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《伤寒论》的辨证论治程序

2011-12-16  昆山云海中医邹
《伤寒论》的辨证论治程序
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《伤寒论》的辨证论治程序——与《方证是辨证的尖端》一文商榷

□ 马文辉 山西中医学院第二中医院

  识证是感性认识,把错综复杂的证上升为理性认识,做到“知犯何逆,随证治之”则需定位、定性、立法、处方,这一过程就是辨证论治。
  一、按部定位 辨证之初,先辨病位,分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。《伤寒论》第61条“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”本条举例说明按部定证的方法,里部有二证,虚则太阴,实则阳明,不呕为无太阴证,不渴是无阳明证,无表证是指无太阳证。这样三部之中无表证,无里证,只剩下半表半里证,由此可以定位在半表半里。第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证,按部定证。“微恶寒,手足冷”病在表,“心下满,口不欲食,大便硬”病在里。“头汗出”、“脉细”为半表半里。本条病证虽繁,不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证,必先按部定位。
  二、据证定性 定位之后,次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映,表现阳性反应的为三阳病,表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群,这就是六病。六病提纲,先定位,后定性,则阴阳分,六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”阴阳即寒热,寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴……至七八日,大便硬者,为阳明病也。”本条就是在定位的基础上,然后据证定性,划归阴阳。第279条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛属太阴,大实痛为阳明证。
  三、辨证定方 辨证是为了论治,论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病,即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病,“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中,包含着许多汤证,不了解汤证,就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等,都属汤证范围。以小柴胡汤证为例,第149条“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤。”从上述两条可以看出,证不变,方不变,一证一方,互相对应。另外一个汤证有时包括若干个症状,在这种情况下,但见一症便是,不必悉具,这是医学上对疾病本质的高度概括。这样,在辨证时,从整体上分出三部,由三部划分出六病,再从六病之中列出汤证,从分析到综合,再由综合到分析,构成了一个完整的辨证过程。
  四、以方定名 《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证之称,推而广之,仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证,非此证不用此方。方证互证,两相辉映,相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举,是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果,是施治的客观依据。辨证准确与否,只有方才能提示和证明,方剂的有效与否,只有证才能反证。因此,只有方才能揭示方证的本质(阴阳单复),反映证的病势(轻重缓急),验证证的病程(长短曲折),方是辨证论治过程的综合体现。
  如桂枝汤证是寒是热是虚是实,只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂,调和营卫,服务对象是表虚寒厥阴病,桂枝汤证为表部小虚小寒之证,只须“消息和解其外”则愈,不须大温大补。这样以方测证,以方名证,方证互补,才能检验方证的正误。只有方明证晰,一一对应,辨证论治才有立竿见影之效。
  方证是辨证论治过程的最后一个环节,没有前面的定位、定性,方证就失去了理论的指导,沦落为纯经验性的治疗。没有方证的理论会成为空中楼阁,失去有效性。因此,辨证和论治是一个过程的两个方面,二者相互依存,不可分离,不存在“尖端”和“低端”的问题。
方证是辨证的“尖端”

□ 冯世纶 卫生部中日友好医院

中国中医药报 2006.12.25

  中医方证研究一直是中医领域关注的热点,今就《伤寒论》的方证谈一点认识。
  一、方证是《伤寒论》的主要构成
  《伤寒论》主要内容是讲六经的概念及临床应用,这是众所周知的,但方证更是其主要内容。辨方证是经方、《伤寒论》辨证论治的主要特点。
  1.方证概念
  《伤寒论》有桂枝证、柴胡证等名称,是以方名证的范例。《伤寒论》共有112方,“证以方名,名由证立,有一证必有一方,有是证,必用是方,方证一体”,构成了《伤寒论》的主要方证体系。《伤寒论》主要内容是112个方剂和其适应证,论述某方剂的适应证即称某方证,如桂枝汤方证、麻黄汤方证、白虎汤方证等。这种以方名证的形成,不但是古人长期医疗经验的科学总结,是写作方法的需要,更是《伤寒论》内容和理论体系特点。
  2.《伤寒论》的渊源是古代方证
  对于张仲景撰写《伤寒论》的渊源,历来存有争议。近来随着考古学、考证学的发展,人们逐渐明确认为《伤寒论》属《神农本草经》、《汤液经法》经方流派。尤其引人注目的是,《伤寒论》的主要内容源于《汤液经法》的大小二旦、六神等方剂和其适应证。如桂枝汤方证源于小阳旦汤方证,麻黄汤方证源于小青龙汤方证,小青龙汤方证源于大青龙汤方证,黄芩汤方证源于小阴旦汤方证,小柴胡汤方证源于大阴旦汤方证,白虎汤方证源于小白虎汤方证,竹叶石膏汤方证源于大白虎汤方证,黄连阿胶鸡子黄汤方证源于小朱鸟(雀)汤方证,真武汤方证源于小玄武汤方证等。关于张仲景改变方证名称的原因,陶弘景说得很清楚:“张机撰《伤寒论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识之耳。”由陶弘景所著的《辅行决脏腑用药法要》可清楚地看到,《汤液经法》的主要内容,是记述前人所用方剂和其适应证,张仲景主要依据这些方证撰成了《伤寒论》。
  3.张仲景把方证归六类而有六经辨证
  对比研究《伤寒论》和《汤液经法》,可察觉张仲景撰成《伤寒论》的轨迹。由《汤液经法》可看到,其主要内容是记述前人所用经验方药及其适应证。丰富的方剂和适应证的积累,孕育着经方理论的形成。到了张仲景时代,人们认识到了每个方剂治愈疾病,不但与症状特点有关,而且与疾病的病性(寒、热、虚、实)、病位(表、里、半表半里)有关,这样把方证归类,则大体有六类不同的方证,即:
  ①麻黄汤方证、桂枝汤方证、桂枝加桂汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝加葛根汤方证、栝蒌桂枝汤方证等,皆有发热、恶寒、身疼、脉浮等症。《伤寒论》认为这些方证病位在表,病性属热、实、阳,便称之谓表阳证,共同特点是:“脉浮,头项强痛而恶寒”,亦即太阳病。
  ②白虎汤方证、大承气汤方证、泻心汤方证等方证,皆有发热、汗出、口渴、大便难、脉数等症,其病位在里,病性属热、实、阳,便称之谓里阳证,共同特点是“胃家实”,亦即阳明病。
  ③小柴胡汤方证、黄芩汤方证、四逆散方证、奔豚汤方证等方证,皆有寒热往来、口苦咽干、胸胁苦满、目眩等症,其病位在半表半里,病性属热、实、阳,便称之谓半表半里阳证,共同特点是口苦、咽干、目眩,亦即少阳病。
  ④麻黄附子甘草汤方证、白通汤方证、麻黄附子细辛汤方证等方证,皆有恶寒、无热、脉微细、但欲寐等症,其病位在表,病性属寒、虚、阴,便称之谓表阴证,共同特点是“脉微细,但欲寐”,亦即少阴病。
  ⑤理中汤方证、附子理中汤方证、吴茱萸汤方证等方证,皆有自利不渴、腹满而吐、食不下等症,其病位在里,病性属寒、虚、阴,便称之谓里阴证,共同特点是“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,亦即太阴病。
  ⑥乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证、半夏泻心汤方证、干姜黄芩黄连人参汤方证等方证,皆有口渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、四肢厥冷上热下寒等症,其病位在半表半里,病性属寒、虚、阴,便称之谓半表半里阴证,共同特点是“消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,亦即厥阴病。
  这就是张仲景总结完成的方证和六经理论体系,也说明《神农本草经》和《汤液经法》时代已积累了许多前人的有效方药,孕育了经方方证和理论。张仲景据此撰写出《伤寒论》,接生了经方方证和理论。
  二、方证是辨证的尖端
  六经和八纲虽然是辨证的基础,但满足不了临床实际的应用。例如太阳病当发汗,但发汗的方药很多,是否任取一种发汗药即可用呢?答案是否定的。中医辨证不只是辨六经和八纲,还要再辨方药的适应证。太阳病须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药。太阳病若出现头痛、发热、汗出、恶风者,则宜与桂枝汤;若出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,则宜与麻黄汤;若出现项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤等等。
  以上诸方虽均用太阳病的发汗法,但各有不同的适应证,用之不当反而有害。方剂的适应证简称为方证,某方的适应证即称之为某方证。如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等。辨方证是六经、八纲辨证的延续,治病有无疗效关键在于方证是否正确,后世及日本经方家常称之为“方证相应”或“方证对应”。是说方证相应,犹如百钧之弩,矢尖应的,一举贯革;如方证不相应,虽弓劲矢疾,去的弥远,因此,方证相应是临床治病取效的前提。经方家胡希恕先生把辨方证称之为“辨证的尖端”。
  这里要说明的是,近代我国盛行脏腑经络辨证而疏于方证辨证,又加上近代日本的汉方资料多有“方证对应”观点,一些人就认为“方证对应”、“方证相应”是日本人首先提出的,这不符合历史事实。刘渡舟老师认为是唐代孙思邈首先提出的。不过应当明了,这只是从文字、文句的记载来判断,而从实际内容看,辨方证、方证相应形成于《汤液经法》而成熟于《伤寒论》,如《伤寒论》317条提出“病皆与方相应者,乃服之”。
  三、方证研究寓意深
  方证是古代医家收集临床症状后判断归纳为证,并用相应的有效方药治疗,归结、积累的有是证用是方的经验,具有深刻的科学内涵。方证是《伤寒论》的主要组成内容,是辨证论治的重要核心内容。对于中医治病特点,经方家胡希恕先生有精辟的论述:“中医治病之所以辨证而不辨病,是与它的发展历史分不开的。由于中医的发展远在数千年的古代,当时既没有进步的科学依据,又没有精良的器械利用,故势不可能有如近代西医,面向病变的实质和致病的因素,以求疾病的诊断和治疗,而只有凭借人们的自然官能,于患病人体的症状反映上,探索治病的方法。经过千百年的长久时间,和亿万计的众多人体,观察再观察,实践复实践,不但促进了四诊的进步、药性的利用和方剂配制的发达,而且对万变的疾病,亦终于总结出来如八纲六经等一般的规律反映,并于此一般规律反映的基础上,总结出种种通治一般疾病的验方(方证),所谓伊尹汤液经即集验方(方证)的最早典籍。”
  中医用方药治病最初源自用药知识的积累,于是有《神农本草经》出世,又经众多方证的积累,再有《汤液经法》集成。张仲景总结前人方证经验,把方证以八纲分类,加入了半表半里理念,便产生了六经辨证,形成了独特的六经辨证理论体系。因此,学习《伤寒论》的主要功夫,重在掌握各个方证,后世许多经方家对此皆有论述,如陈修园在《长沙方歌括》指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方……论桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证,明明提出大眼目。”辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续,是更具体、更进一步的辨证。
  辨方证的科学性、学术价值,不但为遵用方证理论者所证实,而且也为不遵用其理论者所反证。如日本的“小柴胡汤副作用事件”,耐人寻味。汉方研究者栗岛行春指出:“让慢性肝炎、肝硬化等患者长期服用小柴胡汤,发生间质性肺炎、死亡,是由一个追求名利的医师发表论文开始的……是不学习中医理论,只用西医的病名来决定处方的结果,是研究失败的根本,而把责任诿过于小柴胡汤有副作用,是错上加错。”更强调了“让没有小柴胡汤方证的患者,长期服用小柴胡汤”是造成间质性肺炎的根本原因。《伤寒论》更讲求辨方证,如第317条提出:“病皆与方相应者,乃服之”。对小柴胡汤的用法更明确指出:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入……往来寒热,休作有时……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”明确指出,没有小柴胡汤方证不能服用。“小柴胡汤副作用死亡事件”的发生,主要原因是不辨方证,以血的教训说明了辨方证的重要性、科学性。
初跟胡老抄方,常听胡老说:“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证”;“这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”,并见其方总是原方原剂量,很少加减,疗效确很好。感到很奇怪,于是请教胡老,胡老笑曰:“辩方证是辨证的尖端。”当时因为习惯于用脏腑经络等辨证方法,故对其言不理解。胡老看透了我的心思,因此常利用星期天给我讲解《伤寒论》《金匮要略》及其方剂的特点、适应症,这样渐渐有所领悟。
  在《伤寒论》中第34条“桂枝证”、第101条“柴胡汤证”等,有以方名证的范例,因此,方证是《伤寒论》的精华。通过长期的临床实践,逐渐体会到,不论是脏腑辨证、经络辨证,还是八纲六经辨证,最终都要落实在方证上。也就是说,有无疗效,决定于方证对应与否。例如八纲和六经,虽然是辨证的基础,并且在这个基础上也能够制定施治的准则,但在临床治疗、确保疗效上,是远远不够的。具体来说,若已辩明为太阳病,其治疗原则是汗法,但发汗的方药是很多的,是否任取一种发汗药即可治之有效呢?当然不是,中医辨证,不仅是辩八纲六经而已,而更重要的是,还必须通过它们辩方药的适应症。如太阳病治须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药。更具体的讲,除太阳病的特征外,还要详审患者其他一切情况 ,选用恰当、有效、适应整体的发汗药,这样才能有可能取得预期的疗效。即如,太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜用桂枝汤;若无汗、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜用麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜用葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜用大青龙汤。这些方剂,虽都属太阳病的发汗剂,但各有其固定的适应症,若用得不恰当,不但无益,反而有害。方剂的适应症即简称为方证,某方的适应症,即称之为某方证。这即《伤寒论》的方证对应的理论和经验。如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端”。中医治病有无疗效,起主要关键就在于方证是否对应。
经过胡老的熏陶,逐渐熟悉了方证,在临床治疗上获得了很大的自由,临床疗效有了显著提高,也更深刻的认识到方证的意义。如曾治一婴儿,感冒后只喝水不喝牛奶,家属很着急。西医检查治疗无效,转中医治疗。先以停食着凉给服至宝锭、保赤丹无效;又以脾虚服健脾汤药,治疗月余不效。诊得其脉浮数,苔白润根厚,有症见易头汗出,饮水或喝牛奶后常呕吐,一看便知此是五苓散证,予服一剂,汗止、吐已,但仍不爱喝牛奶,因尚有嗳气、腹胀等症知此时为茯苓饮证,随予服两剂而痊愈,转而一天能喝四瓶牛奶,其父母甚是感慨,立志要自学中医。又曾治一日本留学生,咳嗽二月余,曾服中药数十剂不效,而剂量、药味越来越多,视其方多为养阴清肺之剂。诊时症见咽中干、不思饮,恶寒无汗、鼻塞、头痛、舌苔白润,脉沉弦。此证首辩六经当属少阴,在辩方证为麻黄附子细辛汤证,仅服一剂而解
  “执一法,不如守一方”,这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证的重要性。方证较之证型更为直接,它具有定性、定量和实践检验性质。古今不少人看到了方剂和证间存在着一定对应的关系,重视了证和方剂间关系的研究,诸如孙思邈、柯韵伯、方有执等做了大量的研究工作,留下了许多宝贵资料,值得我们在他们研究基础上进一步挖掘和开发



这一提法是不明白《伤寒论》的理法造成的。《伤寒论》的理法被谬解为“六经”之后,失去了指导意义。但仲景的方证是行之有效的,因而后世出现了“方证主义”,其后果是弃医存药。《伤寒论》的每一个“方证”都是有前提的:1、分属不同的篇章(六病),如13条太阳病桂枝汤证、234条阳明病桂枝汤证、太阴病桂枝汤证等。2、同一篇章不同机理(六证),12条太阳中风证桂枝汤证、13条太阳病桂枝汤证。3、同一病、同一证不同症状(方证),如阳明病众多大承气汤证。后人不明仲景“理法”,谬出“六经”说,故失理法,仅留方证。这就是所谓的“方证主义”或“方证对应”,这是很可悲的!“理法”和“方证”是“辩证论治”的一个过程的两个阶段,不存在两种方法。如果强分,结果就是当今的局面,理论和临床脱节!首先应该搞清药能(方能)和药性(方性)两个问题,药能为主治、功能,药性是寒热补泻。所谓的理法辩证实际是八纲辩证,理法辩证是共性,共性存在于个性之中。方证辩证是个性,它包含了共性,具有药性和药能双重特性。真正的临床家是二者的完美统一。是中医的特色和优势。西医只讲药能,不谈药性,没有寒热温凉之说。这就是“理法”和“方证”的区别,也是中西医之别。西医的不足,正是“方证”的不足,理法(辩证)是中医的思维模式,优点是整体思辨、动态操控。不存在最低、最高之说,方证对应是基本要求。辨明病位、病因、病机、病时、病性是起码要求。方证之中就包含了后者,后者是理论,思辨。方证是论治,选方遣药。辩证??论治是一个过程,只有先后之分,没有高下之别。没有理论的(辩证)论治是盲目的,低级的。没有方证的(论治)理论是空洞的,没有价值的。方证是规律,方证之中必有理法,理法是有时代局限的,是发展的。中医的宏观医理是科学的,微观机理需要发展。指导方剂应有的理论还是宏观理论。拿桂枝汤证而言,“发热、汗出恶风”。许多方证可见,必须分辨,《伤寒论》的麻杏石甘汤、白虎汤、承气汤等证必须分清病位、病性、病史、病势等。理法是主观的认识,方证是客观的规律。方证具有多样性,多义性,传变性,复合性。没有理性,就无法掌握。方证不能庸俗化,医理不能玄化,二者必须有机结合。仲景是我们的版样。仲景是辩证论治的鼻主,其创立的理法体系是中医的灵魂。方可变,法不可易。方证对应(包括药证)是中医存在的基础,皮之不存,毛将焉否?特别是经方,经过历代医家反复验证,从经验上升为规律,达到非此方不治此证,非此证不用此方。这是祖先留给我们的宝贵遗产,应该珍惜并加以提高。只有方才能揭示证的本质,反映证的长短曲折,证明证的奇偶单复,方证互证,是中医的理、法、方、药的基础和核心。是中医的科学性和规律性的的体现。离开了方证中医就成为纯文化的艺术,海阔天空无限发挥,精于此道者有神汉、师婆、法师、道士、气功师……飞满天。理论(辩证论治)与临床(方证对应)同等重要。伤寒论》中有理论,更是临床。之所以被传承下来,不是因为理论,而是由于疗效。实际上《伤寒论》的理论已经被歪曲了,《伤寒论》中无经络(六经),更无脏腑(五行)。《伤寒论》的现行理论(唐宋以降),不但没有推动《伤寒论》的普及,反而严重地阻碍了经方的临床应用。使《伤寒论》成为一部宗而不用,敬而远之的“神仙书”。“类方派”或“方证派”从实用出发,对经方的继承和发展起到了非常重要的作用。
《伤寒论》中有理,但理是什么?决不是“六经”!应该从《伤寒论》的原文中去找寻,而不是在后世医家注文中作“粉丝”。方证是经验,是感性认识。理法是理性认识。没有理性,就没有中医理论,仅是经验的堆砌,千金、外台等方书如此。中医是自然科学,是技术。科学讲原理,讲法则,讲规律,重普遍性和共性。艺术和文化讲发挥,讲想象,讲超越,重特殊性和个性。
1。马文辉先生之“《伤寒论》的理法被谬解为“六经”之后,失去了指导意义。但仲景的方证是行之有效的,因而后世出现了“方证主义”,其后果是弃医存药。”
所言极是!
2。譬如:桂枝汤既可治太阳病,又可治太阴病。若不明医理者,只知一方对一证,或一证对一方;不知一方可对多证,一证又可用多方。
3。只要其法与病机相应就可祛病,非方证相应可得,亦非针药可得,亦非按摩导引等法可得,当于一切法无碍才是上医。
4。何言病机?伤寒论“六经辨证”也!六经吟百病,为百病立法,何也?以其言“机”。
一门学问就是虚实结合,“实”是知识,是方证;“虚”是思维,是病机。
而这个“虚”就是我们常说的“道”,可以执简驭繁。伤寒论的“六经辨证”就是执简驭繁,其“六经”非指部位等一切有形的东西,而是言病机的方向或趋势,不是故意要把它说虚说玄,虚玄的东西永远是不能精确把握的。“道”却不同,虽然没领悟的时候,会觉得有点虚玄,但领悟了,则可精确把握,以指导实践,所谓道之为术。
心自圆明,不居惑地。
辨证是为了论治,论治是辨证的目的。

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