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定向冠状动脉粥样斑块切除术——一种介入治疗冠心病的新技术
腔内斑块切除术可治疗下肢动脉闭塞性疾病
对于下肢动脉闭塞性疾病的治疗，临床上可分为药物治疗与外科手术治疗，但是药物治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞；外科手术治疗创伤较大、麻醉复杂、年老体弱和合并其他器官疾病的患者无法耐受。尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。这些缺点使传统治疗方法的应用有一定局限性。
腔内斑块切除术是一种新兴的腔内治疗方法，其原理是穿刺将带有旋切刀片的导管送入病变部位的动脉腔内，通过电源激活旋切刀片并多次推送导管通过病变部位，把血管壁上的斑块切除下来并储存在导管头端，切割完成后将导管和斑块一起取出。该类手术具有介入操作成功率高、治疗指征宽、可重复操作的特点。临床研究显示，腔内斑块切除术在具有挑战性病人和病变群显示了良好的中期临床结果，并能有效用于传统上较难治疗的人群。
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血管腔内斑块切除技术“试水”解放军总医院解放军总医院（301医院）在国内率先引进和使用了外周血管斑块切除系统治疗下肢动脉硬化闭塞症，并取得了很好的疗效。据了解，腔内斑块切除术是目前国际上较为先进的一种治疗下肢动脉硬化闭塞症的手术方式。国外临床研究数据也表明：外周血管斑块切除系统对于下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)患者是较为有效的手术方法。就此问题，记者于2009年6月18日，对博士生导师、解放军总医院血管外科主任郭伟教授做了深入采访。 幸福生活带来“富贵病”，PDA发病率逐年攀升 近年来，随着生活水平的提高和生活节奏的改变，加之人口老龄化，以及高血压、高血脂、高血糖“三高”病人数量的增多，血管病发病率也随之逐年大幅上升。下肢动脉闭塞性疾病作为常见血管疾病，其发病率更是居高不下。流行病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12%—20%。 据了解，下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)是动脉粥样硬化重要的肢体表现。因血管壁上脂质斑块沉淀堆积，而使其变得僵硬和狭窄。狭窄逐渐严重后甚至出现完全闭塞。当供应下肢的动脉发生狭窄或阻塞后，下肢就无法获得足够的血液或氧气，少量运动即感到下肢劳累和疼痛，甚至发生足部缺血坏死。该疾病主要分为动脉栓塞和血栓形成两大类,前者多见于心脏疾患,如风湿性心脏病、冠心病尤其心肌梗死者、人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样斑块等,此类患者多为急性血栓表现；后者则常为血管本身的病变。年龄是PDA的首要危险致病因素，随着年龄的增长其发病率升高。TASC公布的一项下肢动脉硬化闭塞症调查结果显示，40~50岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为0.3％，75岁以上老人下肢动脉硬化闭塞症增致1％。 血管内膜增生：传统手术难以突破的“瓶颈” 在采访时，解放军总医院血管外科主任郭伟教授对记者介绍了国内目前治疗肢动脉闭塞性疾病的相关情况。 他说，对于下肢动脉闭塞性疾病的治疗，临床上可分为药物治疗与外科手术治疗。血管科药物包括抗凝或抗血小板药物，可以减少血液在狭窄动脉中形成血栓的危险性，扩张血管和促进侧枝循环建立。如果通过保守的药物治疗仍效果不佳，就要考虑外科手术治疗。外科手术治疗方法包括传统外科开刀手术和微创的腔内手术。传统外科手术主要是外科旁路手术，即动脉搭桥。该手术创伤大，并且容易发生并发症。而在临床中，下肢动脉闭塞性疾病患者大多为高龄老人。由于身体状况差，常无法耐受开刀手术所带来的痛苦。随着介入技术的发展，微创的腔内治疗以其创伤小及术后恢复快的特点越来越多的被临床所应用。然而，下肢动脉往往因承担各种压力，如扭转，压缩，拉伸等，导致永久植入体内的支架容易发生损伤。另外，通过机械手段挤压斑块贴壁的球囊扩张会出现斑块脱落远端小动脉的栓塞；若压力过高又会造成血管壁损伤，因血管内膜增生而发生术后血管再狭窄。这在无形中成为长期以来血管外科领域治疗中一大难以突破的瓶颈与障碍。 郭伟教授介绍说，腔内斑块切除术的问世，有效弥补了下肢动脉闭塞性疾病在治疗中存在的不足。 郭伟教授认为，腔内斑块切除术是一种新兴的腔内治疗方法，该类手术具有介入操作成功率高、治疗指征宽、可重复操作的特点。它的优势在于不仅可以直接清除斑块，恢复血流，而且手术后血管内不留下任何异物材料，同时也不会对血管壁造成气压伤，因此可以最大程度的减少术后血管内膜增生引起的再狭窄。腔内斑块切除术可以治疗从股动脉到足背动脉的所有下肢动脉病变。尤其适用于一些不宜植入支架的位置，如腘动脉及膝下血管等。因此，该方法对于目前通行的腔内技术（球囊扩张和支架植入）是一个重要的补充。 斑块切除术对于微创手术“有着划时代意义” 在采访时，郭伟教授以十分形象的叙述方式，向记者解释了腔内斑块切除术的手术原理和先进、科学之处。 针对过去传统的外科开刀手术和微创的腔内手术及动脉搭桥等手术，郭伟教授说：“我们能不能不开刀，只下一根针那样的手术器械伸进血管，把病变组织全部清除出来？这就是真正的微创技术了。但如何实现这个目的？手术方法现在出来了，这就是腔内斑块切除术。其原理是通过穿刺，将带有旋切刀片的导管送入病变部位的动脉腔内，通过电源激活旋切刀片并多次推送导管通过病变部位，把血管壁上的斑块切除下来并储存在导管头端，切割完成后将导管和斑块一起取出。” 接着，郭伟教授打比方道：“我们坐地铁的隧道，下面是直通的。腔内斑块切除术就像当初开挖隧道那样，通过一个导管，穿刺进去病变血管之后，打开手术设备电源，使进入血管的导管开始旋转，到达病变部位时，导管携带的铲刀自动打开，钻的过程中就可以把血管硬化斑块铲掉拿出来……”郭伟教授在介绍时，在电脑上播放了一个手术进程的动画，边看动画边进一步解释说：“其实，腔内斑块切除术就像我们木工把树皮刨下来一样，这个动画片看着很漂亮，这样不是实际的手术情况。在临床上，我们必须在发生病变的血管壁上，根据病情铲很多刀，这中间还必须注意不能把血管铲破了……不管怎么说，这个技术应该说有很大的创新。在外科的动脉闭塞的病变方面，通过这个动画你可以看到，切开一条一条增厚的东西，是可以拿出来的。过去传统的手术是拿不出来的，而腔内斑块切除术最大的优势就可以把斑块从里面拿出来。所以说，这是非常重要的一项技术……” 在接受采访时，郭伟教授又从自己的笔记本里调出了一些临床影像资料，这些十分直观的资料，详细记录了腔内斑块切除术在临床应用上的详细情况。 一边在电脑上放映这些资料，郭伟教授一边用鼠标点着不断变化的画面解释说：“我们看看腔内斑块切除术在我们这儿所做的第一例病人的资料——这是我们手术的情况，这就是它的导管，后面还有一个连接的装置，前半部分就是刀片，刀头就在导管里面，后面就是一个马达，一开前面就转……现在已经放到里面去了……” 随后，电脑画面上出现了手术时那个“旋转刀片”在血管内的“工作情况”，郭伟教授解释说：“我们看看里面的图象，马达一推上去里面就在转，导管都在抖。你看这个患者血管的闭塞、狭窄状况，很明显的。在导管、刀片推进去的时候，刀片冲着血管壁就下去了，切下来的硬化块就到装置携带的仓里面……就这样反复地切四次五次，把里面切掉的东西拿出来，然后冲洗将硬化的组织拿出来。每一次可以拿出来一条，这是其中的一次，后面还有第二次、第三次……我们再看看切的结果是什么样的：你看越切血管越通畅，我们再看看切完了之后的结果——原来这段血管几乎是闭塞的，但是这个地方已经很通畅了。这个手术的时间也不长，而且切完了之后侧枝血管还在，上边的分支血管还保留完好……这是国内的第一例手术的情况，就是在我们医院做的。我认为，跟过去微创技术上，腔内斑块切除术确实有划时代的意义……” 之后，郭伟教授又调出了一例膝关节部位的手术个案资料：“你看看这样一个病人，膝关节的地方完全闭塞，用腔内斑块切除术切了两刀就这样，切了五刀就成了这样……这项技术还有一个优势，比如我们在关节的地方不适合放支架。但这种地方最适合腔内斑块切除术，所以我觉得这种手术方式是有创新意义的。 斑块切除技术是外周动脉闭塞症的可行疗法 在采访中记者了解到，长期以来，由于我国在周围血管疾病腔内治疗领域重视度程度不够和产品的限制，腔内斑块切除术始终未能得以普及推广。这使得很多医院在对动脉闭塞病变治疗中仅仅局限于传统药物治疗及以动脉搭桥为主的外科手术治疗。解放军总医院血管外科作为我国血管外科领域的知名科室，一直致力于血管外科疾病诊疗技术的创新与推广。他们凭借质量第一，病人第一，安全第一的服务理念，凭借求真务实、开拓创新的服务宗旨，在国内率先引进并成功应用了腔内斑块切除术，开创了“锻炼+药物+搭桥+介入+斑块切除”多位一体的全新组合治疗方案。 针对腔内斑块切除术在医学史上的“背景”，郭伟教授介绍说：腔内斑块切除术最早产生于美国，目前已应用于超过10万例的患者，1年血管通畅率在80%以上，并发症率不到5%，已经被临床实践证明是一种有效且安全的治疗下肢动脉闭塞性疾病的方法。最近数据表明，该斑块切除术对于患有外周动脉疾病（PAD）的病人是有效的方法，可获得很好的通畅率、救肢率，以及伤口愈合和减轻疼痛的疗效。一些临床数据表明该技术对于股腘动脉病变更有价值。 郭伟教授进一步介绍说：据临床研究显示，腔内斑块切除术在具有挑战性病人和病变群显示了良好的中期临床结果，并能有效用于传统上较难治疗的人群。对具有高风险的合并症患者，如严重肢体缺学的患者。斑块切除术在切除粥样硬化斑块组织获得更大内腔的同时不会出现斑块移位或者血管扩张和损伤。对于膝下动脉的重症下肢缺血，该技术显示了其良好的临床有效性。 采访到最后，郭伟教授强调，血管疾病是严重危及人类生存质量与生命的疾病，随着发病率的逐年升高，血管外科将不容置疑地在医学领域占据越来越重要的地位。尽管心血管疾病的腔内治疗技术在我国已经取得了广泛应用和普及，但周围血管疾病的腔内治疗工作尽管已开展近20年时间，但无论从患者对疾病的重视程度、医生的专业化程度和医政部门的关注程度仍还远远不够。为此，郭伟教授表示，解放军总医院血管外科将与医界人士共同促进动脉硬化微创技术的规范应用，为我国广大下肢动脉闭塞性疾病患者人群的健康保驾护航，同时他呼吁社会各界人士对我国周围血管疾病的诊疗工作给予相应关注及重视。 专家简介 郭伟，解放军总医院（301医院）血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师。长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。是国际腔内血管外科学会会员、亚洲血管外科学会会员、国家青年科技工作者协会会员、总后科技“新星”、“十大学习成材标兵”、全国血管外科学组委员、全军血管外科学组副组长、北京血管外科分会委员、科技部科研课题评审专家、卫生部心血管防治研究中心教育基地专家顾问委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金管理委员会专家委员会委员、《中华生物医学工程杂志》、《中国实用外科杂志》、《外科理论与实践》、《血管外科杂志》、《军医进修学院学报》编委，《中华外科杂志》、《中华医学杂志》、《中华普通外科杂志》特约审稿。近年来发表论著80余篇，参与编写专著8部，主编1部。获北京市科技成果一等奖一项，军队科技成果奖3项，国家专利4项，国家及省部级课题多项。 主要研究方向是血管疾病的腔内技术和传统外科技术。在国内率先开展了腹主动脉瘤、主动脉夹层、胸主动脉瘤、内脏动脉瘤、颈动脉和四肢动脉瘤的腔内修复术；率先开展复杂主动脉瘤与夹层的杂交手术；颈动脉狭窄、主动脉缩窄、肾动脉狭窄、内脏动脉狭窄、四肢动脉狭窄或闭塞的腔内和外科手术治疗；血管损伤、动静脉瘘、静脉曲张、静脉血栓、肺梗塞、布加氏综合征等疾病的腔内和外科手术治疗等。 =============================================================================================
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