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技术：常规12导联心电图包括3个肢体导联（Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联）、3个加压肢体导联（aVR、aVL和aVF导联）和6个心前导联（V1~V6导联）。
多年以来，肢体导联的电极被连接在手腕和脚踝上，同时病人头下垫枕仰卧。6个胸前电极的位置是：V1在胸骨右缘第4肋间，V2在胸骨左缘第4肋间，V3在V2和V4连接线的中点，V4在左锁骨中线与第5肋间相交处，V5在左腋前线V4水平处，V6在左腋中线V4水平处。 临床意义：如果心前电极不以基础的骨性标志为标准，电极位置可能在方向上就会变得垂直。心前电极的错误放置常常导致心电图波形的较大变化。一个常见的错误就是V1和V2导联错误地放在第2或第3肋间。这可能导致这两个导联的R波振幅下降，大约每个肋间相差0.1mV，这可能引起心前导联R波振幅递增不良或错误的前壁心肌梗死的征象。V1和V2电极位置较高常常可能引起波群呈rSr?形伴T波倒置，类似于aVR导联记录的波形。在膈肌位置较低的患者中，如阻塞性肺病患者，V3和V4电极被放置在心室边缘上，可能记录到以负向波为主的心电图而伪似前壁心肌梗死。另外一种常见错误就是V5和V6电极放在第6肋间隙，甚至更低的位置，这可能导致波幅的改变而影响到心室肥厚的诊断。在相当多的情况，心前导联的错误放置可以解释不同次描记的心电图波幅的变化。关于V5和V6电极的标准位置，目前的指南和教科书中仍然存在分歧。一些观点仍坚持原来的意见，认为V5和V6电极应该沿第5肋间放置，而不是与V4保持平行。此外，普遍的认为，应该将腋前线作为解剖标志放置V5电极。然而，争议是一直存在的，因为肋间隙是多变的，腋前线的定义也是模糊的。对于乳房较大的女性来说，心前电极的放置也有疑问。最常见的是将电极放在乳房下，这样可以减少较高的身体阻抗所引起的波幅衰减，并且看起来，在常规操作中有利于放置位置的可重复性。相反，一项研究提示将电极放在乳房之上，心电图测量结果的可重复性略有提高。另外一项采用精确电极放置的研究认为由于乳房所引起的电压衰减很小。然而，还有研究发现，电极放在乳房之上时，仅V3的波幅是衰减而V5和V6的电压增加；这可能是因为V5和V6电极被正确的放置在V4水平，而不是像放置在乳房下方时低于V4水平。很明显，这种影响的大小与乳房的大小、形状和病人的位置是密切相关的。在隆胸或肥胖病人中也要考虑到相同的影响。V5、V6电极放在V4水平处比放在第5肋间更可取。V5电极放在V4、V6电极中间比放在腋前线处可重复性更好，所以当腋前线不容易定位时应放在V4和V6之间。关于V6电极的位置其关键在于腋中线的定义。腋中线可以理解为中心的延伸或者中间水平线。对于女性来说，在没有电极放在乳房之上更合适的研究出现之前，目前胸前电极应该放在乳房之下。
AHA/ACCF/HRS发布心电图标准化文件 心电图解读的新规范 多个术语已不再建议应用
作者：张海澄 北京大学人民医院 2009 心电图检测是20世纪建立起来并广泛应用于临床诊断和监测的重大技术成果之一。这种检测手段对心脏疾病的检出对临床诊疗功不可没。随着计算机技术的迅猛进展，心电图应用的标准化也在不断更新。基于此，美国心脏学会（AHA）联合美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心律学会（HRS）对心电图标准化和解析进行了更新，其结果已被国际计算机心电图协会认可，并于2007年至2009年陆续发表。本文将就其中部分核心内容进行简要解读。 心电图技术与术语 2007年发表的“心电学及其技术”、“心电图术语”两部分，主要阐述了静息心电图及其技术之间的关系，讨论心电图的代表波形及其测量方法，特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术，并重申了导联位置、记录的方法及波形。 标准导联排列顺序 专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序。Cabrera肢体导联排列顺序的应用已有25年的历史了，这种排序不仅有助于心肌缺血或梗死的定位以及计算额面电轴，aVR的应用还可提高梗死相关动脉的判定、危险性评估等。2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC）指南也推荐其作为12导联心电图的通用排列方式。 躯干和肢体导联位置的变化 专家共识指出，通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图；坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图；特殊位置记录的心电图必须标记清楚。 减少导联数量 人工合成12导联心电图一般适用于监护心律等，不能代替标准心电图常规使用，而且使用时必需标记清楚。 增加导联数量 在下壁急性心肌梗死（AMI）时推荐增加右胸导联记录；在ACS有ST段抬高证据依赖的治疗中推荐增加使用后胸导联记录；由于ST段向量图越来越用于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴。 心电图的自动报告 心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具，所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅。 心电图诊断术语 首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描述性且能独立表达临床意义的术语。次要诊断术语分为两部分，一部分为建议性术语，建议临床医生随访；另一部分为考虑性术语，至少不除外一种心电图的异常。首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语。对于存有争议的心肌梗死（MI）部位描述性术语，最新推出的专家共识认为目前尚无足够证据来废除已有的术语，因此，仍沿用传统术语。 除了2007年所发表的内容外，2009年3月三组织还联合发表了后面四部分：“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”。 室内传导障碍 正常QRS波群时限 QRS波群时限延长定义为：<4岁，≥90 ms；4~16岁，≥100 ms；≥16岁，≥110 ms。 平均心电轴 专家共识对心电轴正常值也做了修订，汇总如表1。 非特异性室内传导障碍 对于QRS波群时限：成人＞110 ms，8~16岁儿童＞90 ms，8岁以下儿童＞80 ms者，如达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍。 不建议自动报告使用的术语 （1）Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断；（2）不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，专家建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统地用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示；（3）Brugada波：指V1导联的右束支阻滞（RBBB）伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，专家组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断；（4）左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准。 ST段、T波、U波和QT间期 ST段异常 心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述。对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明。此外，还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因。评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断。 T波异常 （1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅－0.1~－0.5 mV；（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅－0.5~－1.0 mV；（3）巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅>－1.0 mV；（4）T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10；（5）T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅>0.3 mV。 U波异常 （1）V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显，U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11%；（2）U波具有频率依赖性：心率>95 bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65 bpm者中约90%可出现U波；（3）V2～V5导联U波倒置属于异常；（4）专家建议，心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅。 QT间期 （1）单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联；（2）但如果V2、V3导联比其他导联长40 ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值；（3）对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实；（4)当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值；（5）建议多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。 QTc间期 （1）建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-rate correction），而不用Bazett’s公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式。不建议在RR间期变异较大时（如心房颤动），或T波终点难以辨认时，计算心率校正的QT间期；（2）建议除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正QT间期。QT间期延长的标准：女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT间期缩短的标准：男性或女性≤390 ms；（3）建议在室内传导障碍时，可应用QT和JT校正公式。必需在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数；（4）建议对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时，应尽量采用统一的标准。记录标准心电图，测量QT间期尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程。 QT间期离散度 建议常规心电图报告中不应包括QT间期离散度，但鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标。 心腔肥厚相关的心电图改变 左心室肥厚 （1）对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准；（2）自动报告应具体标明使用何种标准，并且哪些指标异常；有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素；（3）不推荐“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语用于与左心室肥厚相关的诊断描述中，并谨慎使用“可能、很可能的和边缘性”等术语；（4）由于存在争议，出现完全性左束支阻滞（CLBBB）时，诊断左心室肥厚宜慎重。 右心室肥厚 （1）在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准。使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步研究证实；（2）诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正；（3）对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等。应进一步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断标准。 双心室肥厚 （1）诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准，但是应当了解其心电图诊断的敏感性较低；（2）左心室肥厚时电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚。 心房异常 （1）不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚；（2）诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标准；（3）房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高时。 急性心肌缺血与心肌梗死 ST段改变的阈值 （1）男性：V2及V3导联J点抬高在≥40岁不应超过0.2 mV（其它导联不超过0.1 mV）；<40岁不应超过0.25 mV；（2）女性：V2及V3导联J点抬高不应超过0.15 mV；其它导联不应超过0.1 mV；（3）不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05 mV，只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.1 mV；（4）V7到V9导联J点抬高不应超过0.05 mV；（5）所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过-0.05 mV，在其它导联不应超过-0.1 mV。 ST段改变与闭塞血管及区域的相关性 （1）应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域；（2）当Ⅰ、aVL导联、V1～V4导联（有时波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，应当提示左前降支（LAD）近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血或梗死；（3）当V3～V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无ST段压低，应当提示LAD中段或远段闭塞导致的前壁心肌缺血或梗死；（4）当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高>0.1 mV时，应及时描记V3R，V4R导联；（5）静息心电图≥8个导联ST段压低0.1 mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或左主干（LM）病变；（6）V2～V4导联T波倒置及QT延长提示LAD近端严重狭窄（需除外近期脑出血）；（7）与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及R波的宽大；（8）对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况急性心肌缺血或梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据。 心肌缺血/梗死合并左束支阻滞 （1）协调的ST段改变：QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高≥0.1 mV，以S波为主的导联（V1～V3）ST段压低≥0.1 mV。出现在V1～V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差；（2）不协调的ST段改变：QRS波群以负向波为主的导联，ST段抬高≥0.5 mV。但特异性及敏感性都较差。 根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围 （1）明尼苏达编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围，与解剖学测量的心肌梗死范围的相关性较差；（2）Selvester评分包括10个导联（Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF， V1～V6），54项标准。如为评估陈旧性心肌梗死，建议应用Selvester评分法。Selvester评分可发现和评估陈旧性心梗的解剖学大小，但仅对单一的梗死灶有效。 小结 尽管仍有很多问题需要更多的循证医学证据方能得以明确，但AHA/ACCF/HRS 2009心电图标准化与解析的出台仍令人鼓舞，毕竟这是三十余年来心电学期盼已久的共识，对于心电图的规范与标准化必将纲举目张般起到重要作用。当然，这些标准主要来自于西方人群，是否真正适合国人仍有待于我国大样本人群的研究证实。 《2009年心电图标准化及解析指南》解读 AHA/ACCF/HRS（美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/心律学会）这次联合颁布的心电图标准化与解析系列指南，是自1978年以来，首次对心电图的规范和准则进行系统而全面的更新。在此期间，心电图技术、解剖学认识、病理学、电生理学、心电图的遗传信息基础以及异常心电图与临床疾病的联系等方面都取得了许多进展。特别是计算机系统的广泛应用，并能提供同步分析的心电图报告。不同的自动系统有不同的技术特点，可影响振幅、间期的测量和诊断。鉴于上述原因，AHA提议对心电图标准化与分析指南进行更新，得到美国心脏病学会（ACC）、心律学会（HRS）和国际心电计算机学会（ISCE）的联合支持，并提出改进建议。 2007年3月13日首先发表的两部分包括“心电图技术”和“心电图诊断名称”，随后经过两年的准备，2009年3月17日，在“Circulation”和“Journal of the American college of Cardiology”杂志上发表了后续的四个部分，包括“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”，今后还将陆续有新的内容发表。本文对最近发表的第6部分—急性心肌缺血/梗死内容解读如下。 心电图是诊断心肌缺血和梗死最重要的首选检查。尤其在急诊科，正确分析患者的心电图是尽早进行治疗干预和/或一系列诊断检查的基础。急性心肌缺血和梗死相关的心电图改变包括：T波高尖（即超急性T波改变）；ST段抬高和/或压低；QRS波群改变；及T波倒置。 ST段偏移系“损伤电流”引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。目前指南建议，两个或者两个以上相邻导联ST段偏移达到或超过正常值上限，可诊断为急性缺血/急性梗死。心电图表现为ST段抬高的急性心肌梗死称“ST段抬高型心肌梗死”，应积极开始再灌注治疗。急性心肌梗死时，ST段抬高是与非ST段抬高相对而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情况（ST段抬高程度未达标准或少于两个导联，ST段压低，T波倒置，或者没有明显异常改变）。 QRS形态改变反映了严重缺血/梗死区心肌的电活动异常。心电图变化的范围和程度取决于缺血/梗死区的大小和位置，以及缺血/梗死区与心电图记录导联之间的空间位置关系。心肌缺血/梗死区的大小和位置取决于受累冠脉，冠脉闭塞部位及有无侧支循环。 体表12导联心电图能较准确地判断缺血/梗死的“罪犯”冠脉。近年磁共振成像对缺血或梗死引起的心电图改变与受累心肌的范围和定位之间的关系研究已引起关注。一些研究应用磁共振成像技术显示梗死区域范围，并与心肌缺血/梗死区心电图改变进行对照研究，并力图从解剖学角度对心肌缺血/梗死区进行命名，尤其体现在目前关于左室“后壁”名称的研究中。 指南对目前应用的心肌缺血/梗死心电图诊断标准进行重新审定。主要是讨论急性冠脉综合征早期ST段改变，并对缺血/再灌注后T波改变与慢性期QRS波形态改变加以阐述。主要涉及内容包括：①ST段抬高和压低的临床意义；②解剖学相邻导联的概念；③ST段偏移的标准；④应用ST段空间向量确定心肌梗死区及梗死相关冠脉；⑤缺血后T波改变的临床意义；⑥室内传导阻滞时心肌缺血/梗死的诊断；⑦量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围。 一、ST段抬高和压低的临床意义 通常在心肌缺血/梗死区外膜面导联出现ST段抬高，与其相背离的导联（180°）出现ST段压低，反之亦然。如果某一导联没有与之相背离的导联，就仅表现为该导联ST段抬高或压低，而没有对应性ST段改变。此外，在缺血或梗死基础上如同时伴有左室肥厚引起的ST段、T波改变或室内传导障碍引起的继发性ST段、T波改变或心包炎等情况，可能影响ST段抬高或压低的表现。因而，缺血或梗死引起的损伤性ST段抬高、压低（或者两者均有）的程度，取决于记录导联的空间方向（正极和复极方向），缺血区的位置，反映在体表心电图上的电压差，以及并存的多种心电图异常改变。例如，ST段压低出现在指向左上的aVL导联，其意义等同于ST段抬高出现在指向右下的Ⅲ导联；反之，Ⅲ导联ST段压低，相当于aVL导联ST段抬高。同理，ST段压低出现在V1，V2导联，其意义等同于ST段抬高出现在V8、V9导联。 但需要注意的是，ST段抬高与其背离导联的ST段压低的幅度不一定等同，这是因为记录导联与心肌缺血/梗死区的距离不同。 还须强调，除急性心肌缺血以外，其他因素也可引起ST段抬高或降低。引起ST段压低的因素包括心室肥大、作用于心脏的药物和低血钾等。引起ST段抬高的因素包括心包炎、高血钾、Osborne波、急性心肌炎、某些心脏肿瘤和早期复极变异等，诊断中应注意鉴别。 冠脉闭塞引起的急性心肌缺血在其外膜面导联出现ST段抬高，而背离导联出现ST段压低。从解剖学上讲，根据导联的正极方向称“前壁，下壁或侧壁导联”是有一定道理的，然而可能使医生将其片面理解为单纯上述缺血/梗死部为对应导联ST段抬高，而忽略其对面室壁缺血/梗死可在上述导联表现为ST段压低。例如，前壁缺血在V1、V2导联表现为ST段抬高，而侧壁或后壁部位心肌缺血/梗死通常在V1、V2导联表现为ST段压低。 建议：在缺血导联描述中使用各导联的名称，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6导联，而尽量避免称“前壁、下壁和侧壁”导联。但涉及到缺血/梗死区定位时，根据出现ST段改变的导联，仍可以称“前壁导联”或“下壁导联”等。 二、解剖学相邻导联的概念 目前诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准包括：两个或两个以上相邻导联出现ST段抬高；V1、V2、V3导联J点处ST段抬高大于0.2mV，其余导联ST段抬高大于0.1mV。经典的胸导联排列方法按解剖学顺序，从右前向左侧方向过度，呈现从V1至V6导联的顺序；由于历史发展的原因，肢体导联却呈现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVR、aVL、aVF的顺序，其并非按解剖学顺序排列，如果按从左上基底到右下方向过度的解剖学顺序，肢体导联应排列为aVL、Ⅰ、－aVR，Ⅱ、aVF、Ⅲ，其中－aVR导联指向30°（即aVR导联轴的负向），位于Ⅰ导联（0°）和II导联（60°）的中间，这种方法称Cabrera排列方式，其在瑞典已应用了25年。2000年，欧洲心脏病协会和美国心脏病学院（ESC/ACC）指南推荐其作为12导联心电图的通用方式。 建议：心电图机应配备交换系统，以呈现解剖学相邻肢体导联心电图及其相应名称。 三、ST段偏移的标准 最近的研究显示ST段偏移范围与性别、年龄、心电图导联有关。健康人群，V2、V3导联ST段抬高幅度最明显，而且男性大于女性。 建议 1．年龄≥40周岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3导联小于0.2mV（2mm），其余导联小于0.1mV（1mm）。 2．年龄<40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3导联小于0.25mV（2.5mm）。 3．女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3导联小于0.15mV（1.5mm），其他导联小于0.1mV（1mm）。 4．V3R和V4R导联J点处ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm），年龄<30岁男性小于0.1mV（1mm）。 5．男性和女性，V7～V9导联ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm）。 6．所有年龄段男性及女性，V2、V3导联J点处ST段压低正常值小于－0.05mV，其余导联小于－0.1mV。 四、ST段抬高和压低与心肌缺血区及梗死相关冠脉的相关性 目前急性心肌缺血/梗死的心电图诊断标准包括：两个或两个以上相邻导联J点处ST段抬高大于等于上述标准。通过心电图ST段抬高/压低的导联，可以对心肌缺血/梗死区进行定位，ST空间向量判断越准确，心肌缺血/梗死区定位越准确。 前降支闭塞引起前壁缺血/梗死，ST空间向量指向左侧方向，表现为V1～V6导联部分或全部出现ST段抬高。分析ST段抬高的胸前导联，并结合其他导联ST段抬高或压低的情况，有助于判断前降支近段或远段闭塞。 第一间隔支和第一对角支发出前的前降支近端闭塞可引起前壁、侧壁和前间壁梗死，同时可累及左室基底部，心电图V1～V4、Ⅰ、aVL导联，有时包括aVR导联，出现ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5导联出现对应性ST段压低。通常aVL比aVR导联ST段抬高明显，Ⅲ比Ⅱ导联ST段压低更明显。 第一对角支起始和第一间隔支起始之间的前降支闭塞时，室间隔基底部一般不受影响，V1导联ST段不抬高，其ST向量将指向aVL导联，aVL导联ST段抬高，而III导联ST段压低。第一对角支和第一间隔支发出后的前降支远段闭塞时，左室基底部一般不受影响，ST向量更偏向下，不出现V1、aVR或aVL导联ST段抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，由于ST向量指向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能出现ST段抬高。另外，前降支远段闭塞引起V3～V6导联ST段抬高更显著，而与近段闭塞表现为V2导联ST段抬高最明显不同。 建议 1．鼓励心电图制造厂商研制能显示额面及横面ST空间向量的软件。 2．如有可能，心电图机可以自动分析并提示梗死相关动脉、冠脉闭塞部位及心肌梗死区。 3．I、aVL导联ST段抬高，伴V1～V4，有时V6导联也出现ST段抬高，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST压低时，心电图自动分析应提示广泛前壁或前壁基底部缺血/梗死，梗死相关动脉闭塞部位为前降支近段。 4、V3～V6导联ST段抬高，但不伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，心电图自动分析应提示前壁缺血/梗死，梗死相关动脉闭塞部位为前降支远端。 下壁梗死心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，多由右冠脉或回旋支闭塞引起，具体取决于哪支为优势冠脉形成后降支，并为下壁供血。与回旋支闭塞相比，右冠脉闭塞的ST空间向量通常是指向右，引起Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，Ⅰ、aVL导联出现ST段压低。右冠脉近段闭塞引起右室缺血/梗死，ST空间向量指向右前，引起右胸V3R、V4R导联ST段抬高，也常表现有V1导联ST段抬高。V4R是最常用的右胸导联，对判断下壁梗死是否合并右室梗死，鉴别右冠脉与回旋支闭塞及确定右冠脉近端或远端闭塞均具有重要意义。需要注意的是，与下壁梗死时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高持续时间相比较，右室梗死时右胸导联ST段抬高持续时间相对较短。因此，胸痛出现后应尽早记录V3R和V4R导联心电图。AHA和ACC联合加拿大心血管协会共同建议，对所有下壁心肌缺血/梗死患者，都应记录V3R和V4R导联心电图。 建议 1．当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高大于0.1mV，心电图机应能自动建议记录右胸V3R、V4R导联心电图。 2．心电图机应能显示V3R、V4R导联标记。 3．应具有描述和分析V3R、V4R导联异常的功能。 下壁梗死伴V1、V2和V3导联ST段压低可由右冠脉或回旋支闭塞引起。Perloff和Horan等在离体心脏解剖和病理学研究的基础上提出，上述心电图表现提示后壁或后侧壁心肌缺血，这一标准一直应用于临床。然而近年来，在体成像技术，包括心脏超声和磁共振成像等显示心脏在胸腔中呈倾斜位，有研究显示传统的“后壁”实际对应于左室侧壁，并提出不再应用“后壁”一词。Bayes de Luna等应用心脏磁共振成像显示陈旧性心肌梗死部位与心电图导联之间的对应关系，认为V1、V2导联高而宽的异常R波应该是侧壁梗死的心电图表现，并建议“后壁缺血/梗死”应被侧壁、近下壁侧壁或下壁基底部梗死取代，梗死区对应于心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V5和V6导联。国际动态心电图及无创心电图学会推荐使用上述名称。 建议：与国际动态心电图及无创心电图学会的意见有所不同，本指南委员会建议目前仍保留“后壁梗死”这一术语，其心电图表现为V1、V2导联ST段压低及随后出现的宽大R波。本指南中先前发表的相关部分中已对此进行了说明。需要有包括不同年龄组患急性心肌缺血/梗死或陈旧性心肌梗死的大样本临床研究，提供更确切的数据。本指南委员会将定期回顾审核这方面的建议，并决定是否对这一术语作出更改。 下壁心肌缺血/梗死同时伴有V1、V2、V3导联ST段压低时，几乎无法判断右冠脉还是回旋支闭塞。但不伴上述改变更支持回旋支闭塞，此时额面ST段向量更偏向左，Ⅱ导联ST段抬高较Ⅲ导联明显，伴或不伴Ⅰ和aVL导联ST段抬高。右冠脉优势型近端闭塞导致左室后外侧壁及右室壁受累，此时ST向量指向后，与V1导联ST段抬高向量相抵消。 如上文所述，某导联ST段压低常在体表定位相反方向的导联出现对应的ST段抬高。然而某些情况下，常规12导联心电图出现孤立的ST段抬高或压低（两者不同时出现）。例如：某些导联没有相反方向的对应导联，当其出现ST段抬高时，表现为孤立的ST段抬高。某些特定解剖位置的导联，例如左室壁中前部（V3～V6）导联没有相反方向的对应导联，不出现对应性ST段压低。又如ST段压低局限于V2和V3导联时，没有对应导联ST段的抬高，因为没有与之呈相反方向的导联。 ST段抬高出现在一个以上非区域性分布导联是心包炎的特征性表现，这是由于心包炎累及大部分心外膜表面。ST段出现在一个以上不相关区域时，不伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V2～V6导联ST段抬高，提示损伤电流的方向背离身体表面，指向心腔。同时也可暗示心脏存在一个以上缺血区。此时，正极位于右侧的aVR和V1导联可出现ST段抬高，反映了损伤电流的空间向量方向。普遍性ST段压低通常是非透壁性缺血/梗死的心电图表现，出现在以下两种特殊情况：第一，跑步、骑自行车或其它形式的负荷运动诱发稳定型心绞痛发作，其通常提示一支或多支冠脉几乎完全闭塞，心肌耗氧量增加超过冠脉提供的氧量，诱发心绞痛发作。此时，不可能以ST段改变判断一支还是多支冠脉闭塞。第二种情况，普遍导联ST段压低出现在不稳定型心绞痛患者静息状态下，通常提示严重的多支冠脉狭窄或左主干狭窄。据报道，静息状态下出现心绞痛的患者中，8个或以上导联ST段压低，伴aVR和V1导联ST段抬高，预测三支冠脉或左主干狭窄的准确率为75%。 建议：静息心电图8个或以上导联ST段压低大于0.1mV，伴aVR或（和）V1导联ST段抬高，而其它方面表现不明显时，提示多支冠脉或左主干狭窄。 五、缺血后T波改变 心肌缺血/梗死后，先前出现ST段抬高的导联常出现T波倒置，并持续数天或永久存在。部分患者心肌缺血/梗死后，T波表现为深倒置，振幅大于0.5mV，常出现在V2、V3、V4导联，有时可出现在V5导联，同时伴QT间期延长，但每次胸痛后，心电图并不进展为心肌梗死。其与颅内出血继发的心电图表现相似，类似于某种心肌病的心电图表现。上述患者冠脉造影通常提示前降支近段严重狭窄伴侧支循环形成。如果认识不到这种T波改变的意义，可能延误治疗，使前降支近端闭塞引起急性前壁心肌梗死的危险性显著增高。 建议：V2～V4导联T波深倒置伴QT间期显著延长提示前降支近端严重狭窄或者近期发生的颅内出血。 六、室内传导阻滞伴心肌缺血/梗死的诊断 急性心肌缺血/梗死ST段偏移的标准受分支阻滞和右束支阻滞影响较小，但左束支阻滞继发性ST-T改变影响心肌缺血ST-T改变的判断。GUSTO（应用链激酶或组织纤维蛋白溶酶原激活物溶栓）回顾性研究提出了完全性左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准：①以R波为主的导联，ST段抬高≥0.1mV；②V1～V3导联以S波为主，ST段压低≥0.1mV（以上称一致性ST段改变）；③以S波为主的导联，ST段抬高≥0.5mV（称非一致性ST段改变）。据报道，V1～V3导联的一致性ST段改变（ST段压低）具有较高的特异性，但敏感性较低。最近有研究表明，ST段非一致性改变的特异性和敏感性较低。 建议：左束支阻滞伴ST-T改变达到上述标准时，心电图自动分析应能提示是否存在急性心肌缺血/梗死。 七、量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围 建议：可以选择应用Selvester评分系统评估陈旧性心肌梗死的范围。
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