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博客铁杆中医的恩师黄明河脾胃消化病方剂临证治验纂要+(原创)崩漏(宫血)治疗“三步曲”

2011-12-22  昆山云海...

铁杆中医 的 恩师黄明河脾胃消化病临证治验纂要+(原创)崩漏(宫血...

铁杆中医 的 恩师黄明河脾胃消化病临证治验纂要+(原创)崩漏(宫血)治疗“三步曲”
  

2010-08-03 09:54:26|  分类: 医药.养生.保健〈 |  标签: |字号 订阅

题记:最近一段时间跟随深圳市中医院黄明河老师上消化内科门诊,收获颇丰。现将黄明河老师做简单介绍:内科主任中医师,1952年l0月15日出生,海南琼山市人。自少年起就跟随长辈学习中医中药,研读医书。1978年毕业于中山医学院医疗系,1981年又毕业于广州中医学院内科研究生班,获医学硕士学位 长期以来致力于中西医结合诊治内科疾病,擅长脾胃消化病的l临床研治。现任深圳市中医院大内科主任兼消化科主任,广东省中医药学会消化病专业委员会常委,中国中医药学会脾胃病专业委员会深圳分会副主任委员,《中国中西医结合消化杂志》编委

 

 

“万物皆生于土,脾胃者后天之根本,人之所 以生者也”,“人之一身,脾胃为主。胃阳主气,脾阴主血 ;胃司受纳,脾司运化 。一纳一运,化生精气:津液上升,糟粕下降,斯无病也” 《不居集》这短短几句话.对于脾胃的重要性、特性功能,做出了精辟的论述。脾胃的生理特性与病理状况,与临床诸多疾病有着密切的联系,直接关系到人体正气之盛衰与疾病之进退。在临证时掌握好脾胃的特性与功能,对运用于消化系统的临床诊治甚为重要,故以下将黄老师有关这方面的体验略作述要:

1 返流性食管炎

本病由胃或十二指肠内容物经常返流到食管而产生食管粘膜炎症。中医认为脾司运化,其气主升;胃司受纳,其气主降。若脾胃升降功能失调,中焦气机阻滞往往导致胃气上逆,此乃返流性食管炎发病的根本原因。其病位虽在食管,而病源在于脾胃。另脾胃与肝胆其位相邻,经脉相连,肝属木主疏泄,脾属土而司运化。食管炎者可由诸因而致肝失疏泄,木郁而土壅,中焦气机失于畅利,胃液、胆汁上逆,侵犯食管,从而引起食管疾病,症见胸骨后疼痛或灼热、恶心呕吐、反胃吐酸,甚至吞咽困难等。本病病机以胃气上逆为主,故以疏利脾胃气机为治则,法当疏肝健脾和胃降逆,使其脾胃升降、开磕正常,胃液、胆汁循于常道,食管病变随之可愈。故治本病黄老师常以柴胡疏肝散台旋复代赭汤加减,选药如柴胡、白芍、枳壳、香附、代赭石、旋复花、党参、半夏、柿蒂、苏梗、甘草;见有食管粘膜出血、糜烂者酌加田七、海螵蛸、白芨止血生肌。本病又可由于气机郁滞,日久亦有化热或生痰之时,恩师常加以清热之公英、山栀或化痰之竹茹、胆星与疏利之品相伍。

返流性食管炎的发生,与情志内伤、饮食不当关系密切 故在以药物治疗同时,恩师常告诫患者宜保持情志舒畅,避免酸辣、粗硬、高脂饮食,勿饮咖啡、浓茶与吸烟饮酒。亦不宜睡前进餐或饱食后即平卧弯腰,同时睡眠的床头抬高15~20 cm,以减少胃张力与腹腔压力。对于并发糜烂严重或溃疡之食管炎,仅用中药似嫌其力不足,老师多合用抑酸药如奥美拉唑及胃动力药如莫沙比利或西沙比利之类,中西医结合共同调治,持续2~3个月,多可获愈。

2 慢性浅表性胃炎

此病是由于内、外界诸种因素的影响,使胃粘膜上皮受到经常反复的侵袭,发生慢性持续性炎症性病变,其包括充血水肿,糜烂出血等表现。本病虽为轻浅,但发病率高,影响面广,为各种胃病之首。胃主受纳,脾主运化,两者互相协调方能消化饮食,摄取水谷精微以滋养人体。此种“胃气”的正常运作,全赖“肝气”之疏泄,若因恼怒忧思,气郁伤肝,肝木失于疏泄,则可乘脾犯胃.可发生肝气犯胃或肝脾不和之证。另饮食不当或外邪(包括湿热、食滞、寒邪、瘀血、痰饮等)客胃,均可直接阻滞中焦气机,使脾胃之气不能正常升降,最终造成气滞而血瘀,不通则痛 因此在慢性浅表性胃炎的发病之初或者全过程,均可见不同程度的疼痛症状,伴恶心暖气、脘腹胀满、大便失调等症,均与胃气阻滞,气机不畅的基本病机有关。故治疗大法以理气和胃,疏通气机为主,通则痛止,诸症亦随之减轻或消失。选方用药时老师常拟香砂枳术丸合金铃子散加味治之,药用枳实、白术、木香、砂仁、元胡、金铃子等。如此立法选方,可謂执简驭繁,中其要害。

然而慢性浅表性胃炎因致病因素复杂,诱发原因也多,除气机阻滞为主以外,有时可兼有他证,若兼胃寒者,恩师则以上方合白芷、香附、良姜;若兼胃热者,加蒲公英、山栀子;兼湿邪内蕴者,常加佩兰、薏仁,以苍术代白术;久病者亦常致气虚,加参芪之类益脾补气。

3 慢性萎缩性胃炎

本病是胃粘膜上皮遭到反复损害,由于胃粘膜再生改造,腺窝层的剥脱变性和坏死.最后导致固有的腺体萎缩病变。其往往在慢性浅表性胃炎的基础发展而来,故某些患者,可同时存在浅表性与萎缩性胃炎。若任其发展,可伴发肠上皮化生和非典型增生的癌前病变,后者发生胃癌的机会明显增加,故对此病的诊治近年来倍受重视。若因饮食不节,起居不时,情绪太过,常会损伤脾胃胃损则不能纳,脾损则不能化,水谷之精无以化为气血,内不能养脏腑,外不能充肌肤 因此脾胃气虚则脏腑皆亏,形体日损,不但有胃脘胀痞痛满、嗳气纳呆、便结或溏的局部症状,甚至有神疲乏力、头晕消瘦、面黄舌淡等全身症状。萎缩性胃炎正是这种久病难愈,日积月累而形成上述见症的慢性胃部疾病 其致病因素诸多,但结果终使脾胃虚亏,升降纳运失常,此为其共同特点。针对这一病理特点,老师认为补脾胃益中气成为其治疗原则,方选香砂六君汤、补中益气汤之类.其中北芪、党参(或人参)、白术、鸡内金为必不可少的基本用药

此外,萎缩性胃炎的病因繁杂,病程日久,在脾胃亏虚之前或以后,均会伴有程度不同的气滞血瘀之症,这是本病在临床上最常见的证型 故在益气健脾的基础上.理气话血之品常不可缺,轻者老师常选枳壳、佛手、山楂、郁金、丹参,重者加田七、九香虫、三棱、莪术 既往常认为萎缩性胃炎者多属胃阴亏虚,强调养阴益胃为治。老师经临床考察,认为胃阴不足一证多在本病的中晚期才发生,且多与气虚血瘀伴同。若过早应用养阴清热之品,则与病机有悖,且滋腻碍胃,不利纳运,痞胀难消。仅确有阴亏之症时才用滋养之品,胃阴不足者可选沙参、麦冬、杞子、黄精,脾阴亏虚则用山药、莲子、扁豆、芡实。与此相反,胃寒之症在萎缩性胃炎的各期时可兼见,成为虚寒之证,此时老师常大胆应用辛通之品,加用吴茱萸、肉桂、良姜,与益气药一同温补中阳。

4 消化性溃疡病

本病是一种局限性的胃、十二指肠组织缺失,累及粘膜、粘膜下层和肌层,其形成原因虽尚不明,但与胃酸和胃蛋白酶有关,故谓之消化性溃疡。在普通人群中,约10%曾患过本病 近年来,西医药方面由于受体阻滞剂与质子泵抑制剂的发明,特别是幽门螺杆菌与溃疡病发生的关系阐明以后,本病的诊治效果有显著的提高。但溃疡病并非单一的疾病,属典型的身心疾病,其发病与内、外因素均有关。且发病之后,不但有局部的溃疡损害,且常伴有身体其他部位及精神因素损伤,故在局部治疗溃疡的同时,亟需对机体进行整体调养,中医药对后者的作用显示出极大的优势。

中医认为,忧思恼怒,饮食失节,劳倦过度为本病主要病因病机。这些因素可使肝气失疏,横逆犯胃,或直接损伤脾胃,均可伤脾耗气,使脾胃运化迟滞,资生不足,气血不畅,胃膜失荣受损,从而形成溃疡。由此可见诸多因素危害,最终都会形成中气耗损,脾胃失运的结局,老师认为欲击中其病机要害,非补中益气健运脾胃而莫属 选方常用黄芪建中汤合香砂六君汤,药用黄芪、党参、白术、茯苓、桂枝、白芍、术香、砂仁、甘草。为了发挥制酸止痛,生肌止血的作用,老师常加海螵蛸、元胡、田七、白芨。溃疡病疼痛为久痛,或空腹痛甚,得食痛减,腹痛喜按,老师结合上述病机,认为虚证无疑;同时,不少患者伴有饮食生冷或遇寒则病发,喜温喜按,畏寒口淡,此为脾胃虚寒证,亦属本病一个很常见的证型,此时老师常在上方基础上加用良附丸,寒证较重时增制附子、吴茉萸,依病证轻重选药,立竿见影。由于发病因素、地域、环境不同,人的体质差异,溃疡病还可伴有湿阻、郁热、瘀血或阴虚等证出现,临症时老师常随证加减治疗兼症,必要时先治其标,后图其本,主次分明。

5 吸收不良综合征

由各种原因所致的食物营养在小肠内不能被正常消化吸收而产生。其表现为对脂肪、糖、蛋白质 维生素、矿物质等的吸收障碍 慢性小肠炎症亦属其中一种慢性腹泻,临症可见慢性腹泻、消瘦及各种营养缺乏,甚至贫血、出血、舌炎、搐搦、发育迟缓等。本病在临床上也较常见,对体质健康有明显影响。“脾胃属土,为水谷之海凡五脏生成惟此是赖者;在赖其发生之气运而上行。故由胃达脾,由脾达肺而生长万物,滋溉全身”—— 《景岳全书》。中医一贯认为,胃司纳谷,脾主运化,对饮食具有受纳、腐熟、消化、吸收、转输等重要功能。饮食不节,感受外邪、情志失调,劳倦内伤,久病缠绵均可导致脾胃损伤,使其受纳、运化失常而致腹泻。不少临床与实验研究都已表明,吸收不良综合征的各种病理变化、临床证候、客观检查指标都有与脾虚诸证有内在的对应关系。简要地说,脾胃虚者不能纳运水谷运化精微,导致水反成湿,谷反成滞,湿滞混杂而下,形成泄泻。其中脾胃虚弱为其本,湿浊内困为其标,治疗时以益气健脾、化湿止泻为大法,老师常用参苓白术散加减。在运用此方时,加入北芪益气升清,石菖蒲、鸡内金理气运脾、山楂炭、乌梅消滞敛泻。脾虚久泻者可及肾,可致脾肾俱虚,命火不足,不能湿煦脾土而腹泻,迁延不愈,此时常增扶阳固肾之品如金樱子、菟丝子、益智仁、鹿角霜,脾肾同补,疗效俱增。

6 溃疡性结肠炎

本病是一种病因不明的慢性非特异性炎症性肠病,病变涉及粘膜及粘膜下层,以直肠和乙状结肠受累多见,主症为腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血便,其病程迁延,反复发作,轻重不一,与萎缩性胃炎一样,成为消化系的疑难病之一。中医认为,本病由于脾胃素虚,又有饮食不节或不洁,外感暑热寒湿之邪,脾胃先伤,运化失常。诸邪下传并蕴于大肠,使肠道传导失司,脉络受损,气血凝滞,导致肠膜损伤,从而见前述诸症。加上七情内伤,劳倦过度,使肝脾不和,脾胃亏损,引起病情加重或迁延不愈 。老师认为本病以脾胃虚为本,久病及肾,湿热、寒、气滞或血瘀为标 因有不同的发病阶段,其病情较为错综复杂,但主要病机还是脾虚湿胜,本虚标实,故治疗大法主要执健脾化湿为主,在本病缓解期尤其如此,而在发作期可暂以治标为主,或标本兼治。

老师临症时,自拟理肠汤治疗本病,药取北芪、党参、白术益气健脾,以薏米、槐花、椿根皮祛胃肠之湿浊,加田七、白芨、乌梅敛泻生肌护膜。若为湿热内盛粘液脓血兼见,则加凤尾草、地锦草,老师在临床中发现两者虽为草药,但其效胜于白头翁、秦皮、芩连之类,且无苦寒败胃之虞;若属寒邪内困,则加炮姜、鹿角霜、白蔻仁;气滞者可加厚朴、木香;血瘀用蒲黄、赤芍;病久及肾,脾肾阳虚者,可加金樱子、菟丝子、益智仁、甚至可用附桂。

当溃疡性结肠炎的病变主要位于直肠或乙状结肠时,老师常配合应用灌肠的治法,可使药直达病所,提高疗效一灌肠药选用清热解毒燥湿的大黄、苦参、槐花与祛腐生肌护膜的田七、白芨、儿茶、五倍子或云南白药相配合,结合病情酌用3~5味 其中五倍子用量常不超过15 g,老师在临床中发现浓度太高引起肠道不适:提倡使用肛滴灌肠的方法,其与传统的保留灌肠法相比优点为既减轻药物对结直肠的刺激,延长药物在肠道内保留的时间,叉增加了药物的吸收利用,有助于提高疗效

(原创)崩漏(宫血)治疗“三步曲”

崩漏是指月经周期、经量严重失常的病症。临床治疗起来比较棘手。西医治疗主要是采取激素疗法,注射止血,刮宫等。虽简便而易见效,但临床复发率高、副作用也较多。

中医治疗崩漏有独到的疗效。中医认为经血突然大下者谓之崩中,淋漓不断者谓之漏下。“崩为漏之甚,漏为崩之渐”。古人在崩漏的治疗方面积累了丰富的经验。如“塞流、澄原、复旧”等,给我们临床治疗提供了很好的“急则治其标,缓则治其本”的治疗思路。

崩漏病机乃是阴阳、气血不相维系为病。早在《 素问·阴阳别论》就有“阴虚阳博谓之崩”之说。《仁斋直指方》亦云“血之为患,其妄行则吐衄,其于妇人月事进退,漏下崩中,病犹不一。凡此者,血使之然也。”据临床观察,其病机不外乎气虚、血热、虚寒、血瘀等。往往互结为患。

我在临床治疗中结合患者的实际情况,“三步”而治,往收良效。

第一步:辩证施治、防微杜渐。

治疗过程一般与月经前2周内开始施治。针对患者的体质施治。整体调整,平和阴阳。

崩漏常见情况大概分为两大类。

一类是实证、热证。如血热妄行。

该类患者往往在非月经期突然出血,血量较多,血色鲜红;或出血量不算太多,但往往绵绵不已达一周以上,患者一般面色红润,容易“上火”,舌红,口疡,脉数,大便干结。

治疗上我常使用固经丸加减。《医学入门》固经丸共六味药。方中龟甲益胃滋阴,白芍柔肝敛阴,黄柏、黄芩泻火清热,椿根皮燥湿清热,固经止带,香附疏肝解郁,合而用之,血热得清,肝郁得舒,崩漏得止。(崩漏的根本原因主要与肾虚冲任不固和肝脾两虚两大因素有关,所以往往加入舒肝理脾之药,效力益彰。)

在该方的基础上可随证加减,如血热较甚可选加仙鹤草,旱莲草,生地,牡丹,赤芍等,血中有瘀者可加生蒲黄、血竭、三棱、莪术等。

另一类是虚证、寒证。如气不摄血。

此类患者一般肢凉畏寒,面色无华,脉弱无力。出血量多或连绵不已,色淡。

治疗上我常使用胶艾四物汤、固本止崩汤、当归补血汤。以固本止崩汤为例,该方出自《傅青主女科》,该药黄芪配当归,益气养血,人参养血温阳,熟地补血养阴,白术、炮姜益气摄血。

血中有瘀块者可加蒲黄、三七等。

第二步:急则治标,塞流止崩。

月经规律者,可与月经前2~4天在守前方的基础上加入止血之药。

清热止血类我常选用黄芩炭、黄柏炭、焦栀子、地榆、贯众炭。

益气止血类常选用党参、黄芪、升麻等。

温阳止血常选用炮姜、艾叶炭、灶心土等。

经临床验证,炭类药物具有良好的止血收敛作用。

此外,如治疗中患者脉细微或浮大无伦,元气欲脱者,宜用独参汤固元救急,对于四肢厥逆面色苍白的患者,宜用四逆加人参汤回阳救急。

第三步:调养善后,缓缓收功

如第一、二步见效则可用第三步收功。如未效,可适当调整后再随月经期重复治疗。

属于实热症的崩漏,善后以滋肾养阴为主,可用六味地黄丸、左归丸。属于虚寒证的崩漏,以血症为主者,可以胶艾四物汤等善后。对症善后的过程中,我往往嘱患者口服成药逍遥丸。往往对中老年功血患者的疗效推波助澜。如贫血的患者,嘱服阿胶,常食当归蛋,每收疗效。

“三步法”体现了分段论治的思想,不墨守成方,尤其体现了“急则治其标,缓则治其本”的思想。与传统中医治疗方法一脉相承,因而在临床上往往收到良好的治疗效果。


 

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