张文选的博客
辨方证论治体系初探 自从“辨证论治”的概念产生以来，特别是经权威性的《中医基础理论》、《中医诊断学》等教材进一步确认以后，现行辨证论治方法就被推崇为“中医认识疾病和治疗疾病的基本原则”。受教材导向作用的影响，不仅辨证论治本身在中医临床辨治学中占据了一统天下特殊地位，而且中医学界也因此而很少探讨辨证论治的局限性以及除此之外的其它辨治方法与体系。 然而，在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》及叶天士《临证指南医案》、吴鞠通《温病条辨》等典籍中，蕴藏着另外一种与现行辨证论治方法截然不同的高层次的特殊的辨治体系，即“辨方证论治体系”，由于该辨治方法具有独特的理论体系与极其重要的临床意义，因此，笔者想就这一体系的特点、提出的依据及其在中医临床中的意义等问题作初步的探讨。 1 辨方证论治的基本方法为：在认真研究《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典中的有效方及其适应证的基础上，将方与证之间的本质性联系、方证的特征性表现以及方与证的效应关系把握清楚，临床上，从病人错综复杂的临床表现中见微知著地抓住与某一方证特征性表现相一致的症状，即确定为某方证，并处以该方进行论治的一种方法。 擅长于运用伤寒方、温病方的不少名医在临床中多使用辨方证论治的方法。在此试列举笔者跟随著名伤寒学家刘渡舟教授与著名温病学家赵绍琴教授临床学习时见到的实例作一说明。刘老擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病，他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉证，将苓桂术甘汤的适应证概括为：水舌舌胖大、质淡嫩、苔水滑欲滴；水脉：沉弦或沉紧；水色：面黧黑或见水斑；水气上冲症：心悸或动悸、胸满、眩晕等。临床上不论什么病，只要见到上述特征性表现，就径投苓桂术甘汤，每可取得不可思议的疗效。赵老对升降散有深刻的研究，以之治疗火郁证。他把升降散的适应证概括为：舌红起刺，脉弦滑细数，心烦急躁，自觉心中愦愦然，莫名所苦等。临床上只要见有上述升降散证，不论是什么疑难杂病，就率先投以升降散，亦可每起沉疴。 分析他们此处共同而基本的临床思路，可以看出一下3个特点：首先，把某一有效方的适应证特别是特征性表现把握清楚，如苓桂术甘汤的舌胖大质淡嫩、苔水滑欲滴等；升降散之心烦急躁，舌红起刺等。其次，把某方与其适应证的特征性表现紧密连接在一起而形成一个个独立的“方证”，如苓桂术甘汤证、升降散证；其三，在临床上不管患者的病症多么错综复杂，只要能发现某一方证的特征性表现，就紧紧抓住这一特征性表现，确定为某“方证”，径投该方予以治疗。这一临床思路就是本文所谓的“辨方证论治”的方法。 辨方证论治方法与现行辨证论治方法有着质的不同，主要有以下几点。 其一，辨证论治方法着重强调的是“证”。何为“证”？五版《中医基础理论》教材的概念为：“证，是机体在疾病发展过程的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病的发展过程某一阶段的病理变化本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确的揭示了疾病的本质”。该教材同时指出：“所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正的关系，概括、判断为某种性质的证”。可见，“证”是由“辨”得到的，而“辨”是医生主观的思维活动，因此，证的可靠性则完全是由医生的辨证的水平所决定的。正因为如此，对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时，所得出的“证”的结论往往不同，甚至会截然相反。这就说明，证不是客观的，证不一定能够反映疾病的本质。 辨方证论治体系着重强调的是“方证”。著名伤寒学家刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出：“方与证，乃是《伤寒论》的核心”。证，“简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以称之为证。证，就是‘证明’，客观存在，而领事物之先”（《刘渡舟全集》64页）。由此可见，人们所说的《伤寒论》的方证，其“证”字所包含的本质性含义就是疾病的症状，即症状的“症”。《伤寒论》六经提纲辨六经“病脉证并治”的“证”，实质上也指的是“症”。 由于作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实，因此，“症”能够反映疾病的本质。例如，《伤寒论》桂枝汤证为：“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”等，如桂枝汤证兼见“项背强几几”者，即变为桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤于桂枝汤加葛根四两，性味辛凉之葛根占居了主导地位，该方的性质也随之发生了根本性的变化；如桂枝汤证出现“腹满时痛者”，即变化为桂枝加芍药汤证，桂枝加芍药汤系桂枝汤芍药量增加一倍，芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变，芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用，而桂枝只起温通经络的辅助作用；如桂枝汤证见汗出“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急”者，就成了桂枝加附子汤证，桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚，其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂类方。可见，症状变化，甚至一“症”之变，疾病的本质就可能发生变化；与症相应，一药之变，桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明，能够反映疾病本质的是“症”而不是“证”。“项背强几几”、“腹满时痛”、“汗出遂漏不止、恶风”等症是无论哪个医生也能诊察得到的临床事实，也是疾病本质的客观表现。虽然辨方证也存在医生的主观判断能力，但是，医者可以将诸如桂枝加葛根汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加附子汤证等既有方证的特征性症状作为对照症，比较对照而辨之，即可以参照前人的已有方证的经验进行辨证。相对而言，辨方证有利于避免主观臆测，有利于提高临床诊断的客观性，有利于提高疗效的重复性。 其二、辨方证论治的特点之一是可以“但见一症便是，不必悉具”的确定方证的诊断。即可以根据患者非主诉的、个别的但却能够反映疾病本质的症状，或者疾病本质初露苗头的细微表现，见微知著的作出某一“方证”的诊断，并投该方予以治疗。这是辨方证论治的一个显著的特点。笔者曾治一女性三叉神经痛患者，阵发性右侧头剧烈疼痛，痛时如电击、锥刺，痛剧时不由自主用头撞墙，或倒在地上打滚，嚎啕大哭，烦躁扰动。服西药卡吗西平可以临时止痛，但该药的副作用使患者出现了严重的肝、肾功能损害及泛发性皮疹。因此而不得不停服该药，试请中医会诊。诊脉见两尺沉微而弱，问二便得知小便频数而急，夜尿尤多。当时由小便特征结合脉象，突然联想到《金匮要略》“男子消渴，小便反多，一饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”这一方证，随即处肾气丸原方加全蝎5克，方中炮附子量至10克，嘱试服1剂。结果1剂痛止，继服五剂再未头痛而出院。后随访竟然痊愈如常。这一病案诊断过程没有从辨别头痛的部位、头痛的性质等常规辨证入手，而是抓住了小便数多这一特殊症状来确定方证的。小便数多并不是患者的主诉，而仅仅是主诉剧烈性头痛的一个不起眼的伴随症状，但却反映了头痛的本质。这就说明，辨方证论治的要点在于把握能够反映疾病本质的症，哪怕是个别的症。这一点与辨证论治方法的思路完全不同。 其三，辨方证论治强调以经典原著的原始方证为基础。要求医者必须熟读《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典著作的原文，明确其中方与证相关的规律，方证效应的规律以及辨识方证的理论。例如五苓散方证：首先，《伤寒论杂病论》分述了五苓散的适应证：如《伤寒论》第71条论述了五苓散蓄水证：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；第74条论述了五苓散水逆证：“中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；第386条论述了霍乱病五苓散证：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之”；《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条论述了五苓散癫眩证：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。其次，《伤寒论》辨析了五苓散证与有关方证的鉴别，如第73条论述了与茯苓甘草汤证的鉴别：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”；第156条论述了与泻心汤证的鉴别：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”；第386条论述了与理中丸证的鉴别。其三，《伤寒论》还记载了五苓散方与证的效应关系，如五苓散方后载“多饮暖水，汗出愈”，即点出了五苓散是汗剂，其效应是“汗出愈”这一关键。医者只有真正掌握了仲景原著五苓散方证相关的这些内容，才能在临床上更恰当更灵活地应用五苓散方证。辨证论治则不同，它不一定强调熟读《伤寒论》相关的原文，不一定要求按照《伤寒论》方证使用五苓散原方。同样是用五苓散，前者着眼于“小便不利、口渴、烦、脉浮”等五苓散证，既可将之用于水肿，更可以将之用于腹泻、呕吐、眩晕、心下痞、郁证等等病症，而且，在方证效应方面，着眼于“汗出愈”；后者则将之作为利水剂，主要用于水肿，多从辨水肿的水湿内停证为着眼点使用该方。由此可见，两种体系辨证用方的要求和思路是不一样的。 关于辨方证论治与辨证论治各自的特点，刘渡舟教授曾提出：“《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别”（《刘渡舟全集》64页）。刘老所说的“辨证知机”，其基本精神实际上就是辨方证的学问。著名经方临床家胡希恕先生曾认为：《伤寒论》有以方名证的范例，如桂枝证、柴胡证等；“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”（《胡希恕》182页) 。也就是说，《伤寒论》虽然有辨六经八纲的方法，但辨别一个一个的方证，才是其中最根本的最具体的辨证方法。可见，前辈们虽然没有提出辨方证论治体系的概念，但已经认识到辨方证的重要性。笔者体会，现行辨证论治方法是一种最基本的临床辨治方法；辨方证论治则是一种高层次的特殊的辨治方法。 2 2.1 伤寒学界普遍认为《伤寒论》的辨证方法是六经辨证。但是，清代柯琴却能独辟径蹊，方不拘经的以方证为主线研究《伤寒论》的辨治体系，柯氏认为：《伤寒论》一书，自叔和编次后，仲景原篇不可复见；后经方中行、喻嘉言各位更定，更大背仲景之意。因此，他有志重编《伤寒论》，但却找不到仲景原书的有关根据，在苦于无从着手重编的情况下，他细心的发现了《伤寒论》中“仲景有桂枝症、柴胡症等辞”，由此便设想仲景必然是按方证为主来辨治伤寒与杂病的，因此，“乃宗此义，以症名篇（指以方症名篇），而以论次第之”。并认为这样重编，虽然不是仲景原本的编次，但“或不失仲景心法耳”，即能够从根本上抓住仲景《伤寒论》最核心的方与证这一关键，有效的把握方证辨治的实质（柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注·凡例》）。 在《伤寒论注·凡例》中，柯氏进一步指出：“是编以症为主，故汇集六经诸论，各以类从，其症是某经所重者，分别列某经，如桂枝、麻黄等症列太阳，栀子、承气等症列阳明之类。其有变证化方，如从桂枝症更变加减者，即附桂枝症后；从麻黄症更变加减者，附麻黄症后。”这段论述道出了柯氏重编《伤寒论》的基本思路。按照这一思路，他于《伤寒论注》中分述了桂枝汤证、麻黄汤证、小柴胡汤证、真武汤证、四逆汤证等大证类，以及大证类下的各个具体的方证。从而阐扬了仲景的方证理论体系，开辟了辨方证论治的先河。 学术界认为《金匮要略》中包含的辨证方法是脏腑经络辨证。但是，根据仲景自序“《伤寒杂病论》合十六卷”来看，仲景当时是把伤寒与杂病合编在一起论述的。另外，柯琴在《伤寒论注》中也曾指出：“原夫仲景六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经节制。”除此，从《金匮要略》的具体条文来看，其方证对应、相关的体例与《伤寒论》完全一致。如果我们仿柯琴《伤寒论注》淡化六经，注重方证的编写体例，对《金匮要略》也以方证为主线进行重新编次的话，《金匮要略》辨方证论治的思路就会跃然纸上。因此，笔者认为，《金匮要略》既有辨不同病的脏腑经络病机的思路，更有辨方证论治的方法，与《伤寒论》一起，奠定了辨方证论治体系的理论基石。 在经方方证理论的推广普及方面，陈修园功不可灭。陈氏在《长沙方歌括·小引》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据。有此病必用此方，有此方必用此药，……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等，以方明证，明明提出大眼目，读者弗悟矣”(《修园·长沙方》437页）。可见，陈修园深刻地认识到了经方及其方证的重要意义，认为掌握《伤寒杂病论》的方证是学习应用经方乃至中医临床的“入手功夫”。因此，为了使学医者能尽快掌握经方方证，他苦心撰著《长沙方歌括》与《伤寒真方歌括》，用歌括形式，深入浅出地总结了仲景方的方证，对经方方证理论的发扬光大起到了承前启后的重要作用。 2.2 清代乾隆嘉庆年间的吴鞠通感叹温病学界尚没有象《伤寒伦》那样方证对应、一条一辨的医书，因此，他“仿仲景《伤寒论》作法”（《温病条辨·凡例》），著《温病条辨》一书，以期“羽翼伤寒”。关于证、治、法、方之间的关系，他在凡例中指出：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利，后世之失，一失于测证无方，识证不真，再失于有方无法。”因此，他在《温病条辨》中不仅逐条论述温病的证与方，而且注明了各方所属的法，如银翘散为辛凉法、清营汤为咸苦甘法等，也就是说，他把方与证、方与法相互对应地进行了论述。这种仿照《伤寒论》体例，一方一证，方与证相关的辨治思路，为辨方证论治体系的建立提供了重要的理论依据。 由于《温病条辨》的大部分方剂是吴鞠通根据叶天士《临证指南医案》的处方，经过其匠心巧运，一一拟定的。而叶天士是善于变通运用经方的大师，因此，《温病条辨》中的诸多方证实质上是对叶天士变通运用经方经验的总结，如小陷胸加枳实汤、加减复脉汤、连梅汤等等。由此可以认为，《温病条辨》中蕴藏的方证理论不仅可以羽翼以《伤寒》，补充了《伤寒论》、《金匮要略》的方证内容，而且总结发展了叶天士的温病方证理论，是辨方证论治体系的重要内容。 [本文曾发表于：北京中医药大学学报，2004，27（2）：1～5]
除仲景经方与温病方外，历代医家在其不同的临床实践中总结了很多疗效非凡的方剂，这些方剂经后世的不断验证、总结，有着与经方相类同的重要的临床价值。 清代陈修园在毕生研究《伤寒论》、《金匮要略》的同时，也倾注精力研究时方，曾撰写了《时方妙用》、《时方歌括》两部临床实用且至今不朽的著作。关于编辑时方的目的，他在《时方妙用·小引》中作了说明：“时方固不逮于经方，而以古法行之，即与经方相表里，亦在乎用之之妙而已，因颜曰《时方妙用》”（《修园·时方妙用》870页）。至于如何精选时方，他在《时方歌括·小引》中也作了论述：“向著《真方歌括》，非《内经》即仲景，恐人重视而畏敬之。每值公余，检阅时方，不下三千首。除杂沓肤浅之外，择其切当精纯，人皆共知者，不可多得，仅一百八首而韵之，分为十二剂，便查阅。有采集罗东逸、柯韵伯诸论及余二十年读书、临证独得之妙，一一详于歌后，颜曰《时方妙用》”（《修园·时方歌括》827页）。正因为时方有“与经方相表里”的重要意义，所以他才苦心筛选，编撰了此两书。陈氏的这两本书中包含有较为丰富的方证相关内容。 清代吴谦等人编著《医宗金鉴》，在该书《杂病心法要决》等内容中，每于病名之下，首列某病总括，或再列某病辨证，而后论述某病之法，可贵的是在论述治法时采用了以方类症的方法。如脚气门，仅用四句歌括作为总括论述了脚气的病机辨证，然后，即方证对应、以方类证的分述了当归拈痛汤、加味苍柏散、大防风汤、独活寄生汤等方证。这部书中的方证内容有着十分重要的临床价值。 另如李东垣的著作中就有类似《伤寒论》方证对应的体例和内容，如《内外伤辨惑论·卷中》的以下两条：“肩背痛，汗出，小便数而少，风热乘肺，肺气郁甚也，当泻风热则愈，通气防风汤主之”；“脊痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之”（《东垣·辨惑论》23页）。 上述时方方证相关的内容，为辨方证论治体系的建立提供了重要的依据。 3 3.1 虽然六经辨证论治方法在把握伤寒病的发展变化规律方面有着重要的作用，但是，《伤寒论》一书更为重要的内容并不是六经辨证，而是仲景“博采众方”、“平脉辨证”所总结的治疗伤寒病的方证，也就是说，方与证才是《伤寒论》的精髓与核心。抽取了《伤寒论》中具体的方证及辨方证论治的内容，六经辨证就变成了现行《中医诊断学》中介绍的六经辨证的内容，其临床价值就会大打折扣。众所周知，虽然目前已经见不到仲景当时所遇到的使其家族在10年之内死亡“三分有二”的伤寒病，但是伤寒学理论却仍然有效的指导着现今临床的诊断与治疗，其原因正在于《伤寒论》中的方与证以及辨方证论治的内容可以跨越时间空间而移植于其他疾病的诊治。 张仲景在《金匮要略》中确定了以脏腑经络病机理论为重心的脏腑经络辨证论治方法，用以把握杂病病机发展变化的规律。但是，与《伤寒论》一样，《金匮要略》的精髓与核心仍然是具体的方与证以及辨方证论治的理论。除去了《金匮要略》的方与证这一核心内容，单纯的谈脏腑辨证，《金匮要略》的辨治学理论就会黯然失色。可以说，《金匮要略》之所以能够逾越千年而不衰的指导当今临床的诊治，其原因也正在于该书中包含有丰富的方与证以及方证相关的理论。 叶天士、吴鞠通根据温病的发病特点，确立了以卫气营血、三焦理论为中心的卫气营血辨证与三焦辨证方法，用以揭示温病发生发展与病机变化的规律。但是，如果没有叶、吴等医家创立的能够有效控制温病的方以及与之相关的方证理论，卫气营血与三焦辨证就会被架空而失去其存在的价值。另外值得一提的是以吴又可为代表的温疫学派，这一学派不主张卫气营血辨证，力主辨杂气的特殊性。其杂气理论在当时不可否认是伟大的天才性的创举。然而，从现今医学发展的水平来看，又可的杂气学说多数内容已经成为历史，他所叹息的崇祯辛巳流行的“千载以来，何生民不幸如此”的瘟疫也早已不复存在了。但是，他所制定的达原饮、三消饮、三甲散等方证却能仍然有效的用治于现今的疑难杂病。 综上述所见，尽管各辨证方法在把握某一种或某一类疾病发展变化规律方面有着重要的意义。但是，这些辨证方法赖以存在的具体的方证及其方证相关的理论才是这些辨证理论的精髓和核心。因此，阐扬辨方证论治体系有利于真正掌握各种辨证论治方法的精髓与核心而提高临床疗效。 3.2 伤寒学以及与之一脉相承的温病学的研究能否取得长足的发展，其关键是能否很好地转轨，在伤寒方、温病方治疗杂病、现代难治病的研究领域取得进展。这是因为，任何一种辨证方法的确立均是以深入研究某种疾病流行与病机变化的规律为前提的，当某种疾病绝灭，或者其流行发展规律有了新的变化，该辨证方法就有可能不再适应新的疾病而失去其临床意义。因此，六经辨证、卫气营血、三焦辨证已经不能完全适应现代疾病的辨证论治的需要，对这些辨证方法的研究也已经不可能取得什么重大的进展。然而，方证的确立则不同，它是以具体的方以及患者的一个个具体的临床症状为基础而形成的，如小柴胡汤证有口苦、咽干、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕、胸胁苦满等；清营汤证有舌绛、斑疹隐隐、心烦躁扰等。因此，现今的疾病，其病变过程有可能出现与伤寒、温病时代的疾病相同的症状，如发热、呕吐、口苦、舌绛、斑疹等，却是理所当然的临床事实。由此看来，疗效可靠的方及与之相关证的理论是可以不受某种疾病发展规律变化与否的限制的。因此，以伤寒、温病方证理论指导杂病、现代难治病的临床研究有着广阔的前景。 辨方证论治体系的提出，着重强调了方证理论对现今临床的指导意义。鉴于把治疗一种疾病的方移植于另一种疾病的治疗的基础是方与证的相互关系问题，因此，辨方证论治体系深入研究势必会对伤寒经方、温病方用于治疗现代疑难杂病的研究提供良好的思路。 3.3 冷静地分析近几十年来中医现代研究的历程，值得我们总结的经验与教训的确不少：单纯的方药的研究可以揭示其治疗机理，但却无助于中医理论本身的提高与发展。如青蒿的研究、丹参的研究等等；单纯的中医“证”的研究也曾遇到了难以继续深入的困境。 然而，如果从辨方证论治的思路出发，从方证效应、方与证相互作用的角度进行研究，则中医现代的研究有可能走出困境而使之柳暗花明又一村。回顾北京中医药大学中医药现代研究的历史，笔者认为可载入史册成为辉煌一页的当数清开灵的研究。清开灵的原始处方是吴鞠通《温病条辨》的安宫牛黄丸。精简原方、更新工艺、改变剂型，使之成为新制剂且能保持原方的疗效，本身就是创新。清开灵最初用于感染性疾病的高热，这是原始处方本来的治疗方面；继后用以治疗肝病；进而将其临床使用范围扩展到治疗中风，而且收到了很好的效益。该药还被用于免疫性疾病等更加广泛的病症。这项研究不仅为临床提供了一种有效的复方新药，而且发展创新了温病学凉血解毒、醒脑开窍的理论；基于清开灵治疗中风的研究，王永炎院士提出了中风病机“毒损脑络”的新学说，即创新了中医对中风病临床研究的理论。清开灵研究之所以取得了众所瞩目的成果，其原因正是在于对“方”的药学研究及对“证”的临床研究均没有违背方与证相关联的规律。也就是说，该研究始终是把安宫牛黄丸、清开灵方与其相关的证联系在一起进行的。 [本文曾发表于：北京中医药大学学报，2004，27（2）：1～5] |
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