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名医经方医案4
明桂枝汤之病理、药理，临床即可应用自如也。 二、麻黄汤浅解 麻黄汤之病理。其病之，为寒邪外犯皮毛，内侵肺 脏。肺主皮毛，主呼吸，而人之皮肤布满毛孔，当毛孔开合正 常时，其主要功能有二：一是协助肺脏呼吸，由皮肤直接吸入 氧气供人体所需；二是通过毛孔排汗散温以调节人体自身之温 度，使之保持恒温状态。当人体受寒气侵袭后，皮肤之毛孔自 然关闭以减少散温以维持体温，若受寒轻，寒气散后自然恢复 正常开合状态，若受风寒稍重，毛孔处于半开合状态则为桂枝 汤证，若受寒严重，毛孔括约肌痉挛而使毛孔继续处于关闭状 态，则将产生如下之病理状态（即为麻黄汤证）：一是毛孔关 闭无法吸入氧气和呼出二氧化碳，人体氧气供应量不足，肺不 得不加大其呼吸力度以吸入更多的氧气和呼出二氧化碳，故表 现为鼻扇而喘，其呼出之二氧化碳不足则可见气上冲而呕；二 是毛孔关闭，若肺吸入之氧气量不足人体所需时，人体氧气供 应量不足，人体机能自我保护，脑部自然减少自身及其他组织 之活动量以减少氧气的消耗，故表现为嗜睡；三是毛孔关闭， 散温不足而人体因对抗寒气而奋起反应，则生温不息。生温不 止而放温不及势必发热甚或高热；四是皮肤受寒不仅使毛孔关 闭，还使皮肤之血液因受寒而凝滞，血凝则全身皆痛也，特别 是人体离心脏最远之四肢更为严重，故可见手足厥冷之证（嗜 睡之人更为明显），此其外犯皮毛者之见证也；其内侵肺脏 者，盖人静脉血归右心房之后，其血进入肺脏进行氧气交换， 由静脉血变成动脉血，此为肺循环也，是以肺因之常充满血 液，当人受风寒所袭时，肺脏功能不振即肺寒时，其血郁于肺 中则肺泡因之闭塞为肺寒闭，反之，当郁血过久，肺因充血而 发热或本肺功能过亢进，肺充血而发热，充血过多亦使肺泡闭 而为肺热闭，肺泡闭则难于进行氧气交换，人体因之起咳喘而 使肺泡开启也，此肺闭而咳喘之理也。又人受寒而血郁于肺 中，则血运不畅，水运亦因之不畅而失其常，是以其人或见小 便不利，或见小便数，是以古人有肺主肃降，主水道及形寒饮 冷则伤肺之说。 麻黄汤之药理。麻黄功能收缩血管并使血运加速，故内则能 开肺闭，外则能开毛孔之闭，故曰其能开肺气，即恢复肺之正 常功能（麻黄一药，章次公谓其功用有四：一、内含**，能驰 缓支气管之痉挛、制止粘液痰之分泌，故能止喘，小儿痉咳不 止如顿咳（百日咳、虾蟆咳）皆可用之，临床见咳嗽剧者，用 之其效颇佳；其二、能亢进血压活肺循环之郁血，故能改善呼 吸而止气急鼻扇之症；其三、有强心作用，为慢性支管炎续发 症如咯痰白沫、多气泡、呼吸困难等，俗谓之痰喘，麻黄用之 有效，其四、有利小便作用，能通利小便而止因周身浮肿引起 之呼吸困难也，盖肿消则不压迫肺而呼吸困难自然消除也）。 桂枝功能活动脉之血而促血运，麻黄助以桂枝，则血运更速， 血运速则肺郁血之状态得解、肌表得温而寒解汗出（若其人内 怯更甚，则可更桂枝为强心之力更强之附子而成为麻附甘草 汤，若其人寒甚或内有寒饮，更增细辛则成麻附细辛汤，是以 麻黄汤与此二汤皆可治嗜睡之症，然轻重有别也），杏仁止喘 之功与麻黄近而更有润肺通肠之功（临床凡恐麻黄发散力大 者，每用杏仁代之，前人谓其为善开上焦、宣通肺气，为开肺 要药，以肺主血之小循环，血不利则为水，故临床治湿者，常 加杏仁，谓之开肺之法也；章次公则谓其内含氢氰酸，有麻醉 咳嗽神经中枢之作用，故能止咳止喘，减少病人苦闷，用时宜 重用之，临床依其法用之，其效颇佳；又以其所含氢氰酸有止 痛作用，且其含有油脂能润肠胃驰痉挛，故又能治胃痛，以氢 氰有毒，可由胃肠吸收而引起吐泻、腹痛、头晕等中毒症状， 故临床以不超过30克为度，且宜配当归、桃仁用之，其行滞化 瘀止痛之效更佳），甘草安肠以保津。四者合用则一汗而解 也。又血液加速，其经肾之血亦多则小便亦多，是以服麻黄汤 后多觉脉搏加速，体温增高，汗出而小便多也，又若其人胃气 素弱或病久而胃功能不振，又当加生姜、大枣甚则加干姜、半 夏、麦冬之属以补胃阳和胃阴也（故前人有谓麻黄汤加法夏 者，其用有四：除湿化痰涎，大和脾胃气，痰厥及头疼，非此 莫能治，临床见风寒夹湿者如头痛脸肿之属，即用此方）。因 麻黄能开肺利小便，故小便不利者也多用之，古人谓之揭壶盖 也，以其能发汗利小便，故又可治三焦水道不利之水肿证也； 又麻黄汤能活血，是以跌扑瘀血及眼部瘀血致目见病变如歧视 者皆能治之；又麻黄汤能改善肺部血液循环及皮肤血液循环， 故古人谓之开毛窍宣肺气，故又可治因受寒致痰滞清道而见寒 闭失音者，即古人所谓之金实不鸣也；又麻黄汤能改善皮肤之 血运，故又可用于皮肤因血运不畅所致之种种皮肤病变也 （《伤寒论》中之口烂食断，即为其明证也）。其与其他活血 之汤比较如下：当动脉血运不畅时，宜用桂枝甘草汤，宜用麻 黄汤，更甚者用桂附汤、麻附汤、阳和汤或四逆汤（阳和汤： 麻黄10克，肉桂3克（寒重者加附子），炮姜10克，鹿角胶10 克，熟地30克，曹颖甫谓其为人体外证属寒即血络凝于寒湿 者，如发背脑疽、膝盖忽然酸痛（鹤膝风初步）、骨槽风等等 之神方，临证见脑疽者，当察其属阴性者方可用阳和汤，即见 皮色不变而结块，脉微细者，若见皮色鲜红、化脓甚速者，则 为湿热蕴蒸，非寒也，不可用之，它证皆类之）；静脉血运不 畅时，宜用芍药甘草汤，更甚者用芍药附子汤；当整体血运不 畅时，宜用桂枝汤，更甚者用麻黄汤加芍药，更甚者用四逆汤 加芍药。 关于麻黄汤之加减，张锡纯每于本方加知母以助发表而清热； 若其人见阳虚则加黄芪以补阳充汗出也。 至于衄及衄乃解者，盖汗血同源也，其在内则为血，在外则 为汗，当人体发热，血液加速时，本当由汗出而解，今因毛孔 闭塞而汗不得出，故血则从人体血管最薄及人体最表之处溢 出，故为之衄，血出之后，其体内之热也相对消散，其轻者经 人体自我调节后毛孔得开则可愈，重者则热虽得暂时消散而毛 孔仍闭，则不久又将发热也，故仍宜用麻黄汤解表发汗。 三、麻桂合剂方证浅解 《伤寒论》原文： 脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成瘾疹，身 体为痒。痒者，名泄风，久久为痂癞。 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳 明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之 为逆，如此可小发其汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表， 当解之、熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗 不汗，其为躁烦，不知痛处，乍中腹中，乍中四肢，按之不可 得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈，何以知 汗出不彻？以脉涩故知也。 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人 不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也（脉 微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更汗、更下、更吐也），面反 有热色，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄 各半汤，桂枝9克，麻黄5克，杏仁12克，芍药5克，生姜5克， 炙草5克，大枣4枚。 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法，若形如疟， 日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤，桂枝13克，麻黄5 克，杏仁9克，芍药10克，生姜10克，炙草9克，大枣5枚。 方证浅解： 以上二条皆为麻桂二汤之合方，皆属太阳病，其恶寒发热如 疟状与少阳病之往来寒热之疟疾区别在于：凡发热恶寒自一日 再发（指发热二次，非合发热恶寒为二次）以至一日数十度 发，皆为太阳病，若一日一发以至三数日一发甚或更多，期间 有间隔如无病之人者为少阳病，且少阳病多先恶寒后发热，故 曰往来寒热，太阳病多先发热后恶寒，故曰发热恶寒如疟状， 其所以然者，盖发热、恶寒皆人体机能之反应，当人肌表受风 寒所袭之后，毛孔闭塞或处于半痉挛状态，血运不畅则为恶 寒，人体奋起反应使血运加速，生温功能亢进而肌表毛孔放温 不及则为发热，论中所言者，为其人伤寒延久不愈或太阳中风 证汗出之时又受风寒所袭而毛孔为之闭塞（即轻微重感也）， 毛孔闭塞则放温不及，人体奋起抵抗生温功能亢进则发热，因 其人本属血运不畅，胃肠虚寒，救济之力不足以解表故其表仍 旧血运不畅则发热之后又见恶寒，特别是心脏远端之四肢更是 如此，故其人可见四肢厥冷。然其人虽有恶寒感而体温不减， 以恶寒者为肌表血运不畅而热在内也，恶寒感不除，则人体不 久又积蓄力量重起救济故又见发热，如此往来反复故曰发热恶 寒如疟状也，因血运之起救济之速快故一日其甚者可见数十次 也，是以其治法为用麻杏桂芍促血运、生姜温和其胃肠使血运 救济有力肌表血运得畅而温，则自然恶寒解，毛孔开放而使放 温正常自然发热不再，汗出而病解，以其属肌表血运不畅，故 名之太阳。少阳之往来寒热之因与此不同，其所以寒者，乃三 焦水道中水浊瘀滞，水运不畅，其水道之津液寒冷则肌表受温 不足而恶寒，人体为解除之奋起抵抗而使水运为之加速故发 热，然因水道中有瘀滞故不久其水运又暂缓而发热自止，此期 间因其发热能暂解水液之寒故发热之后有较长时间如无病之人 也，瘀滞不解则恶寒之源不除，恶寒之源不除则发热不止，故 往来寒热也，然因水运之起救济之速较慢，故需一日乃至数日 甚或更久始见恶寒发热一度发也，以其属三焦水运不畅，故名 之少阳。此麻桂合剂与柴胡汤应用之别也。 桂枝麻黄各半汤之病理与药理。其病理，其人本属胃肠虚寒 又受寒袭，机能奋起抵抗，故病如疟，血郁于表，故面红而 赤，甚或红肿而痛，血郁于表则不畅，故脉涩，汗不得出或发 汗不彻、汗郁于肌腠，故痒，因具桂枝汤、麻黄汤二汤之病 机，故合二汤为用。又若其人见津伤之候如口燥咽痛等症，则 又宜加葛根、花粉用之。 桂枝二麻黄一汤之病理与药理。其所以病者，如文中所述乃 服桂枝汤后，其人大汗出，将息失宜，于汗出时又受风寒所 袭，或其人本有血运不畅、胃肠虚寒之内因，于汗出时受寒所 袭，故毛孔转闭而外见麻黄汤证，因其人胃肠虚寒之内因较重 而外闭较轻，故重用桂枝汤而轻用麻黄汤也。 临床所见，麻桂合剂之证，其初起多为感冒，经误治后表则 郁而不畅见热寒往来如疟状，里则积热见咳嗽、咽痛白腐、便 秘等证，故余每先用麻桂合剂解其表而除其往来热寒，后则用 麻杏石甘汤加牛子除其咳嗽、咽痛白腐之证也。 （自注：麻桂合剂之证本人三年之间曾遇二例，皆初起为感 冒，连更数医，杂治不愈后反见热寒往来，初则大热，继之汗 大出，继而恶寒打战，一日之间三数度发，且兼见喉痛颇剧。 余问明症状之后，遵先表后里，先投以桂枝麻黄各半汤一剂， 其热寒往业即愈，继而投以麻杏石甘汤加牛子，三剂之后，喉 痛亦愈。然而，近日，余细思其证，或可不用二方，投以桂枝 二越婢一汤或一方即可。） 四、 桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤与葛根汤方证浅解 〈伤寒论〉及〈金匮要略〉中条文： 太阳病，项背强几几者，反汗出恶寒者，桂枝加葛根汤主 之。葛根20克，桂枝10克，芍药10克，生姜15克，大枣4枚，炙 草10克。 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝 蒌桂枝汤主之。栝蒌根10克，桂枝15克，芍药15克，甘草10克， 生姜15克，大枣4枚。 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，太阳病，项背强几 几，无汗，恶风，葛根汤主之。葛根20克，麻黄15克，桂枝10 克，芍药10克，生姜15克，大枣4枚，炙草10克。 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚 痉，葛根汤主之。 太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 太阳阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之（即上方 加半夏21克）。 方证浅解： 桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤与葛根汤之病理。太阳中风、太 阳伤寒，皆太阳病而津液未伤者，若其人津液素伤，又受风寒 所袭则为太阳温病，桂枝加葛根汤证、栝蒌桂枝汤证与葛根汤 证成矣。是以太阳中风、太阳伤寒其人必不口燥渴，太阳温病 则其人必口燥渴或兼见项背强几几，甚则见项背反张，身体强 几几而成刚痉、柔痉之症状（盖人体津液内伤则不能润泽肌肉 则见强几几之状）。是以见桂枝汤而口燥渴、项背强几几时则 用桂枝加葛根汤，其更甚者则用栝蒌桂枝汤，见麻黄汤之证又 见口燥渴、项背强几几者，当用葛根汤，因其人素有津伤又受 风寒所袭，故仍有轻微恶寒之感，只是因其人素有津伤，化热 极速而难以觉察，故曰恶风（风寒本为互称，然恶寒重而恶风 轻，以恶风寒之程度轻重比较，太阳温病最轻，为恶风，太阳 中风次之，为恶寒不恶风，太阳伤寒最重，为恶风恶寒），此 时不能误桂枝加葛根汤证、栝蒌桂枝汤证与葛根汤证为桂枝汤 证与麻黄汤证，故论中有反恶寒汗出之语，若误用之，则表虽 解而津更伤也，则必全身灼热，名曰风温（此已因抵抗过度而 转入阳明也，以其表里皆有热，故曰脉阴阳俱浮也，此与前文 桂枝汤证之阳浮而阴弱相对应也。故当用阳明方而愈），此处 再三申明津液伤者禁下、禁火也，盖下之、火之则更伤津，津 伤严重则诸证先后必见也。 津液者，人体内一切营养液体，包括精、血、汗、淋巴等 等，人体全身之组织皆靠津液以营养，尤其是血脉神经，其敏 感度最高，津液一缺则其症状立现，且血脉为津液所充，津伤 则血道不充，故其脉可见沉、迟、细、弦，甚则可见脉曲如蛇 行也。又人之项背、眼部、肠部等等之处，皆神经密集之地， 故其处对津伤之反应最速也。故其病位，外则为血脉集中之 处，内则为胃肠部也，盖人津液之得，来之于胃肠，且最多来 之于肠，以三焦与肠相通，人饮食入胃肠后，其水液即为三焦 所吸入而为津液，若其人肠部功能失调，水不得入三焦则其人 必缺津液而渴，血脉神经失润则诸神经症状见也，又其人肠部 寒则又可表现为下利，下利则津缺更甚也。 桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤与葛根汤之药理。葛根、栝蒌根 （即花粉，清热生津之力较葛根更强）清热生津，其性凉故能 清热，其能改善肠吸收津液之功能，故曰生津（此乃葛根与花 粉富含淀粉之功也，淀粉有缓和包摄作用，能使肠蠕动正常而 止泻，肠正常则其与三焦相连之孔开通而津液之运化得以正 常，故能止腰背项等部痉挛引起之神经末梢疼痛也），是以见 桂枝汤与麻黄汤之证候而又见口燥渴、项背强几几或更重之刚 痉、柔痉、痉病等证，即可用之，血运不畅轻而有汗者用桂枝 加葛根汤或栝蒌桂枝汤，血运不畅甚而无汗者用葛根汤，津伤 甚者则可合葛根、花粉以用之。故此三汤可用于太阳温病等 证、落枕（落枕为颈部津伤又受风寒所袭，故颈部强几几也） 以及小儿麻疹初起之身热不扬、疹遏伏甚而不透发者（小儿生 长速而需津多，若肠部津不得入三焦则津伤，又兼表闭者则表 现为疹遏而身热不扬，俗称“白面痧”），又可用于积年之肩 背凝结之症（盖人津伤者，若初轻受风寒之袭而证不显，血凝 积久则成肩凝之证，其证肩背凝结，酸痛不已，不能自转侧， 用葛根汤往往可一汗而愈），又可治不停眨眼及眼不闭之证 （盖此二症皆因眼皮肌肉紧张痉挛所致，葛根汤能解除肌肉痉 挛，故能治之，临床每加秦艽、钩藤用之，以此二味药能改善 肌肉血液循环、解除肌肉痉挛使之松驰也）。 葛根汤又可治下利之证，条文中言太阳阳明合病者，乃以肠之 部位属阳明也，今肠部寒郁而下利，临床所见，多为感冒之后 而见腹泻之证也，且其腹泻多为晨起、饭后或活动量较大之 时，盖此等时候，肠部多因之被动加速蠕动而致腹泻也。方中 以麻桂芍行血运以温之，葛根改善其津液吸收之功能，则水液 自得入三焦而下利自止也，其言呕者加半夏者，其胃功能弱 （即胃寒）则水饮积而呕也，故加半夏助生姜以温胃之阳。 五、 竹叶汤方证浅解 〈伤寒论〉条文： 太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因 致冒。冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。得里未和， 然后复下之。 问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便 难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉； 亡血复汗，寒多，故郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。产妇郁 冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血 虚而厥，厥而复冒，冒家欲解。必大汗出，以血虚下厥，孤阳 上出，故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛， 故当汗出，阴阳乃复。 产后，中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。竹叶12 克，葛根15克，桂枝5克，炮附子5克，防风5克，人参5克，桔 梗5克，生姜25克，甘草5克，大枣5枚。温覆使汗出。颈项强 者，炮附子加至8克，呕者，加半夏21克。 方证浅解： 竹叶汤之病理与药理。太阳病至此，则太阳中风、太阳伤 寒，太阳温病之证全矣。本汤与桂枝加葛根汤相比，两者同为 太阳温病，然桂枝加葛根汤仅为津伤而已，本汤则为血虚津伤 也，故其表证较之更轻，彼尚有轻微之恶寒，故曰恶风，本汤 证则仅为头痛而已，即恶风寒，亦极轻微也，其血虚津伤更 重，故其人发热更甚而面正赤，表闭不开，故见喘也，血虚津 伤，其口燥渴自不在言下也。因本汤血虚、津伤之程度较重， 故用葛根之余，更加竹叶以清热生津（竹叶寒能清胃热而除 烦，又能行血运而解表，兼能通水运而利小便故能生津也，故 以之为主药），用桂枝之余，更加附子（颈项强者，津伤更 甚，故更增附子之量也）、人参、防风、桔梗以助血运而解 表，仍用生姜以助胃阳，其甚者更加半夏，用大枣以补胃液， 以甘草以安肠补液也。故桂枝加葛根汤为太阳温病之轻者，本 汤为太阳温病之重者，其言产后者，欲人更明其血虚津伤之 理，原不限于产后也。 （自注：太阳病一篇，前贤多谓仅有桂枝汤、麻黄汤二方，至 曹颖甫先生之高徒姜佐景则谓当有三方，即加太阳温病之葛根 汤诸方，余则谓当有四方，即当加竹叶汤也，此方为葛根汤之 最早以类方形式全面编集《伤寒论》的是著名伤寒家柯韵伯。1729 年（清·雍正七年），他的《伤寒来苏集》作成。他认为“仲景之 道，至平至易；仲景之门，人人可入”，而历代注家或随文敷衍， 或奇说巧言，违背张仲景心法。遂根据《伤寒论》中有“太阳证、 桂枝证、柴胡证”等名词，采用以方名证，以经类证的方法重编， 即以方证名篇，再附以原文。又列举六经脉证总纲，某方证为某经 所重者，即分列于某经。如桂枝汤证、麻黄汤证列于太阳脉证下， 栀子豉汤证、白虎汤证列于阳明脉证下。继柯韵伯而起，主张类方 研究更彻底的是著名医学家徐灵胎。1759年（清·乾隆二十四 年），徐氏“探求三十年”的心得之作《伤寒论类方》终于定稿。 他认为，张仲景当时著书，“不过随症立方，本无一定之次序”， 故《伤寒论类方》“不类经而类方”，共分十二类，每类先定主 方，然后附以同类诸方，共分桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴 胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、 四逆汤类、理中汤类、杂法方类，六经脉证则附于书末。柯、徐两 氏之后，有王旭高（1789－1862）的《退思集类方歌诀》，左季云 的《伤寒论类方汇参》（1927），江苏省中医研究所的《伤寒论方 解》（1959）以及近十年出版的《伤寒论方证研究》、《伤寒论汤 证新编》、《伤寒论方运用法》、《中医名方应用大全》等，均采 用了类方的研究方式。 值得注意的是日本汉医对类方研究也情有独钟。在徐灵胎完成《伤 寒论类方》后仅3年的1762年，日本的古方派大师吉益东洞也完成了 作为该流派经典著作的《类聚方》，此书将《伤寒论》与《金匮要 略》中的处方与证“列而类之，附以己所见，其有疑者，矩之以方 焉”（自序），其研究思想与编集方式与《伤寒论类方》十分相 似。《类聚方》在日本汉方医学界产生了极为深远的影响，后世相 继有《类聚方集览》、《类聚方辨正》、《类聚方集成》、《类聚 方广议》等著作问世，形成了一股古方热。 2 类方研究的理论依据 类方派的学术主张是什么？其思想实质是什么？这些问题的研究对 于正确认识《伤寒论》乃至整个中医学的科学实质，对于活跃当今 中医学研究思路，必然带来有益的启示。 强调以方名证，方证相应，是类方派最主要的学术主张。其理论依 据主要有以下几点： （1）方证相应与否的鉴别是医者基本的临床技能，也是《伤寒论》 的基本精神。与其他《伤寒论》注家不同，类方派所注意的并不是 伤寒中风等病名，也不是六经脏腑等理论术语，而是《伤寒论》中 最基本的内容——方证。在他们看来，《伤寒论》的基本精神是方 证相应，是有是证便用是方。柯韵伯说：“仲景之主，因证而设， 非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”徐灵胎说，《伤寒 论》是一本“救误之书”，而“误治之后，变证错杂，必无循经现 证之理”。故张仲景当时著书，“亦不过随证立方，本无一定之次 序”。所以，按六经、病名去编集《伤寒论》，均不如以方类证为 为... 合适。随证立方，与《伤寒论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治 之”的治疗原则是一致的。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡 证”等称呼这点也证实了张仲景的这种以方证为中心的临床思维方 式。徐灵胎还说，以方类证的《伤寒论类方》能“使读者于病情药 性，一目了然，不论从何经来，从何经去，而见症施治，与仲景之 意无不吻合..”。这里的“见症施治”，便是辨方证施治。“仲 景之意”，实际是《伤寒论》乃至中医学的基本精神。吉益东洞则 说得更直截了当：“医之学也，方焉耳”（自序），其私淑弟子尾 台榕堂在《类聚方广义》中也补充道：“医之急务，在方证相对如 何耳”（题言）。 （2）方证是证的基本构成，而《伤寒论》的方剂分别与六经的表 里、寒热、虚实、阴阳相对应，因此，掌握了《伤寒论》方剂的应 用规律，便能掌握辨证论治的基本法则，临床上自然能应变无穷。 徐灵胎的话是：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之 治，随其病之千变万化，而应用不爽。”（序）“方之治病有 定”中的“方”，主要是指《伤寒论》“方”；“治病有定”的含 义有二：一是指《伤寒论》方于应用指证有明确的规定，二是指 《伤寒论》方证是六经、八纲等机体的反应状态的具体反映形式， 与强调特异性的病名诊断相比，辨方证就是一种以不变应万变的方 法。吉益东洞的话是：“夫医之处方也，随证以移。惟其于同也， 万病一方；惟其于变也，一毒万方”（凡例）。这里的“万病一 方”与“一毒万方”是辨证论治的不同说法。需要指出，《伤寒 论》是一部治疗多种外感疾病的著作，其中科学地记载了在外界致 病因素的刺激下机体的多种机能反应状态及治疗方法。其中的方剂 大多是经过数千年实践检验证明是有效的良方，这些方是“证的 方”，而不是“病的方”。因而，《伤寒论》方证的研究显得更为 重要。虽然研究的是方证，实际上是研究治疗方法及原则，这种寓 思想于实证的研究方式，是与中医学极强的实践性相一致的。 3 类方研究的意义 从医学发展的角度出发，类方的研究有其积极的意义。这首先是因 为，规定方证是中医规范化的基础，是医学发展的前提。长期以 来，中医学的不规范现象是十分严重的。就《伤寒论》一书为例， 宋代以后，注家日多，每家皆持一说，有主三纲鼎立说者，有主经 络脏腑说者，有主气化说者，且编集体例也各不相同。至于对论中 的条文更是意见不一。正如徐灵胎所说“后人各生议论，每成一 书，必前后更易数条，互相訾议，各是其说，愈更愈乱，终无定 论”（《伤寒论类方·序》）。《伤寒论》研究以何为标准？如何 规范？徐灵胎经长期研究，最后决定以方证入手，因为医者随证立 方，最为具体，处方的组成、剂量、加减法，皆可以作出规定，特 别是张仲景的方剂，于此规定甚严，“各有法度，不可分毫假 借”。研究《伤寒论》的方证，无疑是研究中医学的临床规范，其 意义不言而明。所以，徐灵胎对自己的研究成果比较满意，完成 《伤寒论类方》以后，才在序文中写上“乃无遗憾”四字，柯韵伯 对其《伤寒来苏集》以方名证的方法也充满自信，说“虽非仲景编 次，或不失仲景心法耳”（凡例）。与中国的伤寒家一样，吉益东 洞也是不满当时日本医学“空言虚语，臆说理义”（《类聚方·凡 例》）“其方法不统一，而治疗无规”（《类聚方广义·题言》） 的倾向、而提倡古医学，强调恢复张仲景的诊疗标准。据说《类聚 方》于宝历十二年（1762）刊行之后不久，在京都、江户即卖出一 万册，以后，作为日本汉方的临床规范，《类聚方》有力地促进了 日本医学的进步。 其次，方证研究便于理解药性及方意，便于临床使用，正如《类聚 方·凡例》所言：“诸言以类就位..其方之用与药之能，可得而 言矣。”《类聚方广义·题言》也说：“类聚之旨，在审方意、便 方用也。”徐灵胎也认为类方能使读者“于病情药性，一目了 然”，不失为“至便之法”（《伤寒论类方·序》）。类方使用的 是比较异同的方法，由于《伤寒论》有关方证散在于条文中，前后 参差，或隐于字里行间，故分类比较无疑是主要的研究方法。通过 方证比较得出的药证，比《神农本草经》记载的内容为实用，更为 详实，也更为科学。吉益东洞尚通过《伤寒论》方证的分类比较， 研究了药物的使用指征，著成了颇有特色的临床药物学专著《药 徵》。 再是，方证的研究使《伤寒论》研究走出了传统的以经解经的圈 子，而直接面对临床。长期以来，《伤寒论》一直被作为伤寒病的 专书，其辨证论治的普遍原理未得到广泛的认识，一些问题长期争 论不休，如《伤寒论》是伤寒专书抑是伤寒杂病合论之书？《伤寒 论》仅为狭义伤寒而设，还是为广义伤寒而设？伤寒与温病别途还 是寒温一体？若从方证的角度看，问题便是十分清楚的。有是证便 用是方，着眼点不在病而在证 |
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