李义凯 银针治顽固性下腰痛 【腰突症】

李义凯  银针治顽固性下腰痛 【腰突症】

李义凯是第一军医大学中医系骨伤科副教授、硕士生导师。

下腰痛是当今医学难题之一。45岁以下的人群中，下腰痛是引起病休的最常见原因，其中腰椎间盘突出症是主要的病因之一。对腰椎间盘突出症的治疗可采用非手术和手术两种疗法。手术治疗基本上是摘除突出的髓核，手术途径是以后路为主。腰椎间盘突出症手术治疗的效果较好，但也有10%～40%的患者在第一次手术摘除髓核后，并未获得满意的临床疗效，下腰椎手术失败综合征的发病率为6%～20%，已成为脊柱外科基础与临床中的重要研究课题之一。临床上，下腰椎手术失败综合征的特点是难治性下腰痛或下肢麻痛。手术失败的原因有病例选择不当、定位错误、神经根损伤等。手术后的椎管内改变，如瘢痕形成和椎间盘再突出等造成的下腰痛或下肢放射痛再次出现，使得诊断困难。但是，后路手术对腰部肌肉的损伤是引起手术后下腰痛的另一个重要原因。由于腰椎后路手术对腰部组织结构的损害，如对腰部肌肉、筋膜和骨组织的损伤，随着时间的推移造成肌力不平衡和肌肉损伤，一段时间后，少数患者出现软组织疼痛，主要是椎管外肌肉和筋膜性疼痛，而非椎管内病变所致。其中少数患者可发展成难治性下腰痛，其治疗非常棘手。

李义凯教授认为，这类疾病的主要特点是：①下腰部及臀部有明确的压痛点；②直腿提高不受限；③疼痛不向下肢放射，无扣击痛，也无下肢神经症状和体征。对其治疗，主要是解决一个“痛”字。患者的疼痛主要是局部无菌性炎症的化学刺激引起的疼痛，而不是椎管内的椎间盘突出或硬膜外组织粘连所致。肌肉筋膜附

着点本身，由于代谢和营养障碍也可加重局部疼痛。在下腰部和臀部出现的痛点，称为软组织疼痛，通常是由椎管外软组织病变所致。下腰痛痛点的部位多在第三腰椎横突、筋膜、椎小关节、嵴缘，即竖脊肌附着处、腰椎椎板等处。疼痛以胀痛为主，有的患者为痉挛牵扯样痛，一般呈持续固定性压痛。有时腰部疼痛症状可放射至患侧大腿的后侧，但不超过膝关节。

“软组织疼痛”常被临床用于运动系统软组织损伤的描述，如骨骼肌、筋膜、关节囊和滑囊等组织结构的损伤诊断。这种损伤的病因仍不十分清楚，对此也无特效疗法。针灸和其他理疗对轻度软组织损伤的早期病变有较好的疗效，但无法阻止病情的发展。因此，早在20世纪60年代，中国的一些医生开始寻找手术的方法来阻止病变的发展，但医学界对此争议较大，因而不得不寻找安全有效的替代疗法，银针疗法就是其中的一种。针灸治疗疼痛的历史悠久，其理论依据是中医的经络学说。将银针用于治疗颈肩腰背部软组织劳损性疼痛是近20年来中国临床工作者的创举，银针的作用远较普通的针灸为强。引起髓核摘除后顽固性下腰痛的病变一般位于下腰部组织深部的肌肉、肌腱、小关节囊和筋膜，对此，常规应用的细小针灸难以抵达深部病变区。因此，李义凯教授选用传统的银针疗法。一旦确定是椎管外软组织劳损，医生最重要的任务是软组织损伤中痛点的定位。检查时可用术者的拇指按压患者，以寻找痛点，确定痛点后方可使用银针治疗。当银针刺入后到达局部病变区域时，患者可有强烈的针感，这是获得成功的关键。

李义凯教授认为，银质针的治疗特点在于：①针身较长，容易刺准深层病变软组织的发病部位；②针身较粗，不会发生因肌肉过度收缩引起断针或滞针；③质地较软，可沿骨膜下的骨凹面弯曲，继续推进至主要的产生疼痛的部位，以扩大治疗面积；④银质针除有一般针刺完全相同的治疗作用外，还可与热疗作用相结合。白银是热的良导体，它可将热能传导到疼痛部位并扩散到周围的病变软组织，有直接的热疗作用。本病的发病机理和病理发展过程是建立在“痛则不松，不松则痛”和“因痛增痉，因痉增痛”的基础上。压痛点银针治疗是从这种发病原理和病理发展过程来考虑的。在人体病变软组织的压痛点上，通过适当的银针物理刺激，对神经末梢及其周围的无菌性炎症组织起到间接的松解作用，从而阻断了疼痛的传导，促使肌肉痉挛放松，起到“去痛致松，以松治痛”的治疗作用。

具体操作方法：

银质针是由80%的白银制成，针柄用细银丝作紧密的螺旋形缠绕，针端尖而不锐，针身的直径1.1mm，针身长短不一，长度有8cm、10cm、12cm、15cm和18cm 5种规格；针柄长度除针身8cm者为4cm外，其余均为6cm。

令患者取俯卧位，以利于操作并可降低晕针的发生率。在下腰部软组织压痛点最明显处正确选择进针点。

以深层病变区为中心，在中心部位和临近部位的皮肤上从中央和周围选出多个进针点。常规消毒铺巾，在无菌操作下，行进针点皮内麻醉。

选择长度适中的银制针分别刺入皮丘后，直达肌肉或筋膜等在骨骼上的附着处（压痛点），引出强烈的针感，即感到进针部位的深层组织明显酸胀或酸痛，这是进针点正确的标志。

在银针针尾装上艾球点燃。燃烧时，患者自觉深层组织有舒服的热感，不产生疼痛。

艾球火熄灭后针身的余热仍有治疗作用，必须待完全冷却后才可起针。起针后的针眼涂2%的碘酒，让其暴露。3天内不与水或不洁物接触，以防针眼感染。

在同一病变区需做2～3次针刺，间隔时间为2～3个月。如果有多个病变区，可在多处进行针刺，不受时间限制。