关系。本书所选案例多出自《范中林六经辨证医案选》。

1、        少阴证偏枯——四逆汤合真武汤加减

陈某,女,65岁。因“脑血管意外”左侧半身不遂已经8年,口斜,流清涎不止。每年秋冬开始卧床,次年春天可扶床缓慢移步。1971年冬,病势沉重。刻诊:入冬以来,畏寒倦卧,重被覆盖,左侧半身不遂,骨瘦如柴,手足厥冷,头部发木,如盛盒内,脸面水肿,面色苍白。舌质淡,苔白腻。分析半身不遂多年,阳气日衰,少阴寒化,阴寒内盛,阳虚水泛已极。急需回阳救逆,化气行水,以四逆汤并真武汤加减主之:炙附子120克(久煎),干姜60克炙甘草60克白术30克茯苓30克炮姜60克肉桂15克(研末冲服)。

上方一剂后,全身发痒,如虫爬行。连服4剂,身上开始感觉轻松,头木之感渐消。上方随证加减:遇有外感风寒、关节疼痛,加麻黄、桂枝、细辛、阳气渐回,则姜附酌减。其后又酌加人参、黄芪、当归、莬丝子等,以增助阳益气、活血养血之效。坚持服药半年,面色渐转正常,水肿消退,食欲倍增,四肢变温,精神好转。19724月已能起床,依靠拐杖或他人搀扶,能缓缓移步,同年7月,可丢掉拐杖而行。七年来再未卧床不起,能料理家务。

证析:中风偏枯已八年,病势沉重,若按通常治法,可能以益气活血为法,选用补阳还五汤之类套方。范氏观其舌证,认为少阴寒化,阴盛阳衰已极。故投大剂四逆汤,随证加减,始终以扶阳为法,充分体现了郑钦安的观点:众人皆作中风治之,专主祛风化痰不效。予经手专主先天真阳衰损,在此下手……治之但扶其真元,内外两邪皆能绝灭,是不治邪而实治邪,未治风而实以祛风,握要之法也。范中林深谙此旨,在案中说道:不能按一般中风之常规论治:,而是治之但扶真元,始终用大剂四逆汤加味治之,终于起此八年沉疴,扶阳理论得以生动体现。

火神派非常重视阳气,病有万端,亦非数十条可尽,学者即在这点元气上探求盈虚出入消息,虽千万病情,亦不出其范围。专主先天真阳衰损,在此下手,治之但扶其真元,内外两邪皆能绝灭握要之法也(钦安语)。范氏传承了这一学术思想,认为要“抓住根本”,坚持回阳救逆,益火消阴,大补命门真火,峻逐脏腑沉寒,并以下面诸多案例实践了这一学术主张。

2、        少阴证头痛——白通汤

张某,男36岁。头痛已6年,逐渐加重。看书写字时,头痛目胀尤甚。初诊:头暴痛如裂,不敢睁睛。心烦,气短,四肢厥冷,面色青暗萎白,舌淡而乌暗边缘有齿痕,苔灰白薄润,脉沉微。辨少阴阳衰阴盛,阴阳格拒之证。其面色青暗,四肢厥冷,全身乏力,舌淡乌暗,苔白灰滑,脉沉微即是阴盛之明证:而心烦气短则属阳为阴困,阴盛于内,格阳于外之象。法宜回阳通脉,白通汤主之:

附子60克干姜30克葱白60

连进4剂,头痛与精神好转,阴盛日久,须温补少阴兼顾太阴,以四逆汤合理中丸加味,配为丸药长服:

附子60克干姜30克炙甘草20克人参30克炒白术30克茯苓30克,肉桂15克枸杞子20克莬丝子30克。10剂,水打为丸,缓服。随访3年来,虽经常加夜班,头痛终未犯。

评析:如此暴痛如裂之头痛,未用一味芎、芷、蝎、蜈蚣之类套方套药而能治愈,依据治病求本,从阴寒内盛,逼阳欲脱原则,以大剂附子、干姜取效,绝非“头痛医头,脚痛医脚俗辈所及。郑钦安对此早有论述”因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛如裂如臂,如泰山压顶,有欲绳索紧捆者,其人定见气喘唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃属危候,法宜回阳收纳为要,如大剂白通汤之类,缓则不救。范氏此案正本于此。

6、少阴证淋病(前列腺炎)——四逆汤加肉桂

张某,男,57岁。慢性前列腺炎反复发作3年。开始仅尿频,睾丸不适。服中药清热利尿剂数剂,即告缓解。其后屡犯屡重,不仅尿急,尿频,尿路灼痛,并常感生殖器冰冷麻木。曾用中西医各种方法治疗,服清热解毒利湿等中药150多剂,自觉症状有增无减,并发展至阳痿,全身瘫软,步履艰难,被迫全休。刻诊:恶寒蜷卧,肢体萎软,神靡,头晕,失寐,食欲大减。睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳痿。面色萎黄黯黑,舌质淡白,白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛,法宜补阳温肾,散寒止痛,以四逆汤加肉桂主之:

附子120克(久煎)干姜120克炙甘草60克肉桂15克(研末冲服)。

连服3剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,阳气渐复,前方附子、干姜减至60克,再加茯苓、炒白术以健脾除湿,继服30剂。头晕、失眠、恶寒、乏力、少腹及睾丸坠胀,均进一步减轻,生殖器凉麻感亦较前轻。舌质稍现红润,黄白厚腻之苔已减。继续温补肾阳,兼顾其阴,再佐以温中健脾,以四逆并理中加味主之:

附子60克(久煎),干姜60克,炙甘草60克党参30克肉桂10克(研末冲服),冬虫夏草15克枸杞子30克菟丝子30克茯苓20克。服药10余剂,诸症继续好转,前腺炎基本痊愈。同时,多年来之低血压、头昏、失眠等症,亦均消失,3个月后恢复工作。

评析:慢性前列腺炎,一般从湿热论治,多有套方套药,其实效果并不可靠。验之临床,本病多有属于阳虚证型者,奈何湿热者认同多,阳虚者辨识少,乃至错认虚实,治之越旋远尚不觉,皆是不识阴阳之过也。本案前曾服用清热解毒利湿中药多剂,病情有增无减,亦可见其治未中的。范氏“功夫全在阴阳上打算,从阳虚阴盛着眼,治之但扶其真元,摒弃一切沮热利湿之药,以大剂四逆汤治之,3个月治愈3年痼疾,尽显火神派风格。

14、少阴证寒厥——四逆汤加人参

王某,男,28岁。性情比较孤僻,善愁多郁,日久成疾。1947年初,发现胃脘长一包块如拳头大,以手按之活动、有声,但不痛。急请中医治疗,所服之药,多系桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀之品。治疗约半年,疗效不显,食欲日减,形萎神衰。虽七月炎暑仍穿绒衣,夜覆棉被仍觉不暖。次年四月病势更加沉重,某日突然昏厥,家人误认为暴死,将其放置屋外木板之上待殓。此时范氏恰在邻居舍诊病,遂往诊视:面色苍白,唇乌,四肢厥冷。用细灯芯探试鼻息,略有微动。触胸窝微热尚存,切脉似有似无。认为犹有一线生机,可试服药,并留其家中,亲自指导用药。

处方一:炙甘草30克炮姜15

处方二:炙甘草60克干姜120克,炙附子120克(久煎)党参45克童便为引。

令其家人将以上2剂药,同时急火分罐煎者。先取首方煎好之汤剂半盅,频频灌之。服后约一刻钟,患者逐渐发出轻微鼻息,手足微微蠕动。待等二方煎成,又立即灌服。药后二时许,慢慢苏醒过来,神志逐渐清楚。

二诊:语气低微,气不接续,阳气虽回,气血虚衰已甚,再拟理中汤加味,补脾壮肾,因其胃脘尚有寒凝积聚,少佐驱寒散结之品:

党参18克干姜120克炙甘草120克白术18克炙附子250克(久煎)茯苓15克补骨脂12克枸杞子60克吴茱萸10克山茱萸301克白胡椒10克。

上方服一剂,略知饥欲食,可进流质少许。原方再进4剂,病情大有好转,每餐能食粥一小碗。

三诊:面色略有润泽同,精神转佳,但萎黄未消,食欲不振。仍以理中汤加味,以助生机:

党参15克炒白术30克炙甘草60克干姜120克炙附子250克(久煎)肉桂20克(研末,冲服),枸杞子30克桂枝15克茯苓25克。另用砂仁30克白豆蔻30克共研细末,饭后冲服少许。

上方减共服两月余,诸证消除,身体复原。

原按:初诊时患者已待殓。试鼻息,触胸窝,切其脉,观其色,问其病史,此乃属少阴病阳衰盛已极,尚存一丝微阳,有倾刻欲脱之危。应急投四逆汤驱阴回阳。但附子须久煎,恐失救逆之机,故先投以甘草干姜汤,辛甘合用,专复胸中之阳,肺气得温,呼吸通利,而垂绝之阳不致立断。然后再以大剂四逆汤加人参,回阳益阴,救元气于垂绝之乡,加童便引阳入阴,使阳昌阴和而回生。

厥证之病理,乃阴阳气不相贯通。轻者手足厥冷,猝然昏倒 ,重者一足厥不复,以致死亡。故《黄帝内经》论厥逆甚详,《伤寒论》多救逆之法。但就厥之属性而言,非寒即热。《素问·厥论篇》云L:阳气衰于下,则为寒厥,阴气衰于下,则为热厥。临证救逆,必须详辨。本例寒厥之证,审查内外,辨证求因,可知其寒不从外,皆从内。法宜调其阴阳,治其主经之病。此少阴病阳衰盛已极之证,急投辛甘复阳救逆之剂,使阴阳气得以顺接,故待殓之患者,顿时回春。

16、太阳少阴证胸痹——桂枝去芍药加麻辛附子汤

陈某,女32岁。19768月妊娠期外感,头痛,身痛,失眠,尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。产后7日,正值地震,露宿于外,病势加剧。省市医院诊为“神经官能症。197711月初来诊:胸部疼痛年余,痞满不舒,呃逆气阻。畏寒头昏,耳如蝉鸣,骨节酸痛,纳差,多梦,行经腹痛,淤块甚多。舌质偏淡,苔黄滑。此为产前感受外邪,产后血海空虚,又受寒湿侵袭,寒凝气滞,胸阳痹阻,清阳不升,故出现胸痞,头晕、耳鸣、失眠、身痛等证,亦即俗称“月后寒”。法宜助阳化气,温经散寒,以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之:

桂枝10克炮姜30克甘草15克大枣20克麻黄10克,炙附子60克(久煎)细辛6克吴茱萸10克。3剂。

二诊:胸痛已减,头晕耳鸣好转,仍觉身痛,经前小腹冷痛。属少阴阳虚,风寒湿郁闭未解,原方加减,兼佐活血化瘀之品以调其经血:

桂枝10克炮姜30克炙甘草12克麻黄10克炙附子30克(久煎),吴茱萸10克血余炭30克当归10克。此方服至经行即止。

三诊:上方服至4剂,月事来潮。经色、经量、疼痛均大有好转,胸痛、头晕、耳鸣、体痛、失眠、纳呆亦明显减轻。原方去炮姜、血余炭、吴茱萸,加茯苓安神渗湿之品:

桂枝10克生姜30克炙甘草12克大枣20克麻黄10克炙附子30克(久煎),细辛3克茯苓15克当归10克。服10余剂后,基本治愈。1979年追访,身体一直良好。

原按:《金匮要略·水气病脉证并治篇》云:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。本例并无:心下坚,大如盘之证,又清阳之位,故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻重,亦可辨证投以本方。既解太阳之邪,又温少阴之经。阳气升,气化升行,寒凝解,胸痹诸证自平。

17、太阳少阴证瘿病——麻辛附子汤加味

  宋甘,女36岁。体质素弱,常患感冒。19775月患外感咳嗽,服清热止咳中药数剂表证解。逾数日忽发现颈部左侧有一包块,约2cm×3cm,触之稍硬,随吞咽活动,无痛感。自觉心累,无其他明显症状。某医院诊断为“甲状腺左叶囊肿”,建议手术未允,同年7月求诊。初诊:左侧颈部出现包块已2个月。神疲乏力,食欲不振,入夜难寐,手足清冷,恶寒,头昏。舌暗淡,苔淡黄而腻。认为此属瘿病,主证在少阴,兼太阳伤寒之表,法宜扶正祛邪,温经解表,以麻黄细辛附子汤加味主之:

麻黄10克炙附子60克(久煎),细辛6克桂枝10克干姜30克甘草30

二诊:上方服3剂,包块变软,心累乏力略好转。药证相符,重剂方能速效。上方姜、附、草三味加倍,再服3剂。

三诊:包块明显变小,舌质稍转淡红,苔黄腻亦减。以初诊方续进10剂,包块逐渐消消失。

评析:患者颈侧包块,触之硬结,不与皮肤黏连,皮色如常,随咸咽而动,系瘿病证候。风寒湿邪先袭太阳,日久深入少阴,表里同病。阳气渐衰,寒凝气滞,日益壅于颈侧而成结聚。故此案未泥于一般瘿肿多属痰气郁结的认识,未用一味软坚散结套药,而是从太阳少阴证论治,温经解表,以畅气血,通阳散寒,以开凝聚,同样收到消瘿散结之功,体现了“治之但扶其真元之旨。此案3次投方用药内容未变,但药量增减变化颇有寓意。二诊时“包块变软,心累乏力略有好转,认为药证相符,得剂方能速效,上方姜、附、草三味加倍”,在取效的基础上,加重药量,可谓胆识,三诊时“包块明显变小,又减量改回初诊方,可谓审慎,体现了药随证转之旨。查范氏各案初诊方附子大都未用重剂,得效后再增加用量,一般是翻番加倍。取得显效后,再减量改为初诊方,所谓“阳气渐回,则姜、附酌减”。这样既防止蓄积中毒,又体现了“大毒治病,十去其六的经旨,本案就是这样处理的。

18、太阳少阴证头痛——麻辛附子汤加味

李某,男,48岁。195712月患剧烈头痛,夜间尤甚。痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小,如铁箍紧束,不能入睡。住院8个多月,按“神经官能症,治疗,每日服安眠药强行控制。病情未见好转,被迫全休。每日剧痛发作一至数次,严重时,舌强目呆,手不能抬,脚不能移,应说不出话。1965年来诊:头痛剧烈,连及肩背,每日发作数次。神衰气短,四肢无力,手足不温,经常不利。面色萎黄,舌质暗淡,苔黄夹白,根部厚腻。辨为太阳少阴证,多年陈寒凝聚已深,表里之邪交织难解,法宜扶阳解表,峻逐阴寒,以麻黄细辛汤加味主之:

麻黄10克炙附子60克(久煎)细辛6克桂枝12克干姜60克生姜120克,甘草30

  上方连服10余剂,头痛减轻,余证同煎。病重药轻,熟附子久煎,难奏其功。遂令将上方加倍重服附子,改久煎炙附子为略煎(煮沸后20分钟下群药)。嘱其尽量多服,若身麻,甚则失去知觉,不必惊骇,任其自行恢复。

处方:麻黄10炙附子120克(略煎),细辛6克桂枝12克干姜60克生姜120克甘草30克。

服药半小时后,信步庭院,忽然倒下。家人抬进卧室,很快清醒。除全身发麻外,无明显不适。起身后又倒在地上,口中流出不少清涎黏液。数小时后,逐渐恢复常态。间隔数日,依上法又重复一次。从此,多年剧痛明显减轻,头肩、背、如紧箍重压之苦皆如释。令将初诊言附子久煎,又连续服用2个月,病遂基本治愈。10余年来未复发。

原按:此例头部之剧痛,如绳索捆绑,似头戴“紧箍”之状,乃寒湿之邪久聚,循太阳经入里,日积月深而不解。此所谓“寒中少阴之经,而复外连太阳。”以麻黄细辛附子汤加味,峻逐表里寒湿之类凝滞。钱潢称此方为“温经散寒之神剂,实临床经验之谈。

评析:略煎之法,显示了范氏对附子药性的熟谙应用。所谓略煎,就是改久煎为轻煎,即先煎20分钟后(而不是久煎1.5小时以上)即下其他药物,此举是为了保持附子的峻烈药性,应对寒重证。嘱其尽量多服,若身麻,甚则失去知觉,不必惊骇,任其自行恢复。

20、少阴证喉痹——麻黄附子甘草汤加味

李某,男,36岁。19715月起,咽部有异物感,吞咽不利,并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎“,服用炎得平、六神丸、四环素类,外用冰硼散治疗,病势不减。后服清咽利膈、泄热解毒中药半年,咽喉疾患益重,并现恶寒身痛,胸憋气短,胃腹胀痛,完谷不化等症,自疑癌变同,思想负担沉重。19722月求先生诊治:咽痛,吞咽如有阻塞,胸满,纳呆,便溏,头痛,咳痰,四肢清冷。舌质偏淡,苔微黄滑,脉弱无力。此病乃过服凉药,以致阳气虚微,复因旅途劳累,受风寒侵袭。本少阴喉痹,又兼太阳外邪,以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜,扶阳解表,通达内外:麻黄10克炙附子60克(久煎),甘草20克,细辛3克,生姜30克。4剂后,头痛、胸满、咳痰俱减,余症无明显变化。原方再服四剂,身疼减,饮食增,便溏止,咽痛痹阻稍好转。因肾阳虚衰,阴气上腾,痰湿上干清道,日久凝聚较深,致喉痹阻稍好转。因肾阳虚衰,阴气上腾,痰湿上干清道,日久凝聚较深,致痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴,加肉桂温营血,助气化,益火消阴,散寒止痛:炙附子120克(久煎),干姜60克炙甘草30克肉桂12克(研未,冲服),3剂。

四诊:咽痛痹阴之证基本消失,精神大振。久病气血皆亏,应培补脾肾,以理中丸加阴阳平补之品,嘱其缓服:党参30克白术30克干姜30克炙附子60克肉桂15克紫河车30克冬虫夏草30克菟丝子30克炙甘草20克,3剂。共研细末,水打丸,日服3次,每次10克。月余病愈上班。

评析:喉痹之证,须分阴阳。本例喉痹曾服大量清凉退热之品,病势不减反增。参之舌、脉诸证,显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛有原则区别。由于少阴经脉循于咽喉,故咽喉疼痛属痹阻少阴者屡见不鲜。比如此例,客寒咽痛,喉痹日久,邪聚益甚,且少阴寒化之证突出,初诊时,太阳伤宑表证比较明显,故首以太阳少阴两经同治,寓解表于温阳。再峻投四逆汤加味,以补命门,散寒滞,最后培补脾肾以收全功,处处顾护阳气,实属火神派风格。

21、少阴证喉痹——四逆汤加味

黄某,女44岁。一年前因兄病故不胜悲戚。次日,自觉喉部不适,似有物梗。继而发展至呼吸不畅,甚至憋气,心悸,身麻。某医院五官科检查,诊为“喉炎、瘜肉,病情日益加重。初诊:喉部明显堵塞,轻微疼痛。向左侧躺卧,气憋心慌,全身发麻。头昏,体重,乏力,咳嗽吐泡沫痰甚多,自觉周身血管常有轻微颤动,精神倦怠,食欲不振,胃脘常隐痛,喜热敷,形体消瘦,步履艰难。前医均以清热解毒,养阴散结为治,服药百余剂,仅夏枯草一味,自采煎服两箩筐之多。医治年余,越清火自觉火越上炎,舌上沾少许温水均觉灼痛,满口牙齿松动、疼痛。唇乌,舌质偏淡微暗,少苔不润,脉沉细。此忧思郁结而成梅核气,并因正气不足,过服凉药,转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味,调气散郁为治:法半夏15克厚朴12克茯苓12克生姜15克苏叶10克干姜12克甘草10克。服4剂后觉喉部较前舒畅,憋气感消失,吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛,为太阳表证未解。法宜温通少阴经脉,兼解太阳之表,以麻黄附子甘草汤加味主之:麻黄10克炙附子120克(久煎),炙甘草60克干姜60克细辛6克。6剂后,咳嗽、头昏、体痛基本消失,痰涎减少,心悸好转。惟喉瘜肉未全消,左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲,牙痛松动,舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾,宜壮阳温肾,引火归原,以四逆汤加味主之:炙附子120克(久煎),干姜60克炙甘草45克肉桂12克(研末、冲服),细辛6克。上方连进4剂,诸症皆减。以理中汤加味善后,继服十余剂。19797月追访,患者说:我第一次服这样重的热药,很怕上火,小心试着服,结果几剂药后,反觉得比较舒服,喉部就不堵了,从此3年来未再发病。

原按:本案病情虽较复杂,纵观全局,病根在于少阴心肾阳虚,无根之火上扰;主证在于喉部气血痹阻,病属虚火喉痹;诱因忧伤太过,致痰气郁结而上逆;兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻,利气化痰,然后表里同治,再集中优势兵力,引火归原,关键得以突破。

评析:一般治疗此类喉证,多以阳、热论治,药用甘寒之品。而干姜之燥,附子之热,则视为大忌。范氏则认为:凡虚上炎,郁结于喉,证属少阴者,若用寒凉之剂,则邪聚益甚。而投以辛温,则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒,温之能散,且怫郁于咽喉之客热,散之即通,本案即为明证。

郑钦安对于真气上浮即虚阳上越之证有着深刻的认识,对头面五官诸疾,尤其红、肿、疼痛等病症,多有虚阳上越引起之假热真热之证,亦即“阴火”,极易误认为阳热或阴虚火旺之证。范氏对此有着丰富的经验,对此类病证常说:口内少实火,确为阅历得之论。观其医案,凡病发于头面五官诸症,除外感表证者,其余均判为阴证所致,用药不离姜、附,倶收佳效,下例亦可证明。

25、太阴少阴证崩漏——甘草干姜汤合麻辛附子汤

吴某,女,43岁。自1971年因失眠与低血压时而昏倒,1975年以后发病频繁,尤其经量多、间隔短,长期大量失血,不能坚持工作。北京数家医院均诊断为“功能性子宫出血”并发失血性贫血症“经治疗无效。19786月来诊:行经不定期,停后数日复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑瘀块甚多。头痛、水肿,纳呆,倦卧,失寐惊悸,气短神疲,肢软腹冷,恶寒身痛。面色苍白,形容憔悴。舌质淡,苔白滑,根部微腻,脉沉而微细。辨为太阴少阴证崩漏,法宜温经散寒,复阳守中,以甘草干姜汤主之:炮姜30克炙甘草30克,3剂。服药后胃口略开,仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治:炙附子60克(久煎)炮姜30克,炙甘草30克麻黄9克细辛3克。上方随证加减,附子加至每剂120克,炮姜120克,共服25剂。全身水肿渐消,畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏已止,月事趋于正常,瘀块显著减。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根腻渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长;胆仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴,补中益气,以甘草干姜汤并理中汤加味主之,随证增减,共服40余剂:炙附子60克(久煎),干姜15克炙甘草30克党参30克炒白术24克茯苓20克炮姜30克血余炭30克肉桂10克(冲服),鹿角胶6克(烊化)。至197810月,月经周期、经量、经色已正常,诸症悉愈,恢复全日工作。

原按:患者长期漏下,已虚衰难支。必须从病根入手,方能奏效。东垣云:凡下血证,无不由于脾胃虚寒之首先亏损,不能摄血归源。结合舌象脉证,其长期漏下失血,首“属太阴,以其脏有寒故也。为此,始终以温脾为主,连用甘草干姜汤,守中复阳以摄血。本例由脾胃虚寒之太阴证而发展为全身虚寒之少阴证,并外连太阳之证,表里皆病。里寒宜温,表实当解,故以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治,终以甘草干姜汤并理中汤加味收功。

26、太阳证风湿——桂枝附子汤

杨某,女,60岁。即往有风湿痛史,19748初,身觉不适,畏寒,头昏,身痛。某日弯腰时,忽感腰部剧烈疼痛,不能仲直,头上直冒冷汗,遂倒床不起,邀范老诊治:腰痛如割,不能转侧,身觉阵阵畏寒发热,手脚麻木。面色青暗,唇乌,舌质微红,苔白滑腻,触双手背微凉,脉浮虚。此为太阳证,风湿相搏,卫阳已虚,法宜温经散寒,祛风除湿,以桂枝附子汤主之:桂枝15克炙附子60克(久煎1.5小时),生姜30克,炙甘草10克大枣304剂。药后诸证悉减,再服4剂,基本痊愈,行走、劳动如常。19796月追访,未再复发。

原按:《伤寒论》指出:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。本例诸证与上条基本吻合,故按原方投之,仅药量斟酌变化。加重桂枝,发散在表之风寒,通阳化气,配以生姜,使风邪从皮毛而出,加重附子,温经逐寒止痛,助肾阳,而立卫阳之基,佐以草、枣、益中州和营卫,则三气除而搏自解。

28、太阳证历节病——桂枝芍药知母汤加减

柴某,男,13岁。197511月在校义务劳动中遇雨,全身湿透,身觉不适。翌日,感周身骨节烦疼,服药效不显。一月后,双膝关节逐肿大,膝关节周围出现硬结。19761月初,下肢屈伸不利,行动困难,某医院诊断:为风湿性关节炎“,同年2月初来诊:由其父背来就诊,全身关节疼痛,尤以四肢为甚。双膝关节肿大,膝面有多处硬结,双手掌脱皮,双脚边缘红肿麻木。晚间自汗出,食欲不振。舌质较红,苔白微腻,脉浮紧数。此为太阳证历节病,法宜驱风解热,化湿散寒,以桂枝芍药知母汤加减主之:桂枝12克赤芍12克知母12克麻黄10克生姜10克,白术15克甘草6克防风12克薏仁303剂。

二诊:上方服3剂,下肢渐能屈伸,诸证皆有好转,原法加细辛再服2剂。

三诊:膝关节及脚肿消,膝面硬结缩小变软。全身关节仍有微疼痛,原方加减续服:桂枝10克赤芍12克麻黄10克生姜10克白术12克甘草3克防风10克茯苓12克川芎10克柴胡10克前胡10克羌活10克独活10克细辛3克。嘱服数剂,可停药,忌食生冷和预防风寒。月余后,关节已不疼痛,双膝硬结消失,病已痊愈。

原按:本例劳动中大汗出,风寒湿邪留注关节。正如仲景所云:诸肢节疼痛,身体延赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。此例主证突出,风寒湿邪致痹,病属太阳类似证。但已有风从热化之象,故去附子,加薏仁以增强渗湿利痹,止痹痛拘挛之效。

以上太阳证,西医辨病大体相同。但范老临床施治方药,各有所异:杨例风湿相搏,卫阳已虚,腰剧痛不能转侧,桂枝附子汤中重用附子,温经逐邪,助肾阳而立卫阳之基,汤例风寒湿邪久留骨节,又突然转重,甘草附子汤中重用附子,速开筋骨之痹,柴例病属历节,兼有风从热化之象,故去附子,后加羌、独、柴、前而收功。3例皆属太阳证之范老即重辨证,又严论治,且善于同病异治。

30、厥阴证寒痹(坐骨神经痛)——当归四逆汤

郝某,男,70岁。曾有风湿性关节痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛难忍,不能坚持工作。经某医院检查,诊为:坐骨神经痛,19743月中旬来诊:少腹及下肢发凉,膝关节以下微肿,行走困难,自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,头昏,舌质淡红稍乌暗,苔白滑腻满布,脉细弱。辨为风寒入肝则筋痛,入肾则骨痛,入脾则肉痛。显系邪入厥阴肝经,寒邪凝滞,气血受阻所致。“本例冷痛,自臀部痛引下肢,小腹及四肢末端发凉。此为厥阴证之血虚寒凝。气血运行不畅,不通则痛。欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经。故不以四逆、姜、附回阳,而以当归四逆温经散寒,养血活络为·治:当归12克桂枝15克白芍12克细辛5克木通12克,炙甘草6克大枣20克牛膝12克木瓜12克独活10克。服上方3剂,肢痛减轻,原方续服4剂,可缓步而行,疼痛大减。仍守原方,加苏叶10克,入血分散寒凝,加防风10克,祛经络之风邪。再服10剂,疼痛基本消失,神疲、头晕显著好转,滑腻苔减。惟下肢稍有轻微麻木感,时有微肿。寒邪虽衰,湿阻经络之象未全解,上方酌加除白术15克苍术10克薏仁15克炙甘草6克。一个月后病基本治愈,步履自如。追访七年病未复发。

评析:当归四逆汤主治“手足厥寒,脉微欲绝者,其病机在于血虚寒滞,由于血被寒邪凝之程度和部位不同,则临床见症各异。范氏据《伤寒论》及先贤经验,灵活运用于多种疾病,常获显著疗效。其辨证要点:一是少腹或腰、臀部以下发凉,或四肢末端冷,二是少腹、腰、臀以下疼痛,包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼,以及痛经等。除以上主证外,还可能出现某些兼证。而脉象多细弱,舌质常暗红无泽,或有瘀斑,苔灰白或腻或紧。以上诸症,不必悉具,皆可用之。

31、厥阴证头痛眩晕(梅尼埃综合征)——吴茱萸汤

黄某,女,34岁。1970年以来,经常患头痛、眩晕、干呕,甚则晕倒,经数家医院皆诊断为“梅尼埃综合征”,19721月来诊:头顶痛甚是,干呕,吐涎沫;眩晕时天旋地转,如坐舟中;四肢无力,手足清凉。面色萎白华,舌淡润少苔,脉微细。辨为肝胃虚寒,浊阴上逆,病属劂阴寒逆上头痛眩晕。法宜暖肝温胃,通阳降浊,以吴苵萸汤主之:吴苵萸10克,党参20克生姜30克大枣30克。

二诊:上方服4剂,呕吐止。头痛、眩晕明显减轻。但仍眩晕,其所以眩晕者,因其病在肝,而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂,以理中汤加味缓缓服之:党参20克炒白术18克炙甘草15克干姜30克炙附子30克(久煎)茯苓15克肉桂10克(研末,冲服)。服20余剂,诸恙悉安,1979年追访,再未重犯,始终坚持全勤。

原按:在《伤寒论》中,吴茱萸汤主治病证有三条:一属阳明之胃家虚寒;二属少阴吐利;三属厥阴寒证。萁共同之点,皆有呕吐这一主证。阳明虚寒食谷欲呕,少阴吐利;厥阴干呕,吐涎沫,其病机之共性,皆为中虚气逆,浊阴上犯。但本例厥阴干呕,吐涎沫,还有头暗示一证,此乃病属厥阴经之显著特征。其所以成为特征,一是因为厥阴受邪,循经气而上逆巅顶,故头痛,且其部位常在头顶。二是厥阴受寒,肝木横逆,寒邪挟浊阴之气上逆而犯胃上,以致中气虚弱,脾气不升,胃气不诸风掉眩,皆属于肝。总其要,厥阴肝寒为本,阳明胃寒为标,……先后投以培土、暖肝、温肾之剂,病社根除而晕痛皆止。

33、太阴证泄泻——四逆汤,理中汤

刘某,女,26岁。从幼儿时起常年腹泻,迁延20余载,北京某医院诊断为慢性肠炎,中西医长期治疗未愈,19788月初来诊:腹篰时痛,喜温喜按。下利稀薄,口不渴,不思饮食。神疲体弱,面色苍黄无泽。舌淡,苔白腻,触诊肢冷甚。证属太阴虚寒泄泻,法宜祛寒除湿,实脾固肾。先以四逆汤,继以理中汤加味主之:

处方一:炙附子60克(久煎)干姜30克炙甘草30

处方二:炙附子60克(久煎)干姜18克炒白术24克茯苓15克炙甘草30克,肉桂6克大枣30克。各5剂。

二诊:药后腹泻已止,精神、睡眠均好转,食量增加。面色略红润,舌淡红,白腻苔减。多年陈疾,初获显效。但久病脾肾阳虚,不能骤复,宜继守原法,效不改方,加减再进:

炙附子60克(久煎)炒白术24克干姜18克炙甘草15克大枣30克肉桂6克(冲服)茯苓15克。

三诊:半月来大便趋于正常。上方续服一段时间,并注意忌食生冷,防止受凉,以资巩固。

原按:《伤寒论》曰:自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。患者肢冷,口不渴,舌质淡,苔白而厚腻,皆湿寒阻滞之象,为太阴虚寒之证。太阴在脏为脾,脾主运化,脾虚邪陷,则中阳不振,寒湿不化,气机阻滞,故腹满时痛,脾气不升,寒湿下注,故下利益甚,脾失健运,后天失调,故不思饮食。但必须指出,患者神疲恶寒,面色苍黄,显系下元亏损,命门火衰,肾阳不振。王和安云:但温其中宜理中,温其中兼温其下宜四逆。故一诊即投之以四逆、理中相继为治。

34、太阴证水肿——附子理中汤加减

于某,男,41岁。全身水肿十年,近一年加重。1969年到西南山区,在潮润闷热之坑道内工作一年多。逐渐感到全身乏力,肢体沉重,食欲减退,面与下肢开始水肿。1978年初,病情发展,上肢麻木不能写字,下肢关节冷痛,全身水肿明显加重。口干,欲大量热饮。小便短少,时而点滴难下,体重由70KG增至87KG。北京某医院诊为“前列腺炎”,但水肿原因始终未查明。

初诊:一周前参加夏收后,水肿加剧,面部与四肢尤甚,按之凹陷。神疲,纳呆,腹满,喜热饮,腰痛,阳痿,小便短少。面黯黑无华,舌淡,苔白滑腻。此为太阴脾虚湿郁所致,初因湿热内困,后伤及脾阳,故水液内停,太阴之伤,又累及少阴肾,法宜温肾健脾,燥湿利水,以附子理中汤加减主之:

炙附子30克(久煎),白术15克干姜15克炙甘草12克茯苓12克肉桂6克(冲服)。

二诊:上方服10剂,水肿减轻,头昏、乏力好转。原方再服20剂。

三诊:全身水肿消退大半,纳增,小便较前通畅。上方加桂枝10克生姜皮60克,以增气行水之力,续服15剂。

四诊:水肿基本消退,诸证均明显好转。为巩固疗效,以理中丸加味缓缓服之:

党参30克炒白术60克干姜60克炙甘草30克炙附子120克茯苓60克肉桂10克。10剂,共为细末,水打为丸,日服2次,每次10克。

原按:《素问·至真要大论篇》云:诸湿肿满,皆属于脾。脾乃至阴之脏,少阴又为太阴之母。故肾不主五液,脾不行水,则肿满生焉。本例先后以理中汤加附子等,温补太、少二阴,阳气升,阴霾,气化行,水湿消,故病获愈。

评析:郑钦安在《医法圆通》阳虚一切病证忌滋阴也,一节中明确表示:凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。“范氏忠实地继承了郑钦安这一观点,在投用姜、附热药之际,讲究单刀直入,不夹阴药,显示了火神派的这一独特风格。细阅本案用方,既云理中汤,则显然去掉了方中的人参。再加揣摩,方中所增附子、茯苓,明显寓有真武汤含义,但又去掉白芍。显然,去掉人参、白芍两味阴药,是为了防其恋阴。查范氏医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时,一般均去掉方中的人参、白芍、五味子等阴药,少有例外,读者阅案时留心即知。此外,范氏用四逆汤时,多加肉桂,即吴佩衡所称之回阳饮,而不用人参,与吴氏主张一致。

35、少阴证哮喘——小青龙汤加减

曹某,女,40岁。十余岁开始患支气管哮喘,每年冬季发作。病情日趋严重,发作频繁,屡至医院急诊,输氧抢救。初诊:咳嗽,气紧,心累,痰多不易咳出,呈泡沫状。喘则张口抬肩,哮鸣不已,出多入少,动则尤甚。恶寒,经常头晕,曾诊断为“梅尼埃综合征。食欲不振,形体消瘦。月经量多,色乌暗,挟紫黑色瘀血,某院妇科诊为”功能性子宫出血,血色素仅有5g/L。面色萎白无华,眼胞及双颧水肿,唇乌,舌质淡而紫暗,苔灰白黄、浊腻、根部厚。辨为少阴寒化证,兼太阳表证未解。须表时同治,散外寒,涤内饮,以小青龙汤加减主之:

麻黄10克干姜15克甘草15克桂枝10克半夏18克细辛5克炮姜20克生姜204剂(编者按:去白芍、五味子,防其恋阴)。

二诊:咳嗽减轻,气喘稍减,痰易咳出。此病积之已久,脾肾阳气日衰,喘时呼多吸少,肾不纳气之虚象甚显,故不宜过表,须峻补脾肾之阳,固肺气之根,扶正以涤饮驱邪,以四逆汤加味主之:

炙附子120克(久煎)干姜60克炙甘草45克茯苓20克肉桂10克(研末冲服)。

三诊:上方加减服10余剂,咳喘、畏寒、眩晕等证皆显著好转,宜扶阳益气,培补先后二天:

炙附子60克(久煎)炮姜30克炙甘草25克炒白术30克茯苓20克菟丝子20克枸杞子20克北沙参20克砂仁10克。

上方出入增减,服两月余,咳喘皆平,月事正常,体质逐渐恢复。

36、少阴证心悸——桂枝甘草汤加附子

于某,女,40岁。1973年初自觉眩晕,至1976年加重,伴有心悸,手麻,上肢震颤。医院诊断为:自主神经功能紊乱,长期服药调补,疗效不显。

初诊:心悸,气短,胸闷,眩晕,纳呆,夜卧不宁,背畏寒,膝关节疼痛,肩臂肌肉时有颤抖。月经提前一周,色暗,有瘀块。面水肿,舌淡苔白滑,脉沉细。病情虽错综复杂,主证乃少阴心肾阳衰,法宜温通心阳,益火之原,以桂枝甘草汤加味主之:

桂枝10克炙甘草20克炙附子30克(久煎)生姜30克。4剂。

二诊:心悸头晕减轻,余证如前,原方再进4剂。

三诊:心悸、头晕、失眠、乏力,均明显好转。但仍面肿、背凉,关节痛,肌肉震颤,上方麻黄10克,细辛3克,以散经络之寒湿,3剂。

四诊:自觉胸中宽舒,关节痛减。守原法加炮姜、血余炭各30克,以温经逐瘀而生新,再进5剂。

五诊:心悸、头晕基本消失,余证均已好转,再服5剂。1979年随访,病未复发。

原按:本例心悸诸证,病情交织错杂,但其主证乃手足少阴心肾虚衰之病变,病根在于肾阳不振,不能升腾上济于心。始终以补肾气、通心阳为治。故投桂枝甘草汤加味,以桂枝为君,入心助阳;以补中气,二者具温通心阳之功。真气之根藏于肾,故加附子大补命门火种,配生姜开提散郁,逐阴行阳之意。因兼有经络之寒郁,故少佐麻黄、细辛肾气旺而气血和,诸证即迎刃而解。

三、祝味菊医案

祝味菊(1884——1951)浙江山阴(今绍兴)人,晚年自号“傲霜轩主”。沪上名医,学识渊博,中西医兼通,对中医理论有着深燧的见解。重视扶阳,广用附子,人誉“祝附子”,尤其配伍独特,别具一格,乃至有祝有祝派之称,为火神派中独树一帜的著名医家。

先祖世代业医,弱冠随父入川,遍览中医典籍,又从宿儒刘雨笙等学习,颖悟过人,以至两老师竟不能答其疑难而自辞。后入军医学校学习西医,两年后赴日本考察西医,翌年回国,曾任成都市政公所卫生科长,主政官医院七年,颇有政声。

1962年为避川乱赶赴上海,隐迹考察一年,深感沪上医家用药偏重清凉,遂一反俗风,开业倡用附子、麻黄等温热药物建功,为人诊疗往往应手而愈。其中尤以救治沪上名医徐小圃之子徐伯远和某商界巨擘之子徐五和的“伤寒极期”神衰重症而名噪沪上。1937年,冯伯贤主编《上海名医医案选粹》时,收其医案21则,确立了祝氏上海名医的地位。先后执教于上海中医专门学校、上海国医学院、新中国医学院,并任新中国院院长等职。1939年与德国医生兰纳博士等合组中西医会诊所,开中西医结合之先河,曾被选为神州国医总会执行委员。解放后,任上海中医学会筹备委会委员。

祝氏主张中医改革,努力中医革命四十年。力倡发皇古义,融会新知,融汇西方科学知识发展中医,但他始终坚信并立足于中医,既反对那些崇古尊经,片面强调国粹的保守派。他学宗《内经》,推崇仲景、景岳两家。在《伤寒质难》中首次创造性的提出“八纲”一词,为八纲辨证概念作出了奠基性的贡献,这是其历史性的建树。祝味菊性情豪爽,胆识过人,诸多名医摇首却步之重病者,每能一手承揽,有时甚至为病家“具结”治愈,因此祝氏有“医侠”之誉。

祝氏擅以温热药物救治危重病人,声誉日渐扩大,许多时方派、温病派名医受其影响和启发,转为祝氏医派,包括儿科名医徐小圃和陈苏生等,逐渐形成一个以注重附子为特色的医学流派,乃至蔚为上海滩影响颇著的祝氏医派。祝氏推崇附子,称“附子通行十二经,可升可降,为百病之长。在火神派医家中,祝氏算不上是附子用量最大的人,却可能是应用附子最广泛的人。有学者曾统计祝氏的70例病案,计有疾病38种,总共62例投用了附子,占88.6%;黄附片最高用量为每剂3045克沪上名医何时希先生评价曰:祝氏在临床中如此广泛而巧妙地应用附子,在近代上海中医界实属罕见。此语不虚。

祝氏运用附子最大的特点是配伍独特,别具一格。曾谓:吾于运用温热之法,亦三折肱矣,何尝不知温热之弊哉!单用热药,可能造成急暴之果,去其急暴,即善良之性存《伤寒质难第十六篇》。中医治疗之关键,不在于单独之药物,而在于方剂之配合。因此他十分重视药物的配伍,我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏,奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。关于附子的配伍,他独创了很多配伍方法,前无古人,自成一家,这是他用附子最独到、最宝贵的经验,在火神派诸家中,这一点也显得十突出。归纳祝氏经验,其常用附子的配伍方法有下面几种:

温潜:即温热与潜降配伍,用附和磁石、龙齿合用而成,此为祝氏最常见的配伍方法。他认为阳不患多,其要在秘,阳气虚弱,易于僭越,下虚而上盛,温以潜之。附子兴奋,配以磁石,则鲜僭逆之患《伤寒质难第十六篇》。气虚而兴奋特甚者,宜予温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归原,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥予清滋之药也。同时,由于心脏为血液运输之枢纽,其疲劳而有衰惫之象者,枣、附以强之。“枣、附强心优于西药”(《伤寒质难第六篇》)。因此,他还常在温潜的同时,合用枣仁、茯神以强心,这样,龙、磁、枣、神四种药就成为祝氏应用阻附子最常见、最典型配伍,时称祝氏“附子药对”,观祝氏应用附子方案,十有七八采用了此种配伍。此外,“其龙雷无制,虚气奔豚者,用《局方》黑锡丹,亦为祝氏治疗虚阳上浮常用之品。

温散:即温热与辛散配伍,主要是用附子、干姜和麻黄、桂枝合用,在伤寒治疗中最常见。他认为伤寒“诊治之要,外视表机之开阖,内察正气之盛衰,开表须要辛散,倡用麻桂;正衰则须温补,赏用附子,苟其体虚而表又闭,则辛散之外,姜、附亦所常用(《伤寒质难第十五篇》)因此姜、附、麻、桂经常同用,为最具祝派风格的配伍之一。

温清:即温热药与寒凉药配伍,典型的如附子与石膏或羚羊角合用,他说:附子、石膏同用,一以扶阳,一以制炎。附子之温,固可减低石膏之凉,然不能消除其制止分泌之功。体虚而炎势过盛,重附而轻膏,仍是温壮之剂。、、、、、石膏之寒,已足抵消附子之温,然附子虽失其热,而不减其强心之用。气盛而心盛者,用寒多于用热,亦不失为清凉之方。……此复方之妙也“(《伤寒质难第十四篇》)。又说:羚羊角治脑,附子强心,阳气虚而有脑症状者最宜。

温补:即温热药与补益药相配伍,将附子与人参、熟地、枸杞子、淫羊藿、菟丝子、补骨脂等补益药同用。祝氏推崇景岳之学,显然继承了温补派思想,对久病虚损的病人尤擅此法。这一点似与郑钦安、吴佩衡等强调专用附子,单刀直入的特点有所不同值得一提的是,在用汤方治疗虚损的同时,他还常常另用龟龄集、紫河车、鹿茸等药物配合温补,冬令则倡用膏方久服,尽显温补风格。

其他还有温滋配伍、温和配伍等,前者即温热与滋阴药配伍,如附子与知母、何首乌等同用,气怯而津不足,桂附汤中重加知母,此扁鹊心法也(《伤寒质难第十六篇》)。老年便秘则常用附子加何首乌、桑椹等。后者即温热药与和解药相伍,如附子与柴胡同用等。很显然,这些配伍确实颇有创见。

除此以外,祝氏还有两组药物比较常用,其寒凉太过,肠道凝瘀郁结者,姜、附以温煦其气,腹、郁以宜和其壅。江南湿重,脾运多困,苍术、半夏,宜发中阳,助麻、桂以收达表之效(《伤寒质难第六篇》)。即用大腹皮、郁金以宣和肠道之壅;以苍术、白术、半夏宣发中阳,这是针对江南湿重,脾运多困的地域特点而投用的,此皆苦心揣摩而得也,我们在其医案中经常可以看到这两组药物的出现。

祝氏主要著作有《伤寒新义》、《金匮新义》、《伤寒质难》等。其中《伤寒质难》等。其中《伤寒质难》系陈苏生到祝宅探讨学问,反复辨难,笔录问答,积三年功夫,仿《内经》问答形式整理而成1950年出版。是书集中体现了祝氏学术思想,时贤陆渊雷、章次公、秦伯未等颇多誉辞。2005年,福建科技出版社在《民国名医著作精华丛书》中再次出版该书,另有招蕚华主编的《祝味菊医案经验集》,20071月由上海科技出版社出版,均为研究“祝氏医派的重要文献。

本书所选案例主要出自上述两书和若干中医杂志刊登的文章。祝氏医案颇为简洁,不似吴、范诸家那样详细,学者需细心体悟。用药在多数情况下自成章法,似无成方可论,仔细揣摩,祝氏用药组方,有着鲜明的套路。我们在标示案例所用之方时,谨以“温潜”、温散……示之,未必切当,聊供参考。另外,有些案例仅有初诊记录,但并不影响对其学术思想的理解。

祝氏凡用附子及龙齿、磁石类重镇药和酸枣仁类安神药,均要求先煎半小时,我们在案例中不再另外标注。

1、        外感——温散、潜镇、和中

陶小君,风邪外感,食物中阻,头痛发热,苔腻作呕,脉浮缓,和中达表:

桂枝6克蔓荆子9克羌活6克苍术12克姜半夏15克神曲9克枳壳9克附子12克磁石30克藿香9克生姜12克。

评析:方以桂枝、蔓荆子、羌活辛温解表,苍术、半夏健脾燥湿,神曲、枳壳、藿香消食理气,均属常法。最为独特的是,祝氏治疗外感,外邪初起亦用附子,温散配伍,辛散与温阳并投,在其伤寒治疗中颇为常见。他认为伤寒诊治之要,外视表机之开阖,内察正气之盛衰,开表须要辛散,倡用麻桂;正衰则须温热,赏用附子,苟其体虚而表又闭,则辛散之外,姜附亦所常用(《伤寒质难第十五篇》),因此麻桂、姜附经常同用,是为最具祝氏风格的用药特点之一。又因“江南湿重,脾运多困,苍术、半夏,宣发中阳,助麻、桂以收达表之效,而用苍术、半夏,是其宣发中阳定法,总体治则称为和中达表。

二诊:表气和,胃肠不清,脘闷便秘,脉息虚缓,再予和营调中:桂枝6克生白芍9克杏仁12克姜半夏15克厚朴4.5克神曲9克炒谷芽15克附子12克磁石45克生姜9克。

评析:表气已和,故撤去蔓荆子、羌活等药,另以厚朴代枳、梗,加杏仁以润肠,加谷芽以消食,皆系药随证转,并无深意。惟加白芍与桂枝相伍,已有小建中汤方意,故曰和营调中。

三诊:表里俱和,消化不良,脉息细缓,再予建中法:附子12克桂枝6克生白芍12克苍术12克茯神6克姜半夏15克神曲6克磁石30克酸枣仁12克炙鸡内金9克。

评析:表里俱和,药已中的。外邪可以速除,正虚难以骤复,心脏为血液运输之枢纽,其疲劳而有衰惫之象者,枣、附以强之,故加酸枣仁、朱茯神配合附子以补心气。祝氏治疗外感,即重治病,亦重治人,两不偏废,于此可见一端。

四诊:胃纳醒,中气虚寒,脉息细缓,再予扶阳培中:附子12克桂枝6克生白芍12克生黄芪6克苍术12克姜半夏12克磁石30克酸枣仁12克生姜9克砂仁9克。

评析:祝氏辨治一切病症,包括外感,始终强调阳气,谓抗病之力全由阳气主导,扶阳倡用附子而罕用参、芪,认为参、芪固表,不利邪气外泄,故前后四诊始终投以附子,并以磁石潜镇之。四诊用黄芪,说明表邪已尽,同时配以砂仁,防其壅滞。此案前后四诊,用药看似大略相似,其实加减出入,移步换法,层次分明,皆寓巧思。此老虽擅用附子,却罕加甘草,观其用附子各案,十之八九未用甘草,不知何意。

9、哮喘——温散潜降合以化痰

张某,女,哮症忽发,不得卧,咳唾白沫,苔白,脉虚缓。

辨证:中寒饮聚,肺气素虚,暴寒外侵,中阳失化。

治法:温中肃肺,佐以摄肾之品。

处方:蜜炙麻黄4.5克白芥子6克苏子9克附子30克茯神18克酸枣仁24克姜半夏24克炙厚朴4.5克杏仁12克石菖蒲9克生牡蛎30克干姜9克黑锡丹15克。

评析:此案法用温散潜降合以化痰,用药归纳一下是:温者指附子、干姜;散者指麻黄、石菖蒲;潜者指牡蛎、黑锡丹、茯神、酸枣仁;降者指苏子、半夏、炙厚朴;化痰指白芥子、杏仁,俱是祝氏治疗此症常用套路。

13、咳嗽痰喘——小青龙汤合三子养亲汤加附子

伊朗人杜ⅹ,男,53岁。素体丰盛,患咳嗽痰喘甚剧。新近受冷,咳嗽痰喘频作,夜不安枕,饮食少进,头重且胀,舌苔白腻,脉象浮滑。辨为盛人多痰,嗜寒饮冷,中阳不足,寒痰恋肺,治以益阳培正,温肺化痰。处方:附子18克姜半夏15克,莱菔子9克陈皮9克麻黄9克桂枝9克炒白芍15克细辛3克五味子9克干姜6克(二味同打),白芥子9克炙甘草9克。上方服3剂后,咳嗽痰喘得平,病愈过半。

评析:本方实是小青龙汤合三子养亲汤加附子,功在扶助中阳,化痰逐饮,即扶阳逐饮之法。方证切合,收效当在情理之中。

16、失眠——温潜、补肾

刘某男,40许,经常失眠,心悸怔忡,健忘多疑,耳鸣目眩,形容枯槁,四肢乏力,认为“病情多端,其根则一,并非实火上扰,乃心肾不足,虚阳上浮。

治法:温潜与补肾并行

处方:附子18克磁石30克龙齿30克酸枣仁12克茯神9克熟地黄18克鹿角胶12克巴戟天9克淫羊藿9克吐丝子9克杜仲9克半夏9克丹参12克炒麦芽12克。

评析:此证“病情多端,其根则一,并非实火上扰,乃心肾不足,虚阳上浮所致,治以“温潜与补肾并行,气虚而兴奋特甚者,宜予温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归原,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥予清滋之药也。

除了附子与龙、磁、枣、神这种典型的温潜之外,本案还参以“补肾“之法,药用鹿角胶、巴戟天、淫羊藿、吐丝子、杜仲等,与附子相伍,这就成为典型的温补风格了。从这一点看,祝氏揉合了张景岳温补派的特点,与火神派其他诸家扶阳专用姜、附等热药相比,这是较为特殊的,称之为”祝派“,此为根椐之一。

18、心肾两亏——温潜、补肾

吴某,男,耳鸣目眩,心悸,肢麻,脉息弦芤。

辨证:心肾阳气不足,神衰脾弱,消化不良。

诊断:心肾两亏。

治法:温养为主。

处方:生鹿角18克,巴戟天30克紫石英15克淫羊藿12克杜仲15克附子45克酸枣仁24克朱茯神18克磁石45克炒苍术15克姜半夏18克干姜9克棉籽霜15克。

评析:此案亦是典型的温潜补肾之法,所不同者,因有“脾弱,消化不良”之症,另兼和胃之法,药用半夏、干姜、苍术。在本书所选祝案中,该例附子用至45克。

20、疮肿——温补托毒

某病人,腋部红肿疼痛,医用清热消肿之剂,如金银花、牡丹皮、蒲公英之属。4剂后,腋部红色渐淡,肿转硬,举动困难,换一疡医诊曰:阳症变阴矣,不能再用清凉之药。

处方:生黄芪,当归、生熟地黄、川芎、党参、白术、茯苓、甘草、炒白芍、贝母、陈皮。5剂后,寒热早退暮作,腋部肿胀较甚,高高突起,心情烦躁,请祝氏诊视:腋部肿胀高起,按之软凹,寒热早退暮作,为化脓之征象,乃曰:疡医处方大致不谬,但手段太小耳。温托之药量轻似不够全面,吾于其方酌量修改,当可转愈矣。

黄芪、当归、熟地黄、人参、炒白术、炒白芍、附子(先煎)、磁石(先煎)、柴胡、穿山甲、皂刺、桔梗。

病人见曰:余请祝师诊视,实虑疡医之药太温,岂料君之药胜其数倍,余将何以服下?“祝曰:”腋部已经化脓,要点在使脓外出,汝体力不足以排脓,故用如此大剂,汝何恐之有,如有它变,当为负责也。病人于是服之,3剂后脓出肿消,胃纳亦增,寒热均退,继用前方,桔梗一味加倍,疮口脓白而稠,逐渐出清,肌肉渐增,活动如常,用十全大补丸善后。

25、咳嗽痰血——温潜、降气、止血

某男,32岁。咳嗽阵作,痰血盈口,已历时两周,面经耳赤,心悸怔忡,舌苔薄腻,脉象弦缓带数,阳虚易浮,浮阳伤络,肺失清肃,瘀血内阻。治以潜阳肃肺,佐以化瘀止血。处方:附子(先煎)12克磁石(先煎)45克,生龙齿(先煎)30克炙百部9克,炙苏子(包煎)9克,炙紫菀9克,三七粉吞服4.5克茜根炭9克,陈棕榈炭9克,炮姜炭9克。病者惧热药不敢一次服下,分6次服,服后顿然咳减血止,心不怔忡,复诊时病情已减其半,原方续进,调治匝月而愈。

评析:如此“痰血盈口”之症,祝氏竞用附子热药,尽显火神派风格。他认为本症病虽在肺,其本乃虚阳上浮越伤乃肺络所致。本例辨证眼目在“心悸怔忡”,提示心气已虚,此乃祝氏用附片指征之一。至于面红耳赤乃是虚阳上越之象,故配以大剂磁石、龙齿重镇之品摄纳浮阳,典型的温潜合用。

26、咯血——温潜止血

王男,30岁许,咯血甚剧,形瘦体弱,咳则夹血,颜面浮红。察色按脉,先辨阴阳,辨为虚阳上浮,治以温潜止血:附子12克磁石45克龙齿30克姜炭9克茜根炭9克,酸枣仁9克茯神9克三七4克,仙鹤草12克棕榈炭9克党参9克炒麦芽12克。服药3剂,颜面浮红顿减,咯血减半,精神为之一振,守方再服4剂停药。

评析:咯血甚剧,颜面浮红,辨为虚阳上浮,以附子配以龙、磁、枣、神温阳潜镇治本,另加三七、仙鹤草、茜根炭、棕炭止血治标,标本同治,理法明晰。

28、鹤膝风——阳和汤加附子

某男,38岁。气血不足,形瘦畏寒,面色萎黄, 两膝肿大,右甚于左,两足发冷,疼痛无时,屈伸为难,舌胖苔白,脉象沉迟。证属阳气衰惫,三阴虚损,寒湿内侵,气血凝滞,为鹤膝风重症。治以补阳益阴,补气养血,温经活血通络。处方:附子(先煎)24克黄芪60克人参(先煎)9克熟地黄24克(砂仁3克拌),当归12克丹参12克牛膝12克麻黄9克炮姜9克鸡血藤18克鹿角胶9克。此方服20余剂,膝部肿痛逐渐减轻,下肢转温。续服10剂,病即逐步痊愈。

评析:此症一派寒湿之象,重用附子以振奋阳气,配人参、黄芪以补气,熟地黄养阴与鹿角之温养为主,再配麻黄、炮姜等,相辅相成,似在阳和汤之意,祝氏嫌其温热不足,常加入附子、磁石。盖此方能振奋阳气,祛寒消肿也,但方中缺乏附子,为养中不足,余每次用均加附子,疗效颇佳。

祝氏善于在成方中加入附子,如治胸痹用瓜蒌薤白汤,根据病情加入附子,其效尤捷。其他,如治咳喘用小青龙汤时常加附子,治痢疾用芍药汤亦多加附子。

31、痛经——真武汤加味

施某,女,经至腹痛,带下,盗汗,苔厚腻,脉虚细。

辨证:阳浮中湿,冲任不调,卫外失固。

诊断:痛经,阳浮中湿。

治法:温潜淡化。

处方:附子18克生牡蛎45克胡芦巴12克桑寄生15克生白芍15克干姜6克炒苍术15克大腹皮12克姜半夏24克茯苓18克陈艾叶9克,白鸡冠花12克。

评析:虽治痛经,并未从“通则不痛”入手,而是判为阳虚而浮,兼有中湿,卫外失固(盗汗),用方明显含有真武汤之意,附子合牡蛎为温潜,苍术、茯苓淡渗,半夏、大腹皮化湿,所谓“温潜淡化”是也,未用一味活血止痛之药,最显扶阳风格。

32、痛经——少腹逐瘀汤加减

孙某,女,痛经,月事将至,矢气,肢酸,脉息沉缓。

辨证:阳虚,冲任寒阻。

   诊断:痛经。

治法:扶阳温经。

处方:附子18克,酒炒当归15克肉桂4.5克(后入),胡芦巴15克炙香附9克,煨姜12克,磁石45克,酸枣仁24克萱草根15克大腹皮12克补骨脂15克,小茴香4.5克,陈艾叶9克。

38、泄泻——扶阳益气,兼固脾肾

施某,男,中年。痢后泄泻不已,完谷不化,自汗溲少,舌苔自腻,脉息虚大,证属脾肾两虚,消化不良,肾关失固,当与扶阳益气,兼固脾肾。

生黄芪15克姜半夏15克淫羊藿12克炒白术15克补骨脂18克茯神18克苍术12克肉豆蔻9克炒泽泻9克,附子12克诃子9克桂枝6克煨益智12克。

四、唐步祺医案2

唐步祺,四川永川县人,火神派的忠实传人。1941年毕业于国立四川大学。祖父蓉生公以医闻于世,私淑郑钦安学术。唐氏幼承庭训,习郑氏之学,后又游学于伤寒学家吴棹仙之门,继而问难于北京中医学院著名教授任应秋先生。行医半个多世纪,精于伤寒与郑钦安学术思想,临床善用经方,尤擅应用大剂姜、桂、附子,屡起沉疴,人誉“唐火神”。

唐氏服膺郑钦安之学,毕生研究、传承火神派学说,多年致力于郑钦安著作的阐释研究,曾几次专门走访郑氏嫡孙及其亲属,得到一些有关郑氏的遗闻轶事,本书开始所引郑饮安治疗都知府夫人的吐血案,即为其中之一。历时15年将《医理真传》、《医法圆通》与《伤寒恒论》三书阐释完成,先后付梓。后又将郑氏版,2004年由该社再次修订出版。各书“深受海内外医家赞赏,不仅国内慕名者上门求教络绎不绝,还远及欧、澳二州同道三次相邀讲学授业。该书对郑氏原著精勘细校,订正错讹,按节进行阐释,并融入自己的心得体会,附有自己的案例约40个,在该书的序、跋文中,唐氏还对郑氏学说做了初步的归纳整理,这些都使该书成为研究、传承火神派的重要文献。就此而论,唐氏可谓用心最专,用力最勤,成绩最著,称得上火神派的忠实传人。

成都中医学院原副院长郭子光教授为该书作序称:唐氏“对郑氏著作研究有素,不惜数年之精力,逐条逐句,细勘点校,并附阐释,旁征博引,彰明义理,展现奥旨,又将自己实践心得融于其中,是以学知公允。该书出版后,海内外反应强烈,谓其能自成体系,独立医林。登门求教者络绎不绝。海外弟子还邀请两赴欧洲,一赴新西兰讲学授徒,其门人广布国内及欧、亚、澳洲。唐氏另外著有《咳嗽之辨证论治》一书,1982年由陕西科技出版社出版。

唐氏没有专门医案集,本书所选案例主要出自《郑钦安医书阐释》一书。由于是在对郑氏原著进行阐释的同时,夹以自己的案例,故唐氏医案较为简略,不太完整,在些案仅示以方剂名称,未标示具体药味和剂量,但并不影响对其用药风格的理解。

2、        心房颤动——补坎益离丹

李某,男60岁。心慌不安,面容苍白无神,声音细小,两脚水肿。特别怕冷,虽暑热炎天,两足亦冰凉。口苦,咽喉干燥,口中无津液,但不思饮水,脉浮数,西医诊断为“心房颤动。脉搏1分钟达120次,动则气喘,舌质淡红,苔白滑。乃师法郑氏补坎益离丹:附子24克,肉桂24克,蛤粉15克,炙甘草12克生姜5片治之,连服5剂,自觉咽喉干燥减轻。口中微有津液,无其他不良反应。其后附子用量逐渐增加至每剂200克,连续服20剂,精神好转,两脚水肿已消,不复畏寒,口中津液增多,已不觉口干口苦,脉搏稳定在1分钟95-100次。继服用原方加补肾药物如蛤蚧、砂仁、益智仁、补骨脂、仙茅、黄芪、人参等,又服20剂,脉搏每分钟85-90次,其他症状消失而告愈。

原按:此方重用附子以补真阳,肉桂以通心阳,真火旺,则君火自旺,又肾为水脏,真火上升,真水亦随之下升以交于心,水既上升,又必下降;复取蛤粉之咸以补肾阴,肾得补而阳有所附,自然合一矣。况又加姜、草调中,最能交通上下,故曰中也者,调和上下之枢机也。此方药品虽少,而三气同调,心肾相交,水火互济,故治之而愈。郑氏说:“余意心血不足与心阳不足,皆宜专在下求之,何也?水火互为其根,其实皆在坎也。真火旺则君火自旺,心阳不足自可愈;真气升则真水亦升,心血不足亦能疗。由此可见,郑氏之重阳气实际是重少阴肾中之阳也。

评析:补坎益离丹乃郑钦安所拟,用治心阳虚诸症,尤以心阳不足为适应证。药物组成:附子24克,肉桂24克,蛤粉15克,炙甘草12克生姜5片。郑氏解曰:补坎益离者,补先天之火,以壮君火也。真火与君火本同一气,真火旺则君火始能旺,真火衰则君火亦即衰。

3、        咽干口糜——甘草炮姜汤,四逆汤

  陈某,咽喉干燥,其人面白无神,口中无津液,甚至口糜(即口腔溃疡),怕冷,不思饮茶水,舌质淡红,无苔,脉沉细,椒、姜、炒花生,炒瓜子都在禁食之列。由以上种种病情来看,此由肾中真阳不足,不能启真水上升而致,又少阴肾经循咽喉,挟舌本,故遵郑氏真水不升之意,先以炮姜甘草汤试服之,无不良反应,随即以大剂四逆汤治之,三味药剂量各60克,连服4剂,咽喉干燥等证悉愈。虽吃煎炒辛辣食物,亦未复发。

4、        口腔溃疡——炮姜甘草汤加桔梗;附子理中汤;潜阳丹

蒋某,口靡,满口生白疮,面色苍白无神,容易疲乏,特别怕冷,虽满口溃疡,却“纯阴毕露”,先用炮姜甘草汤加桔梗,连服2剂,无不良反应,继以附子理中汤4剂,最后用潜阳丹4剂而愈,虽食煎炒辛辣食物,亦未复发,以后用此方治愈这类患者数十人。

评析:对于郑钦安著作的阐释,唐氏并非随文衍义,完全附和,发现疏忽不确之处,取于提出自已的见解。例如在《医法圆通卷一》中,郑氏说到:口苦者,心胆有热也、、、、、、口靡者,满口生疮,系胃火旺也。对此,唐氏提出不同见解,认粉口苦属热之说,不可拘执,验之临床,确有口苦并不属热者,本书所引刘力红教授治案就是一例。至于口靡,西医学称为“口腔溃疡”者,亦非仅由于胃火所致,尚有因虚火上浮而引起者,唐氏举出自己这个案例证明,并用此法“治愈这类患者数十人”,可见此种类型患者并不少见。郑氏一向强调辨认虚阳上浮之证,对头面五官各症,常存阴火概念,此处对口苦、口靡之症,竟直断为“心胆有热”胃火旺,忽略了虚火上浮的可能性,也算百密一疏,被唐氏慧眼识出。

关于本案所用前后3方,为唐氏治疗虚阳上浮所致五官诸症如咽炎、喉炎等用药的常规套路。其中,首选炮姜甘草汤加桔梗,具有一定的试探意义,若“无不良反应或不加重,即考虑用附子理中汤或潜阳丹进取。

5、        头痛——四逆汤;吴茱萸汤;麻黄附子细辛汤;白通汤

某患者,头痛如裂,下肢冰凉,失眼,一身尽痛,恶寒特甚,中西医治疗数月无效。综合分析,断为肾阳虚所致,先后用四逆汤、吴茱萸汤、麻黄附子细辛汤、白通汤治之,服药10余剂而诸症悉除,复以理中汤善后,再未得发。

评析:唐氏另有经验,用郑氏潜阳丹治愈头痛如裂(一般人所称之脑震荡)患者多人,审无外感可凭,有阳虚之症状足征,断为阴气逼阳上浮者,“用潜阳丹一服即效,数剂而愈。

6、        臌胀——四逆汤加肉桂

某病人,腹胀大如怀双胎,肚脐高出一寸,生殖器常缩入,病已3年,百药不效。近更畏寒,不思饮食,不能劳动,审其全属阴寒积滞,法当大力回阳。先治以四逆汤加肉桂,继用当归四逆汤加吴茱萸、干姜、附子,各服4剂。然后按《金匮》气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,服用桂枝去芍药加麻辛附子汤4剂,最后用附子理中汤加味数剂而愈。

评析:郑钦安关于腹胀的辨治,颇重扶阳观点。他说:当今之际,谁非见肿治肿,见胀消胀者哉。予意此病治法,宜扶一元之真火,敛已散之阳光,俾一元气复,运化不乖,如术附汤、姜附汤、真武汤、桂苓术甘汤、附子理中汤、麻黄附子细辛汤、附子甘草汤之类。以上数方,各有妙用,肤胀、水胀、气胀、血胀、腹胀皆能奏功。他并列举自己的两个案例证明:予知为元气散漫也,即以大剂吴萸四逆汤治之,1-2剂而胀臌顿失矣。又治一男子,腹大如臌,按之中实,坚如石块,大小累累,服破气行血之药,已经数月,予知为阴积天中,无阳以化之也。即以附子理中汤加桂、砂仁、半、丁香,1-2剂而腹实顿消。

唐氏本案和下面案例,均系郑氏这种观点的体现。

7、        石淋——五苓散加肉桂

刘某,患石淋,唐氏用五苓散加肉桂,以化膀胱之气,连服2剂而小便稍通畅,胀痛未减。继以大剂加阳饮(四逆汤加人参)加肉桂、细辛、吴茱萸,附子用量50克,尽2剂后,症状稍有减轻。仍用原方加大剂量,附子增至100克,服后小便时疼痛更甚,属其多饮茶水,小便时用力,解出绿豆粒大小之结石一枚,疼痛减缓,尿来觉畅。继续服用上方,每次小便时,都有细小砂粒,直至水清元渣滓,小便通畅而痊。

评析:此案虽无症状记录,由其用药推之,当系阳虚之证,故用大剂四逆辈守方不移,未用一味排石之药,尽显炎神派风格,可与吴佩衡先生石淋治案互参。

8、        小儿慢惊风——附子理中汤加砂仁、半夏、琥珀

某小儿,眼扯嘴歪,二三分钟扯一次,面容青白而黯,手足冰凉,鼻孔扇动。予附子理中丸,温开水化服,其后,延至五六分钟一次,十来分钟一次,再后,一小时抽掣2-3次,逐渐减轻,手足稍温。改以附子理中汤加砂仁、半夏、琥珀治之,连服8剂痊愈。此后用本方治愈慢惊风患儿数十人。

评析:郑钦安论小儿惊风?因内伤而致者,或饮食伤中,或大吐后,或大泻后,或久病后,可偶受外邪,发散太过,或偶停滞,消导克伐太过,积之既久,元气日微,虚极而生抽掣,诸书称慢脾风者是也。其人定见面白唇青,饮食减少,人困无神,口冷气微,或溏泄日三五次,或下半日微烧,微汗,抽掣时生,此是元气虚极,神无定主,支持失权,由内而出之候。只有扶元一法,如附子理中加砂、半,回阳饮加砂、半。昧者不知此理,一见抽掣,便称惊风。若妄以祛风之品施之,是速其亡也。唐氏本案即遵郑氏之理,用郑氏之理,用郑氏之方。

9、        经行后腹痛——附子理中汤合当归补血汤

某女患,经行之后腹痛,痛不可忍,必须注射双嘧达莫(番生丁)以止痛。平素常感腹痛,经行之后加剧,其人精神萎靡,面容苍白,舌苔白腻,脉沉细。辨为阳气不足,经后血虚,法当扶阳生血以止痛,用附子理中汤合当归补血汤加小茴香、延胡索治之,1剂痛减,2剂痛止。以后遇此病症,即按此方施治,皆获满意疗效。

10、   白带——附子理中汤加味

某女,16岁。白带多而清冷,脉细弱,月经不正常。判为元阳衰弱所致,以附子理中汤加味而病减;复感寒邪直中三阴,腰背酸痛,咳嗽痰多,乃以麻黄附子细辛汤加味治之,最后仍服附子理中汤加肉桂、益智,2剂而痊愈。三年后,患者再次因白带过多求治,然病情全变,判为湿热下注,以葛根芩连汤加味治之,4剂痊愈。

评析:一人患同一病症而治各不同,充分体现了辨证论治精神,火神派绝非视万病无不阳虚也。

五、李可医案

李可,1933年生,山西灵石县人,毕业于西北艺专文学部。自学考取中医大学历,受命创建灵石县中医院并任院长,致力于中医临床研究50年,白天看病,晚上攻读医书,几十年来从未在夜晚2时前睡过觉。至今已70高龄,依然如是。擅用附子、乌头类峻药救治重危急症,在国内颇有影响,为山西乃至国内颇具特色的名医,全国民间医药学术研究专家委员会委员。

李氏崇尚仲景学,倡导“难症痼疾,师法仲景,一生以此为座右铭。认为仲景方能治大病,救急痛,愈痼疾,是攻克疑难大症的仙丹妙药。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界性医学难题的一反金钥匙。

李氏最突出之处是擅长以重剂附子、乌头类峻药抢救濒危病人,使数以千计的垂危病人起死回生。其中被西医下了病危通知书者,也有百余人。毋庸讳言,目前急救一般都是西医的事,然而在李可任职灵石县人民医院中医科的时,急救却是中医科的事,这在全国各医院中可谓绝无仅有,由此被著名中医大家邓铁涛先生称为“中医的脊梁。

李氏救治急险重危症,使用最多的是附子,一生累计超过5吨,川乌次之亦在3吨以上,经治人次万名以上,无一例中毒。何以保证无害?全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。为确保万无一失,他在使用乌、附重剂时,采取3条措施:

1、        凡用乌头剂,必加两倍量之炙甘草,蜂蜜150克,黑小豆、防风各30克,凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克。从古今各家本草论证得知、炙甘草、蜂蜜蜂、黑小豆、防风具解毒之功。

2、        凡剂量超过30克时,乌头剂加冷水2500毫升,文火煮取500毫升,日分3次服,煎煮时间3小时左右,已可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2-3次服。危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻。此时附子的毒性,正是心衰病人的救命仙丹,不必多虑。

3、        凡用乌头剂,必亲临病家,亲为示范煎药。病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉。待病人安然无事,方才离去。

李氏大部分时间奔波于穷乡僻壤、缺医少药的山村,面对病人生死存亡之际,他从不考虑个人安危得失与风险,像孙思邈所称道的苍生大医的那样,一心赴救,并常以数百克附子,挽救病人于无何有之乡,使剧毒之品变成了救命仙丹。也因为这种特殊的环境锤炼,使其对内、外、妇、儿、皮肤等科均积累了较为丰富的经验,这些均体现在其著作《李可老中医急危重症难病经验专辑》(山西科技出版社,2004年)中,该书记录了他治疗各种疑难病症和急危重症的独到经验,并辑录了其自创方剂28首,大多可圈可点,值得效法。本书所选案例均出自该书,李氏医案记述详细,说理明晣,堪称文、理俱佳,为医案中珍品,值得反复玩味。

1、        肺心病心衰合并脑危象急性肾功衰竭——破格救心汤合小青龙汤

某女,62岁。197924日初诊:县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象,急性肾功衰竭,病危出院准备后事。诊见患者深昏迷,痰声拽锯,颈脉动甚,腹肿如鼓,脐凸胸平,下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫,苔白厚腻,六脉散乱,摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年,此次因外感风寒,引发暴喘。住院7日,始终无汗,已2日无尿。视其唇指青紫,心衰之端倪已露。寒饮久伏于中,复感外寒,阴寒充拆内外,蔽阻神明。拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁,温里寒,开表闭,涤痰醒神为治:

附子30克,麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、石菖蒲、郁金、葶苈子(包)、炙甘草各10克,生半夏、茯苓各30克,麝香0.3克(冲),竹沥60(兑入),姜法1小盅(兑入)。

鲜生姜10大片,大枣10枚,1剂。

25日二诊:服后得汗,随即苏醒。小便甚多,一昼夜约300ML以上。腹部及下肢肿胀已消七八,足背出现皱纹,脐凸亦消。原方再进1剂后,数日遇于街头,已全好。

原按:破格救心汤是回阳固脱、起死回生之剂。临订单应用见机即投,不可犹豫。本病例虽无“四逆“见证,但阴水泛滥、唇甲青紫等亡阳先兆已露,一经投用覆杯得救。若等到诸症悉具,险象丛生,则医者焦头烂额,患者生死难测。又本方治疗重度心衰水肿,及肾衰无尿,能于一日之间,十去其八,出乎意料。事后揣摩,除本方温阳消阴,蒸动膀胱气化,茯苓利水之外,得力于麻黄一味。肺为水之上源,主通调水道,下输膀胱。今寒邪闭肺,水道不通,故聚水成肿。用麻黄发汗解表,开提肺气,肺气开则水道通,水肿迅速消退。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例,追根寻源,均有外感寒邪久伏病史,于对症方内加麻黄一味,提壶提盖,开宣肺气闭,尿量讯速增多而愈。应用本方,要严格遵循辨证论治法则,胆大心细,谨守病机,准确判断病势。脉证合参,诸症若见一端,即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露,隐性心衰的典型症状出现(如动则喘息、胸闷,常于睡中憋醒,畏寒肢冷,时时思睡,夜尿多,以及无痛性心肌梗死之倦怠乏力,胸憋自汗等)急投本方平剂;亡阳竭阴之格局已成,急投本方中剂;垂死状态,急投本方大剂。服药方法,急症急治,不分昼夜,按时连服,以保证血药浓度,有效挽救病人生命,极重症24小时连服3剂。

评析:破格救心汤乃李氏所创方剂,曾成功地治愈了千余例心衰重症,并使百余例已发病危通知的垂死病人起死回生。方剂组成:附子30-100-200克,干姜60克,炙甘草60克,人参10-30克(另煎浓汁兑服),山茱萸60-120克,生龙骨、生牡蛎、磁石粉各30克,麝香0.5克(分冲服)。煎服方法:病势缓者,加冷水200ML,文火煮取,1000ML5次分服,2小时1次,日夜连服1-2次。病势危急者,开水武火急煎,随煎、随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜频频喂服1-2次。

本方脱胎于《伤寒论》四逆汤、参附龙牡蛎救逆汤及张锡纯来复汤,破格重用附子、山茱萸加麝香而成。四逆汤为强心主剂,救治心衰,疗效卓著。心衰病人,不但阳气衰微,而且阴液内竭,故加人参,成为四逆加人参汤,大补元气,滋阴和阳,益气生津,使本方更臻完善,但用于救治心衰垂危重仍然生死参半。李氏认为:第一、历代用伤寒方,剂量过轻,主药附子仅10克左右。考《伤寒论·四逆汤》原方,用生附子1枚,按考古已有定论的汉代度量衡折算,附子1枚,约合今之20克,假定生附子之毒性与药效与药效为制附子之两倍以上,则伤寒论原方每剂相当于现代制附子40-60克;而历代用四逆汤仅原方的1/6-1/10。以这样的轻量,要救生死于顷刻,诚然难矣!第二,之所以不敢重用附子,乃因畏惧附子之毒性。但附子为强心主将,其毒性正是其起回生药效之所在。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑、表里、三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性,不能斩关夺门,破阴回阳,而挽垂绝之生命。接现代药理实验研究,附子武急煎1小时,正是其毒性分解的高峰。对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒,正是救命仙丹。李氏一生所用附子超过5吨之数,轻治病人在万例以上,垂死病人有24小时用附子500克以上者,从无一例中毒。同时,师法张锡纯“山茱萸为救脱第一要药之意,于破格人参四逆汤中重加山茱萸、生龙骨、生牡蛎,更加磁石、麝香,而成破格救心汤方同,使本方具备了扶正固脱,活血化瘀,开窍,开窍醒脑,复苏高级神经功能,从而救治呼吸偱环衰竭,纠正全身衰竭状态,确有起死回生的神奇功效。

李氏盛赞“本方可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐衄便血,妇女血崩,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡,元气暴脱,心衰休克,生命垂危,症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色光或萎黄、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神志昏迷,气息奄奄,脉象沉微迟弱,一分钟50次以下,或散乱如丝,雀啄屋漏,或脉如潮涌壶沸,数急无伦,一分钟120-240次以上,以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人,凡心跳未停,一息尚存者,急投本方,1小时起死回生,3小时脱离险境,一昼夜转危为安。以下为该方验案。

2、        肺心病心衰、呼吸衰竭合并脑危象——破格救心汤大剂

闫某,男,60岁。1995324日凌晨4时病危邀诊:患者昏迷不醒,吸氧。面如死灰,唇、指、舌青紫,头汗如油,痰声辘辘,口鼻气冷,手冷过肘,足冷过膝,双下肢烂肿如泥,二便失禁,测不到血压,气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达10年。本次发病1周,县医院抢救6日,病危出院,准备后事。昨夜子时,突然暴喘痰壅,昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰,呼吸衰竭合并脑危象,已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏,移时一动。前人谓,凡病情危重,寸口脉难凭,乃按其下三部跌阳、太溪、太冲三脉,尚属细弱司辨。此症子时濒危未死,子时后阴极阳生,已有一线生机。至凌晨4时,十二经营卫运行肺经当令,本经自旺。病情既未恶化,便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂,以挽垂绝之阳而固脱,加三生饮豁痰,麝香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭:附子150克、干姜、炙甘草各60克,人参30克(另炖浓汁兑服),生半夏30克,生胆南星、石菖蒲各10克,山茱萸120克,生龙骨、生牡蛎、磁石粉各30克,麝香0.5(分冲),鲜生姜30克,大枣10枚,姜汁1小盅(竞入)。病情危急,上药加上开水1.5L,武火急煎,随煎随灌,不分昼夜,频频喂服。

3256时二诊:半日一夜内服完上方一剂。子时过后汗敛喘定,厥冷退至肘膝以下,手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄,发绀稍退,痰鸣大减。呼之可睁眼,神志仍未清。六脉迟细弱代,48/分,已无麻雀啄、屋漏之象,回生有望。嘱原方附子加足200克,余药不变,日夜连服3剂。

326日三诊:患者已醒,惟气息微弱,声如蚊蚋,四肢加温,可以平卧,知饥索食。脉沉迟细,58/分,已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知,昨夜尿湿大半张床褥,腿已不肿,正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺,阴霾自消。病已脱险,元气未复。续给原方3剂,去生半夏、生天南星、石菖蒲、麝香。附子减为150克,加肾四味(枸杞子、吐丝子、盐补骨脂、淫羊藿)各30克,温养肝肾精气以固脱。每日1剂,分3次服。

330日四诊:诸症均退,食纳渐佳,已能拄杖散步。计前后四诊,历时5天,共用附子1.1Kg,山茱萸0.75kg,九死一生垂危大症,终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药,用时以温水淘洗3次,加等量鲜生姜佐之,既解其毒,又加强疗效,颇有妙用。

3、        冠心病心绞痛、急性心梗——破格救心汤合瓜蒌;丹参剂

查某,男,60岁。县医院心电图确诊为冠心病月余,1982年正月初六14时心绞痛发作,含化硝酸甘油片,可缓解半小时,不以为意。18时许,绞痛再发,含剂及亚硝酸异戊脂吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗,建议急送医院抢救。因时间紧迫,寻车不易,乃邀李氏诊视。见患者面青惨,唇、甲青紫,大汗而喘,肢冷,神情恐怖,脉大无伦120/分,舌边尖瘀斑成条片,舌苔灰腻厚。急予针灸急救,约10分钟痛止。患者高年,肾阳久亏于下,春节劳倦内伤,又过食肥甘,致痰浊瘀血阻塞胸膈,属真心痛重症,且亡阳厥脱诸症毕见,遂投破格救心汤大剂变方:

附子150克,人参(另炖浓汁兑入)、五灵脂各15克,瓜蒌30克,薤白(酒泡)15克,丹参45克,檀香、降香、砂仁各10克,山茱萸90克,生龙骨、生牡蛎、磁石、郁金、桂枝、桃仁、五灵脂、细辛各15克,莱菔子(生炒各半)各30克,炙甘草60克,麝香0.5克,三七粉10克(分冲),2剂。加冷水2000ml3次分服,2小时1次,昼夜连服。李氏守护病榻,2010分,服第一次药后1刻钟汗敛喘定,四肢回温,安然入睡。至正月初七上午6时,10小时内共服药2剂,用附子300克,诸症均退,舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本(三七、琥珀、人参、胎盘、藏红花、鹿茸等),追访18年未犯。

原按:上方以人参、附子、龙骨、牡蛎、磁石、山茱萸救阳敛阴固脱。人参、五灵脂同用,益气化瘀,溶解血凝。瓜蒌薤白白酒酒汤合莱菔子,开胸涤痰,消食降胃;丹参饮合郁金、桃仁、三七、麝香,辟秽开窍,化瘀通络;细辛散寒定痛,桂枝引诸药直达心宫。余以上法加减进退,治心绞痛百余例,心梗及后遗症12例,均愈。其中一例心肌下壁梗死患者,服培元固本散1料(约百日)后经多次CT复查,无异常发现,说明培元固本散有活血化瘀、推陈致新、修复重要脏器创伤的殊效。

治各类溃疡之效方:三畏汤(人参、五灵脂、肉桂、赤石脂、丁香、郁金

4、        肺结核合并肺心病(戴阳危证)——参附龙牡救逆汤合来复汤

薛母,68岁。宿有肺结核、肺气肿,近日合并急性感染,血沉90mm/h,白细胞15.65×109/l。经抗结核、抗菌治疗无效,请李氏协治:患者双颊艳若桃花,双目神采外露,发热、烦燥,咳喘月余。盗汗,渴喜热饮,双膝极冷,心动神摇,六脉细数无伦,心率132/分,舌淡。分析患者年近古稀,肾元久虚,复加久病耗伤,过服清热凉剂,致成上盛下虚戴阳格局,有欲脱之虞。急急固肾敛肝,引火归原,纳气归根为治:

山茱萸90克,人参(另炖)15克,生龙骨、牡蛎粉各30克,生白芍18克,党参12克,炙甘草6克组成,用于“寒温外感诸症,大病瘥后不能自复,寒热住来,虚汗淋漓;或但热不寒,汗出而热解,须臾又热又汗,目睛上蹿,势危欲脱;或喘逆,或怔忡;或气虚不足以息,诸症只见一端,即宜急服。

5、        风心病合并冠心病——炙甘草、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方

张某,女,40岁。1980年夏来诊。病史:风心病,二尖瓣狭窄、闭锁不全,心房纤颤,心衰III;冠脉供血不足;肺瘀血已10年。北京阜外医院拟行二尖瓣分离手术未果。

刻诊:心悸、气喘、咯血,动则更甚。每进食必心中大动,故每届饭时,忧心忡忡,端起饭碗,提心吊胆。为免心跳,吃吃停停,一餐常延搁二三小时之久。心率常在170-210/分。脉促,四肢厥冷,胸闷刺痛,唇、指、舌青紫。自汗淋漓,腰困如折。血压70/50mmHg。入夜不能左侧卧,否则呛咳喘促不停。

纵观见证,为心之阴阳皆虚,阳虚偏重。久病成损,脾胃中气大伤,子盗母气,故进餐心悸加重。渐至五脏失养,先天肾气被耗,故见腰困如折(肾将惫)、喘(肾不纳气)、汗(真阳失固)、厥逆(命火不主温煦四末)、败脉(七急八败,散乱、雀啄)。且虚必夹瘀,瘀阻心脉,故胸闷刺痛。拟炙甘草、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁,加肾四味及桃仁、红花,温肾回阳,通脉化瘀,滋液救心为治:

炙甘草30克,附子30克,生地黄、麦冬、人参(另炖)、五灵脂、生龙骨、生牡蛎粉各15克,丹参30克,檀香、降香、沉香各10克,砂仁(捣)5克,阿胶(烊化)20克,桂枝、桃仁、红花、五味子各10克,肾四味120克,生姜10片,大枣10枚,胡桃4枚(打),21剂,每旬7剂。

一个月后,悸止喘定,肢厥、发绀消失,纤颤未发,腰困亦愈。进食已不心跳,胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。脉细弱,92/分,惟月初曾出现反复。细问得知10年来每经期必感冒,病情加重。其症月经前1日突然寒热如疟,呕吐耳聋,经净自愈。此乃六淫外邪久羁,由表入里,深伏血分不能透达,即《伤寒论》热入血室之证,当因势利导,予小柴胡汤加味,提透血分伏邪:

丹参、当归、益母草、生半夏各30克,赤芍15克,泽兰叶、酒香附各12克,柴胡、人参(另炖)、五灵脂、川芎、酒黄芩、干姜(炒)、桃仁、炙甘草各10克,黑芥穗6克,生姜10片,大枣10枚,6剂,每月一日,连服3剂。

另:全胎盘100克,鹿茸、冬草夏草、人参各30克,蛤蚧6对,三七100克,琥珀30克,制粉常服,培元固本。

198312月再诊,服二诊方后,经前感冒得以根除。除风心病仍存在外,已无自觉症状。体质增强,步行如常人。

原按:从临床观察,风心痌多由表邪入里而来。惟病程一长,多数病人对致病之由皆不能记忆,而医者赤见病治病,忽略追根寻底。投剂则隔靴瘙痒,无济于事,或得药暂愈,后必复发作的重病、顽症、痼疾,或交节病作类疾病,必有六淫外邪深伏。伤风不醒变成痨,这则民间谚语道破了深刻的毒理、病机。邪之中人,初必在表。失治则由表入里,正气愈虚,邪陷愈深。待病邪深入血分,侵入五脏,在治疗上便成“半死半生”之局。但既有伏邪,必有征兆。邪正相争,宿疾发作,便显示病邪盘踞的经络脏腑。此时,因势利导,扶正托透,常可一举破其窠穴。故《内经》说“善治者治皮毛,不单是为表证立法,也是治疗重、难、痼证的法宝。诸症当先解表”这样一条极平淡的治法,却寓有神奇的妙用。本病例重病10年,邪入血室即达10年,月经前发病,暴露了本症的奥秘。遂以一味黑芥穗之深入血分,加入得生丹、小柴胡汤内,益气扶正,活血温经,和解表里,使10年伏邪得以外透,从此步入坦途,痼疾获痊。又曾治多例心衰水肿病人,病程多在10-30年不等,均有外感寒邪病史,察知寒邪深伏少阴,予对症方内加入麻黄、细辛,开提肺气,透发伏邪,得微汗之后水肿迅速消退而愈。一得之愚,聊作临证之一助。

6、        咽痛寒证兼齿衄——四逆汤

牛某,男,50岁,因齿衄年余不愈而求治,近1月更增咽部干痛,痰多味咸,口干而不欲饮。食纳如常,偶见嘈杂泛酸。近2年异常发胖,体重增加10Kg,反不如过去精力旺盛。动则气喘,夜多小便,膝冷,脉沉细弱,舌淡胖有齿痕。牙龈色暗,血污满齿。日轻夜重,一觉醒来,满口黑紫血团。咽喉干痛,舌不能转动。曾用大剂量维生素C、六神丸,出血、咽痛有增无减。脉证合参,审为命门火衰,少阴真寒证无疑。因胖为湿盛阳微;痰为阴邪,味感为肾虚水泛;日轻夜重,为阳不胜阴;喘为肾不纳气;咽干痛不肿不渴,乃因肾脉循喉咙,系舌本,阴寒过甚,逼下焦真火浮于咽喉要道;其齿衄从发胖后始见,齿为骨之余,骨乃肾所属;血属阴,必得阳旺始能统摄而循常道,阳衰失于统摄,故溢出于外,乃径投四逆汤:炙甘草60克,附子、干姜各30克,水煎冷服,3剂。

药后两症皆愈,惟觉腰困气短,加肾四味120克,人参10克,又服3剂,康复如初,追访10年,再无反复。

原按:另治县委书记,文革中被批斗,咽喉忽肿,用青霉素100U,连用3天,兼含化六神丸无效。视之,舌胖淡有齿痕,双侧扁桃体肿至中间只见一条缝,色嫩红,不渴尿多,食则泛酸,足膝冰冷,脉象浮洪,知是情怀抑郁,五志化火上炎,而中下虚寒已非一日。五志之火,乃是虚火,下焦之寒,则是真寒。遂予上方1剂,时值三九寒天,煎妥后置窗外1小时,已见冰茬,令顿服之,移时入睡。2小时后醒来,病已消无痕迹。

热药冷服是《内经》治则中的反佐法,古人形象地比喻为“偷渡上焦”。附子性大热,下焦寒极,非此不能愈。但假热在上,热药热服则两相争,格拒不纳。今把热药冷透,披上“冷”的伪装,入口凉爽,“骗”过咽喉一关。入胃则热性缓缓发挥,引浮游之假热归下而病愈,是极巧妙的治法。

7、        足心发热怪病——四逆汤

刘某,女,43岁。足心发热7年,日夜不休,日轻夜重。自觉涌泉穴处呼呼往外冒火。不论冬夏,夜卧必将脚伸出被外,始能入睡。多次服滋阴降火补肾之剂不效。诊见面色嫩红,艳右桃李,此阳浮于上显然,脉细数,小便清长,饮一溲一。脘腹冷感,胃纳不佳,稍进凉食则觉酸腐不适,双膝独冷。

此症乃阴阳衰盛之气变引起,阳气一衰,火来生土,胃中水谷便无由蒸化,故见纳少化艰;人身津液不能升腾,故口干;涌泉为足少阴肾经井穴,为肾气之所出。今下焦阳衰,不能统摄肾阴,而致阴火沸腾,足心热如焚。宜补火之原,真火一旺,阴火自安,处方:

炙甘草60克,干姜、附子各30克,冷水1500ml,文火煮取500ml2次分服,3剂。药后热势顿减,双膝冷感消失。另治赵某,女,15岁,足心发热如焚,一如上案,脉大不任重按。认为“阳不统阴,致下焦阴火沸腾,例同浮阳外越。以四逆汤加味:炙甘草60克,干姜、附子各30克,黄芪60克,肾四味80克,人参、五灵脂各10克,龙骨、牡蛎各30克,1剂显效。

评析:此症临床颇不少见,然识得“阴火沸腾,例同浮阳外越者少,李氏此二案足资借鉴。刘案单纯,故用四逆汤原方即可。赵案另有宿疾红斑狼疮,病情复杂,具有肾虚案底,故用四逆汤再加肾四味等药。

此症郑钦安先生早有认识。并治好多人,而且自已曾亲身患过:夫足心发热如焚,人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺,火旺之人,尿必短赤,口必饮冷,理势然也。今则不渴而尿多,明是下焦无阳,不能统束肾气,以致阴火沸腾,故见足心发热如焚也,四逆汤力能补火,火旺即能统束群阴,故治之而愈。此病予亲身患过,并治好多人。他还说:“久病与素秉不足之人,或夜卧,或午后两脚大烧,欲踏石上,人困无神。此元气发腾,有亡阳之势,急宜回阳收纳为主。切不可妄云阴虚,而用滋阴之药。李氏论证、用方悉本郑钦安,收效在情理之中。

8、        口舌疮顽症(复发性口腔溃疡)——四君子汤加肾四味等

燕某,女,29岁。口舌生疮6年,1月数发,时愈时作。近1月来,因流产后恣食瓜果生冷,复因暑热,夜睡不关电扇,门窗大开,又遭风寒外袭,遂致身痛呕逆,食少便稀。外感愈后,口舌于今晨突发白色丘疹一圈,灼痛不可忍。按脉细弱,舌淡欠华,面色萎黄,腰困膝软,此属肾虚脾寒,虚火上 。治此类口疮,用四君七味(六味地黄丸加肉桂)合方加元参之善清浮游之火,治热以热,凉而行之,治火不归原证有覆杯而愈之效。但本例病人脾胃气弱殊甚,寒凉滋腻不可沾唇,变通如下:

人参(另炖)10克,焦白术、茯苓各30克,炙甘草、姜炭、细辛各10克,肾四味各15克,肉桂1.5克(饭丸先吞)。3剂后,诸症均愈。予补中气益汤加味肾四味,紫河车粉5克(冲),10剂,培元固本,以杜再发,追访7年,再未发作。此后,凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人,即投上方皆效。

9、        口舌溃疡——附桂八味丸

武某,男,57岁。某年1223日,忽患口、舌、唇部生疮,其症颇奇,颇急。10时发病,11时即满口舌痛如火灼。仓促之间,向老友某救治,某曰:口舌生疮,小事一桩,主脾积热,不必惊慌。未及诊脉问病,提笔即疏导赤散与凉膈散合方与服。其方甚轻,生地黄、连翘10克,其余皆3-5克。患者于1130分进头煎,药毕覆杯,立觉火从脐下直冲头面,双唇肿大如桃,舌亦肿痛更甚,且心烦懊忱莫可名状。约12时半,其子邀诊:面赤如醉,舌肿塞口,诉证不清。按脉洪大无伦,重按则反如游丝,120/分,视其舌则边缘齿痕累累,有白色溃疡布满边尖。唇肿外翻,迸裂出血,大便干,小便未注意。不渴,口中亦无臭味。据云“年终总结,连续熬夜三晚后得病。

此症颇费踌躇,望闻问切皆不得要领。细玩见症,亦难推翻前医论断,《内经》明示:“诸痛痒疮,皆属于心。且暴病多实,此病暴急有疔毒之势,是否病重药轻,杯水车薪?犹疑之间,忽见患者扬手掷足,烦躁不可名状。进门时,仓促之间见其面赤如醉,细视之,则鲜艳光亮如演员之涂油彩状。恍然悟及此与戴阳证之面赤如妆同义,惟戴阳证多见于外感临危之际,此则由内伤而来。摸其下肢果见足膝冰冷。必此公下元久亏,恰值当日冬至阳生,阴不抱阳,龙火上奔无制。前医误作实火,妄用苦寒直折,致光焰烛天,不可收拾。急以大剂附桂八味丸冲服肉桂,以救药误而和阴阳:附子、熟地黄、生山药、山茱萸各30克,茯苓、泽泻各12克,五味子10克,肉桂1.5(研末,冲服),水煎冷服。

服药1次,1刻钟后安然入睡。2小时许醒来,肿痛皆消,已无丝毫痕迹。次日复诊,口中仍觉麻辣,舌光红无苔,乃阴分受损见证。火不归原,本不当用大剂量附子破阴回阳之品,前药误又不得不用。险证虽退,阴损未复,乃予大剂引火汤,两服痊愈。

原按:事后追忆,此证确险之又险,虽侥幸治愈,早已汗流浃背。盖其证从表象看,与翻唇疔无异;其烦躁又与疔毒走黄相去无几;其来势暴急,又似实火。疑阵重重,令人迷惘。若以前医为杯水车薪而投大剂泻为解毒,则后果便不堪设想。火不归原证,若误用苦寒攻下,便有危及生命之险。

10、   过敏性鼻炎——麻黄附子细辛汤加味

郭某,男,1950年夏患过敏性鼻炎,整日喷嚏连连,其声达于户外,198210月求治:旧恙缠绵32年不愈,每年夏初必犯,至秋凉渐渐减轻而愈。服中西药不计其数无效。今年体质下降,腰困如折,气短懒言,畏风畏寒,感冒不断,鼻流清涕不止,鼻中痒如虫行,频频打嚏不止。年仅54岁,弯腰驼背,俨然一老人矣。脉沉细微弱,舌淡欠华。询知近2年,小便余沥,咳则遗尿,50岁后阳事亦废。考本病初病在肺,久病及肾。已非益气固表,疏风散寒所能见效。万病不治,求之于肾,遂拟一方嘱服3剂:

附子30克,麻黄、细辛、人参(另炖)、炙甘草各10克,肾四味120克,鲜生姜10片,大枣10枚,葱白3节,麝香0.3克(冲服),加冷水1500ml,文火煮取500ml2次分服。

另配:鹅不食草、细辛、川芎、辛夷、青黛各5克,研粉少许吸入鼻内,日2次。

5日后未闻喷嚏声,久年痼疾,3剂而愈,大出意料之外。而体质怯弱如此,难保来年不犯。为预防之计,疏全河车2具,鹿茸、人参、三七、琥珀各60克,蛤蚧3对,冬虫夏草50克,制粉,日服2次,每次3克,热黄酒送下。随访已2年未发,且体质改变,红光满面,难言之隐疾亦愈。

原按:此后凡遇此症,即投麻附细辛加味方,皆获奇效。此证之关键,多属肾中元气不固。肾为先天之本,生长发育、强壮衰老之所系。所谓种种“过敏性”疾病,皆责其先天不足,亦即自身免疫力低下。从肾论治,可谓治本之道。益气固表,脱敏止痒,隔靴搔痒而已。

姜炭、三仙炭治脾不统血,屡试屡验。

11、   血栓闭塞性脉管炎——当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤

高某:双下肢以下冰冷,左侧尤重,足趾青紫,电击样剧痛日夜不休,左上下肢麻木。胸部憋胀刺痛,发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细迟微,双足背动脉消失。面色苍白晦暗,畏寒神倦。此证由寒邪深伏血分,痹阻血脉,已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久,已成沉寒痼冷顽症,非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴苵萸生姜汤合乌头汤,加虫类入络搜剔,麝香辟秽通窍,合而为大辛大热,开冰解冻,益气破瘀,通络定痛之剂:生黄芪240克,附子、当归各60克,乌头、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30克,麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15克,肉桂10克,吴茱萸20克(开水冲洗7次),另用麝香1克,炮穿山甲2克,生水蛭3克,全虫3克,蜈蚣2条研粉分冲,蜂蜜150克,鲜生姜40克,大枣20枚。加冷水2500ml,文火煮取500ml,兑入黄酒500ml,日3次,夜1次,4剂。

李氏住其家中,寸步不离,以使家人放心。服1剂,当夜安然入睡。又连服3剂,诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合,心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后注射毛冬青针15盒,遂痊愈。

评析:此方疑遗漏炙甘草30克,按李可先生用药习惯,凡用乌、附大剂时,必配炙甘草30克。

12、   类风湿关节炎合并硬皮病——加味乌头汤

薛某,女。患类风湿关节炎28年,由产后入冷水过早引起。2年前发现合并硬皮病,百治不效,已不能起床。1986年由家属携病历向李可先生求治,据病历载:两手关节肿凸变形,右手不能屈伸,双下肢踝关节肿胀,足趾僵硬,迈步困难。硬皮病仅有一句话诊断,资料不全。患者恳求遥拟一方先服,待病情减轻,夏季天热能行动时再来面诊:。30年沉寒痼冷。病虽在关节、皮肤,整体气血虚衰,自在意中。难症痼疾,师法仲景,遂仿乌头汤意拟一药酒方及外熨方:

1、        生黄芪100克,乌头,附子、活络效灵丹(当归、丹参、乳香、没药)、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30克,蜂蜜120克,桂枝、防风、全虫、甘草各15克,蜈蚣30条,豹骨(代)15克。上药共捣粗末,加上白酒1500ml入瓶浸泡7昼夜后,早晚热服1次。从1酒盅起服,逐日渐加,服至唇、舌稍唇感麻木为度,即以此量维持至服完,来信告知病情变化再议。本方以乌头、附子之大辛大热,通行十二经破冰解冻逐沉寒痼冷为君;以甘草、防风、黑小豆、蜂蜜解其毒,制其燥烈,以防其毒。以桂枝汤合活络效灵丹养血活血和营,虫类入络搜剔,豹骨强筋骨;生黄芪运转一身大气,周流气血。又,两地相隔千余里,万一服药超量,出现中毒先兆,则服下方解救:

生甘草60克,防风、黑小豆各30克,加冷水150ml,蜂蜜150ml煎汤,分次冲服生绿豆粉30克,10分钟即解。

2沙苑子、草乌头、红藤、荆芥、防风、当归、鸡血藤、海桐皮、乳香、没药、透骨草、川续断、红花、细辛、花椒、伸筋草、威灵仙各30克,乌蛇肉50克,上药共捣粗末,白酒拌匀,浸3日后,用陈醋3kg,浸泡7昼夜,睡前以纱布8层蘸饱药液置于患处,以电熨斗熨之,干则再蘸再熨,连续斗小时。熨完后活动、揉搓关节,谨避风寒(此为前人经验加味变法,原法药液用电离子透入法。以熨斗熨之,亦有显效,止痛效果最快。此法用治一切关节肿痛、肩凝症,各部骨质增生之剧痛,皆有显效。若加服对症中药,则可彻底根治上述各症。

中医则认为邪之所凑,其气必虚。虽肺主皮毛,脾主四肢肌肉,但30年痼疾耗伤,肾元必虚。当温养五脏,调节整体以治局部:生黄芪120克,当归、熟地黄、乌头、附子、沙苑子、黑小豆各30克,麻黄、桂枝、细辛、干姜各15克,防风30克,肾四味各15克,人参10克(另炖),五灵脂10克,全虫12只,蜈蚣4条(研粉,冲服),炙甘草60克,蜂蜜150克,鲜生姜30克,大枣10枚,加冷水2500ml文火煮600ml3次分服,30剂。

服完上方,腰困消失,四肢已不疼痛。变硬之皮肤明显松软,前额出现抬头纹,四肢出现皱,臀部已形丰满。眼睑活动灵活,可以闭合。嘱带原方30剂,加龟鹿二胶、胎盘粉各10克,趁伏天服完。停药将养至立秋后,再服药酒1料。各病基本恢复,可以操持家务。前后三诊,计服药酒3料,汤剂70剂,不满4个月,内服附子1945克,乌头2245克,生黄芪8400克。曾先后治疗类风湿关节炎5例。

13、   风心病垂危——温氏奔豚汤加味

男,患风心病12年,近2年出现全身肿胀,腹大如鼓,脐凸胸平,下肢烂如泥。山医一院诊为“风心病心衰,心功III级,心房纤颤。心悸气喘,畏寒特甚,盛夏犹穿棉袄,已卧床3月余。端坐呼吸,面色青惨,唇指青紫。口鼻气冷,冷汗淋漓,四肢厥冷。舌紫胖水滑,齿痕多。六脉似有似无,或如雀啄,至数模糊,惟下三部之太溪脉尚微弱可辨。腹诊脐下筑动应衣,时觉有冷气从关元穴处由腹正中线向上攻奔迫,冲至咽喉,人即昏厥。家属已备棺木、寿衣。神志昏蒙,似睡非睡。少阴亡阳诸症悉见,惟太溪根脉尚微弱可辨,是为一线生机。勉拟温氏奔豚汤加味,破阴救阳固脱:附子100克,生山药60克,肉桂3克(冲),沉香3克(磨汁兑入),砂仁5克,茯苓、泽泻各30克,人参20克(另兑汁),煅紫石英、生龙骨、生牡蛎、肾四味各30克,山茱萸90克,炙甘草60克,怀牛膝10克,鲜生姜10片,大枣10枚,核桃4枚(打)。加冷水2500ml,日3次夜1次。

服药3剂后,奔豚汤乃山西省中医学校温碧朱老师遗方,与《金匮》奔豚汤同名异方,李多颇为赏用。本方由附子、肉桂、人参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙甘草组成,是一首纯阳益火,救困扶危妙方。方中肉桂、沉香直入肝肾,破沉寒痼冷,温中降逆,为治奔豚之专药。于大队辛热燥药之中,重用一味山药之性润,健脾和胃益肺,补肾强精益阴之品为佐,滋阴配阳,共奏益火之原、以消阴翳之效。原方无剂量,李氏经验:君药附子,轻症温养10克,大病阳衰15-30克,危重急症,斩关夺门,破阴救阳100-200克,山药30克,人参平剂10克,急救暴脱30克,加山茱萸90-120克。炙甘草平剂为附子的两倍,当附子破格重用时,保持60克,肉桂平剂10克,火不归原用小量(3克去粗皮研粉,小米蒸烂为丸,药前先吞)沉香、砂仁用小量3-5克,余药随证酌定。煎服法:小剂,加冷水1500ML,文火煮取600ML3次分服,大剂,加冷水2500ML,文火煮取750ML,日3次夜1次。上有假热,热药冷服,偷渡上焦。

原方主治:肝脾肾三阴寒证,奔豚气,寒霍乱,脘腹绞痛,气上冲逆,上吐下泻,四肢厥逆,甚则痛厥,寒疝;水肿鼓胀等症。本方运用要点,以厥气上攻,为主症,即方名“奔豚”之取意。奔豚为一种发作性疾病,属冲脉病症变。冲为血海,其脉起于小腹,循腹上行,会于咽喉。隶属肝肾,以隶属阳明。当肾阳虚衰,肝寒凝滞,寒饮内停,冲脉即不安于位,挟饮邪上逆奔冲,便成本证。当发作时,患者自觉一股冷气从少腹直冲胸咽,使其喘呼闷塞,危困欲死而痛苦万分。其证时发时止,发则欲死,止则冲气渐平,平复如常,与《金匮》描述一致。李氏运用本方多年,临证加减变通,扩大应用范围,用治一切沉寒痼冷顽症、临床罕见奇症,皆能应手取效,尤对危重症,有起死回生之功。以下各例,俱为温氏奔豚汤佳案。

14、   高血压——温氏奔豚汤加味

胡某,女,46岁。患肾性高血压5年,低在110-120mmHg。近3年异常发胖,食少便溏,呕逆腹胀,头晕畏寒,足膝冰冷。近一个月服羚羊角粉后,常觉有一股冷气从脐下上冲至咽,人即昏厥。约三五日发作一次,其眩晕如腾云驾雾,足下如踩棉絮,形胖而无力。腰困如折,小便余沥,咳则遗尿,时有咸味痰涎上壅。常起口疮,头面自觉轰轰发热,中午面赤如醉。舌淡胖,苔白腻,脉洪不任按,久按反觉微细如丝。脉证合参,认为阴盛于下,阳浮于上,上热是假,下寒是真。治当益火之原,以消阴翳。投予温氏奔豚汤,附子用30g另加吴茱萸15g,肾四味60g生龙骨、生牡蛎、磁石、煅紫石英各30g,山茱萸30g。加冷水1500ml,文火煮取600ml,日三服。3剂后,尿量增多,矢气较多,腹胀大减。头已不停晕,不再飘浮欲倒,腹中觉暖,已无冷气上攻。继服10剂,诸症均愈,血压正常。

原按:据多数病人反映,服本方后,随着尿量增加,各主要症状逐步消失。余忍其理,确是肾阳一旺,气化周行,清阳上升,浊阴下降,如日照当空,坚冰自然消融。则本方对肥胖病的治疗,另辟蹊径,经试多例,皆有不同程度的收效。

评析:作者体会,服用本方后,不止尿量增加,还有大便溏稀而多,腹中肠鸣,矢气颇多等反应,均属郑钦安所谓“阳药运行,阴邪化去”之正常反应,切不可以为药误所致而改弦易辙。

15、   肺心病奇症——温氏奔豚汤加味

赵某,男,64岁。1972年患“慢性支气管炎”,1977年发展为阻塞性肺气肿,冬进一步恶化,内科诊为肺心病代偿期,已达3年。刻诊:冬至当日因感冒突然发病,其症每日寅时先觉脐下筑筑跃动,随即有冷气频频从关元穴处上攻至剑突部,即全身抖动,心悸,恐惧,自汗,暴喘。约1小时许渐止。每日如此,反复发作已20多天。患者面色灰暗,如有薄薄一层雾气笼罩,殊为罕见,恐非吉兆。唇指青紫,颈脉动甚,咳喘频频,痰如拽锯,痰稀而味咸。腰困如折,畏寒,入冬以来足不出户。食纳尚可,便干结,三五日一行,小便余沥不尽。四末冷,双膝尤冷。舌胖润紫暗,脉弦迟,60/分,腹诊,脐下跃动逼指,其势直达下脘。

内科诊为肺心病急性感染,似属外感无疑。然细揣证情,脉证合参,绝非外感小恙可比。考咳喘一症,初病在肺,久必及肾。患者年高,肾气本衰。加之久病耗伤,重伤肾气。肾在变动为粟,今病而颤抖,正是栗义。肾为先天之本,诸气之根,元阴元阳之所居,又为封藏之本。今肾之阴阳两虚,其封藏、纳气、固守之能大衰。又适逢冬至一阳来复,扰动肾宫,致元气不能下守,时时上奔欲脱。自汗者,非卫气之虚,乃十二经循行之始,经气之行,全赖肾气之充之充,今肾气衰,经气起步难。待卯时日出,阳气难旺而病暂止,亦阴阳盛衰之变;心中恐惧者,肾在志为恐也;脐筑、厥气上功者,肾元失固,且挟冲脉之上奔也;稀痰上涌而味咸者,肾液乘也;腰困如折者,肾将惫也;且肾主二阴,阴亏失濡则大便难,阳衰失统则小便多;至若用清肺、宣肺,必有暴脱之变。救治之法,全在一个固字。拟以温氏奔豚汤小剂再加:熟地黄90g,肾四味、山茱萸、煅紫石英、生龙骨、生牡蛎、磁石,阴阳并补,引火归原,纳气归肾,于发作前1小时服。

服药3剂,诸症悉除,脉沉弦72/分,危象已退,熟地黄减至30g,续服3剂。再诊时患者喜不自胜,云3年来惟今冬幸未住院。予培元固本散(人参、冬虫夏草、胎盘、蛤蚧、鹿茸、三七、琥珀)治本。

评析:此案初看“似属外感无疑,然而李氏据症条分缕,层层剥茧,认定种种见证,无一不属于肾虚欲脱,再加上脐下筑动,有冷气从关元穴处上攻,乃奔豚之主症,故用温氏豚汤取效。但本方为纯阳益火之剂,何以再加上大剂熟地黄、山茱萸等滋阴之品?除了便干结一症,属于阴亏失濡则大便难之外,还有应该指出,即患者系冬至当日突然发病,这有辨证意义。按照阴阳盛衰节律,冬至一阳生,阳气开始上升,此际发病,提示患者有阴虚之象,逢阳生之时则两热相并而发病,亦为阴虚认证依据。

16、   梅尼埃综合征——温氏奔豚汤

赵某,女,38岁。素瘦,近3年发胖,体重增加10kg一日凌晨5时,突然头眩而呕涎沫,眼睛不敢转动,左右上下不能看,头不敢转侧,稍一动时觉周围房舍飞速旋转,身若坠于深渊之下,吐出痰涎后稍好。医院诊为梅尼埃综合征。3天后同一时间,患者忽觉脐下关元穴有一股冷气直冲入脑,随即舌下涌白沫不止而昏厥。据其婆母追述,患者发病时,四肢冰冷。曾服涤痰汤、旋覆代赭石汤无效。按脉沉滑,形寒肢冷,面色灰滞,舌淡胖有齿痕。证属阳虚衰,火不生土,脾不运湿,痰饮挟冲气上攻。予温氏奔豚汤,附子30g,加生龙骨、生牡蛎、磁石、煅紫石英、吴茱萸,温肾逐寒而镇冲逆,3剂后痊愈。

李某,男,赢瘦不堪,面色灰滞。其症先觉胸中空豁,随即有冷气从脐下上冲,继而天旋地转,耳鸣如潮声,眼前黑星迸射,呕逆泛酸不上。常常昏倒,腰困如折,背部如冷水浇灌,双膝冰冷,纳少便溏,脉牢坚搏,如雀啄状,舌红苔白腻。月初曾驱出绦虫,驱虫后病发更频。据上述脉证,久病见但牢无胃,且见雀啄之象。舌上津润,腻苔已化。诉药后尿多,立觉头暖神清,胸中充实,双腿有力。后服附桂八味丸1个月,得以康复。

原按:梅尼埃综合征,病理为耳迷路积水。本方功能温阳化饮,观药后小便通利可证。痰饮为病,随气升降,无处不到。迷路积水既是病理产物,则浊儹居清阳之位,亦痰饮之类,故治之而愈。余治此症约百例以上,少则3剂,多则5剂必愈。还曾治老妇右目暴盲,余治此症约百例以上,少则3剂,多则5剂必愈。还曾治老妇右目暴盲,查见视盘水肿,以本方小剂5剂,药后小便特多,3日后视力恢复。目疾多火,然阳虚者亦不少见。

古人所论死证,死脉,未必尽然。大约脉见坚牢,多为纯阴无阳,阴霾用事之象。得阳工本费则釜底有为,在上之阴凝自化,人身阴阳气化之理,变幻莫测,但有一线生机,便当救治。

15、痛经——温氏奔豚汤

赵某,女,43岁。31岁时曾患痛经,经行必有冷气从脐直攻中脘,少腹与当脘同时绞痛,呕涎沫不止,经净自愈,已达1年之久,曾服艾附暖宫、少腹逐瘀、女金丹、定坤丹皆无效,当时从肝寒立法,用仲景当归四逆加吴茱萸生姜汤,从经前1日服至经净,一方连服7剂,痼疾得愈。12年后,已近绝经之年,宿疾又作,自服旧方3剂不效,乃来求治:脉沉弦搏指,舌淡红无苔,大便干。其症经临之时,少腹曲骨穴左侧有冷气,上则攻于腹中脘,下则放散到腿部血海穴。冷气一动,呃逆频作。泛酸呕涎,头眩,足膝冰冷,寒战如疟同,随即大汗昏厥,移时自醒,症情与12年前大异。前者肝经本经自病,今则八脉皆虚,任督空乏,阴损及阳,肝肾阴寒挟冲脉上攻。当温命火,暖肝而填敛冲脉。予温氏奔豚汤,附子用30g,加当归、吴茱萸、生龙骨、生牡蛎、煅紫石英。经期连服3剂,诸症均愈。且光红舌上竟生薄白苔,大便亦润,汗止,寐安,纳增,直至绝经,再未发作。

原按:阴阳气化之理,确是奥妙无穷。何以纯阳之剂,竟能生苔、润便?盖苔由胃气蒸化,命门又为釜底之火。此火一旺,则阳生阳长,而生化无穷。精、血、津液皆阴精,阴生于阳而统于阳,必得先天元阳振奋,阴液始能蒸、敷布。中医医理,不经临床反复验证,不能领悟。

17、   三叉神经痛——引火汤合芍药甘草汤

裴某之妻,55岁。1984326日初诊,患“原发性三叉神经痛8年,迭用乙醇封闭、针灸、中药皆无效。近年来发作频繁,外受风寒,大喜大怒,牙已拔光,病势日见严重,以致不敢进食咀嚼,以流质食物维持,致消瘦脱形,弱不禁风。此次发病已3日,病前无故右眼赤如鸠目,泪如泉涌,日夜不止,右耳鸣如潮声。今晨因冷风拂面,突觉畏寒。同时觉有热气从右脚心沿腿之内侧上攻头面,迅如闪电。旋即整个右头部如蛇咬蝎蛰,火灼电击,剧痛嚎哭,惊扰四邻。每发作1次,约5分钟,频发30余次,已历3小时之久,头晕脚软,足膝冰冷,口干便燥3-4日一行。诊脉洪大无伦,舌干红无苔。

分析:年逾五旬,肾气已衰,肾阴下夺,阴不恋阳,时值春令,阳气升发。脚底为肾经循行始发部位,龙雷之火不能下安宅窟,循经上攻,上奔冲击无制。拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂,滋阴恋阳,引火归原,柔肝缓急,以制雷火:熟地黄90克,盐巴戟肉、天冬、麦冬各30克,茯苓15克,五味子6克,白芍100克,炙甘草30克。

3天后二诊:药后脚底上冲之气已敛,发病次数逐日减少。每有发作,一闪即过,已可耐受。脉洪之象已敛,目赤、耳鸣均愈。多年痼疾,久痛入络,佐以虫类搜剔,更加细辛引入少阴而驱伏寒,兼寓火郁发之之意。原方加细辛15g,全虫12只,蜈蚣2条研末冲服。

44日三诊:上方服1剂发作停作停止,已4日未发。原方再服3剂巩固。追访10年,未复发。

原按:本病为临床常见疑难病之一。各家多从风、寒、痰、火、瘀论治,或可见效于一时,后必复发。盖本病正虚为本,病机在肾,当从肾论治。《素问五脏生成篇》:头痛癫疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。纵观历年病例,约在百人之数,悉肾阴下亏,龙雷之火上燔,无一例外。病程愈久,病机愈显。盖肾为先天之本,内寄命门相火,为水火之脏。肾中水火共处一宅,水火相抱,阴平阳秘。水足则火藏于下,温煦脏腑,统领一身之气化,是为健康病。

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