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柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法 067000 承德医学 院贾春华
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征，得意于笔者导师 1、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽 柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见：其一见于宋本《伤寒论》第147条，文日“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》，名为柴胡桂姜汤，以“治疟寒多微有热，或但寒不热。”两处所论，本方俱无治疗下利的载录，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑，若清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在，日本汉医古方派开山 2、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微 柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何，诸家认识颇不一致，纷争的焦点在于“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开，若汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”，从津液耗伤而立论；唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为五苓散证见一意也”，从“水饮内蓄”发微。对此笔者更倾向于唐氏，何则?津液耗伤者，仲景鲜用桂枝、干姜，而水饮内停者，常以之温化，此其一；其二，言津液少者，必谓方中有栝楼根，以其能润燥生津，殊不知栝楼根与牡蛎相伍，意在利水，牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨，以为新用，故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄，渗于肠间所致，故温化水饮，散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清，黄芩清利肝胆，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，栝楼根生津止渴，煅牡蛎散结以固涩，炙甘草温培中土。是方寒温并用，肝脾双调，恰合肠激惹综合征肝郁脾虚，寒热错杂之病机。 3、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨 柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征，病程短暂，病势轻浅者，径与本方往往多效。而病程长久，病机复杂者，则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验，合方之时必先抓主症，“下利”为必备症状，并明辨下利特点。主症不明显者，宜综合所见诸症分析，以断病机所在。 列表1于下以省篇幅。
表1柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点 以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点，亦举其大要而矣。合方之时，务求病机相合，主症兼症相适。对相合方剂，乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减，或取方中主药以用之，即所谓“师其法而不泥其方”。合方首数或取两方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病机为要。 4、典型病例 李某，男，38岁。职员。腹泻1年有余，每因饮酒或食用生冷后加重，发作时大便稀薄，日三四行或五六行，纤维肠镜、电子肠镜检查，无器质性病变。某医学院附属医院诊断为：肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解，但效果不著，食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓：泻利时作，腹胀腹痛，口苦咽干，两胁胀满。视其舌红苔腻，脉弦细数。辨为肝胆湿热，脾虚 肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各lOg，煅牡蛎30g，桂枝、黄连、甘草各6g。7剂，水煎服。7日后，病人复诊，自述大便日一二次，且已成形，其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。 |
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