当附子遇到大黄

大黄苦、寒，归胃、大肠、肝经，附子辛甘、热、有毒，归心、脾、胃经，此二药一大寒一大热，乃寒热之两极。张景岳对此二药倍为推崇，称之为药中四维：“附子大黄者，乱世之良将也”；郑钦安则称之为“阴阳二证之注脚”。二者单用其一即有良效，故前有祝附子，今有焦大黄，皆擅用者之美誉也。若伍而为用更有不可思议之妙，历代医家无不重视二者的配伍方法。

一.配伍方法：            属温下法，又可归于温泄；若用炙军，则可归于温通；若从药性上讲，归于温清亦无不可。学者不必拘泥，当从去性存用、去用存性，以及二者的比例（重附轻黄、重黄轻附），煎法（同煎、后下）上探究。         二.相关医论。    《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。    《金匮要略浅注》：“虚寒则温补之，热则寒下之，圊也。然有阴寒成聚之证，治法当法外有法也”。     尤怡：“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也”（《金匮要略心典》）。     《四圣心源卷六·腹痛根原》：“若有水谷停瘀，当以温药下之，仲景大黄附子汤，最善之制也”。     吴鞠通：“附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也”。附子大黄治寒疝之痛乃“苦辛温下法”。   《成方便读》：“阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也”。    邹树：“可知寒热对待之证，遂施以寒热对待之治”。   喻昌：“仲景治伤寒热邪痞聚心下，而挟阳虚阴盛之证，用附子泻心汤之法矣，其杂证胁下偏痛发热为阳，其脉弦紧为阴，是则知阳中阴邪上逆也，复立此温药下之一法，然仲景谆谆传心，后世领略者鲜，金匮又别出一条云：其脉数而紧，乃弦状如弓弦，按之不移，数脉弦者，当下其寒，脉紧而迟者必心下坚，脉大而紧者阳中有阴，可下之，读者罔识其旨，讵知皆以温药下之之法耶，其曰当下其寒，谓阳中有双实之邪可下，其金缄不跃跃乎”。         张璐：“三承气汤为寒下之柔剂，白散备急丸为热下之刚剂，附子泻心汤大黄附子汤为寒热互结刚柔并济之和剂，近世但知寒下一途，绝不知有温下一法，盖暴感之热结可以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？是以备急等法所由设也，然此仅可治寒实之结，设其人禀质素虚，虽有实邪固结，敢用刚猛峻剂攻击之乎，故仲景又立附子泻心汤，用芩连佐大黄以袪膈上之热痞，即兼附子之温以散之，大黄附子汤用细辛佐附子以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之，寒热合用，温攻并施，此圣法昭然，不可思议者也”。         和田东郭：“附子仅能激动其病根，故当更用大黄，削取其动摇处而拔下之。又以附子加入大黄中，互相扶持而上方，此药方之妙用也”。         浅田宗伯：“大黄与附子配伍者，皆非寻常之证，如附子泻心汤、温脾汤。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，为非常之伍，附子石膏亦然”。         程钟龄：“有阴结之证，大便反硬，得温则行，如开冰解冻之势”。         徐灵胎：“附子补火以温积寒，大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也”。         罗止园：“中医治疝之药，率用川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒玄胡等，轻证疝气自当有效。甚则用附子，其效卓着。然以余之经验，最效之方，则为附子与大黄合剂。此种用药，系大寒大热同时并用，纵有古方，未免骇然。然余实已经过数十年之临床经验，以附子、大黄，加入普通治疝气之药中迅收特效”。 王少华：“一寒一热，同走不守。一以袪寒温阳，一以急下存阴”。    三.代表方剂：           《伤寒论》附子泻心汤、《金匮要略》大黄附子汤、《千金要方·卷四十九·脾脏方》温脾汤（千金中以温脾汤为名者有五，此指大黄四两、人参、甘草、干姜各二两，附子一枚大者）。 四.临床应用。     附子辛热温阳, 大黄苦寒降泻。二药配伍寒温并用，互制互补，则攻下而不伤阳、温经而可通瘀，在非温不能散其寒、非下不能去其实的情况下，共下寒实。对里寒冷积之腹痛便秘，可使阳气来复、肠鸣转气，腑气得通腹痛自止。故《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》说：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。大黄附子汤证以腹痛大便不通为主症，脉弦紧示此乃寒实积滞于里，非温不能散其寒、非下不能去其积，是故变寒下为温下，取附子温经祛寒，大黄泻下通便，并佐以细辛散寒止痛。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”也是附子大黄并用，乃热痞兼阳虚之候。治热痞当用苦寒药，但有碍于阳气之复；而扶阳徒用辛热药，则痞满愈增。故取大黄泄热消痞，附子温经扶阳。三黄得附子，苦寒不致留滞阴邪；附子得三黄，其燥热不致劫阴伤津。    当然，附子大黄伍用，绝非仅治阳虚寒结便秘一证，如《圣济总录》卷七十九大黄附子丸（大黄锉炒、旋覆花、附子炮裂去皮脐、赤茯苓去黑皮、椒目、桂去粗皮、芜花醋浸炒焦、狼毒、干姜炮、芍药、枳实去瓤麸炒、细辛去苗叶各2两。上为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服3丸，熟水送下，渐增之，早晚食前、临卧各1服），主治涌水腹满。随着近代对此药对研究的逐步深入，被广泛用于急性阑尾炎、急慢性胆囊炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、泌尿系结石、消化道溃疡、慢性痢疾、坐骨神经痛、慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎、疝气、尿毒症、肾功能衰竭等，凡见阳虚寒积、瘀滞不解者均可使用。如李克绍先生认为：凡消化道溃疡久治不愈者，不论痛在胁下或腹部，不论是否偏痛，不论是否发热，只要脉象沉弦或沉紧，按之有力，大便秘结、其人不呕（呕是病机向上），即可放胆使用（《浙江中医学院学报》），这种用法对拘泥于传统收敛生肌法的人是种有益的提醒。祝味菊用于风疹块方：附子12、大黄9、黄芪12、白芍12、海桐皮12、黄芩9、防风9、乌梅9、黄连3；阿米巴痢疾方为黄附片先煎、当归、芍药、桔梗各12克，制大黄、肉桂、花槟榔、煨木香、陈枳壳各9克，黄连4克，炙甘草6克，并说：“治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验，但必须与附子、熟大黄共用，效力方着”。章次公也善用二药合伍再配白芍、杏仁、桔梗、当归、地榆、马齿苋、炮姜治下痢腹痛里急，颇有疗效。其他如董建华治疗中风后遗症半身不遂；张伯叟治疗老年冠心病心阳不足、兼有胃肠积热或瘀热互阻者；王辉武经验治寒凝络阻之咯血、阴结不通之胸痛、沉寒痼冷之腹泻；骆安邦（大黄6--10、附子10--20先煎、细辛6--12、白芍30--60、甘草6--10）治坐骨神经痛，皆取得一定疗效。 而附子大黄对于肾衰尿毒症的独特功效更值得重视。如蒲辅周先生治肾功能衰竭阳气虚衰者, 每用附子配大黄温阳泄浊，以降低血中尿素氮及肌酐、改善肾功能（《蒲辅周医疗经验集》）。近年来以附子大黄为主治肾衰尿毒症的报道屡见于报刊，如刘锐的附子大黄汤（制附子15克先煎，生大黄18克，益母草30克，炙黄芪45克，芒硝粉10克冲服），可温补脾肾、通脏降浊、利尿泻毒，主治脾肾阳衰、水停毒盛的尿毒症；再如附子先煎、桂枝、大黄各10--15g、黄芪20--40g、桑白皮15--20g，水煎服每日1剂，同时用附子15g、大黄30g、牡蛎、蒲公英各60g，浓煎200--400ml作保留灌肠，每日1次。治疗25例，显效14例，好转6例，无效3例，死亡2例（《陕西中医》1986.12）；大黄、附子各18g、牡蛎36g水煎灌肠，配合一般治疗，观察34例，除4例死亡外，余皆缓解出院（《内蒙古中医药》）；大黄20g、黄芩、生牡蛎各50g、炙附子15g，水煎，每日睡前滴肛150ml，病情重者可每日灌注2--3次，治疗19例，显效6例，好转7例，无效3例，死亡3例（《上海中医药杂志》）；熟附块20g，炒白术、姜半夏、茯苓、黄芪各30g，水煎服。另吞服清宁丸，配合灌肠，治疗15例，症状完全消除者6例，症状显着改善者8例，死亡1例（《浙江中医杂志》）；熟附片、生大黄各10g，炒槐花、生牡蛎各 30g，浓煎成100--150ml保留灌肠，治疗30例，能改善症状，延长存活时间（《浙江中医杂志》）。 五.笔者评按。     附子大黄配伍后的功效之奇、应用之广，远在其他附子药对之上，为笔者临床之剂常用之附子配伍法。但二者配伍的技巧颇有讲究，要注意彼此之间的剂量比例、煎法、炮制法、配伍、剂型等方面的因素，才能充分发挥这一药对的神奇功效。 大黄附子相伍我吃过 ，大黄15克，附子12克。效果很好，治疗便秘。 大黄附子相伍我吃过 ，大黄15克，附子12克。效果很好，治疗便秘。 嗯，你这个用量，是千金温脾汤的用法，是针对虚中夹积的病机。 二者配伍治疗便秘还有别的用法，后面我会谈到的。 1.剂量：     大黄附子汤重附轻黄是因寒而积，故以温为主以下为辅。千金温脾汤重黄轻附，是针对虚中夹积的病机，附子虽轻于大黄，但附子非单兵作战，是与姜草参为伍，即四逆加参，乃温补之意，并非单纯祛寒，故附子不取大量，全方合意，以温补为主以下为辅，与大黄附子汤以温为主以下为辅同中有异。《圣济总录》之中和散取二药等份（附子一两，一半生一半炒；大黄一两，一半生一半炒，上二味，同碾为散，每服二钱匕，温米饮调下，临卧服）治产后大便难，是因为产后宜温而便难当下，但热之太过而伤津、寒之太过而伤阳，如此则寒、热均不为过，相反相成，共成温下之剂。可见二者比例很有讲究，学者于此处务必留意，时刻勿忘景岳之告诫：“用之多寡，酌人实虚；假实误用，与鸩相类”。  来春茂先生以大黄附子汤治慢性结肠炎就非常注意之。若病程日久、脾肾阳虚、阴寒内甚、倦怠乏力者，用黑附片30（开水先煎一小时）、大黄9（酒炒焦色黑但不能过枯，炒至对成，表皮呈黑、心中呈黄褐即可）、细辛3、党参15--30。若病程在半年内，身体尚未见明显亏虚者，则用黑附片9--15、大黄9、细辛3（制法同上）（《来春茂医话》）。其中大黄酒炒，乃去性存用之意。而这样调配剂量的原因，无非是因为慢性结肠炎固有内结，而虚损之程度却因时间长短及个人体质而异，所以要依具体情况而施温补药之量，较之于那些偏执于“经方以不加减为贵”的人，极尽灵活之意。笔者更加熟地而成四维汤，乃因慢性结肠炎虽阳气大亏，但腹泻日久未有不伤阴者，附子熟地阴阳并补，阴滋阳复，自然夙根可断、痼疾可廖。   同样是大黄附子汤，范文虎先生却重黄轻附治疗客寒包火之乳蛾（急性扁桃体炎），药用：生大黄9、淡附子3、细辛0.9、玄明粉9、姜半夏9、生甘草3。范氏自云此病乃本热而标寒，故用大黄苦寒消其热，附子辛热善走散其寒，凡乳蛾之舌苔白、质微红、及有其他寒包火之征象者，常可一服而热解肿痛消。笔者非常推崇此方，临床常用于急性扁桃体炎、急性咽喉炎等，但并不拘泥于是否有寒，而恒用附子，取用寒不远热、火郁发之之意，疗效极佳。也曾用于数例胸腔积液患者，服后剧烈腹泻而不腹痛，此虽赖于大黄芒硝速消其水，但若无附子护中，恐正随邪同去，患者难以承受。  贺本绪先生曾治一例外感后高热者，纳呆呃逆，大便4日未通，脉沉细有力，舌绛苔灰厚腻。贺氏分析认为：脉沉细为里虚，有力为积；舌绛为热，苔灰厚腻为胃气虚建运失职、热毒积聚相并之象。病已入里非下不可，但胃气已虚，胃虚而攻下，则虚实均需兼顾。拟扶阳以保胃气，通润以降积聚，处大柴胡汤合承气汤，用小量大黄，加少量附子并伍当归。1剂便通，次日热退。  此案虚实寒热并存，大量附子恐助热毒，大量大黄恐伤胃虚，故附子大黄均取小量。贺氏舌、脉病机分析的丝丝入扣，用药剂量恰到好处，为虚实寒热并存证的治疗提供了典范。实际上这种方法是源于《千金方》的，《千金方》中含有大量脏腑错杂症候群的复合治疗方法，并非单纯的补、泻、温、凉等，姜春华、朱良春、张伯臾等先生都从中获益匪浅，如张伯臾就指出，千金方表里寒热补泻升降通涩等药常融冶于一方，可谓用心良苦，奥理蕴在其中。  兹举笔者二案以说明：    案1.  黄女。40岁。小腹刺痛2年余。白天如常，夜间则发作，报腹而坐，不能入睡，痛苦不堪。2006年5月来诊，询其近2年在各医院行彩超、尿检等多种检查，未出明确诊断，屡用各种中西药物，了无寸功。         望诊：舌苔厚白腻；触诊：腹软无结块；脉诊：沉中略紧。此乃下焦虚寒、日久化瘀，瘀积夹杂，是以入夜剧痛。白天阳气主令，故可缓解。处仲景“大黄附子汤”、孙真人“温脾汤”合方，并加入全虫、蜈蚣解痉，元胡、失笑以化瘀，半夏、竹茹以化湿。全方味多量重，每剂达20味药。药入口即效，当夜虽痛而可忍受，不必坐起。后以上方为基础，连服30余剂，至今未发。    案2.  2008年11月11日。朱女，45岁，教师。病情与上基本相同，多次检查未明原因，治疗不能见效，花费过万。笔者力言无妨，用药与上案也基本相同，药入即舒，连服数剂，疼痛大减。    2008年11月29日，抓药2剂，有白芷30、小茴香30、砂仁15、乌药20、附子20、细辛3、大黄10（后下）、徐长卿30、蒲公英15、元胡30、沉香5（后下）、全虫10、蜈蚣1条、九香虫10、焦三仙各10、枳壳10、厚朴10、人参10、黄芪15、防风10.    当晚饭后服下，是夜痛势加剧，全身发颤发冷，于某医处打止疼针亦不能止。30日晨其家人带药来找我，说给治坏了。我查药后发现原方中附子20克一粒皆无，询问药房调剂，原来忘了。至此原因清晰明了：大黄附子汤中附子监制大黄之寒，则大黄去性存用也，今无附子，大黄性寒下攻，患者下焦本就虚寒，今寒上加寒，岂非雪上加霜？能不痛剧乎？               遂告之以老生姜半两、带须葱根1把，急煎，兑入老陈醋适量频服。是日连服此方2次，腹痛渐缓，次日晨回复元气。于第二剂中补足附子20克再服，并无任何不适。 按：此类患者笔者历年经治20多例，皆以大黄附子为主，均有应手之效。唯案2，因调剂疏忽，一药之失，致使全方药性大变，改温下为寒下，患者下焦本就虚寒，今寒上加寒雪上加霜，是以药入口不久即变证蜂起。此案虽因调剂疏忽而生变证，但从极处思考，也更能悟出温下法以温为主以下为辅的道理所在，若方中附子量小于大黄，虽然未必就促生变证，但恐怕也不会起效。  2.煎法：     大黄附子同用，尤需注意先煎、后下或同煎的问题，此是取效之关键，效之不效，全在于此。     附子泻心汤中以沸水渍三味寒药，取其气轻以散热；附子别煮浓汁，取其味重以复阳，正如尤在泾所说：“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”，“诚不得已之苦心”。大黄附子汤是三药同煎，大黄并不后下；而温脾汤中大黄是后下，后世治疗急腹症时，往往遵千金之意，用大黄后下的方法。笔者原本也是遵循此法，后逐渐发现，大黄不后下，其力更彰。因为急腹症而用附子大黄，必是寒积并存，否则用大黄类方急下存阴即可，不必用附子。大黄后下，虽攻下力强，但寒性亦大，与寒积的病机并不完全相符。而附子大黄同煎，大黄之寒得附子之温则其寒不显而通行之力仍存；附子得大黄之寒则温阳而不燥化。笔者认为，仲景大黄附子汤之所以不后下，是用之通行走下之功而非泻下之功，大黄有引邪下行而出之意。寒得附子之温则化，积得大黄之下则出，所以温下法的“下”是通下而非泻下；若用酒军则是温通。此外还有一个原因，就是二者同煎，可免去附子久煎耗时的弊病，却不会出现中毒。这可能是由于大黄之寒与附子之热相互抵消的原因，如同双黄连注射液可以解附子毒一样；也可能是附子大黄溶于一炉，在煎煮时间相等的条件下发生了新的化学反应。大黄主要含有酸性的蒽醌类成分，附子主要含有乌头生物碱类成分，它们是一对酸碱对药。已有研究表明，大黄可佐制附子中乌头碱的毒性，原因是大黄中含有鞣质，与附子配伍后可生成不为肠道所吸收的鞣酸乌头碱盐，从而达到解毒目的。基于这样的考虑及实践，笔者此后运用温下法时，往往附子大黄同煎，附子量大于大黄，从而有效的避免了药后泻而不畅、腹痛反加剧的不利局面。  若积聚较甚而寒邪不明显或较轻时，则遵千金之法，大黄后下且量大于附子，但也应注意中病即止。 3.炮制。     附子生品药房中多已不备，且除非特殊情况，并无必用生品的必要，所以临床所用附子皆指炮附子。大黄的功效广泛，诚如景岳所说：“大黄一味，有出将入相之妙用”，而这种妙用与炮制得法是分不开的，如景岳《本草正》说：“大黄欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服”。大黄生、制品的功效差别很大，临床上常用制品如酒大黄、熟大黄、大黄炭等，均因大黄炮制方法的不同而产生不同的治疗作用，如生大黄具有攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄的功效，故用于温热病的热结便秘，高热不退；酒大黄可清上焦实热，泻下作用更加缓和，能减轻腹痛等作用，并有止血止泻的功效，这是由于大黄主要含蒽醌类衍生物和二蒽醌衍生物及鞣质，其中结合性大黄酸及类似物（蒽醌类衍生物）为主要泻下成分，鞣质为收敛成分，而大黄酒炒后，结合性蒽醌有所减少，泻下作用弱于生大黄；大黄炒炭后，其结合性大黄酸大量被破坏，所含鞣质仅部分被破坏，且炭有吸附作用，故泻下作用极弱，而收敛和吸附作用则相对增强，故有止血止泻功效。在临床上应根据具体情况，来决定大黄是生是制或何种炮制方法，也就是周岩强调的“大黄之为物有定，而用大黄之法无定”。 被某些人诟病用药只会轻描淡写的吴鞠通，实际上不仅擅用轻剂，亦长于大剂重剂的运用。在《吴鞠通医案卷三·滞下》里我们看到吴鞠通对温下法可谓得心应手，大黄炮制品的选择上尤可师法。如：   丁氏，五十八岁。滞下白积，欲便先痛，便后痛减，责之积重，脉迟而弦，甚痛，盖冷积也，非温下不可：熟附子五钱、广木香三钱、小枳实三钱、生大黄片五钱、广陈皮五钱、南楂肉三钱、浓朴五钱、炒白芍三钱、良姜炭二钱、黄芩炭三钱、坚槟榔三钱。      此附子生大黄同用。 再如：   梁，二十八岁。滞下白积，欲便先痛，便后痛减者，责之有积，用温下法：炒白芍二钱、广皮二钱、枳实钱半、黄芩二钱炒、木香一钱、槟榔钱半、云连一钱炒、锦纹军三钱酒炒黑、 浓朴三钱、熟附子三钱，五杯水，煮成两杯，分二次服。      此附子酒军同用。 又如：    小儿滞下红积，欲便先痛，便后痛减，积滞太重，非温下不可为功，恐缠绵日久，幼孩力不能胜！滞下为脏病也。焦白芍钱半炒、黄芩钱半、云连一钱炒黑、神曲钱半、生大黄二钱、老浓朴钱半、广木香八分、广皮七分、枳壳六分、桃仁八分、南槟榔八分、归尾一钱、地榆炭一钱、肉桂八分。     此小儿而用生大黄。 祝味菊先生治寒滞痢疾，常用制川乌与酒军为伍。姜春华先生治疗肝炎属阳虚瘀血者，常用肾气丸合大黄蛰虫丸，而大黄蛰虫丸之大黄即蒸制之品。如此炮制后则大黄的寒性去而走窜力存，取其“通”而非“下”，与附子合用即温通之法。前所举范、来二人之验方中，大黄一炙一生，生者泻火解毒、炙者变下为通以防过下伤正，一用其性一用其用，各有其理，若互易其用，恐难免两失。 也举结肠炎为例，若以便秘为主症的，大黄可用生品或生熟各半；若以腹泻为主症的，大黄则酒炙；若便血明显的，则先用大黄炭，血止后再转为酒军。曾有一医，从某患者手中得到了一张我的处方，内用生军，该医不明此意，只知道有效，遂照搬于另一腹泻患者，结果药后腹泻更剧，好在患者年轻，停药后一天多即止，没有酿成大祸。这是根据病情的轻重与患者体质的虚实决定的，并非完全如此，学者万万不可拘泥于成法而不敢变通。 而在肾衰、尿毒症的治疗中，则常应选用生大黄，保持每日软便2--3次，以温阳活血，泄浊解毒。着名中西医结合专家吴咸中、王宝恩、景炳文等人的研究一致证明：大黄对多脏器功能损害甚至衰竭（早期）具有一定疗效，重用大黄后具有防止或减轻对靶器官的打击、保护全身脏器的作用；大黄可迅速降低血液中的尿素氮和肌酐，在肾功能衰竭时能经肠道透析替代部分肾功能，并对损伤的肾小管上皮细胞有修复功能；大黄对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基有明显清除作用。这些结论也都符合中医对大黄“推陈致新”功效的认识，可谓中西医结合的成果了。对于肾病综合证的患者，又往往使用酒军与附子同煎，而不用生大黄。