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当附子遇到大黄

2011-12-16  艾灸信徒
大黄苦、寒,归胃、大肠、肝经,附子辛甘、热、有毒,归心、脾、胃经,此二药一大寒一大热,乃寒热之两极。张景岳对此二药倍为推崇,称之为药中四维:“附子大黄者,乱世之良将也”;郑钦安则称之为“阴阳二证之注脚”。二者单用其一即有良效,故前有祝附子,今有焦大黄,皆擅用者之美誉也。若伍而为用更有不可思议之妙,历代医家无不重视二者的配伍方法。
        一.配伍方法:
           属温下法,又可归于温泄;若用炙军,则可归于温通;若从药性上讲,归于温清亦无不可。学者不必拘泥,当从去性存用、去用存性,以及二者的比例(重附轻黄、重黄轻附),煎法(同煎、后下)上探究。

        二.相关医论。
   《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。
   《金匮要略浅注》:“虚寒则温补之,热则寒下之,圊也。然有阴寒成聚之证,治法当法外有法也”。
    尤怡:“胁下偏痛而脉紧弦,阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰宜以温药下之。程氏曰:大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也”(《金匮要略心典》)。 
   《四圣心源卷六·腹痛根原》:“若有水谷停瘀,当以温药下之,仲景大黄附子汤,最善之制也”。
    吴鞠通:“附子温里通阳,细辛暖水脏而散寒湿之邪;肝胆无出路,故用大黄,借胃腑以为出路也。大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也”。附子大黄治寒疝之痛乃“苦辛温下法”。
  《成方便读》:“阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以附子、细辛之辛热善走者搜散之,而后用大黄得以行其积也”。
   邹树:“可知寒热对待之证,遂施以寒热对待之治”。   喻昌:“仲景治伤寒热邪痞聚心下,而挟阳虚阴盛之证,用附子泻心汤之法矣,其杂证胁下偏痛发热为阳,其脉弦紧为阴,是则知阳中阴邪上逆也,复立此温药下之一法,然仲景谆谆传心,后世领略者鲜,金匮又别出一条云:其脉数而紧,乃弦状如弓弦,按之不移,数脉弦者,当下其寒,脉紧而迟者必心下坚,脉大而紧者阳中有阴,可下之,读者罔识其旨,讵知皆以温药下之之法耶,其曰当下其寒,谓阳中有双实之邪可下,其金缄不跃跃乎”。
        张璐:“三承气汤为寒下之柔剂,白散备急丸为热下之刚剂,附子泻心汤大黄附子汤为寒热互结刚柔并济之和剂,近世但知寒下一途,绝不知有温下一法,盖暴感之热结可以寒下,久积之寒结亦可寒下乎?是以备急等法所由设也,然此仅可治寒实之结,设其人禀质素虚,虽有实邪固结,敢用刚猛峻剂攻击之乎,故仲景又立附子泻心汤,用芩连佐大黄以袪膈上之热痞,即兼附子之温以散之,大黄附子汤用细辛佐附子以攻胁下寒结,即兼大黄之寒以导之,寒热合用,温攻并施,此圣法昭然,不可思议者也”。
        和田东郭:“附子仅能激动其病根,故当更用大黄,削取其动摇处而拔下之。又以附子加入大黄中,互相扶持而上方,此药方之妙用也”。
        浅田宗伯:“大黄与附子配伍者,皆非寻常之证,如附子泻心汤、温脾汤。凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,为非常之伍,附子石膏亦然”。
        程钟龄:“有阴结之证,大便反硬,得温则行,如开冰解冻之势”。
        徐灵胎:“附子补火以温积寒,大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之,是偶方中反佐之奇法也”。
        罗止园:“中医治疝之药,率用川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒玄胡等,轻证疝气自当有效。甚则用附子,其效卓着。然以余之经验,最效之方,则为附子与大黄合剂。此种用药,系大寒大热同时并用,纵有古方,未免骇然。然余实已经过数十年之临床经验,以附子、大黄,加入普通治疝气之药中迅收特效”。
王少华:“一寒一热,同走不守。一以袪寒温阳,一以急下存阴”。
   三.代表方剂:
          《伤寒论》附子泻心汤、《金匮要略》大黄附子汤、《千金要方·卷四十九·脾脏方》温脾汤(千金中以温脾汤为名者有五,此指大黄四两、人参、甘草、干姜各二两,附子一枚大者)。
四.临床应用。

    附子辛热温阳, 大黄苦寒降泻。二药配伍寒温并用,互制互补,则攻下而不伤阳、温经而可通瘀,在非温不能散其寒、非下不能去其实的情况下,共下寒实。对里寒冷积之腹痛便秘,可使阳气来复、肠鸣转气,腑气得通腹痛自止。故《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》说:“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。大黄附子汤证以腹痛大便不通为主症,脉弦紧示此乃寒实积滞于里,非温不能散其寒、非下不能去其积,是故变寒下为温下,取附子温经祛寒,大黄泻下通便,并佐以细辛散寒止痛。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”也是附子大黄并用,乃热痞兼阳虚之候。治热痞当用苦寒药,但有碍于阳气之复;而扶阳徒用辛热药,则痞满愈增。故取大黄泄热消痞,附子温经扶阳。三黄得附子,苦寒不致留滞阴邪;附子得三黄,其燥热不致劫阴伤津。
   当然,附子大黄伍用,绝非仅治阳虚寒结便秘一证,如《圣济总录》卷七十九大黄附子丸(大黄锉炒、旋覆花、附子炮裂去皮脐、赤茯苓去黑皮、椒目、桂去粗皮、芜花醋浸炒焦、狼毒、干姜炮、芍药、枳实去瓤麸炒、细辛去苗叶各2两。上为末,炼蜜为丸如梧桐子大,每服3丸,熟水送下,渐增之,早晚食前、临卧各1服),主治涌水腹满。随着近代对此药对研究的逐步深入,被广泛用于急性阑尾炎、急慢性胆囊炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、泌尿系结石、消化道溃疡、慢性痢疾、坐骨神经痛、慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎、疝气、尿毒症、肾功能衰竭等,凡见阳虚寒积、瘀滞不解者均可使用。如李克绍先生认为:凡消化道溃疡久治不愈者,不论痛在胁下或腹部,不论是否偏痛,不论是否发热,只要脉象沉弦或沉紧,按之有力,大便秘结、其人不呕(呕是病机向上),即可放胆使用(《浙江中医学院学报》),这种用法对拘泥于传统收敛生肌法的人是种有益的提醒。祝味菊用于风疹块方:附子12、大黄9、黄芪12、白芍12、海桐皮12、黄芩9、防风9、乌梅9、黄连3;阿米巴痢疾方为黄附片先煎、当归、芍药、桔梗各12克,制大黄、肉桂、花槟榔、煨木香、陈枳壳各9克,黄连4克,炙甘草6克,并说:“治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共用,效力方着”。章次公也善用二药合伍再配白芍、杏仁、桔梗、当归、地榆、马齿苋、炮姜治下痢腹痛里急,颇有疗效。其他如董建华治疗中风后遗症半身不遂;张伯叟治疗老年冠心病心阳不足、兼有胃肠积热或瘀热互阻者;王辉武经验治寒凝络阻之咯血、阴结不通之胸痛、沉寒痼冷之腹泻;骆安邦(大黄6--10、附子10--20先煎、细辛6--12、白芍30--60、甘草6--10)治坐骨神经痛,皆取得一定疗效。
而附子大黄对于肾衰尿毒症的独特功效更值得重视。如蒲辅周先生治肾功能衰竭阳气虚衰者, 每用附子配大黄温阳泄浊,以降低血中尿素氮及肌酐、改善肾功能(《蒲辅周医疗经验集》)。近年来以附子大黄为主治肾衰尿毒症的报道屡见于报刊,如刘锐的附子大黄汤(制附子15克先煎,生大黄18克,益母草30克,炙黄芪45克,芒硝粉10克冲服),可温补脾肾、通脏降浊、利尿泻毒,主治脾肾阳衰、水停毒盛的尿毒症;再如附子先煎、桂枝、大黄各10--15g、黄芪20--40g、桑白皮15--20g,水煎服每日1剂,同时用附子15g、大黄30g、牡蛎、蒲公英各60g,浓煎200--400ml作保留灌肠,每日1次。治疗25例,显效14例,好转6例,无效3例,死亡2例(《陕西中医》1986.12);大黄、附子各18g、牡蛎36g水煎灌肠,配合一般治疗,观察34例,除4例死亡外,余皆缓解出院(《内蒙古中医药》);大黄20g、黄芩、生牡蛎各50g、炙附子15g,水煎,每日睡前滴肛150ml,病情重者可每日灌注2--3次,治疗19例,显效6例,好转7例,无效3例,死亡3例(《上海中医药杂志》);熟附块20g,炒白术、姜半夏、茯苓、黄芪各30g,水煎服。另吞服清宁丸,配合灌肠,治疗15例,症状完全消除者6例,症状显着改善者8例,死亡1例(《浙江中医杂志》);熟附片、生大黄各10g,炒槐花、生牡蛎各 30g,浓煎成100--150ml保留灌肠,治疗30例,能改善症状,延长存活时间(《浙江中医杂志》)。
五.笔者评按。

    附子大黄配伍后的功效之奇、应用之广,远在其他附子药对之上,为笔者临床之剂常用之附子配伍法。但二者配伍的技巧颇有讲究,要注意彼此之间的剂量比例、煎法、炮制法、配伍、剂型等方面的因素,才能充分发挥这一药对的神奇功效。
大黄附子相伍我吃过
,大黄15克,附子12克。效果很好,治疗便秘。
大黄附子相伍我吃过
,大黄15克,附子12克。效果很好,治疗便秘。

嗯,你这个用量,是千金温脾汤的用法,是针对虚中夹积的病机。

二者配伍治疗便秘还有别的用法,后面我会谈到的。
1.剂量:

    大黄附子汤重附轻黄是因寒而积,故以温为主以下为辅。千金温脾汤重黄轻附,是针对虚中夹积的病机,附子虽轻于大黄,但附子非单兵作战,是与姜草参为伍,即四逆加参,乃温补之意,并非单纯祛寒,故附子不取大量,全方合意,以温补为主以下为辅,与大黄附子汤以温为主以下为辅同中有异。《圣济总录》之中和散取二药等份(附子一两,一半生一半炒;大黄一两,一半生一半炒,上二味,同碾为散,每服二钱匕,温米饮调下,临卧服)治产后大便难,是因为产后宜温而便难当下,但热之太过而伤津、寒之太过而伤阳,如此则寒、热均不为过,相反相成,共成温下之剂。可见二者比例很有讲究,学者于此处务必留意,时刻勿忘景岳之告诫:“用之多寡,酌人实虚;假实误用,与鸩相类”。  来春茂先生以大黄附子汤治慢性结肠炎就非常注意之。若病程日久、脾肾阳虚、阴寒内甚、倦怠乏力者,用黑附片30(开水先煎一小时)、大黄9(酒炒焦色黑但不能过枯,炒至对成,表皮呈黑、心中呈黄褐即可)、细辛3、党参15--30。若病程在半年内,身体尚未见明显亏虚者,则用黑附片9--15、大黄9、细辛3(制法同上)(《来春茂医话》)。其中大黄酒炒,乃去性存用之意。而这样调配剂量的原因,无非是因为慢性结肠炎固有内结,而虚损之程度却因时间长短及个人体质而异,所以要依具体情况而施温补药之量,较之于那些偏执于“经方以不加减为贵”的人,极尽灵活之意。笔者更加熟地而成四维汤,乃因慢性结肠炎虽阳气大亏,但腹泻日久未有不伤阴者,附子熟地阴阳并补,阴滋阳复,自然夙根可断、痼疾可廖。 
 同样是大黄附子汤,范文虎先生却重黄轻附治疗客寒包火之乳蛾(急性扁桃体炎),药用:生大黄9、淡附子3、细辛0.9、玄明粉9、姜半夏9、生甘草3。范氏自云此病乃本热而标寒,故用大黄苦寒消其热,附子辛热善走散其寒,凡乳蛾之舌苔白、质微红、及有其他寒包火之征象者,常可一服而热解肿痛消。笔者非常推崇此方,临床常用于急性扁桃体炎、急性咽喉炎等,但并不拘泥于是否有寒,而恒用附子,取用寒不远热、火郁发之之意,疗效极佳。也曾用于数例胸腔积液患者,服后剧烈腹泻而不腹痛,此虽赖于大黄芒硝速消其水,但若无附子护中,恐正随邪同去,患者难以承受。 
贺本绪先生曾治一例外感后高热者,纳呆呃逆,大便4日未通,脉沉细有力,舌绛苔灰厚腻。贺氏分析认为:脉沉细为里虚,有力为积;舌绛为热,苔灰厚腻为胃气虚建运失职、热毒积聚相并之象。病已入里非下不可,但胃气已虚,胃虚而攻下,则虚实均需兼顾。拟扶阳以保胃气,通润以降积聚,处大柴胡汤合承气汤,用小量大黄,加少量附子并伍当归。1剂便通,次日热退。  此案虚实寒热并存,大量附子恐助热毒,大量大黄恐伤胃虚,故附子大黄均取小量。贺氏舌、脉病机分析的丝丝入扣,用药剂量恰到好处,为虚实寒热并存证的治疗提供了典范。实际上这种方法是源于《千金方》的,《千金方》中含有大量脏腑错杂症候群的复合治疗方法,并非单纯的补、泻、温、凉等,姜春华、朱良春、张伯臾等先生都从中获益匪浅,如张伯臾就指出,千金方表里寒热补泻升降通涩等药常融冶于一方,可谓用心良苦,奥理蕴在其中。 

兹举笔者二案以说明:


   案1.  黄女。40岁。小腹刺痛2年余。白天如常,夜间则发作,报腹而坐,不能入睡,痛苦不堪。2006年5月来诊,询其近2年在各医院行彩超、尿检等多种检查,未出明确诊断,屡用各种中西药物,了无寸功。
        望诊:舌苔厚白腻;触诊:腹软无结块;脉诊:沉中略紧。此乃下焦虚寒、日久化瘀,瘀积夹杂,是以入夜剧痛。白天阳气主令,故可缓解。处仲景“大黄附子汤”、孙真人“温脾汤”合方,并加入全虫、蜈蚣解痉,元胡、失笑以化瘀,半夏、竹茹以化湿。全方味多量重,每剂达20味药。药入口即效,当夜虽痛而可忍受,不必坐起。后以上方为基础,连服30余剂,至今未发。



   案2.  2008年11月11日。朱女,45岁,教师。病情与上基本相同,多次检查未明原因,治疗不能见效,花费过万。笔者力言无妨,用药与上案也基本相同,药入即舒,连服数剂,疼痛大减。
   2008年11月29日,抓药2剂,有白芷30、小茴香30、砂仁15、乌药20、附子20、细辛3、大黄10(后下)、徐长卿30、蒲公英15、元胡30、沉香5(后下)、全虫10、蜈蚣1条、九香虫10、焦三仙各10、枳壳10、厚朴10、人参10、黄芪15、防风10.
   当晚饭后服下,是夜痛势加剧,全身发颤发冷,于某医处打止疼针亦不能止。30日晨其家人带药来找我,说给治坏了。我查药后发现原方中附子20克一粒皆无,询问药房调剂,原来忘了。至此原因清晰明了:大黄附子汤中附子监制大黄之寒,则大黄去性存用也,今无附子,大黄性寒下攻,患者下焦本就虚寒,今寒上加寒,岂非雪上加霜?能不痛剧乎?      
        遂告之以老生姜半两、带须葱根1把,急煎,兑入老陈醋适量频服。是日连服此方2次,腹痛渐缓,次日晨回复元气。于第二剂中补足附子20克再服,并无任何不适。
按:此类患者笔者历年经治20多例,皆以大黄附子为主,均有应手之效。唯案2,因调剂疏忽,一药之失,致使全方药性大变,改温下为寒下,患者下焦本就虚寒,今寒上加寒雪上加霜,是以药入口不久即变证蜂起。此案虽因调剂疏忽而生变证,但从极处思考,也更能悟出温下法以温为主以下为辅的道理所在,若方中附子量小于大黄,虽然未必就促生变证,但恐怕也不会起效。 
2.煎法:

    大黄附子同用,尤需注意先煎、后下或同煎的问题,此是取效之关键,效之不效,全在于此。 
   附子泻心汤中以沸水渍三味寒药,取其气轻以散热;附子别煮浓汁,取其味重以复阳,正如尤在泾所说:“寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏”,“诚不得已之苦心”。大黄附子汤是三药同煎,大黄并不后下;而温脾汤中大黄是后下,后世治疗急腹症时,往往遵千金之意,用大黄后下的方法。笔者原本也是遵循此法,后逐渐发现,大黄不后下,其力更彰。因为急腹症而用附子大黄,必是寒积并存,否则用大黄类方急下存阴即可,不必用附子。大黄后下,虽攻下力强,但寒性亦大,与寒积的病机并不完全相符。而附子大黄同煎,大黄之寒得附子之温则其寒不显而通行之力仍存;附子得大黄之寒则温阳而不燥化。笔者认为,仲景大黄附子汤之所以不后下,是用之通行走下之功而非泻下之功,大黄有引邪下行而出之意。寒得附子之温则化,积得大黄之下则出,所以温下法的“下”是通下而非泻下;若用酒军则是温通。此外还有一个原因,就是二者同煎,可免去附子久煎耗时的弊病,却不会出现中毒。这可能是由于大黄之寒与附子之热相互抵消的原因,如同双黄连注射液可以解附子毒一样;也可能是附子大黄溶于一炉,在煎煮时间相等的条件下发生了新的化学反应。大黄主要含有酸性的蒽醌类成分,附子主要含有乌头生物碱类成分,它们是一对酸碱对药。已有研究表明,大黄可佐制附子中乌头碱的毒性,原因是大黄中含有鞣质,与附子配伍后可生成不为肠道所吸收的鞣酸乌头碱盐,从而达到解毒目的。基于这样的考虑及实践,笔者此后运用温下法时,往往附子大黄同煎,附子量大于大黄,从而有效的避免了药后泻而不畅、腹痛反加剧的不利局面。 
若积聚较甚而寒邪不明显或较轻时,则遵千金之法,大黄后下且量大于附子,但也应注意中病即止。
3.炮制。

    附子生品药房中多已不备,且除非特殊情况,并无必用生品的必要,所以临床所用附子皆指炮附子。大黄的功效广泛,诚如景岳所说:“大黄一味,有出将入相之妙用”,而这种妙用与炮制得法是分不开的,如景岳《本草正》说:“大黄欲速者生用,泡汤便吞;欲缓者熟用,和药煎服”。大黄生、制品的功效差别很大,临床上常用制品如酒大黄、熟大黄、大黄炭等,均因大黄炮制方法的不同而产生不同的治疗作用,如生大黄具有攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄的功效,故用于温热病的热结便秘,高热不退;酒大黄可清上焦实热,泻下作用更加缓和,能减轻腹痛等作用,并有止血止泻的功效,这是由于大黄主要含蒽醌类衍生物和二蒽醌衍生物及鞣质,其中结合性大黄酸及类似物(蒽醌类衍生物)为主要泻下成分,鞣质为收敛成分,而大黄酒炒后,结合性蒽醌有所减少,泻下作用弱于生大黄;大黄炒炭后,其结合性大黄酸大量被破坏,所含鞣质仅部分被破坏,且炭有吸附作用,故泻下作用极弱,而收敛和吸附作用则相对增强,故有止血止泻功效。在临床上应根据具体情况,来决定大黄是生是制或何种炮制方法,也就是周岩强调的“大黄之为物有定,而用大黄之法无定”。
被某些人诟病用药只会轻描淡写的吴鞠通,实际上不仅擅用轻剂,亦长于大剂重剂的运用。在《吴鞠通医案卷三·滞下》里我们看到吴鞠通对温下法可谓得心应手,大黄炮制品的选择上尤可师法。如:

  丁氏,五十八岁。滞下白积,欲便先痛,便后痛减,责之积重,脉迟而弦,甚痛,盖冷积也,非温下不可:熟附子五钱、广木香三钱、小枳实三钱、生大黄片五钱、广陈皮五钱、南楂肉三钱、浓朴五钱、炒白芍三钱、良姜炭二钱、黄芩炭三钱、坚槟榔三钱。
  
  此附子生大黄同用。
再如:

  梁,二十八岁。滞下白积,欲便先痛,便后痛减者,责之有积,用温下法:炒白芍二钱、广皮二钱、枳实钱半、黄芩二钱炒、木香一钱、槟榔钱半、云连一钱炒、锦纹军三钱酒炒黑、 浓朴三钱、熟附子三钱,五杯水,煮成两杯,分二次服。
  
  此附子酒军同用。
又如:
   小儿滞下红积,欲便先痛,便后痛减,积滞太重,非温下不可为功,恐缠绵日久,幼孩力不能胜!滞下为脏病也。焦白芍钱半炒、黄芩钱半、云连一钱炒黑、神曲钱半、生大黄二钱、老浓朴钱半、广木香八分、广皮七分、枳壳六分、桃仁八分、南槟榔八分、归尾一钱、地榆炭一钱、肉桂八分。
    此小儿而用生大黄。
祝味菊先生治寒滞痢疾,常用制川乌与酒军为伍。姜春华先生治疗肝炎属阳虚瘀血者,常用肾气丸合大黄蛰虫丸,而大黄蛰虫丸之大黄即蒸制之品。如此炮制后则大黄的寒性去而走窜力存,取其“通”而非“下”,与附子合用即温通之法。前所举范、来二人之验方中,大黄一炙一生,生者泻火解毒、炙者变下为通以防过下伤正,一用其性一用其用,各有其理,若互易其用,恐难免两失。
也举结肠炎为例,若以便秘为主症的,大黄可用生品或生熟各半;若以腹泻为主症的,大黄则酒炙;若便血明显的,则先用大黄炭,血止后再转为酒军。曾有一医,从某患者手中得到了一张我的处方,内用生军,该医不明此意,只知道有效,遂照搬于另一腹泻患者,结果药后腹泻更剧,好在患者年轻,停药后一天多即止,没有酿成大祸。这是根据病情的轻重与患者体质的虚实决定的,并非完全如此,学者万万不可拘泥于成法而不敢变通。
而在肾衰、尿毒症的治疗中,则常应选用生大黄,保持每日软便2--3次,以温阳活血,泄浊解毒。着名中西医结合专家吴咸中、王宝恩、景炳文等人的研究一致证明:大黄对多脏器功能损害甚至衰竭(早期)具有一定疗效,重用大黄后具有防止或减轻对靶器官的打击、保护全身脏器的作用;大黄可迅速降低血液中的尿素氮和肌酐,在肾功能衰竭时能经肠道透析替代部分肾功能,并对损伤的肾小管上皮细胞有修复功能;大黄对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基有明显清除作用。这些结论也都符合中医对大黄“推陈致新”功效的认识,可谓中西医结合的成果了。对于肾病综合证的患者,又往往使用酒军与附子同煎,而不用生大黄。


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