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失眠治疗汇总

2011-12-18  雨后观山 ...
 
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失眠治疗汇总
2009-10-07 17:39
失 眠有两个基本要素:一是正常睡眠被扰乱,二为睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。有些患者如阻塞性呼吸暂停可无失眠的感受和主诉,但患者常伴有 日间瞌睡或疲劳,多导睡眠图也呈现失眠的特征。因此,将主观的失眠感觉与失眠所致日间不良后果(疲劳、注意力下降、打盹等)、客观检测(多导睡眠图)相结 合,将会更有助于失眠的治疗。

           一、中医对失眠的认识:
           (一)营卫阴阳论。营卫不调、阴阳失衡是失眠的一个重要病机。《灵枢·寒热篇》云:“阳气盛则目瞋,阴气盛则暝目。”隋代巢元方认为:“营卫未和,阴 气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”心主神,血为其载,营气入血中,卫气行脉外,营卫不和,血气不融,则神无所寄,志不得思,故后世医家从营卫阴 阳立方,多获良效。张仲景用桂枝甘草龙牡汤调和营卫,定神安眠。
           (二)脏腑论。《素问·逆调论》:“胃不和则卧不安”。脾胃不和,胆胃不调,食积、痰火内扰心神可致寝寐不安。《重订通俗伤寒论》以蒿芩清胆汤清胆和 胃,效果屡验;老人不寐多为脏腑虚衰,气血不足,临床亦取效于黄连阿胶汤之补虚益阴;肾水不足,心阳独亢,心肾不交亦不得眠,可用交泰丸加减治疗。脏腑病 机纷繁复杂,临床辨治时要整体考虑。
           (三)邪气立论。张景岳认为“有邪者皆实证,邪分内邪外邪,所以不安者,邪气之扰也。”、“有邪而不寐者,去其邪而自安也。”认识到邪气内扰心神可致 失眠,对于内虚邪盛的病证当培虚固本,祛邪外出。陈无择曾用温胆汤治疗痰热内扰型不寐,颇有良效。
           (四)其他。如疼痛常致眠不安稳,此当活血化瘀止痛,痛除则寐安;另如情绪激动、紧张和思虑等也致失眠,所以应审因论治。

           二、根据以上认识,治疗失眠应分清虚实阴阳,临床常见证候有:
           (一)气血亏虚:劳心过度,伤气耗血,导致气血不足,无以奉养心神而致虚烦失眠,多梦易醒,醒后不易入睡,心悸怔仲等。治以养血安神、清热除烦为主,用酸枣仁汤或归脾汤加减。
           (二)阴虚火旺:先天不足或房劳过度,常致肾阴亏虚,不能上济心阴,使心阳失潜,独亢于上,心神不安而夜难安睡,腰膝酸软,咽干盗汗,舌红脉细。采用培补真阴、清心安神之法,用黄连阿胶汤加减。
           (三)阳气不足:剧烈吐泻、饮食劳倦等损伤脾胃,脾气亏虚,运化失常,气亏血少,心失所养而心神不安,常见失眠多梦,心悸气短,神疲乏力,饮食无味, 或腹痛隐隐,舌淡,脉弦细。治疗以益气健中为主,方以黄芪健中汤加减。中老年人,阳气渐衰,气血虚亏,心神失养而夜寐早醒,腰膝酸软,形寒肢冷,舌质淡, 脉沉细。治以补肾温阳,常以肾气丸治疗。
           (四)食积痰扰:饮食不节,宿食停滞,浊气扰动心神而睡眠不安,可见恶心呕吐,嗳腐吞酸,腹中胀痛,舌苔厚腻,脉滑。治以和胃导滞,方用调胃承气汤加 减。痰浊内盛,郁久化热,痰热内扰,常有头晕胸闷,心烦口苦,舌红苔滑腻,脉滑数。治以清热化痰、安神定志,以黄连温胆汤加减。
           (五)肝郁化火:肝气郁结,郁火内扰,心神不安,则失眠多梦,急躁易怒,胸胁胀满,口苦口干,舌红苔黄,脉弦数。治以疏肝清热、解郁安神,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。*

   补益三脏气阴方治失眠


         失眠,即夜来人睡困难,或通夜不能人睡,或入睡梦乡,易于惊醒,醒后难于入睡,或时醒时睡之谓。本病之生,有虚有实,但以虚证为多。以虚证而论,笔者认 为,与肺、肝、心气阴不足,肺失藏魄,肝失藏魂,心失藏神有关。所以失眠者常常伴有心悸健忘,梦绕纷纷。精神不振,短气易惊,头昏而胀,汗多,口干咽燥等 肺、肝、心气阴不足之证也。


         依据上述理论,笔者特将黄芪、生地各18克;百合、丹参;夜交藤;茯苓各15克,五味子、麦冬、远志各9克;人参6克,酸枣仁12克,甘草6克等组成一 方,名补益三脏气阴方,施于临床,经过二十余年的实践证明,效果是可靠的。为什么呢,以方中黄芪、人参;五味子、麦冬、百合:能被补益心肺之气阴;酸枣 仁,茯苓、远志、夜交藤能补益心脏之气阴;丹、芪、地配酸枣仁能补益肝脏之气阴,遂使肺能藏魄,肝能藏魂,心能藏神,而失眠得解矣!

         上方加水1600毫升,以文火缓煎,取汁800毫升,每日早晨和睡前1小时各服200毫升,两日服完。每周连服两剂,停3天,再服。服6至12剂,即见著效。


         使用此方,药可以不加不减,但在剂量上应随证情而变化:肺之气阴不足偏重者,应加重黄芪、人参、百合,麦冬之剂量;肝之气阴不足偏重者,应加重酸枣仁、丹参、生地之剂量;心之气阴不足偏重者,应加重人参、夜交藤、麦冬、远志之剂量。

        
         服上方时,应尽量做到心静和平,遇事莫忧愁。若再配合适当的体育活动,则收效更佳。*

   日本汉方医学治疗失眠症的方法有哪些?
日本汉方医学源于中国的中医学,但由于历史文化的差异,中医学在日本发展成为汉方医学,与中医的基础理论和治疗方法都有一定的差异。其有两点是非常显著 的,一是日本汉方医学讲究的汤证论,即一定的固定方药适用于特定的腹证和症状;第二点是日本汉方医学用药量普遍较小,而且多为成药散剂。在失眠的治疗上, 其分类也与中医不同。日本汉方医学把不眠症看作是病态,而把失眠症却认为是半健康症状。现将其治疗分述如下。   (1)不眠症的治疗   ①黄连解毒汤(黄连、黄柏、黄芩、栀子)、三黄泻心汤(大黄、黄芩、黄连):用于面色好,有上火现象,情绪容易亢奋的失眠患者。高血压、更年期障碍等 疾病,伴有失眠者,可应用本方。   ②温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草、生姜):本方常应用于大病后失眠者;连续不休息地工作,以致疲劳,神经过敏,稍微受惊即失眠者;有气 郁症状,神经非极度疲劳而不得安眠者。   ③甘草泻心汤(半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、大枣、黄连):本方用于失眠症的目标是:心下痞硬,腹中雷鸣,下利等。   ④加味归脾汤(柴胡、山栀、人参、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼肉、黄芪、当归、远志、甘草、木香、大枣、干生姜):本方用于有贫血、健忘、动悸、神经过 敏的失眠患者,不是只限于老人用,凡胃肠虚弱、面色不好、腹诊脉诊均无力、情绪低沉的失眠患者,均可应用。   ⑤竹茹温胆汤(温胆汤中加竹茹):用于咳嗽、痰多的失眠者。例如肺炎热退后,咳痰多而失眠,即可用之。   ⑥酸枣仁汤(药物组成见辨证论治肝胆两虚证中):本方可用于心身疲劳而失眠者。慢性病患者、老年人、体虚者,夜间失眠用此方效果较好。   ⑦清心莲子饮(莲肉、麦门冬、茯苓、车前子、黄芩、人参、黄芪、地骨皮、甘草)、猪苓汤(茯苓、猪苓、泽泻、滑石、阿胶):用于胃肠不太健康人的失 眠。或用于有梦遗、失精、尿道不畅、小便淋沥等现象的失眠患者。   ⑧三物黄芩汤(黄芩、苦参、干地黄):本方用于入夜上床,手足心即发热,伴有心烦的失眠患者。用方指征是:手足心烦热失眠。   ⑨柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡、龙骨、牡蛎等):用于体质一直肥满、壮实,有神经过敏的失眠患者。其患者多伴有上腹部胀满,胸胁苦满,脐部动悸亢进,便秘 等症。    10 桂枝加芍药大黄汤(桂枝、芍药、大黄等):用于夜间腹胀而失眠者。   (2)失眠症的治疗   ①柴胡加龙骨牡蛎汤:用于身体强壮,胸胁苦满,脐上可触及动悸,肩凝,口苦或粘,便秘,多梦的失眠,患者总觉得腰以下重。   ②桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝、白芍、大枣、生姜、甘草、龙骨、牡蛎):与上方证同,但不便秘而易冲动者。   ③三黄泻心汤:用于体力中等或稍强的失眠。患者经常有血上涌于头部的感觉,冲动,心绪不宁,心窝部不适,便秘。   ④黄连解毒汤:与三黄泻心汤证相似,但体力稍弱为虚实间证,一般不便秘。   ⑤黄连阿胶汤(黄连、黄芩、芍药、阿胶、卵黄):此为虚证方,临床表现与三黄泻心汤证相似。   ⑥竹茹温胆汤:用于长期有支气管炎等的病证,身体衰弱,非常疲乏,咳痰多而晚上失眠者。   ⑦归脾汤:用于身体衰弱,易疲乏,有贫血倾向,精神抑郁,易惊胆怯,注意小事的失眠患者。   ⑧半夏白术天麻汤(半夏、白术、茯苓、陈皮、苍术、麦芽、天麻、神曲、黄芪、人参、泽泻、黄柏、干姜、生姜):用于偏虚之人,胃肠弱,白天饭后随便入 睡,晚上却非常清醒而失眠者。用本方胃肠病变和失眠都能好转。   ⑨甘草泻心汤:用于胃肠弱,心窝部胀,经常腹中咕咕作响,或常腹泻,嗳气,心绪不宁的失眠者。    10 猪苓汤:用于口渴,尿意减少而失眠者。    11 清心莲子饮:用于猪苓汤而胃部不适,食欲减退者。   此外,日本著名医家藤平健认为,无论虚实失眠者,用朱砂安神丸都有效*

   失眠4年
失眠4年
*省乐山市人民医院中医研究室 余国俊
长春职工医科大学 田杰
男患,46岁.1996年10月18日诊 4年前因事拂逆.郁怒难伸,渐致失眠。 4年来常服中成药,如归脾丸、养血安冲片、朱砂安神丸、柏子养心丸等,临睡前加服西药安定 近半年来失眠加重.每晚必服安定5mg方能浅睡三四小时.且多梦纷纭.怵惕易惊。又因宿患慢性胃炎、慢性胆囊炎,常用三九胃泰、胃苏冲荆、消炎利胆片等, 似教非效,甚是烦恼。
刻诊:面容瘦削,略显晦暗,胃腔满闷而不痛.暖气频频,口干苦,纳差,大便偏于,舌质红,苔黄粗厚,脉弦沉。
思之有顷,患者长期饱受失眠之苦.惟求安睡,无复他求,然则宿病胆热犯胃,胃失和降,宿病不除卧安从来?今先行清胆和胃,用黄连温胆汤合小陷胸汤,半夏泻 心汤化裁.使胆宁胃和则易安卧矣。处方:法夏15g,茯苓30g.竹茹20g.炒枳实15g,黄连5g,黄芩10g.干姜5g.瓜萎仁l5g,太子参 10g.蒲公英30g,4剂,安定照服。
二诊;胃脘满闷消失,嗳气、口干苦、怵惕易惊等减轻,大便通畅,睡眠略有改善。患者喜,乃续服本方.而停服安定。但当晚便通宵失眠,不得已复用安定如前。 服至12剂,纳开,口苦除,惟仍不敢停服安定.停服则入睡极难,心烦不安。察其舌质仍红,苔黄薄少津,脉弦沉而细 知其胆热胃逆之证已愈,而露出肝郁血虚之底板 乃改投舒郁养血的酸枣仁汤加味:酸枣仁3og、茯苓30g,知母12g,川芎10g,炙甘草10g,丹参3og,百台30g,3剂.安定减半服
三诊:睡眠仍无明显改善 上方加法夏40g.夏枯草30g,高梁米50g。
效果:服3剂.入 睡较快,且能安睡四五小时.停服安定,继服至l5剂后,入睡如常人.能安睡五六小时矣 嘱将上方制成蜜丸常服。半年后追访,睡
眠大致正常。
老师   失眠难治,徒恃药饵难为功。古诗有云,华山处士若容见,不觅仙方觅睡方。”然则千方易得,一效难求。本例失眠顽症是近年疗效较好的验案之一。 除了药治之外.每诊均有一番较为成功的心理疏导.所谓“语之以其善,告之以其败”.使患者心悦诚服.案中诚难一一赘述。所以,本倒之治愈.但愿不是“假兼 备以幸中。”
进修生甲   本例久治不愈的失眠顽症,老师接诊后没有急于使用安神药,而是首先针对其胆热犯胃,胃失和降的宿疾,投以清胆和胃的黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化 裁,待其宿疾明显减轻而露出肝郁血虚的底板之后,才使用善肝舒郁安神的酸枣仁汤加味。当然.此前长期服用安神药时,也在治疗胆胃宿疾.可惜治不如法,疗效 不好 这至少提示两点:一是治疗失眠不能盲目套用安神定志方药,二是必须有效地治疗宿疾或伴见症
进修生乙   胆热犯胃往往醣热生痰,痰热上扰于心则失眠 可见胆热犯胃本来就是本例失眠的主要病机之一。
老师   宿疾慢性胃炎.慢性胆囊炎所致的胃脘满闷.暖气、口干苦、纳差等是失眠的伴见症.而这一系列症状的主要病机—— 胆热犯胃.胃失和降,恰恰就是主症失眠的病机之一。所以开手重点治疗胆热犯胃、胃失和降便是一举两得。
进修生丙 治疗本例失眠顽症的临床思路提示我们必须深究病机。失眠的病机相当复杂,如现代中医出版物已经罗列出心脾两虚、心肾不交、肝阳扰动、心虚胆怯、胃气不和等 等,几乎与五腑六腑都有联系。以失眠为主诉来就诊者,若其病机单一尚不足虑,若是两种病机交叉.或两种以上的病机混杂,辩治就比较棘手我常常去想,病机概 括都是人为的.
中医关于失眠的精机学说是否可以删繁就简、突出重点、注重实用?
老师这个思路好。上溯《内经》.失眼的基本病机就是营卫不和,欲究失眠病机当先探睡眠之道。
《灵枢》说 “卫气行于阴二十五度,行于阴二十五度,分为昼夜.故气至阳而起.至阴而止 ...... 夜半而大会.万民皆卧,命日合阴 ”此言白天卫气运行到阳径,人则清醒;夜间卫气运行到阴经,人则人睡。到了夜半子时(23~ 1时),卫气与营气交会,天下之人皆人睡。遥想古代生产力低下,人之嗜欲亦少,先民日出而作,日落而息,法天则地,顺其自然.营卫运行不失其道,则失眠者 鲜矣 即使失眠,也别无他因,不过营卫不和而已。此即《灵枢》所谓“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跤陷, 不得入于阴,阴虚.故目不暝。”清代名医叶天士将失眠的总病机高度概括为“阳元不人于阴,阴虚不受阳纳”二语,其出典便是这段经文。如何治疗失眠呢?《灵 枢》出一半夏汤(后世称为半夏秫米汤”) “饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。.... 其汤方,以流水千里外者八升,扬之万遍,取其清者五升.煮之,炊以苇薪火,沸量秫米一升,治半夏五合,棘炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍 益,以知为度故其病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣,久之三饮而已也。”新病失眠.服药一次即愈,久病失眠,服药三次亦愈,疗效何等神速!
进修生甲   现在单用半夏秫米汤治疗失眠是否也有捷效?
老师   因本方用水、用火特殊而严格.我未单独用过。值得重视者,近代注重实践、讲求疗效的名医张锡纯十分推粜本方,他说:“《内经》之方多奇验,半夏秫米汤,取 半夏能通阴用,秫米能靳脾胃,阴阳通,脾胃靳,其人即安睡。故《内经》滑‘饮药后,覆杯即眠’,言其效之神速也。乃后世因其简单平常.鲜有用者,则良方竟 埋投臭。 张氏曾指导门生用此方治一位失眠4个月的患者.因其心下满闷,遂变通其方,先用鲜莱菔120g切丝,煎涵两杯.再用其汤煎清半夏12g,服之,当晚即能安 睡.而我治失眠顽症,恒在辨证方的基础上加法夏3O~6og,高粱米5O~1O0g.夏枯草15~3Og.颇能提高疗效,前例便是。
进修生甲   对此我有两点疑问:“第一,《内经》说失眠的病机是营卫不和,用的却不是调和营卫之方,而是交通阴阳的半夏秫米汤?第二,照《内经》的说法,《伤寒论》调和营卫的桂枝汤便能治疗失眠?
老师   桂枝汤 “外证得之解肌和营卫.内证得之化气调阴阳”.何尝不能治疗失眠!更遑论桂枝汤的一系列加减方、演变方。而营卫即是血气,血气即是阴阳.半夏秫米汤能交通阴阳.便能调和营卫,其理法方药是一以贯之的。
进修生甲   半夏秫米汤交通阴阳的机理是什么?
老师   半夏生当夏季之半,即夏至前后。夏至一阴生,为太自然阴阳交会之期 取象比类,格物致知,半夏只为引阳入阴而使阴阳交会的药物。 秫米即高梁米.其色赤养心而引心火下行,液浓滋肾而引肾水上升,犹妙在味甘健脾和胃化痰饮,使中焦通畅无阻隔,则心火易于下交肾水,肾水易于上济心火,心 肾息息相交而成“既济 之态,睡眠自然安稳矣。再说夏枯草,《本草纲目》引朱丹溪论夏枯草,“此草夏至后即枯。盖禀纯阳之气,得阴气则行枯。也是从阳引阴而使阴阳交会的药物.与 半夏相须为用,则交通明阳之力更宏。
进修生乙   后世医家把失眠的病机说得十分复杂,也是以《内经》理论为依据的。老师以为然否?
老师   是的。后世医家对失眠病机的大量论述,是对《内经》关于“五神脏” 理论的引伸和发展。《灵枢》说:“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也。”也就是:“心藏神,肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志。大家知道:神、魂、魄、意、志 都属于人类高级中枢神经系统的思维活动 这样.五脏中任何一脏的功能失调,都可能影响思维括动而导致睡眠障碍。有人认为此说纯属推理与想象,毫无实验依据,不值一谈。然则注重实验的现代医学亦承 认,失眠这一人类高级中枢神经系统兴奋与抑制功能之失调,时至今日,其病理机制仍不完全清楚。为什么昵?因为连正常睡眠的机制都未完垒弄清楚,遑论失眠。 据中国中医研究院基础理论研究所孟庆云先生介绍:’现代医学关于睡眠有抑制扩散学说,中枢学说、睡眠物质三大学说,随着脑科学、细胞生物学和分子生物学等 学科的进展,各学说还在蕴蓄证据,扩大环抱,与时俱新。
而中医研究失眠,自有独特的眼光与思路.除了传统理论之外 我们还可以从汉语文学语言的描写、形容或夸张中来会悟:如“心神不宁”、 意志衰退 、“神魂颠倒”、“魂不守舍”.“魂飞魄敬”等等。处在这些神志状态下的人,能够睡得安稳吗?这还只是“五神脏”的功能失调,还有六腑:如胆,清代沈金鳌 据《内经》 胆主决断”推论:“心胆惧怯,触事易惊,梦多不详.虚烦不眠”;胃 《内经》明训;“胃不和则卧不安”;肠,据盂庆云先生介绍, 近年来美国喑佛大学的研究者在结肠壁的巨细胞中.发现了引发睡意的因子— — 胞壁酸.它既能促进睡眠,又有免疫功能。换言之,大肠的胞壁酸缺乏者,则容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列举了不过理论归理论, 近年来我在临床上经常遇到的失眠症,有肝郁血虚的酸枣仁汤证、痰热扰心的黄连温胆汤证及心脾两虚的归脾汤证,而黄连阿胶汤证相对少些. 此外,还要留心两种较为特殊的证型。一是“安魂汤证”,其特点是^睡不很困难,但每在梦中惊恐而醒,醒后极难再入睡。张锡纯认为是心中气血虚损,兼心下停 有痰饮,才导致惊悸不寐.而用安魂汤治之。其方用龙眼肉18g补心血,酸枣仁12g 敛心气,生龙骨 生牡蛎各15g安魂魄,法夏、茯苓各9g化痰饮,生赭石12g导引心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功。此方我用过多次,确有效验。若合用半夏秫米汤加 夏枯草,疗效堪夸。另一是小儿夜间辗转不眠,喜欢俯卧、蹋被盖,多为饮食积滞,宜消食导滞、运脾和胃,稍加钩藤,蝉衣荨平肝镇静即可。 至于山穷水尽之际, 便归咎于淤血作祟.而搬出王清仁的血府逐瘀汤来活血化淤,以其意外之效,有时竞也见到柳岸花明的胜景,我就不赘述了.*

   严重失眠有奇方
失眠,又称不寐,是临床常见的一种 睡眠障碍,表现为难以入睡或睡后易醒,醒后难以入睡或睡眠不实。是困扰现代人生活的一种常见病、多发病,西医称之为神经衰弱、植物神经功能紊乱综合症。本人经多例验证,总结一验方,对各类原因引起的失眠均有很好疗效:
枣仁15 g 生地50g 麦冬10g 石斛15g 丹参15g 槐米10 g 钩藤15 g
磁石10 g 龟板50g 牛膝10 g 杜仲10 g   寄生10 g 远志10 g 夜交藤15g
柴胡加龙骨牡蛎汤治失眠鉴于失眠症情不一,有些失眠很难分清虚实,或为虚中夹实,故当权衡虚实,随机应变,对于这类失眠,我喜欢用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 实践证实,本方善于调节高级神经活动,使其兴奋与抑制保持均衡,既有改善睡眠之效,又无导致倦态之弊,为调补、安神之良方。希望大家试一试,别忘了把结果 告诉我。
处方:柴胡10   黄芩10 生半夏10 人参10 桂枝10 茯苓15 龙骨30(打)   牡蛎30(打)   生代赭石20 生姜10 大枣10枚(劈)   生军10(后下) 夜交藤60 合欢皮15*

   温潜法治不寐三家医案述评  
关键词:温潜法 不寐 老中医经验 医案 述评
温潜一法,即温肾潜阳法,以此治疗不寐,为教科书所不载,一般临床亦少应用。然而研习祝味菊(1884~1951)及其挚友徐小圃 (1887~1959)、门人陈苏生(1909~1999)等名医医案,发现此方面记载颇丰,其议论互为羽翼,理法方药齐备,俨然已成一派之言,确能给人 以启迪,故本文就此作一述评。
祝味菊医案
胡夫人,1月20日,新闸路同安坊31号。头昏耳鸣,苔白腻,夜不成寐,便秘,肌热,微有起伏,脉息弦芤,下虚上盛,中湿隔拒,虚阳上浮,失于潜藏,下虚上盛,隔阳于上,当与温潜为主。
灵磁石(先煎)30g,生牡蛎(先煎)45g,酸枣仁(先煎)24g麦芽(炒)15g,生龙齿45g,黄附片(先煎)15g,明天麻6g,大腹皮12g,朱茯神18g,姜半夏24g,茅术(炒)15g,酒连(泡冲)1.5g。
按:脉案中病机分析十分明确:下有肾虚,上有阳浮,中湿隔拒,故隔阳于上。在治疗方面上要潜阳,中要化湿,下要补肾。那么是肾阳虚还是肾阴虚呢?从“虚阳 上浮”四字看,虚的是肾阳;从处方中用黄附片15g,且无补阴药,补的是肾阳。陈苏生说:“祝味菊先生认为,附子通十二经,可升可降,为百药之长,能随所 伍而异其用。例如,附子加磁石,兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,治神经衰弱之失眠有良效;附子加枣仁,辛通加酸收,有缓和作用,能调节心血管系 统植物神经之紊乱,治心动过速,脉来早搏有效。”(《中国百年百名中医临床家丛书?陈苏生》)显然,本案的温潜治法,正是由上述两配伍担当的。此外,附子 加黄连,泻心与护阳,交通心肾,与交泰丸有相似之功。姜半夏、茅术祛除中湿。如此,浮阳得以潜降,不寐可愈。
徐小圃医案
徐幼。气虚于下,阳不潜藏,囟门陷,夜寐不沉,舌白润,脉缓。治以温潜,以善其后。
黄附片(先煎)4.5g,小川连1.5g,活磁石(先煎)1.5g,青龙齿(先煎)30g,朱茯苓12g,酸枣仁12g,夜交藤12g,石决明(先煎)30g,紫贝齿(先煎)30g,北秫米(包)9g,橘皮4.5g。
曹幼。气阴两虚,不能安寐,寐则有汗,色白无华,舌少苔,脉虚软。治以潜阳育阴。
黄附片(先煎)9g,陈阿胶(烊冲)9g,小川连2.1g,活磁石(先煎)30g,生龙齿(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,朱茯神12g,石决明 (先煎)60g,酸枣仁15g,浮小麦12g,糯稻根12g,白蒺藜12g,油当归12g,鸡子黄(打冲)1枚。(《申江医萃?儿科名家徐小圃经验集》)
按:小儿不寐,与*有很大不同,不会为思虑所致。徐幼案,乃病后气虚于下,阳不潜藏,阳浮于上,导致不寐。其理法方药与祝味菊医案类似。可见*不寐之治 法,同样可用于幼儿。而曹幼一案,乃病后气阴两虚。气虚则阳浮,不得潜藏;阴血亏虚,则无以养心,导致不寐。阳之虚越,有气虚阳浮与阴虚阳浮两个方面。除 了运用上述的温肾潜阳法,还配合黄连阿胶鸡子黄汤,育阴养心,泻南补北,以育阴潜阳与温肾潜阴同用。这是对祝味菊温潜法的补充。
陈苏生医案
朱×,女,45岁。苦失眠10年余,常服安眠药而寐终不安,头痛卓卓然,日服镇痛片而疼痛不解。反复感冒,月无数日安适。汗之而表气愈虚,清之则里真益 怯。且有胃下垂,纳欲虚,脘痛时作,攻补俱不得。虚阳上亢,躁难自安;营卫失和,洒淅形寒;口燥咽痛,厌恶凉饮。有表不敢表,惧重虚其表,有热不敢清,恐 愈寒其中。温卫解肌,原是正治之法,又恐触犯咽痛。处方下药,每有顾此失彼之虞。综观全局,权衡得失,其总是阳浮于上,阴虚于下,营卫不和,气血舛乱之 象。治病必求其本。循此施治,持之以恒,日久当有弋获。遂于潜阳宁神煎14剂,以资观察。
制附子9g,灵磁石(先煎)30g,酸枣仁10g,生龙牡(先煎)各30g,紫石英(先煎)15g,远志9g,夜交藤15g,合欢皮12g,知母9g,甘草9g,川芎6g,白芍9g,杞子12g,潼沙苑12g,白芷9g,明天麻6g。
守方至42剂,诸恙大减。西药镇痛片由4~5片/日递减为1片/日,乃至难得头痛时偶服之。躁热自汗如雨现象消失。夜寐自安,已摒弃安眠西药。纳谷尚差, 但精神渐振,已能处理繁心公务而无倦容。续进前方加减,共70剂,胃纳日馨,诸症霍然,前后判若两人。(《中国百年百名中医临床家丛书?陈苏生》)
按:本案记载十分详尽。病情虚实并见,寒热错杂;治疗顾此失彼,进退为难。然而深入分析可见,其症之实,由正虚不足以抗邪所致;其症之热,由气阴下虚,虚 阳上浮所致,虽有躁热自汗如雨,口燥咽痛,其实为真寒假热,有洒淅形寒,厌恶凉饮为证。所以表之恐重虚其表,清之恐愈寒其中。为从根本施治,故以加减潜阳 宁神煎为治。
潜阳宁神煎由陈苏生制定,由制附子4.5~9g,灵磁石15~30g,生龙骨、生牡蛎各30g,制远志6g,酸枣仁、夜交藤、合欢皮、茯神、北秫米各 12g,制半夏9g组成。本方治兴奋、强壮、收敛、缓和、滋养于一炉,每每起到拮抗协调,相辅相成的作用,对安抚中枢,调节神经有良好的作用。显然,本方 继承了祝味菊医案中上要潜阳,中要化湿,下要温肾的治法,在长期实践中,方药固定下来了。
浅评
古之善用温药者,当推张仲景。《伤寒论》重寒轻温,方药自然偏重温热。至清代郑钦安在成都开创了“火神派”,其治疗以阴阳为纲。凡是辨证属阴者,即使是吐 血、衄血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘等症,也概投以附子、干姜之类,居然效如桴鼓。*医生历来以善用温药闻名。祝味菊从*来上海,以其善 用附子治病而成为沪上医界无人不知的“祝附子”。他认为:人生以阳气为重,阳衰一分则病进一分,正旺一分则邪却一分。他对伤寒时病、疑难杂病,多采用温肾 阳扶正法,而获固本救逆,转危为安之效。失眠只是其中一症。徐小圃、陈苏生继承发展了祝味菊的学术观点。
潜阳宁神煎中以温药配合重镇安神药,这一配伍可追溯到张仲景。《伤寒论》中“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。这就是温药加重镇安神的 配伍之祖。柯琴对这一条文注曰:烦躁惊狂“属实者固多,而虚寒者间有,则温补安神之法不可废也”。这可以说开了温潜法之先河。“伤寒脉浮,医以火迫劫之, 亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”这里仲景明示了这种惊狂、卧起不安,其主要病机是亡阳。这也就是对阳虚引起阳浮的病机 的最早论述。在《金匮要略》中“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙 骨牡蛎汤主之。”此方为桂枝汤加龙骨牡蛎。失精家阴损及阳,所以用温阳的桂枝与补阴的芍药合用,再配合龙牡,体现了温阳与育阴均可配合重镇安神以潜阳。文 中注曰:“《小品》云:虚弱浮热汗出者,除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤”。以附子代替桂枝与龙牡配伍,也就是三家医案中这一配伍的远祖。下文 “天雄散方”,用天雄、白术、桂枝、龙骨,也属此类配伍。由此可知,温潜法并非祝氏杜撰,而是有十分久远的历史渊源的。
近世自温病学派的兴起,寒凉药物运用日益广泛,而温药逐渐受到冷落。冷落温药的理由是古方不可以治今病,天时、地理、人的体质发生了变化,治疗方法也要改 变。然而三家医案启示我们,三位先贤医事活动发生时间跨越了近百年,地域从西部山区到东部沿海,患者有*与幼儿。那么,用温潜法治失眠,疗效应该是可重复 可肯定的。
育阴潜阳,滋水涵木,滋阴泻火,是虚阳上越常用的治法,然而温潜法所治疗的是阳虚引起的阳浮,由于缺乏上述阴阳互根理论的支持,在说理上存在一定的困难。然而三家医案既然肯定了温潜法治失眠的疗效,理论上的问题总能得到解决。*

   一针治失眠
以两寸毫针扎神庭穴,大幅度提插,小幅度捻转,一般在下午治疗效果更好,这是我几年前在中医研究院针灸研究所学习时一老中医所教,屡用屡效
与头皮呈15度角,往百会方向透刺,留针约30分钟,每10分钟行手法一次

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