外科急腹症医案十则一、阑尾脓肿合并肠梗阻任兰汝，女，48岁。1964年8月14日病危，其子何新民从何家焉村下山邀诊。乃一路急行，午前抵村。入室诊视，见患者取右侧位卧于炕上，痛苦呻吟，频频呕吐秽臭粘涎并夹有粪便，豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不取(？)稍伸，阑尾部有包块隆起约馒头大，外观红肿，痛不可近。扪之灼热，有波浪感。腹胀如瓮，阵阵绞痛，已3日不便，亦不能矢气，小便赤热刺痛。高热寒战，叩齿咯咯有声。腋下体温39.5cc。口气秽臭，舌黑起刺、干涩。仅从外观，已可断为肠痈脓成，热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大症。乃建议即刻护送县医院手术治疗，但患者畏惧开刀，宁死不去。全家又苦苦哀求，设法抢救。余家在1939年日寇扫荡时，曾在该村避难。又知患者素体康健，病虽5日，未见虚象。但症已危急，往返需2小时始可取药。乃从电话口授一方，嘱大队保健站火速派人送药上山： 1、生白萝卜2.5公斤，元明粉120克，上药加水5000毫升，置饭锅内同煎，分3次入萝卜，待煮熟一批，捞出再换一批，得汁浓缩至500毫升，备用； 2.二花240克，连翘、生苡仁、赤芍、桃仁泥、厚朴、生槟榔、芙蓉叶、芦根各30克，冬瓜仁60克，生大黄45克酒浸一刻取汁入药)，丹皮、枳实各15克，皂刺、炮甲珠、白芷、甘草各10克，广木香、沉香各3克磨汁对入(此为拙拟攻毒承气汤加味)。 加水过药2寸，加白酒1130毫升，浸泡40分钟，加速药物分解，然后以武火急煎10分钟，取汁混匀得1000毫升，与方一混合，每隔2小时服300毫升，连续服用，以通为度。 3.先予舌下金津、玉液、尺泽(双)、委中(双)刺泄黑血；阑尾、足三里、内关提插捻转泻法，强刺留针。待药取回，呕吐已止，绞痛减轻。下午6时，顺利服下300毫升。2小时后腹中绞痛，上下翻滚，腹中阵阵雷鸣，频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复，乃一鼓作气，再进500毫升，患者欲便，取针后仍未便下，但痛账已大为松缓。于夜11时又进300毫升，至夜半2时，便下黑如污泥，极臭，夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食细面条1碗(已2日未进食)，安然入睡。余在病家守护一夜，次晨诊之，阑尾部之包块已消，仍有压痛。舌上黑苔通净，六脉和缓从容，体温37~C。予《辨证奇闻》清肠饮，倍苡仁加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪： 二花90克，当归50克，地榆、麦冬、元参、生苡仁、芙蓉叶各30克，黄芩、甲珠、皂刺、甘草各10克，3剂而愈。 阑尾炎因失治而成脓肿，甚至合并肠梗阻，在穷乡僻壤、缺医少药地区，井非偶见。此例病经5日，用青霉素未能控制，症情危急。若阑尾穿孔，易合并腹膜炎或脓毒败血症，其肠梗阻亦颇严重。现代医学认为，二者若见其一，已非保守疗法适应症。但余一生治愈此等急险重症却不计其数，且全部成功，无一例失败。擅治急症，是中医学的特色之一。而且见效快，费用少。如此大症，前后不出10小时，费用不过数元。本例所用方剂：一、即《医学衷中参西录》硝菔通结汤，其软坚润下通便之功甚为卓着，且无伤正之弊，虚人、老人之肠梗阻用之最宜。二、即《金匮》大黄牡丹皮汤加味而成之攻毒承气汤，方中破格重用疮毒圣药金银花，善治一切大小痈疽、肿毒恶疮，消肿排脓止痛之芙蓉叶，更加苡仁、冬瓜仁，透脓散(甲珠皂刺)，清热解毒排脓。并以广木香、沉香磨汁对入，行气消胀、利水消肿之槟榔，配硝菔汤以破滞气，腑实一解，毒随便泄，沉屙立愈。若与大柴胡汤合方，重用柴胡125克，加金钤子散(冲服)，可于40分钟之内，阻断病势，使急性胰腺炎痛止、肿消，血象基本复常，有效挽救患者生命。 二、老年性高位肠梗阻王万林，男，65岁，外科住院病人；急诊入院5日，病程半月。起病即见腹痛呕吐，半月无大便，无矢气。腹胀如鼓，时时绞痛，满床翻滚。外科诊为老年性肠梗阻。经胃肠减压，灌肠无效，准备手术。考虑患者高年体弱，脱水严重，心脏功能不好，恐难支援，特邀中医协治。 诊见患者面容憔悴，眼眶塌陷，极度消瘦，腹胀如鼓，已半月粒米未进。舌苔黄厚腻，脉滑无力。高年，关格大症，邪实正虚，不堪峻攻。拟硝菔汤合扶正破滞之品。 一、生白萝卜5公斤，芒硝240克； 二、红参(另炖)、赭石粉、厚朴、槟榔各30克，旋覆花15克(包)，枳壳10克(炒)，木香、沉香各3克(磨汁对入)。 各依法煎煮，两汁混匀，2小时服1次，每次200毫升，连续服用，便通停药。 次日诊之，知昨晚8时服药1次，一刻锺后，先觉脐周绞痛，随即有气上下翻滚，腹中鸣响如雷，满室皆闻其声。约40分钟后开始频频打嗝，矢气不停，三焦气机升降已复，腹胀大减。又接服药汁200毫升，1小时后腹中大痛一阵，随即便下团块状结粪夹极臭之糊状大便甚多，痊愈出院。此例从服药到便通仅2小时10分，服约全剂的1/2弱。 三、化脓性阑尾炎合并重症腹膜炎水峪兽医站杨友三之子杨建强，14岁。1984年9月16日半夜2时急诊入院。确诊“急性化脓性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎”，白细胞15900、中性90，经输入大剂量青霉素不能控制。高热39.5℃，持续不退，神识昏糊。已定手术，家长不同意。17日请中医协治。见证如上，恐有热毒攻心犯脑之虞。予增损攻毒承气汤釜底抽薪，清热解毒排脓： 二花120克，桃仁、丹皮、紫草各15克，生石膏30克，冬瓜仁60克，生大黄(后下)、甲珠、皂刺、甘草各10克，蚤休15克，生苡仁45克，芒硝24克(冲)，三七粉10克(冲)。 上方2剂，日夜连服，2小时1次，得畅泻去芒硝。 9月18日二诊：热退，阑尾压痛及满腹剧痛已退八九。改投《辨证奇闻》清肠饮2小时1次。 9月19日三诊：肿痛全消，已能起床。昨方再进一剂。 9月20日痊愈出院，带清肠饮2剂以清余毒。 四、老年高位肠梗阻合并疝嵌顿公安局李继光之叔，65岁，城关院住院病人，1983年11月3日会诊。病程8日，入院2日。透视平齐剑突一线有液平面；查右侧睾丸肿痛，嵌顿(3日)，频频呕区吐，二便闭结，亦无矢气。经胃肠减压、灌肠无效，拟手术，家属要求服中药试治，患者高年，关格大症10日不解，体质尚可： 1.生白萝卜2.5公斤，芒硝120克； 2.赭石粉50克，旋覆花15克(包)，生半夏、厚朴各30克，枳实、木香、沉香、甘草各10克，鲜生姜30克，姜汁1盅(对入)，红参15克(另煎对入)； 3.生山楂30克(煎汤)，红糖15克，白酒点燃1分钟后捂灭，真广木香研粉3克，煎妥，混匀备用。 上药，方1、方2依法煎煮，混匀，得汁800毫升，首服300毫升，隔2小时服200毫升。待呕止、便通，再服方3方1次，以愈疝嵌顿。 11月4日：二诊：服第1次后呕止，服第2次后腹中雷鸣阵阵，频转矢气，加3方顿服1次，约1刻锺后便通。今晨透视液平面消失，疝嵌顿在加服方3后20分钟亦愈，出院。 11月7日李继光黎明来家急邀出诊。据诉：出院当天，半路觉冷，开始呃逆频作，至今已达28小时不止。刻诊患者面色青惨，神疲不支，脉迟细，60次/分，舌胖而润，四未不温。觉有冷气从脐下频频上攻，声低息短。久病见呃逆者危，此老绝非风冷小恙。一生牧羊，内伤积损可知。初诊失察，六五高龄，因关格危证竟在一日之间服芒硝120克，脾肾元阳大伤，冲脉不能下守。恐有亡阳厥脱之变，急急温肾镇冲救逆固脱： 附子30克，油桂6克(冲服)，沉香、砂仁各10克，红参15克(另炖)，山药30克，云苓15克，紫石英30克，泽泻、怀牛膝、公丁香各10克，柿蒂30克，姜汁1盅(对)，山萸肉60克。 急煎频饮，当日连进2剂。 余守护病榻，以大艾柱灸神阙半小时，服药1次后呃止，四肢回温，知饥索食，脱险。生萝卜制芒硝，本无伤正之弊，况有红参扶正，不当有变。农民生活艰难，觉药物弃之可惜，竟在便通之后，又多服2次，险遭不测!亦余医嘱不周之过。 五、急性子宫内膜炎郭玉梅，女，31岁，煤矿工人家属。1967年10月9日急诊。患者于经净次日去公共澡堂洗澡，当晚即感少腹胀痛如针刺，黄带秽臭、灼热，腰痛，夜半时开始寒战高热如疟，体温39.5℃，自服镇痛片、四环素6片后得汗，入睡。今晨起床后头痛呕吐，体温回升至39.7℃。矿医院注射青霉素80万单位10支，安乃近2支，又得缓解。12时起头痛如破，喷射状呕吐，高热达40℃。黄臭带增多，夹有血水，少腹绞痛不可近，神识昏迷，牙关紧闭，时时抽搐。脉滑数搏指，苔黄厚腻，口中恶臭。矿医院诊为急性子宫内腹炎，盆腔脓肿，己发展为脓毒败血症。症情险重，建议迅速送县医院抢救，患者之夫刘守珍坚持中药治疗。乃先以二棱针重刺十宣出血，双尺泽抽取黑血10毫升，针泻素**骸**、合谷，患者全身透汗，苏醒，呕吐亦止。遂书简要方案：症由经后洗澡，秽浊不洁之物侵入前阴，湿热化毒，结于胞宫血室，热极动风，上犯神明。拟攻毒承气汤扫荡热毒，以刹病势而挽危急： 二花240克，芙蓉叶、连翘、生大黄、柴胡、生苡仁各30克，苍术、黄柏、蚤体、丹皮、紫草、桃仁各15克，冬瓜仁60克，漏芦12克，炮甲珠、甘草、车前子各10克(包)，川梅子30克，醋元胡6克(研粉冲服)，芒硝30克(另包)，白酒100克，冷水浸炮1小时，急火煎沸10分钟，得汁3000毫升，每服300毫升，2～3小时1次，每次冲化芒硝10克，冲服元胡粉1.5克，得泻2次，去芒硝不用。一鼓作气，不分昼夜，按时连服，以阻断病势。 患者于晚7时服药1次，8时许畅泻恶臭便1次，腹痛止。9时继服1次，11时体温降至38.5℃，黄带变稀。夜半2时，体温37℃，患者入睡。余守护观察一夜，至次日天亮，共服药6次，约1剂的2/3弱，诸症已愈八九，嘱余药弃去不用，改投清肠饮3剂。余于9时离双泉峪返回保健站，患者已能出门送行。患者自开始服药，至基本痊愈历时12小时，药费不足10元。余在农村条件下，经治多例危重急腹症，取得成功经验之后，将上方定型，定名为“攻毒承气汤”。历30年，资料散失不全，难作精确统计。除上述病症外，施用于急性胰腺炎、重症肺脓疡、可疑肝痈、外科创伤毒血症，均治愈。由于本方是从农村配药困难角度出发，从1剂药在20小时内解决一个大症设计，故用量过大。90％以上病人，不待一剂药服完已基本痊愈。 六、肠梗阻术后粘连性不全梗阻李增仁，男，37岁，坛镇孙家沟农民，外科住院病人。1984年1月14日，外科邀余协治。病历记载，患者于2年前做肠梗阻手术。今年冬至节后，又发生粘连性不全梗阻，已住院20日，呕吐频作，腹痛不休，大便似通不通，已25日不能进食。身瘦形脱，疲软不能坐立，动则气喘。脉大按之而散，舌红中根燥干。此由中气虚失于运旋，胃液涸不主和降。予益气降逆，增液行气： 生芪90克，红参20克(另炖)，生地30克，元参60克，麦冬90克，厚朴30克，沉香、木香各5克(磨汁对入)，赭石粉50克，莱菔子30克(生炒各半)，姜汁10毫升对入，2剂。 当日服药后，腹中响动如雷，呕止。中午开始进食，下午2时便通，腹痛止。次日又服1剂，一切复常，唯觉气短身软。已办出院手续，特来中医科向余告别。于补中益气汤加麦冬30克，五味子10克，3剂善后。 按：治一切痞塞不通之症，重在治“气”。百病皆生于气，三焦气化升降之枢纽在脾胃。故治气之要，不过升脾降胃而已。脾宜升则健，胃宜降则和。若因六淫外邪或饮食内伤致脾气下陷，胃气上逆，则病阻隔不通。甚则气机逆乱，有升无降，上不得入，下不得出，而病关格。此即肠梗阻之成因。治关格大症，用扫荡攻坚之剂，必以气药为帅。如大承气汤(大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合)四味药，破滞气药占1/2，厚朴为大黄之两倍，张氏硝菔通结汤两味药，芒硝4两，生白萝卜 手术后发生肠粘连或不全梗阻，或尿闭，更是气虚为病。气虚失运则窒塞不通，当塞因塞用，重用参芪大补元气。佐小量木香，沉香磨汁对入，助大气流转。莱菔子即白萝卜成熟种子，与萝卜同性，破气消痰“有推墙倒壁之功”，以大剂参芪为帅而统之，发挥其善通之特长，制其开破之弊，不使为害。再加赭石、厚朴之降胃逆，液枯者合大剂增液汤增水行舟，使三焦气化迅速复常，冲决窒塞，诸症立愈。用治术后各类脏器粘连为患，对症加减，效果极好。气虚者多觉胀闷，气虚下陷症，胀闷更甚。不可疏散，更不可开破，迳峻补其气，气足，则运旋升降复常，胀闷自消。 七、胆石症胆绞痛公安局干部景宏元，45岁，1985年8月17日夜邀诊。患者剧烈右胁痛3日，县医院B超确诊为胆结石，胆囊内有大小不等之结石6个，大者如玉米粒，小者如红豆。已定手术，本人要求先服中药试治。刻诊患者痛发正剧，便结腹胀，尿频急痛。先以针刺清泻胆经郁火，予阳陵泉透阴陵泉，行泻法，约10分钟剧痛缓解。 患者嗜酒，喜食肥甘，脉滑数搏指，苔黄厚，证属湿热积久化火，胆石阻滞胆道，予清热利胆排石： 柴胡25克，白芍45克，赤芍30克，枳实、郁金、滑石、海金沙、大黄各30克，黄连、栀子、木香各10克，桃仁泥、甘草各15克，川牛膝30克，乳香3克，鸡内金10克、醋元胡5克研粉冲服，芒硝15克(分冲)，大叶金钱草120克。 煎取600毫升，早晚分服，3剂。 8月21日二诊：上方服后每日泻下胶粘、灼热大便2、3次，痛止。去芒硝，大黄减为10克，继服3剂。 8月15日二诊：共服药6剂，B超复查，结石化为泥沙状。食纳精神已如常人。嘱每日服鸡内金粉21克，以金钱草60克煎汤分3次送服，10剂痊愈。追访至1997年，一切如常。 按：急性胆囊炎及胆石症胆绞痛发作，疼痛剧烈，阳陵泉为胆经下合穴，止痛效果极好。或以复方冬眠灵1支，穴位注射，效果亦好。余以上法针药并施，经治数十例急性胆囊炎，均一次治愈，无复发。胆石症有的可以彻底排除，有的仍有结石，或溶解为泥沙后再缓为排除，但经治后临床症状消失，全部免除了手术。 八、胆道蛔虫症闫引弟，女，45岁，水头村。二队社员，1977年4月9日余在城关卫生院任职时，急诊入院。右上腹绞痛1周，县医院内科怀疑胆结石，建议转省级医院手术。诊见患者面色灰暗，冷汗淋漓，呕吐不上，右胁剧痛7日，1日发作4～5次，发作时满床翻滚，呻吟不绝，间歇时亦隐痛不休。四肢厥逆，脉伏，舌苔黑腻。两颊有白团斑；双巩胶(？)下端可见兰色条状纹，尾端如火柴头；下唇内侧白疹满布。上三点为虫症特征，按寒热错杂型蛔厥症论治： 附子15克，吴茱萸、川连、干姜、枳实、细辛、川椒、生大黄、木香各10克，乌梅、赭石粉、苦楝根皮、党参、炙草各30克，芒硝15克(分冲)，姜汁30毫升，蜂蜜120克。 上药煎浓汁600毫升，入蜜煎三沸，对入姜什，分2次服，3小时1次，于服药后半小时服芒硝。 上药服1次后，腹痛呕吐均止，7日来第一次安然入睡。半夜醒来服第2次药，兼冲服芒硝。10日黎明5时吐出蛔虫、泻下蛔虫6条，10日下午出院，带原方3剂，去硝黄、赭石，加使君子仁20克，二煎混匀，每晨空腹先嚼食使君子仁，喝蜜水1杯。顿服汤液。每日均有蛔虫排出，其症遂愈。 古人谓，蛔虫“得酸则伏，得苦则安”。余治胆道蛔虫必加蜜及姜汁，取其“得甘则喜，得辛则散”。乌梅有明显之缓解痉挛作用。如牙关紧闭者，以乌梅擦之立解。更据现代药理研究，乌梅能使胆囊阵阵收缩，促进胆汁分泌，可将钻入胆道之虫体退出。 九、急性胆道蛔虫症并发急性胰腺炎水头刘守财妻46岁，1983年12月2日急诊入院，经内、外科紧急处理，不能控制，请中医会诊。 患者于昨日早饭后右上腹绞痛，频频呕吐，下午4时，吐出蛔虫1条，剧痛部位扩展至右上腹，疼痛剧烈，一度休克，注射杜冷丁1支未效。今日持续性、阵发性绞痛加剧，满腹拒按，手不可近，反跳痛，寒热如疟，体温39℃，经查血象白细胞18500/毫升，中性90％，初步诊断：急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎。已给予大剂量青霉素静滴，亢热不退，剧痛呕吐不止。当时，本院未能作血清淀粉酶测定，但已见急性胰腺炎之三大主症，病势险重，如果转院，则势必延误病机，决定中西医结合进行抢救。 询知患者嗜食肥甘酒酪，内蕴湿热，诊脉沉弦数实，苔黄厚燥，口苦、口臭。近日食滞，7日不便，复加蛔虫内扰，窜入胆道，胰腺发炎。邪热壅阻脾胃肝胆，已成热实结胸、阳明腑实重症，拟方如下： 1.舌下金津、玉液穴刺泻黑血，双尺泽穴抽取黑血2毫升，左足三里，右阳陵泉透阴陵泉，提插捻转泻法，留针半小时。 以上法疏泻胆胃瘀热而止痛，针后呕吐止，剧痛缓解。 2.拟攻毒承气汤合大柴胡汤、大黄牡丹皮汤、乌梅丸化裁，清热解毒，通腑泻热，扫荡血毒： 柴胡125克，黄芩45克，生半夏60克，杭白芍45克，枳实、丹皮、大黄(酒浸后下)、生大白、甘草各30克，桃仁泥15克，冬瓜仁60克，乌梅30克，川椒、黄连各10克，细辛15克，二花90克，连翘45克，芙蓉叶30克，芒硝40克(分冲)，鲜生姜75克(切)，大枣12枚， 加水2000毫升，浸泡1小时，急火煮沸10分钟，取汁600毫升，化入芒硝，加入蜂蜜60克，姜汁10毫升，3次分服，3小时1次，日夜连服2剂，以阻断病势。 12月3日二诊：昨从11时40分开始服药，至12时半，腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，仍无便意。令所余2次药汁一并服下，至下午2时40分，畅泻黑如污泥，极臭、极热，夹有如羊粪球大便1大盆及蛔虫3条，痛全止，热退净。嘱其第2剂药去芒硝，于夜12时前分3次服完。至夜10时又畅泻2次，泻下蛔虫1团，安睡一夜。 今日化验血象已无异常，热退痛止，全腹柔软，患者要求出院。脉仍滑数，予上方1/4量2剂，以清余邪。 按：现代医学所称胆道系统疾病(胆蛔症、急性胆囊炎、胆石症)及胰腺急性炎变，所出现的症状，如胸胁剧痛，手不可近，呕吐不止，寒战高热等，与《金匮》蛔厥、《伤寒》“热实结胸”“结胸发黄”、大陷胸汤证、大柴胡汤证之论述，基本合拍。故以大柴胡汤为核心组方，正是最佳方案。经治急性胰腺炎6例，急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛(加大叶金钱草120克，内金、郁金各30克)70余例均愈。本例合并胆道蛔虫症，故加乌梅、川椒、黄连、细辛、蜂蜜为引，半小时后以芒硝20克泻之，1剂即解。 针刺与放血，在止痛、止呕、退高热方面起到了顿杀病势的效果，为辨证用药扫清了障碍。 凡用经方治大症，一要辨证得当，见机即投，不可犹豫。二要掌握好经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡，余意以原方折半计量为准，此点已为80年代后考古发现之汉代度量衡制所证实。即汉代一两，合现代15.625克，上海柯雪帆教授已有专着，并经临床验证，真实可信。以此量治重危急症，可收到一剂知、二剂已，攻无不克之奇效。低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命!回顾中医史上，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。惯用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，丢掉了急症阵地。只有革除这一陋习，走出误区，急起直追，努力发掘经方的奥秘宝藏，立足实践，培养造就一批有胆有识，能治大病，能独当一面的青年中医队伍，才是当前复兴中医的当务之急。 十、胃结石症灵石石膏矿工人孙宝祥，48岁。1997年，中秋节前上山打猎，无所获。又饥又渴，见黑枣成熟，遂饱食一顿，约1公斤多，又饮山泉冷水。归家疲累已极，倒头便睡。半夜被脘痛憋胀而醒，其痛如绞，从此日甚一日。渐渐食入即吐，胀痛难忍。病延两月，由一彪形大汉，竟至两颊凹陷，骨瘦如柴，体重锐减10公斤多，卧床不起半月。县医院x光透视，见胃内有多个大小不等之充盈缺损，边沿清楚。结合临床诊为“胃黑枣结石”，拟手术摘出。家属不同意，邀余诊视。11月20日，诊脉沉滑有力，舌苔黄燥。按诊胃部有小儿拳头大、桃子大之圆形包块滚动。患者素来壮健如牛，因病致虚，大实有羸状。当消积攻坚，兼顾正虚。选保和丸消食化积，莱菔子一药“有推墙倒壁之功”，鸡内金善消食化石为主药，二药利气止痛，消胀宽中而不伤正，莱菔子与红参、灵脂同用，相制相畏，扶正攻积，相得益彰，遂拟一方： 莱菔子60克(生炒各半)，鸡内余30克，连翘30克，枳实、大黄(酒浸后下)、焦三仙各15克，生半夏、云苓各30克，红参(另炖)、灵脂、陈皮、木香(后下)、炙草各10克，鲜生姜10片。 上药连服3剂，每日泻下1～3次成团、成块、粘涎包裹之大便，3日后痊愈。 |
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