廖世煌辨治甲亢性甲状腺肿大的经验+廖世煌运用金匮方辨证治疗甲亢的经验+廖世煌：经方治疗甲状腺机能亢进症的心悟廖世煌辨治甲亢性甲状腺肿大的经验 邝秀英 (广州中医药大学附属第一医院,广东广州510405) 摘要：总结了廖世煌治疗甲状腺功能亢进性甲状腺肿大的临床经验,从辨病因病机、重视局部证候、临床分型辨治,结合全身见证、兼顾标本虚实,以及特殊的用药经验几方面进行了详细介绍。 关键词:治疗经验;甲状腺功能亢进症 甲状腺肿大,是甲状腺机能亢进症(以下简称“甲亢”) 的一个突出症状。甲状腺肿大使颈部变粗,严重者压迫气管食道及喉返神经,导致吞咽、呼吸困难及声音嘶哑,并可导致头部静脉回流受阻。西药治疗副作用较大,而中医辨证论治疗效较佳,现将笔者随廖世煌先生临床治疗本病的经验,总结如下。 1 详辨病因病机 甲亢,属于中医学瘿气、瘿瘤、瘿囊的范畴。《诸病源候论》谓“瘿者由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成”,主要是情志内伤和饮食水土失宜,但也与体质因素有密切关系。恼怒忧思,使气机郁滞,肝失条达,津凝成痰,日久血行瘀滞,壅结颈前而成瘿病。病后、产后失调,或长期劳累过度,将息失宜,气血损伤,痰阻血瘀而成。或饮食水土失宜,脾胃受损,痰聚与瘀结。若痰气郁而化火伤阴,更使病程缠绵。由此可见,气滞痰凝瘀结于颈前是本病的基本病理特征。本病初起多为实证,病久则由实转虚,至成虚实夹杂之证。虚,为心肝肾阴之虚及脾胃虚弱,实,则肝火胃热,兼气滞痰凝瘀结颈前。故详辨病机,辨别虚实主次最为重要。 2 重视局部证候临床分型辨治 廖师临床治病十分重视辨证,尤其局部证候。常见分型如下。 211 痰结血瘀型 颈前肿块按之质硬或有结节,肿块经久不消,舌黯有瘀斑瘀点,脉涩。治以化痰祛瘀为主,兼行气软坚散结。如以消瘰丸选加桃仁、红花、莪术、三棱、赤芍、丹皮、穿山甲、夏枯草、猫爪草、风栗壳等。而痰结者又有寒热之分,寒痰气滞者常见胸闷、口淡纳差、痰稀色白、舌淡苔白腻、脉弦滑,治以半夏厚朴汤加陈皮、青皮、白芥子、胆南星，热痰者,证见口苦咽干,痰多色黄,舌红苔黄,脉滑数,选用小陷胸汤加川贝母、浙贝母、猫爪草、风栗壳等。 212 气滞痰阻型 颈前肿大,无明显结节,质软不硬,常伴颈部觉胀,胸闷,善太息,心烦易怒,舌淡红苔薄白,脉弦。治以舒肝行气解郁,兼软坚散结。以半夏厚朴汤合小柴胡汤加香附、郁金、川楝子等。 3 结合全身见证兼顾标本虚实 由于甲亢病因病机的复杂性,临床治疗除了对局部证候的辨治外,还须结合整体证候来辨治,不可摒弃整体观的指导。 311 脾虚证 由于饮食寒凉之物损伤脾胃,或素体脾阳不足,或滥用寒凉之药,证见短气、疲倦乏力、口淡纳差、腹胀便溏、舌淡白苔白,脉细弱等脾虚、中气虚证,此时当健脾利湿,以参苓白术散或陈夏六君汤为主治疗。重用茯苓、扁豆、薏苡仁、白术,健运脾胃以制水化痰;以党参、太子参、黄芪、炙甘草培补中焦,然后再按上述辨证用药,治疗颈前肿大。 312 肝郁火旺证 长期忿郁恼怒或忧虑,使气机郁滞,或痰气壅结,气郁化火,出现心烦汗多,急躁易怒,失眠多梦,头晕 头痛,口干口苦,舌质红,苔黄,脉弦数等肝火旺盛之证。此时当清泻肝火,舒肝养阴,取小柴胡汤或龙胆泻肝汤。重用黄芩清肝胆肺胃之热;知母以清热除烦养阴;加丹皮、杭菊花、郁金、石决明、白芍等加强平肝养阴。消肿方面则重用清热化痰,软坚散结,以清气化痰饮、小陷胸汤及消瘰丸加夏枯草等治疗。 313 阴虚证 素体阴虚之人,或邪实久则化火,耗伤阴津, 导致心悸心慌,心烦少寐,眼干目眩,妇人月经后期量少,腰酸乏力,手颤,舌嫩红少苔,舌体颤动,脉弦细数。宜滋养肝肾,取酸枣仁汤或百合地黄汤治疗。重用酸枣仁,滋养阴血而安神;可加浮小麦、远志、夜交藤安神定志除烦。症状改善后,则重用化痰软坚养阴法,用消瘰丸加麦门冬汤加栝蒌、猫爪草、鳖甲等。 314 胃热证 胃热亢盛,证见口渴多饮,消食易饥,消瘦汗多,舌红苔白,脉洪大数或细数。治当清胃泻热,方用白虎加人参汤,重用石膏、知母,可加麦冬、生地、玄参滋养胃阴。 4 特殊用药 根据廖师临床经验,处方中选择加用一两味调节免疫的药物,可以提高疗效,如太子参、党参、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲等。现代药理研究证明,黄芪不但有增强特异性免疫功能,还有对T 淋巴细胞功能的明显促进作用,从而增强特异性免疫功能的调节。另外,黄芪对体液免疫也有增强作用,对正常机体的抗体生成有明显的促进作用,可使脾虚证患者IgG水平提高。党参经实验表明,可根据机体不同的免疫状态对细胞免疫和体液免疫起调节作用。白花蛇舌草水煎剂给小鼠和兔灌胃,能刺激网状内皮系统,增强白细胞吞噬能力,增强免疫功能。 大量的夏枯草(30g 以上) 、海浮石、海藻能加速消减颈前肿块。现代药理研究表明,海藻能促进炎症渗出物的吸收,使病态组织崩溃、溶解。而海藻与甘草同用,起到相反相承的作用。这早在《医宗金鉴》的海藻玉壶汤中就有记载海藻与甘草节配伍,能化痰软坚,消散瘿瘤。但这些药一般不宜长用,约3～4 周左右即止。
廖世煌运用金匮方辨证治疗甲亢的经验 张 鹏,高红霞 (广州中医药大学2003 级硕士研究生,广东广州 510405) 关键词:甲亢;金匮要略方;辨证治疗;专家经验;廖世煌 廖世煌是广州中医药大学第一附属医院教授、博导。廖师从事教学、临床与科研工作30 余年,深入钻研《金匮要略》,颇多建树。擅用经方治疗疑难杂症,尤其是治疗甲状腺机能亢进症(甲亢) ,有其独到之处。现将廖师运用金匮方辨证治疗甲亢经验介绍如下。 甲亢系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,以Graves 病最为多见[1 ] 。甲亢可引起神经过敏、手抖、易激动、发怒或惊恐、失眠、怕热、多汗、心动过速,以及因眼睑收缩痉挛、眼球前突造成的突眼等一系列症状。现代医学采用药物、放射性元素和手术等方法治疗本病,虽有疗效,但副作用较多,且易复发。 1 病因病机 甲亢属中医学瘿气、瘿瘤等范畴,或属《金匮》之虚劳病、痰饮病及瘀血病等范畴。前贤论及本病病因:一为水土因素,二为情志内伤。其中关键因素在于气、痰、瘀壅结。按《金匮》脏腑经络辨证,本病可责之于肝胆、心脾(胃) 以及肾等脏腑。 廖师认为,本病系因脏腑功能失调,阴阳气血偏盛偏衰引起。首先在于先天禀赋不足,素体气血亏虚,脾虚痰郁,加之外界环境影响,七情所伤,渐成气机郁滞津液不行之势,最后凝而为痰;气滞日久,则血行涩滞,聚而生瘀;或气郁化火,炼液成痰,痰阻血行而成瘀;或因精神紧张、劳累过度,以致气阴耗损,气虚血行无力停而为瘀;阴虚则虚火内生,灼津炼液而为痰,终因痰阻、血瘀互结于颈前而成此病。本病的病理基础以阴阳两虚为主;致病的关键因素以痰阻、血瘀为重;病理特点为虚实夹杂,以虚为主;寒热错杂,以热为主。“虚”在于心肝气阴两虚;“实”在于肝郁化火,胃热亢盛,兼气滞痰瘀蕴结[2 ] 。故在临床中应分清虚实寒热,不可误以为凡甲亢尽属实证,而滥用清泻、削伐正气,耽误病情。 2 分型辨治 在临床中,廖师把本病分为如下五型进行辨证论治: 211 肝郁火旺证 本证系因长期忿郁恼怒或忧虑,使气机郁滞或痰气壅结,气郁化火而致,可出现心烦汗多,急躁易怒,失眠多梦,口干口苦,舌质红苔黄,脉弦数等肝火旺盛之证。治当清泻肝火、舒肝养阴,药取酸枣仁汤合小柴胡汤加减:去半夏、姜、枣,重用黄芩,以清肝胆肺胃之热;酸枣仁、知母,以养阴润燥清热除烦。还可加杭菊花、郁金、石决明和白芍等加强平肝养阴。 212 胃热亢盛证 阴虚化热或津伤等致胃热亢盛,症见口渴多饮,消食易饥,消瘦汗多,舌红苔白或黄,脉洪大数或细数等实热症状。治当清胃火泻实热,方用白虎加人参汤加减。原方主治消渴、暑湿之热盛伤气者,在此重用石膏、知母清泄胃火,可加麦冬、生地、玄参等滋养胃阴。 213 肝郁脾虚证 本证可因进食寒凉之物损伤脾胃,素体脾阳不足或滥用寒凉之药而致。症见气短、疲倦乏力、口淡纳差、腹胀便溏、舌淡苔白,脉细弱等脾虚、中气虚证,治当健脾利湿,以当归芍药散为主加减治疗:以当归、白芍养肝疏肝,重用茯苓、白术等补中健运脾胃以制水化痰;可加用太子参、黄芪、炙甘草,以增强培补中焦之力。 214 气阴两虚证 素体虚弱之人或邪实久则化火伤津,导致短气乏力、心悸心慌、易惊失眠、口干口渴、心烦少寐、眼干目眩、月经后期量少、手颤、舌嫩红少苔、舌体颤动及脉弦细数等症。治宜益气养阴,药取麦门冬汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。麦门冬汤养胃和中益气,重用百合、地黄滋阴安神,甘草、麦冬、大枣养心安神、补中益气。可加用龙骨、牡蛎增强安神之效。 215 肝肾阴虚证 症见头晕眼花、腰膝酸软、耳鸣脱发、失眠多梦、盗汗遗精、口渴欲饮,舌红少苔,脉细数。治宜滋补肝肾,方选肾气丸去附子减桂枝,加枸杞子、菊花。夜尿频多者加金樱子、菟丝子;脱发者加首乌、旱莲草。 216 典型病例 陈某,女,32 岁,3 年前发现患甲亢。一直服用丙基硫氧嘧啶( PTU) 等西药,病情反复。刻诊:形体较瘦,眼突,心悸气短,心烦易怒,失眠多梦,口干不喜饮,易饥多食,二便正常。舌边尖红,苔薄白,脉细弦数。查体:双侧甲状腺Ⅱ度肿大,无压痛。T3512nmol/ L , T4 178nmol/ L , r T3 0187nmol/ L 。辨证属心肝气阴两虚。处方:太子参30g ,麦冬15g ,法夏12g ,酸枣仁20g ,浮小麦30g ,炙甘草6g ,生地15g ,百合15g , 茯苓20g , 丹参15g , 猫爪草15g , 知母15g。连服4 周后二诊:心悸、气短、失眠、心烦明显缓解,舌淡红苔薄白。颈部肿块缩小为I 度,眼突如前。前方加黄芪30g ,白芍、夏枯草各15g。PTU 由每次200mg 减为每次50mg ,每日3 次,再服1 个月。 查T31167nmol/ L ,T4 148nmol/ L ,r T3 0165nmol/ L 。续上方2 天1 剂,调理半年后查T3 、T4 、r T3 正常,颈肿已消。PTU 减为每次25mg ,每日3 次。1 年后复查各项指标正常。 3 局部治疗 廖师认为,甲亢患者局部症状(如颈肿眼突等)较为突出,所以在整体辨证论治的基础上,也要重视局部的辨病论治。在临床中常分为以下两型进行辨治: 311 痰结血瘀型 症见颈前肿块按之质硬或有结节,肿块经久不消,舌黯有瘀斑瘀点,脉涩。治以化痰祛瘀为主,兼行气软坚散结,可用小半夏汤选加活血化痰之品。寒痰气滞者(症见胸闷、口淡纳差、痰稀色白、舌淡苔白腻、脉弦滑) ,治以半夏厚朴汤加陈皮、青皮、白芥子及胆南星等;热痰气滞者(症见口苦咽干,痰多色黄,舌红苔黄,脉滑数) ,可选小陷胸汤加川贝母、浙贝母及猫爪草等。 312 气滞痰阻型 症见颈前肿大,无明显结节,质软不硬,常伴颈部胀,胸闷,善太息,心烦易怒,舌淡红苔薄白,脉弦。治以舒肝行气解郁,兼软坚散结。治以半夏厚朴汤合小柴胡汤加香附、郁金及川楝子等。 313 典型病例 冯某,女,29 岁。诊见:双侧眼球突出,目赤肿痛,形体消瘦,烦躁易怒,心悸,手振,多汗烦热,口苦,多食,失眠。舌红、苔黄,脉弦数。查甲状腺功能: T3 、T4 、FT3 、F T4 均明显升高, TSH 下降。突眼度:左眼21mm ,右眼20mm。诊断为甲亢突眼,辨证为肝火夹痰。治予疏肝清火、凉血化痰明目。处方:柴胡、知母各12g ,黄芩、生地、丹皮、蒺藜、夏枯草各15g ,太子参、石膏、车前子各30g ,白芍、酸枣仁各20g。每日1 剂,水煎2 次分服,共治疗2 个月。 测甲状腺功能正常,突眼度下降至左眼16mm、右眼15mm。继续服药巩固疗效。 4 小结 临床辨证论治甲亢,注意甲亢病因病机的复杂性,要在整体观的指导下,结合全身证候精辨病机,合理选方,斟酌用药。除此以外,还应重视局部证候的辨病论治。只有这样,才能切中肯綮,效如桴鼓。概言之,以仲景学说为主线,以经方为核心,寓防于治,尤其重视顾护胃气、畅通气血,是廖师辨证治疗甲亢特色所在。 廖世煌：经方治疗甲状腺机能亢进症的心悟 （一） 甲亢的三高一少 基础代谢高 神经兴奋高 甲状腺肿大 形体消瘦（多食，多饮） （二） 甲亢并非简单的属于气瘿与瘿瘤。 症见：气虚、阴虚、津液不足 因此，应该属于金匮中的虚痨病。 其本病理是：虚实夹杂 → 以虚为主 寒热错杂 → 以热为主 治疗上，多用金匮、伤寒、温病的方。 小柴胡汤+四逆散加减, 酸枣仁汤 ,甘麦大枣汤 ,防己黄芪汤+真武汤 病例（略） 以六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证； 运用伤寒、金匮、温病的法，方 三种中医理论辨证治疗及方药，广泛用于各种疾病（甲亢及其并发症），有独特疗效。 （三） 甲亢中常见的心血管病 1. 窦性心动过速 → 以心气虚，心阴虚为主 2. 房性、室性早搏 → 因T3 T4分泌过多，毒性引起 3. 心力衰竭（左右心衰） 三者可并见。 A. 心动过速基本原理：肝心阴虚、气虚、胃热、心脾两虚、代谢过高，或毒性引起 ◇ 肝心阴虚气虚： 症见气短乏力，心悸心慌，易惊失眠，心烦易怒。口干舌边尖红，苔少或薄白而干、薄黄；常有剥苔或花斑舌，或见裂纹。多梦易醒，头晕痛，怕热易汗，手心热，脉细数无力或弦数。 治疗：宣肺阴养肝心，生津液，益气安神。 麦门冬汤、酸枣仁汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤 四方联用，+龙骨、牡蛎以镇潜安神， 心率过快则重用炙甘草、苦参。 ◇ 心肝气阴两虚，兼胃热 病例（略） 联用方举例： 太子参30 麦冬15 五味子10 白芍15 酸枣仁20 浮小麦30 茯苓20 丹参15 柏子仁15 知母15 ◇ 心脾两虚 症见：心悸心慌，心率高达120次/分钟，短气乏力，胃纳不佳，便溏3-6次每天。失眠或欲眠不安，舌淡胖白滑，下肢浮肿。 治疗： 益气健脾，利湿，养心安神 处方：防己黄芪合酸枣仁汤 理中汤 + 党参、柏子仁、丹参、五味子 + 扁豆、薏仁、川草懈等 病重药轻时，可加莲子肉 甲亢病人必然存在各种程度不同的维生素缺乏症或蛋白质缺乏症。要注意补充这方面的药物。 B. 肝心阴虚 （略） 关于运用经方，不能一成不变。要因应病患的实际情况，灵活运用与调整。 病之患，患症多。医之患，守成规。 （四）关于减慢心率的问题 可选用苦参、炙甘草、龙骨、牡蛎等药物。 但因心率过快的问题，在中医理论中分属心脏气阴两虚或阳虚两种情况。有因心肌收缩乏力者，有因热胜血行增快而致者。要具体情况具体分析，不可一概而论，更不可过分依赖生地、苦参诸物。 （五） 对甲亢心衰的认识与治疗 原因：甲亢基础代谢增大，多种物质消耗过多，或因T3 T4分泌过多，使正常细胞组织损耗。 因此，甲亢是虚痨证，要以补为主。 治疗总以益气健脾，利湿，养心肝之阴为要。 方用：防己黄芪汤 + 酸枣仁汤 + 柏子仁、丹参等 （六） 其他问题 1. 衡量阴虚或阳虚轻重，要比较症状。如阴虚症状较多（eg：舌边红、少苔、心悸心烦、失眠等）, 则以养阴药为主。 2. 注意左心衰竭会出现气喘、咳嗽、胸满、特别夜间睡眠气喘咳嗽不能平卧。是因为痰盛正虚之症，属于金匮里水饮范围。要用祛痰之法。 葶苈大枣泻肺汤 小陷胸汤 +枳壳、川朴、莱菔子等 利湿可用己艽苈黄丸。 3. 本病为本虚标实，祛邪时要注意扶正。扶正勿忘祛邪。 一旦见肿、喘诸症缓解，就要转到重视益气养阴健脾为主的治疗思路上来。 （七） 关于冠心病心绞痛的认识与治疗 冠心病心绞痛属于中医中胸痹、真心痛的范围。对本病的诊治不可拘泥于淤血。 其中多兼见阴虚供血不足，或气虚、阳虚不能股东血脉或兼有肝血郁气、或几种病因同致、夹杂。要灵活运用才能取得疗效。同事注意，也有因寒气凝结引起的。 见多有嗳气，加用吴茱萸。吴茱萸能温阳、温煦经络，特别是脉弦，肝经见寒者。 重用黄芪而见有热象，亦加吴茱萸亦牵制。 病人若不耐受黄芪，服则见燥，可用太子参+党参。或改用南芪（五爪龙、五指毛桃） 用太子参+党参时，病患仍见口干舌燥，再添沙参。 病例（略） 应用举例： 防己黄芪酸枣仁合汤加减： 黄芪30 党参30 白术15 茯苓30 薏仁30 扁豆30 酸枣仁30 知母15 丹参20 防己15 五味子12 白芍15 炙甘草15 神曲15 走路时见头晕的病人，多为中气不足，要注意益气养中。用： 升陷汤 （以知母收黄芪之燥。全方不燥，更佳。）→ 金匮：水气病篇 补中益气汤 （八） 结语 做一个“开方”而不是“开药”的医生，经典+方剂+中医基础这个三部曲的基础切不可轻忽，时刻不能松懈基本功。 做中医不要想走什么捷径。不要盲目崇拜实验室结果，多读系统论的书。 |
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