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非典 (传染性非典型肺炎,严重急性呼吸综合征,SARS)

2012-01-02  牛人的尾巴

 

 传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征,SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS),临床上以发热、乏力、头痛,肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、乏力,头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷,呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部X线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低,抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),截至2003年8月7日,全球累计发病例数为8422例,依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%

 

非典是由什么原因引起的?    

    (一)流行病学     

    经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节,广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群,第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒,第三群主要包括禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血甭型(HCo-229E,HCoV-OC43),是人呼吸道感染的重要病原,人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明,SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同,第一群病毒血清可与SARS-CoV反应,而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。因此,作为一种新的冠状病毒,SARS-CoV可被归为第四群。      

    (二)形态结构      

    SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属,为有包膜病毒,直径多为60-120nm,包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起,长约20nm或更长,基底窄,形似王冠,与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂,成熟病毒呈圆球形、椭圆形,成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异,可以出现很多古怪的形态,如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等,很容易与细胞器混淆。在大小上,病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60-120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。      

    (三)生物学特性      

    病毒在细胞质内增殖,由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成,组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同,利用Vero-E6或Vero(绿猴肾细胞)细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养,病毒在37℃条件下生长良好,细胞感染24小时即可出现病变,可用空斑进行病毒滴定,早期分离株的培养滴度一般可达1X106pfu/ml左右。在RD(人横纹肌肿瘤细胞)、MDCK(狗肾细胞)、293(人胚肾细胞)、2BS(人胚肺细胞)等细胞系上也可以培养,但滴度较低。       

    室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天,在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上,在血液中可存活15天,在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2-3天。      

    病毒对温度敏感,随温度升高抵抗力下降,37℃可存活4天,56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。      

    病毒对有机溶剂敏感,乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒,75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力,含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。      

    (四)分子生物学特点      

    病毒基因组为单股正链RNA,由大约30000个核苷酸组成,与经典冠状病毒仅有约60%同源性,但基因组的组织动工与其他冠状病毒相似。基因组从 5'到3'端依次为:5’-多聚酶-S-E-M-N-3'。5'端有甲基化帽子结构,其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放新闻记者框架(ORF)1a/1b,编码RNA多聚酶(Rep),该蛋白直接从基因组RNA翻译,形成多蛋白前体,后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割,主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4人ORF,分别编码S、E、M和N四种结构蛋白,它们从亚基因组mRNA中翻译,亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成,其转录由转录调控序列(TRS)启始,后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3'端有polyA尾。      

    病毒包膜为双层脂膜,外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同,仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟结构如图1所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体,相对分子质量大约150000-180000,包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中,E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位,E蛋白对病毒的组装发挥关键作用,M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是,在S和E之间(X1-274aa,X2-154aa)以及M和N(X3-63aa,X4-122aa,X5-84aa)之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列,M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明,这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。 

    目前,国内外科学家已经报道了多株SARS-CoV的全基因组序列,发现其变异程度不高,来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、我国香港2株、北京4株和广东1株共13个病毒株中发现了129处变异。根据其进化树,可以将目前的流行株分为2个基因组:一组包括我国北京4个毒株(BJ01-BJ04)、广州1株(GZ01)和香港中文大学测定的1个毒株(CUHK),其他毒株属于另外一组。分析病毒的变异特征,有可能为追踪病毒来源提供线索。      

    (五)免疫学特征      

    大多数情况下,SARS-CoV感染时,人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明,SARS-CoV感染时,人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明,SARS-CoV可以直接侵犯免疫系统,导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS患者外周血白细胞计数正常或降低,而CD3+、CD4+、CD8+、T淋巴细胞较正常人明显降低,病情越重,T淋巴细胞计数下降越明显,SARS患者恢复后 ,T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS-CoV核酸一般在临床症状出现后5天可以从患者鼻咽抽取物中检出,第10天左右达到高峰,然后开始降低;21天,47%的患者鼻咽抽取物为阳性,67%粪便标本为阳性,21%尿液标本为阳性。N蛋白能诱发较强的免疫反应,因此可用于抗体检测。对抗体的检测表明,一般发病后1周,患者体内IgM开始产生,最多可持续3个月;7-10天左右IgG开始产生,随后逐渐升高,1具月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转,至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性。SARS是一种新发疾病,人群普遍易感,流行病学资料表明,SARS-CoV主要引起显性感染,尚缺少亚临床感染的证据。本次SARS流行后,并未在人群中形成免疫保护屏障,人群仍普遍易感,检测患者血清中SARS-VoV特异性抗体有助于临床诊断。     

    SARS是一种新近由SARS-CoV引起的传染病,人们对其发病机制的了解还不清楚,所得到的一些线索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、超微结构研究、核酸水平的SARS-CoV检测和SARS患者的临床资料。认识的许多方面仍属推测,而且不可避免地还会受到治疗措施的影响。      

    SARS-CoV由呼吸道进入人体,在呼吸道黏膜上皮内复制,进一步引起病毒血症。被病毒侵染的细胞包括气管支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上皮和淋巴细胞。肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼吸膜血气屏障的完整性,同时伴有炎症性充血,引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出,渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素,进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。      

    机体对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出,激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基,进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎,且肺泡腔内含有多量的巨噬细胞。增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。就巨细胞表型来说,主要为肺泡上皮细胞源(AE1/AE3阳性),少数为巨噬细胞源(CD68阳性)。巨细胞的形成可能与SARS-CoV侵染有关。因为体外实验证明,SARS-CoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞。肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD)的渗出期变化。病变严重或恢复不良的患者随后出现DAD的增殖期和纤维细胞,并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维。肠道上皮细胞和肾脏远段曲管上皮细胞被SARS-CoV侵染,一方面可解释部分临床患者的消化道症状,另一方面也可能在疾病的传播途径方面有一定意义。      

    由于DAD和弥漫性肺变致的血氧饱和度下降,以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥温性血管内凝血,常常造成多器官功能衰竭而导致患者死亡。      

    SARS患者末梢血淋巴细胞减少,特别是CD4+细胞数减少,而且有证据表明SARS-CoV直接感染淋巴细胞,可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关。kjqdSARS患者的体液免疫反应似乎正常,但从SARS患者恢复期血清有明显的治疗作用的角度看,SARS-CoV感染也会不同程度地影响体液免疫反应。SARS-CoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起一定作用,至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的患者预后较差。     

    有关SARS活检和尸检的材料有限,故对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检材料和少量支气管活检,SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结。其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可见出现不同程度的损害。      

    肺:一般均明显膨隆,肿大,重量增加。除继发感染者外,胸膜一般尚较光滑,暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀变者居多,可累及全肺各叶,似大叶性肺炎的肝样变期。色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓,部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。 

    光镜观察:肺的病变通常比较弥温,几乎累及所有肺叶。主要表现为弥温性肺泡损伤的改变。依据病变时期的不同可有如下表现:病程10天左右的病例主要为肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、肺泡腔内巨噬细胞积聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落到肺泡内所形成的脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变。这不仅在尸检标本可见,而且在经纤维支气管镜肺活检材料中亦有相同的病变变化 。部分增生的肺泡上皮盯互融合,呈合体状多核巨细胞。在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞的胞质内可见病毒包涵体。随着病变的进展,在病程超过3周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化 和肺泡间隔的纤维母细胞增生。二者不断融合,最终形成肺泡的闭塞和萎缩,导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维增生,导致肺纤维化甚至硬化。肺内小血管常可见到纤维素性微血栓。以上病变在不同的患者可有很大的差异,即使在同一患者的肺内亦可见到不同时期的病变。部分病例,尤其是长期治疗的患者,常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染,其中以曲霉菌感染最为常见。继发性感染可累及到胸膜,造成胸腔积液、胸膜粘连,甚至发生胸膜腔闭塞。 

    SARS患者脾改变:白髓萎缩,淋巴细胞稀疏,红髓充血、出血     

    淋巴结(腹腔淋巴结及肺门淋巴结):部分病例可见到淋巴结肿大。镜下几乎所有检查的淋巴结淋巴滤泡均有不同程度的萎缩或消失,淋巴细胞分布稀疏,数量减少。血管及淋巴窦明显扩张充血,窦组织细胞明显增生。部分病你可见出血及坏死。

    其他器官的改变:      

    心:SARS患者心脏的肥大比较常见,一般表现为左右心均匀性增厚。心肌间质水肿较明显,间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润。部分病例可见到心肌细胞空泡变性,灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死。严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏。      

    肝:多数病例可见肾小球明显充血,肾小管上皮细胞变性。部分病例明小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓,部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润。肾间质血管扩张充血。部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶,偶见血管炎。      

    肾上腺:部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血、坏死、淋巴细胞浸润、皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少。       

    脑:脑组织可见不同程度的水肿,部分病例脑内可见到散在的神经元因性改变,严重者甚至可见脑组织坏死。部分神经纤维可出现脱髓鞘现象。      

    骨髓:多数患者造血组织中粒系及巨核细胞系统细胞数量相对减少,部分病例红系细胞呈小灶状增生。      

    胃肠道:胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少,淋巴细胞稀疏,间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。      

    胰腺:间质血管充血,部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润。外分泌腺萎缩,酶原颗粒减少,部分胰岛细胞变性。      

    胆囊:未见明显病变。      

    睾丸:部分病例生精细胞变性,生精现象减少。可见间质血管扩张、出血。     

    前列腺、子宫、卵巢及输卵管:未见明显病变。      

    除此之外,部分病例在肺、心、肝、肾、脑、肾上腺、横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变。表现为血管壁及血管周围的水肿、血管内皮细胞肿胀和凋亡、血管壁纤维素样坏死、血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。

非典有哪些表现及如何诊断?    

    一、临床表现    

    1、潜伏期    

    SARS的潜伏期通常限于2周之内,一般约2~10天。    

    2、临床症状   

    急性起病,自发病之日起,2~3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。   

    (1)发热及相关症状    

    常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。    

    (2)呼吸系统症状    

    可有咳嗽,多为干咳、少痰,少部分患者出现咽痛。常无上呼吸道卡他症状。可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。    

    (3)其他方面症状    

    部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。    

    3、体征    

    SARS患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿罗音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。    

    二、一般实验室检查    

    1、外周血象    

    白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数<0.9X109/L,对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(0.9~1.2)X109/L,对诊断的提示仅为可疑];部分患者血小板减少。    

    2、T淋巴细胞亚群计数    

    常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低,二者比值正常或降低。    

    三、胸部影像检查    

    病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发或/和双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例进展迅速,短期内融合成大片状阴影。    

    当肺部病变处于早期阶段,阴影小或淡薄,或其位置与心影和/或大血管影重合时,X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性,尚需第1~2天动态复查。若有条件,可安排胸部CT检查,有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。    

    必须定期进行胸部X线影像学复查,以观察肺部病变的动脉变化情况。    

    四、特异性病原学检测    

    1、SARS-CoV血清特异性抗体检测    

    发病10天后采用IFA,在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体(若采用ELISA,则在发病21天后)。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高,具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。    

    2、SARS-CoV RNA检测    

    准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RT-PCR方法,在排除污染及技术问题的情况下,从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA,尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性,对病原学诊断有重要支持意义。    

    3、其他早期诊断方法    

    免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测,以及基因芯片技术等检测方法,尚有待进一步研究。    

    五、临床分期    

    (一)早期    

    一般为病初的1-7天。起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状,部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状;但少有上呼吸道卡他症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均在4天时出现,95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。    

    (二)进展期    

    多发生在病程的8~14天,个别患者可更长。在此期,发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷、气促、呼吸困难,尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。少数患者(10%~15%)出现ARDS而危及生命。    

    (三)恢复期    

    进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经2周左右的恢复,可达到出院标准,肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降,但大多可在出院后2-3个月内逐渐恢复。   

    六、诊断    

    结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。    

    具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。    

    流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。    

    对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。    

    对病情演变(症状、氧合状况、肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察对于诊断具有重要意义。    

    应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。    

    1、临床诊断    

    对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。    

    在临床诊断的基础上,若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。    

    2、疑似病例    

    对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。    

    对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。    

    3、医学隔离观察病例    

    对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。    

    分诊类别及相应处理方式的建议    

    在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应标记。   

    1、不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。    

    2、不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除者。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。    

    3、疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。    

    4、临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。    

    5、确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。    

    6、重症SARS的诊断标准    

    具备以下三项之中的任何一项,均可以诊断为重症SARS。    

    1、呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30次/min,且伴有下列情况之一。    

    (1)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;    

    (2)病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;   

    2、出现明显的低氧血症,氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);    

    3、出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情是至关重要的。    

    SARS致死的高危因素    

    1、年龄超过50岁;    

    2、存在心脏、肾脏、肝脏和呼吸系统的严重基础疾病,或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病;    

    3、近期外科大手术后;    

    4、外周血淋巴细胞总数进行性下降;    

    5、经积极治疗,血糖仍持续居高不下。    

    SARS是一种传染病,大部分患者可以追踪到流行学接触史,即有被传染和/或传染他人的可能性或证据。    

    若患者在近2周内有与SARS患者接触,尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活,照顾SARS患者,或曾经接触SARS患者的排泌物,特别是气道分泌物)的历史;或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一;或患者有明确的传染他人,尤其是传染多人SARS的证据,可以认为该患者具有SARS的流行病学依据。    

    对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者,应警惕其患SARS的可能性。    

    患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据,而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时,必须动态追踪后向性的流行病学依据。

非典应该做哪些检查?    

    (一)外周血象      

    1、外周血细胞分析诊断标准:      

    (1)多数患者白细胞计数在正常范围内,部分患者白细胞减低,白细胞计数参考值范围(4~10)X109/L。    

    (2)大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少,呈逐步减低趋势,并有细胞形态学变化。    

    2、结果解释    

    国内外不同文献报道的结果有所差别,造成这些差别的可能原因如下:    

    (1)SARS-CoV主要作用于淋巴细胞(特别是T淋巴细胞),使外周血淋巴细胞数减低,而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低(参考范围0.20~0.40),除非淋巴细胞明显减少,SARS患者的白细胞不会受到明显的影响,但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化。另外,白细胞还受其他因素影响,如SARS患者合并感染时,中性粒细胞(占白细胞的50%以上)增高可使白细胞明显升高。因此,初诊SARS患者,观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。    

    (2)文献报道,诊断淋巴细胞减低的临界值(cutoff值)为1.2X109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标;(0.9-1.2)X109/L为可疑;>1.2X109/L不支持SARS诊断。    

    (3)值得指出的是,在SARS疫情中,多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪,其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常,根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数。换言之,只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确,根据对200多例SARS或“疑似”患者血涂片的观察,发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化,约60%以上有“核凝”、“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡,70%以上的中性粒细胞有“核脊突”,这会影响仪器分类的准确性。因此在进行血细胞分析时,在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查,或使用高档“五分类”血细胞分析仪进行检查。    

    (二)SARS特异性抗体    

    1、特异性抗体检测标准    

    符合以下两者之一即可判断为SARS:    

    (1)平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。    

    (2)平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高。    

    2、技术说明    

    (1)方法:WHO推荐酶联免疫吸附试验(enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫荧光试验(immunofluorescence assay,IFA)作为血清SARS-CoV抗体检测方法。    

    (2)双份血清标本:SARS感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的。注意尽可能早地采取进展期标本。    

    (3)平行检测:进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的。ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内,IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片,这样检测抗体滴度才有可比性。    

    (4)检测抗体的种类:国内目前SARS-CoV抗体检测包括IgG、IgM或总抗体,其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高,均可诊断SARS。因IgG抗体持续时间较长,最好检测IgG抗体。    

    (5)试剂盒:应有国家有关机构颁发的应用许可证。    

    3、结果解释    

    进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或4倍以上升高,诊断SARS-CoV近期感染。    

    根据WHO的资料,ELISA法检测患者血清SARS-CoV抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠,而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数SARS患者症状出现1个月内,应可浊出IgG抗体。    

    需要注意的是,有些SARS患者血清抗体(IgG和或/IgM)在进展期已为阳性,恢复期血清没有4倍及以上升高,但这些患者双份血清存在高滴度的抗体,可结合临床进行诊断。未检测到SARS-CoV抗体不能排除SARS-CoV感染。血清学抗体检测不作为早期诊断依据,检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。    

    (三)SARS-CoV RNA    

    1、SARS-CoV RNA阳性判断标准    

    应用PCR方法,符合下面三项之一者可判断为检测结果阳性:    

    (1)至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性(例:鼻咽分泌物和粪便)。    

    (2)收集至少间隔两天的同一种临床标本送检检测阳性(例:两份或多份鼻咽分泌物)。    

    (3)在每一个待定检测中对原临床标本使用两种不同的方法,或重复PCR方法检测阳怀。    

    2、PCR检测结果的确认    

    (1)使用原始标本重复PCR试验;    

    (2)在第二个实验室检测同一份标本。    

    3、实验室检测的几个问题    

    对PCR检测有如下要求:    

    ①使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验。应采用南控程序并确认一个合作试验室,以便于对阳笥结果进行交叉核对。    

    ②对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准,特别是在低流行区。   

    ③SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证,应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程,应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照。    

    ④SARS-CoV试验的舔生取决于标本的收集和对患者检测的时间。采用PCR方法会得到假阴性的结果,而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。    

    ⑤严格执行实验室操作标准,避免阳性结果。    

    ⑥在每次PCR操作过程中,应包括合适的阴、阳性对照。在提取中应有一份阴性对照,在PCR运行中应有一份水对照,在核酸提取及PCR运行中应有一份阳性对照;患者标本检测必须要有阳性对照,以便测出PCR抑制物(即设抑制对照)。    

    ⑦扩增第二组基因区或进一步增加试验的特异性。    

    ⑧患者出现症状后5~7天内采集标本阳性率最高。    

    4、标本的采集、运送及保存    

    (1)漱口液    

    ①采集:采集有助于提高病毒检出率。应在患者进食2小时后采集标本,期间尽量少喝水。取无菌生理盐水5ml盛装在15ml标准带盖密封一次性无菌塑料离心管内。选择发病早期(最好5天之内)的病例。采样时可让患者先咳嗽数声,然后用5ml无菌生理盐水漱口,漱口时让患者头部后仰,发出“噢声”,让采样液在咽部转动3-5秒,随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中。    

    ②运送与保存:标本应置于冰块环境中(预先准备冰壶)在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后,应尽快进行处理及检测,如果在24小时内可安排检测,标本可置于4℃保存。如果未能安排检测,则放-20℃保存,需要长期保存应置于-70℃。    

    (2)粪便    

    ①采集:使用清洁便盆盛装患者粪便,用灭菌竹签挑取含脓、血或黏液的粪便置于15ml标准带密封一次性无菌塑料离心管内。    

    ②运送与保存:标本应置于冰块环境中(预先准备冰壶)在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后,应尽快进行处理及检测,如果在24小时内可安排检测,标本可置于4℃保存。如果未能安排检测,则放-20℃保存,需要长期保存应置于-70℃。    

    (四)T淋巴细胞亚群    

    1、外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准    

    大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+亚群均减低,尤以CD4+减低明显。    

    2、检测方法    

    应用流式细胞仪(Flow Cytometer,FCM)对相应荧光抗体标记的样本进行检测,计算CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+细胞的百分比和绝对值。    

    3、结果解释    

    (1)百分比:SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亚群的百分比可减低或正常。    

    (2)绝对值:SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亚群明显减低,其中以CD4+亚群减低尤为显著。    

    (3)CD4+、/CD8+:正常或降低。    

    (4)个体差异:不同SARS患者之间存在着较大的个体差异,影响因素包括年龄、病情、病程、有无基础疾病、免疫功能状态等。    

    现已证实,T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一,主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损,其中CD3+、CD4+、CD8+尤为明显。另外,糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群(主要为CD3+、CD4+、CD8+)的动态检测,有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断,并且对于指导治疗(尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等)以及提示预后具有重要价值。但应用此标准诊断SARS时,应排除人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒等感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、器官移植等情况导致的CD3+、CD4+、CD8+的变化。T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性,即重型SARS患者较普通型明显,死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变,恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平。    

    4、注意事项    

    (1)样本采集后应6小时内送检,24小时内完成检测。    

    (2)进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞,用以计算各亚群(CD3+、CD4+、CD8+)的绝对值。    

    (3)防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针,加样时应尽量将全血样本粘至样品测试管的侧壁上。    

    (4)防止单克隆抗体的损失,对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本测试管的侧壁上。    

    (5)操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染。    

    影像学检查    

    影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分,也是指导治疗的重要依据。包括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。    

    (一)影像检查方法    

    1、影像检查技术    

    X线平片和CT是SARS的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片。数字化影像技术如计算机X线摄影术(computed radiography,CR)和数字X线摄影术(digital radiography,DR)有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变,一般应采用高分辨CT(high revolution CT,HRCT)检查。在图像的存储与传输系统(picture archiving and communication system,PACS)基础上建立的影像工作流程可提高工作效率,减少交叉感染。   

    放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定,预防感染,同时要严格执行X线的防护措施。    

    2、影像检查程序    

    (1)初次检查:对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选 用X线平片检查。若X线平片未见异常,则应及时复查。如有条件可采用CT检查。    

    (2)治疗复查:在SARS治疗过程中,需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1-2天复查胸片1次。或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间。如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化,有条件者可进行CT检查。    

    (3)出院检查:出院时需要拍摄胸片。出院后应定期复查,直到炎性影像完全消失。对于X线胸片已恢复正常的病例,CT可以显示X线胸片不能发现的病变。    

    (二)基本影像表现    

    SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。    

    1、磨玻璃密度影    

    磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低,其内可见血管影像。在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状、大片状,或在肺内弥温分布。在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支,有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚,表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像,称为“碎石路”(crazy-paving)征。密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影内可见空气支气管征(air brochogram).    

    2、肺实变影    

    在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高,其内不能见到血管影像,但有时可见空气支气管征。在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变形态为单发或多发的小片状、大片状,或弥漫分布的影像。    

    (三)不同发病时期的影像表现    

    在影像表现上,SARS的病程可分为发病初期、进展期和恢复期。    

    1、发病初期    

    从临床症状出现到肺部出现异常影像,时间一般为2-3天。X线及CT表现为肺内小片状影像,密度一般较低,为磨玻璃影,少数为肺实变影。有的病灶呈类圆形。病变以单发多见,少数为多发。较大的病灶可达肺段范围,但较少见。X线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗。CT显示有的病灶周围血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低,与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位多见。 

    2、病变进展期    

    病变初期的小片状影像改变多在3~7天内进行性加重。多数患者在发病后2-3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状,由单发病变进展为多发或弥漫性病变 。病变可由一个肺野扩散到多个肺野,由一侧肺发展到双侧。病变以磨玻璃影最为多见,或与实变影合并存在。有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多,CT显示肺血管影像增多。有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高,心影轮廓消失,仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影,称为“白肺”。“白肺”提示患者发生了ARDS。患者在死亡前可出现“白肺”,也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布,呈肺野中心性分布者很少见。 

    影像学的动态观察表明,影像的形态和范围变化快,大部分病例在1-3天复查胸片肺部呆有变化,较快者一天内病变大小即可有明显改变。有的病例当某一部位病灶吸收后,又在其他部位出现新的病灶。有些病例的病变影像明显吸收后,短期内再次出现或加重。病变反复过程可有1-2次。病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶。也有的患者病变影像吸收时间较长,可比一般患者增加1倍,甚至持续更长的时间。    

    3、病变的吸收及康复    

    病变吸收一般在发病2~3周后,影像表现为病变范围逐渐减小,密度减低,以至消失。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失,X线胸片已恢复正常,但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均。肺内的改为需要随访观察。

非典容易与哪些疾病混淆?    

    1、鉴别诊断项目    

    在SARS早期诊断时,流感病毒(甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、嗜肺军才菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于SARS的鉴别诊断。    

    2、实验方法    

    目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物这检测及病毒(衣原体、细菌)分离等方法。   

    (1)快速诊断:通常采用酶免疫分析(EIA)、间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体,操作简便、快速,结果准确可靠。    

    (2)血清学诊断:可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法,应用双份血清检测,抗体效价增高4倍及以上有意义,一般用于流行病学调查。   

    (3)分子生物学检测:目前采用基因探针和PCR等方法。基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高,但由于基因探针和同位素标记,具有放射性污染,且设备要求高、操作繁琐,一般难以推广。PCR技术具有简便、快速、敏感、特异等特点,容易推广,但实验室的标准化问题有待于解决。    

    (4)病毒(衣原体、细菌)的分离:采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养,分离病毒和衣原体,再用补体结合或中和试验、IFA或ELISA等鉴定抗原,但细胞培养阳性率不够高。另外因技术操作复杂,实验设备要求较高,一般医院不具备条件,且敏感性受标本采集、运输、保存等因素影响,该实验方法不适合作为常规检测,多用于科研和疑难病例的鉴定。    

    建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。    

    3、临床意义    

    细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶血性链球菌为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,偶见革兰阴性杆菌。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒,主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。这些病原体也能引起成人肺炎。成人肺炎最常见的病因是细菌,其中肺炎链球菌最常见,其他病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等,甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原体为一种类似细菌的微生物,是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因。    

    2002年底在我国广东出现的SARS,其病原体SARS-CoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状,但这些症状并非SARS所特有。由于许多能够导致小气管病变的病原体,如流感病毒(甲型、乙型),副流感病毒(1、2、3型),腺病毒,RSV,肺炎支原体和肺炎衣原体,军团菌等均可引起呼吸道疾病,而且目前SARS在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标,因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要。目前可开展上述病原体等检测,作为SARS的排除诊断实验。但在分析结果时,须考虑到SARS患者俣并上述病原体感染的可能。    

    在SARS患者住院治疗期间,约有20%患者可出现糨发性下呼吸道和/或肺部感染。病原体包括革兰阴性杆菌(非发酵菌群,肺炎我雷伯菌,不动杆菌)、革兰阳性球菌(抗甲氧西林葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌,曲霉菌)及结核分枝杆菌等。对病原体的正确实验室诊断,是能否进行针对性治疗,降低病死率的关键。    

    多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像,包括普通肺炎、免疫机能损害患者肺炎及一些非感染性疾病,需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快,多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外,SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见,一般无明显的肺不张,病变早期无空洞影像,胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像学表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别,要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上,如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等,要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面,如肺水肿、肺出血或过敏性肺炎等,有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。    

    SARS的诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前,需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。    

    普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。    

    其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润等。   对于有与SARS类似的临床症候群的病例,若地进行抗菌治疗后无明显效果,有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。    

    附:流感与SARS的鉴别诊断要点    

    流行病学特点:流感于冬春季节高发,传播快,通过空气飞沫及接触呼吸道分泌物传播。潜伏期1-3天,潜伏期末即有传染性,病初2-3天传染性最强。暴发流行时常有先学校、后居民区的特点。小儿和老人易并发肺炎。    

    症状和体征特点:流感起病急,常以高热起病,全身症状重而呼吸道症状相对较轻,表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39-40℃,2~3天后体温可消退,但流涕、鼻塞等卡他症状及咽痛、咳嗽转为显著。部分严重患者可出现呼吸困难,发绀。少数患者可有恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状。查体呈急性病容,面颊潮红,眼结膜轻度充血、眼球压痛,咽充血,口腔黏膜可有疱疹,肺部听诊很少有湿性罗音。   实验室检查:流感患者外周血象白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加。流感病毒的病原学有助于明确诊断。    

    肺部X线影像改变:流感患者可无变化或仅见肺纹理重,合并肺部感染时于初期见沿肺门向周边走向的炎性浸润影,以后出现阶段性片状影,常分布于多个肺野,后期可呈融合改变,多集中于肺野的中内带,类似肺水肿表现。    

    在发病48小时内投以奥司他韦(oseltamivir)有助于减轻发病和症状。    

    根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况,无SARS流行病学依据,卡他症状较突出,外周血淋巴细胞常增加,发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状,必要时辅以流感和SARS的病原学检查,可以帮助作出鉴别。

非典应该如何预防?    

    (一)传染源      

    现有资料表明,SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时,即具有传染性,一般情况下传染性随病程而逐渐增强,在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强,特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时的传染性较强。退热后传染性迅速下降,尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。      

    并非所有患者都有同等传播效力,有的患者可造成多人甚至几十人感染(即超级传播现象),但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者,不但较其他人容易感染SARS,而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚,但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型难以识别,当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的其他因素还取决于患者和易感者的接触程度和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。    

    已有研究表明,SARS-CoV感染以显性感染为主,存在症状不典型的轻型患者,并可能有隐性感染者,但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为,症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。    

    已有本病的病原可能来源于动物的报道,并在果子狸、山猪、兔、猫、鸟=蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应(PCR)或血清学检测获得阳性结果。有人检测发现,从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因序列高度符合,因此推测本病最初可能来源于动物。但上述研究还不能从流行病学的角度解释2002年11月后我国华南疫情初起时的疫源地多发的现象。    

    (二)传播途径    

    近距离呼吸道飞沫传播,即通过与患者近距离接触,吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫,是SARS经空气传播的主要方式,是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式,被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一,其流行病学意义在于,易感者可以在未与SARS患者见面的情况下,有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的途径,是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品,经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性,尚无经过血液途、性途径和垂直传播的流行病学证据,但在预防中均不可以掉以轻心。    

    影响传播的因素很多,其中接触密切是最主要的因素,包括治疗或护 理、探视患者;与虱共同生活;直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时,很容易发生医院内传播,应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医蔌探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件,良好的个人卫生习惯和扩护措施,会使传播的可能性大大降低。    

    尚无证据表明苍蝇、蚊子、蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.    

    (三)人群易感性    

    一般认为分各普遍易感,但儿童感染率较低,原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时,同患者近距离接触次数多,接触时间长,如果防护措施不力,很容易感染SARS。    

    感染SARS病原后,已证实可以产生体液免疫,已有观察到发病6个月时血清抗SARS-CoV仍呈强阳性的报道,但其持续时间及其对机体的保护作用,以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。    

    (四)流行特征    

    1、地区分布    

    根据WHO 2003年8月7日公布的疫情,全球共报告SARS临床诊断病例8422例,死亡916例,发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国(包括内地和台湾、香港、澳门地区)、新加坡等。中国内地总发病数达5372例,死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地区。其中在北京与广东共发病4033例,占全国总病例数的75.7%。    

    最初病例报告来源于广东省河源市,经回顾性调查,目前认为首例病例发生在广东省佛山市,是目前已知全球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、北京等地,再向全国其他地区扩散。根据2002-2003年疫情发生和传播情况,可将我国内地分为四类地区:(1)本地流行区(广东等地);(2)输入病例,并引起当地传播地区(北京、内蒙、山西、河北、天津等地);(3)输入病例,未引起当地传播地区(上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地);(4)无报告病例地区(海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地)。    

    2、时间分布    

    已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东佛山市,到2003年2月,SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬。6月份疫情得到有效控制。    

    我国内地从广东省内最初的局部暴发,至3月上旬迅速蔓延到全国各地。根据截至2003年8月16日的疫情发布(最后病例发病时间为6月11日),共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。现有资料表明,广东省佛山、河源等市和广西省河池市,均在早期出现了原发性病例,在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据。广东的SARS发病高峰为2月份,其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右,主要与传染源输入的时间有关。    

    3、人群分布    

    该病患者以青壮年为主。根据中国内地5327例资料统计,主要发病年龄在20-60岁之间,占总发病数的85%,其中20-29岁病例所占比例最高,达30%。15岁以下青少年病例所占比例较低,9岁以下儿童病所占比例更低。    

    男妇性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右(个别省份可高达50%左右)。在流行后期,由于医护人员防护措施得力,医护人员发病数以及构成逐渐减少。有8.6%的病例为学生,均为散发,未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示,部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员,如厨师,采购员等。    

    4、死亡病例分布特点    

    2002-2003年流行中,我国SARS的死亡率为0.024/10万,病死率为7%。老年人所占比例较大(60岁以上患者的病死率为11%-14%,其死亡人数约占全部死亡人数44%)。随着年龄增加,病死率也增加,合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤者等疾病的患者病死率高。    

    (五)自然与社会因素的影响    

    1、自然因素    

    从目前的资料看,不利于空气流通、以及迫使人们室内集聚的环境条件,有利于传染源传播病原体。根据越南、加拿大、我国台湾等地的资料表明,SARS流行时当地已不是“冬春”季节、且气温较高。季节因素与SARS在人与人之间的传播似无直接关系。至于气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与SARS发病的关系,尚需进一步观察。    

    2、社会因素    

    人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯,均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市,常因患者就诊相对集中,容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等,有利于发生医院内传播。此次流行中,患者通过现代化交通工具的流动和迁移,成为SARS远距离传播的原因。    

    (一)防治总则      

    SARS已列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理,是需要重点防治的重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节,采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”,特别是在SARS流行的情况下,要采取措施,确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗,避免远距离传播。      

    (二)防治措施      

    1、传染源管理    

    (1)患者的管理:1)早发现、早报告:本次流行中,因诊断不明确、未采取有效防护措施而引起大规模医院内传播是早期暴发的主要原因。控制SARS流行,病例的早期预警和防护尤其重要。当有发热伴呼吸系统表现的患者就诊时,特别是当患者呈现肺炎影像学表现时,要注意询问可能的接触史,并询问其家属和同事等周围人群中有无类似症状。要特别注意询问是否有到过收治SARS患者的医院和场所等不知情接触史,同时要注意有些老年慢性病患者其SARS症状表现不典型,应慎重鉴别。    

    1)发热呼吸道疾病门诊(通称发热门诊)、定点医院或其他医务人员发现SARS患者、疑似患者时,应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法》的规定,向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情。如出现暴发或流行,则应按《突发公共卫生事件应急条件》的要求,迅速逐级上报。    

    当出现以下情况时,接诊医生应报告当地疾病预防控制机构:医务人员尤其是直接接触肺炎患者的一线人员发生肺炎;聚集性发生2例及以上的肺炎(指某一群体中14天内发生2例以上肺炎,或接触过肺炎患者后2周内发生肺炎,以及14天内医疗机构局部出现2例以上获得性肺炎病例等);与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现SARS残废病例等。出现上述情况,均应立即严格隔离观察,同时采取有效的防护措施。    

    2)早隔离、早治疗:SARS的疑似患者、临床诊断患者和确诊患者均应立即住院隔离治疗,但应收治在不同区域,其中临床诊断患者、疑似患者均应住单人病房,避免交叉感染。应就地治疗,尽量避免远距离转送患者。    

    (2)密切接触者管理:对每例SARS患者、疑似患者都应在最短时间内开展流行病学调查,追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3天和症状期密切接触者。    

    对症状期密切接触者应实施医学观察,一般采取家庭观察;必要时实施集中医学观察,但注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热患者应立即住院隔离治疗。    

    日常生活、学习、工作中,曾与状状期SARS患者或疑似患者有过较长时间近距离接触下列人员,为密切接触者:与患者或疑似患者共同居住的人员;在一个教室内上课的教师和学生;在同一工作场所(哪办公室、车间、班组等)工作的人员;与患者或疑似患者在密闭环境下共餐的人员;护送患者或疑似患者去医疗机构就诊或者探视过患者、疑似患者,又未采取有效保护措施的亲属、朋友、同事或司机;未采取有产保护措施,接触过患者或疑似患者的医护人员;与患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接触的人;为其开过电梯或在患者发病后至入院前与其一起共乘电梯的人员;直接为上述患者在发病期间提供过服务的餐饮、娱乐等行业的服务员;现场流行病学调查人员根据高歌情况确定的与上述患者有密切接触的其他人员。    

    观察、隔离期间应采取如下措施:由当地卫生行政部门拽定的医疗卫生人员,每日对隔离者进行访视或电话联系,并健康教育和指导;密切接触者应每天早晚各测试体温1次,一旦发生发热等临床症状,必须衣时到指定医院实施医学观察。    

    隔离观察期为14天(自最后之日算起)。在隔离观察期满后,对无SARS症状和体征的隔离观察者,应及时解除隔离。如果隔离观察者发展成为SARS,应严格按患者实施管理并对其密切接触者进行追踪。一旦可疑患者排除SARS,对其接触者的管理也相应解除。    

    (3)动物传染源(宿主)的管理:应加强对动物宿主的监测研究,一旦发现可疑动物宿主,应立即向当地政府主管部门报告,以采取相应的管理措施,避免或减少与其接触机会。   

    2、切断传播途径    

    (1)加强院内感染控制:选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避免医院内感染的前提。    

    发生流行时,应设立SARS定点医院发热门诊。定点医院和发热门诊应符合规范要求,配备必要的防护、消毒设施和用品,并有明显的标志。要开辟专门病区、病房及电梯、通道,专门用于收治SARS患者。确定适宜收治SARS患者的医院和病房十分重要,可选择合格的专科(传染病、肺科)医院、经过改造的综合医院作为定点收治医院。病房应设在严格管理的独立病区;应注意划分清洁区、半污染区、污染区;病房通风条件要好,尤其是冬季要定时开窗换气,最好设有卫生间;医护人员办公室与病区应相对独立,以尽量减少医护人员与SARS患者不必要的接触或长时间暴露于被SARS病原污染的环境中。    

    发热门诊应在指定的医院设立,门诊内的治疗区应有独立的诊室、临床检验室、X线检查室和治疗室,并保持通风良好,医护人员、患者都必须戴口罩;还应设立观察室,以昨日地观察可疑患者,并做到一人一间。    

    建立分会院内感染管理组织,制定医院内预防措施,促使医务人员形成良好的个人卫生习惯,是防止发生医院内SARS传播的基本措施。要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理,加强医务人员SARS预防控制(消毒、隔离和个人防护)等防治知识的培训。    

    对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。原则上SARS患者应根本上陪护与探视。   

    (2)做好个人防护:个人防护用品包括口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要,一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩,有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触时,基护人员还应佩戴护目镜或面罩。    

    医护人员在日常工作中必须树立良好个人防护意识,养成良好的个人卫生习惯,规范操作。呼吸内科门诊和急诊室值班医生平时应佩戴口罩,当有发热、呼吸困难、类似肺炎表现的患者就诊时,更应特别注意做好个人防护。对诊疗患者时所使用的器械包括听诊器、书写笔等,要注意消毒或清洗,避免因器械污染而造成传播。接触患者后,手部在清洗前不要触摸身体的其他部位,尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。    

    对医务人员尤其是诊治SARS患者的一线医护人员应加强健康监测工作。所有进入SARS患者病区的工作人员均应进行登记,并记录与患者接触时采取的防护措施情况。工作人员在离开时,根本上将污染物品带出病区;离开病区时或回家后,应洗澡、更衣。病区工作人员应每天测体温,注意自己的健康状况,一旦出现发热或其他症状,应立即停止工作,并实行医学观察,直到排除感染为止。鉴于至今尚无证据表明SARS可通过无症状者传播,已经采取有效防护措施的医务人员在诊治SARS患者期间,不必隔离观察。    

    3、疫源地消毒与处理    

    病原可能污染的区域称为疫源地。疫源地可分为疫点和疫区。SARS疫点、疫区大小的划分可根据患者隔离治疗前及发病前3天所污染范围的大小、通风状况等来确定。出现单一病例的地区和单位,患者可能污染的场所,称为疫点。较大范围的疫源地或若干凤点连成片时,称为疫区。    

    原则上患者在发病前3天至隔离治疗时所到过的场所、距调查时间在10天之内的、停留时间超过半小时、空间较小、又通风状况不良的场所,应列为疫点进行管理。一般疫点的划分以一个或若干个住户、一个或若干个办公室、列车或汽车车厢、同一航班、同一病区等为单位。如果在一个潜伏期内,在一个单位、一个街区或一个居民楼发生2例或以上SARS病例,则应考虑扩大活动造成传播危险,或在一个较大范围内在一个潜伏期内出现了数个传染源,或出现了暴发、流行时,则可根据《中国人民共和国传染病防治法》第二十五条、第二十六条的规定,由县级以上地方政府报经上一级地方政府决定,将这个范围如一个小区、乡、街道甚至城市等宣布为疫区,对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。除非传播的范围无法确定,一般不必将较大区域称为疫区。    

    疫点或疫区的处理应遵循“早、准、严、实”的原则,措施要早,针对性要准,措施要严格、落到实处。对疫点应严格进行消毒。通常情况下,不必开展针对SARS的外环境消毒工作。疫区的处理要在疫点处理原则基础上,突出疫情监测工作的重要性,加强流动人口的管理,防止疫情的传入、传出。    

    如果疫点、疫区内的SARS患者已痊愈、死亡或被隔离治疗,对患者可能污染的场所或物品已经进行终末消毒,在一个观察期内(暂定为患者、疑似患者被隔离治疗后14天)在疫点、疫区内未再出现新的患者或疑似患者时,由原宣布单位宣布解除疫点、疫区。较大范围的疫区如省、城市等的解除,需要在该区域内所有患者治愈或死亡后2周方可宣布。    

    4、检疫和公共场所管理    

    如果出现SARS暴发或流行,并有进一步扩散趋势时,可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫,还可以按照《中华人民共和国传染病防治法》第二十五条第二十六条的规定采取紧急措施,如限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动;停工、停业、停课;临时征用房屋、交通工作等。    

    5、多部门协作、共同做好SARS防治工作    

    建立强有力的组织指挥、疾病预防控制、医疗救护、社会联动、大众传媒体系是尽早发现和控制SARS疫情的重要保障。必须由政府牵头,卫生、教育、工商、交通等部门联动,统一指挥,统一协调,分工明确,责任到人,措施到位,分级管理,分类指导,加强督查。成立疾病预防控制、医疗救护、后勤保障、社会宣传与服务等专业队伍,负责各项具体防治措施的科学论证和落实。做好与军队、厂矿企业、医疗卫生机构的联动,准备好第二、甚至第三梯队的医疗卫生及后勤保障队伍。储备必要的物资和药品。    

    6、加强健康教育、社会关爱和心理干预    

    要通过多种形式,广泛开展SARS防治知识的宣传,教育群众提高自我防范意识,配合做好预防、控制工作并注意针对疫情的变化调整宣传教育重点。充分发挥媒体的舆论导向作用,以宣传防治知识为主,明确群防群治的措施和公众的义务和责任,要真空报道疫情,并要减少有可能引起群众恐慌的报道。    

    心理干预可以通过宣传正确的防治知识来实施,防止歪曲事实、过度紧张和麻痹大意等倾向。SARS是一种在一定条件下传染性很强的疾病,一旦流行,特别是在医务人员及亲属、朋友中出现传播病例甚至死亡病例时,人们会出现各种各样的心理反应,而某些不良心理反应会影响人们的生活质量和身体健康,同时也会影响SARS防治 工作的顺利进行。    

    在接诊患者时,医护人员要以友善的态度与患者交流。在患者充分理解的前提下,积极给予心理支持,医护人员的肢体语言,也能给患者增添战胜疾病的力量。对于康复期患者,帮助其打消复发和传染他人的顾虑。对于将要出院的患者,可叮嘱其在出院后两周内暂勿与同事、朋友来往,尽量避免不愉快的事情发生而啬心理负担。    

    7、其他预防措施    

    目前尚无有效的疫苗或药物预防方法。

非典可以并发哪些疾病?    

    休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等。

非典应该如何治疗?    

    虽然SARS的致病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识,临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。     

    (一)一般治疗与病情监测    

    卧床休息,注意维持水电解质平衡,避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期)。一般早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1~3L/min).    

    根据病情需要,每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(SpO2)。    

    定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)和X线胸片等。    

    (二)对症治疗    

    1、发热>38.5℃,或全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施,儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。    

    2、咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。    

    3、有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗。    

    4、腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。    

    (三)糖皮质激素的使用    

    应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,从而改善机体的一般状况,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下:①有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃;②X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;③达到急性肺损伤(ALI)或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。   成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用。一般每3~5天减量1/3,通常静脉给药1~2周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙。一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂,还应警惕继发感染,包括细菌或/和真菌感染,也要注意潜在的结核病灶感染扩散。    

    (四)抗病毒治疗    

    目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra咯匹那韦(Lopinavir)及利托那韦(Ritonavir)等。    

    (五)免疫治疗    

    胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定,不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高危患者,可在严密观察下试用。    

    (六)抗菌药物的使用    

    抗菌药物的应用目的是主要为两个,一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。    

    鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆,而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等,在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物。    

    (七)心理治疗    

    对疑似病例,应合理安排收住条件,减少患者担心院内交叉感染的压力;对确诊病例,应加强关心与解释,引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。    

    (八)中医药治疗    

    本病符合《素问×刺法论》“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的论述,属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪,由口鼻而入,主要病位在肺,也可累及其他脏腑;基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正,防传变。    

    1、辨证论治    

    (1)疫毒犯肺证:多见于早期。    

    症状:初起发热,或有恶寒;头痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;气短,乏力,口干。舌苔白或黄,脉滑数。    

    治法:清肺解毒,化湿透邪。    

    基本方及参考剂量:    

    银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g    

    加减: 

    (1)无汗者加薄荷; 

    (2)热甚者加生石膏、知母; 

    (3)苔腻者加蕾香、佩兰; 

    (4)腹泻者去知母,加黄连、炮姜; 

    (5)恶心呕吐者加制半夏、竹茹。    

    (2)疫毒壅肺证:多见于早期、进展期。    

    症状:高热,汗出热不解,身痛;咳嗽,少痰,胸闷,气促;腹泻,恶心呕吐,或脘腹胀满,或便秘,或便溏不爽;口干不欲饮,气短,乏力;甚则烦躁不安。舌红或绛,苔黄腻,脉滑数。    

    治法:清热解毒,宣肺化湿。    

    基本方及参考剂量:    

    生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g    

    加减: 

    (1)烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮; 

    (2)气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参;(3)恶心呕吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜蒌、生大黄;(5)脘腹胀满,便溏不爽者加焦槟榔、木香。    

    (3)肺闭喘憋证:多见于进展期及重症SARS。    

    症状:高热不退或开始减退;呼吸困难,憋气胸闷,喘息气促;或有干咳,少痰,或痰中带血;气短,疲乏无力。口唇紫暗,舌红或暗红,苔黄腻,脉滑。    

    治法:清热泻肺,祛瘀化浊,佐以扶正。 

    基本方及参考剂量:    

    葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g(包)丹麦15g 败酱草30g 西洋参15g    

    加减: 

    (1)气短、疲乏、喘重者加山萸肉; 

    (2)脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦牙; 

    (3)口唇发绀加三七、益母草。    

    (4)内闭外脱证:见于重症SARS。    

    症状:呼吸窘迫,憋气喘促,呼多吸少;语声低微,燥扰不安,甚则神昏,汗出肢冷。口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻,脉沉细欲绝。    

    治法:益气敛阴,回阳固脱,化浊开闭。    

    基本方及参考剂量:    

    红参10~30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g    

    加减:1神昏者上方送服安宫牛黄丸;2冷汗淋漓者加煅龙牡;3肢冷者加桂枝、干姜;4喉间痰鸣者加用猴枣散。    

    (5)气阴亏虚、痰瘀阻络证:多见于恢复期。    

    症状:胸闷、气短,补疲乏力,动则气喘;或见咳嗽;自觉发热或低热,自汗,焦虑不安,失眠,纳呆,口干咽燥。舌红少津,舌苔黄或腻,脉象多见沉细无力。    

    治法:益气养阴,化痰通络。    

    基本方及参考剂量:    

    党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g    

    加减:(1)气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓、白术;(4)焦虑不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒枣仁、远志;(6)肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子。    

    2、中成药的应用    

    应当辨证使用中成药,可与中药汤剂联合应用。    

    (1)退热类:适用于早期、进展期发热,可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小紫胡片(或颗粒)、紫银口服液等。    

    (2)清热解毒类:适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射液等。口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦某颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等。   

    (3)活血化瘀、祛湿化痰类:适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液、灯盏细辛注射液等。口服剂可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等。    

    (4)扶正类:适用于各期有正气亏虚者。注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。口服剂可选用生脉饮、百令胶镉、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等。   重症SARS的治疗原则   尽管多数SARS患者的病情可以自然缓解,但大约有30%的病例属于重症病例,其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS,甚至死亡。因此对重症患者必须严密动态观察,加强监护,及时给予呼吸支持,合理使用糖皮质激素,加强营养支持和器官功能保护,注意水电解质和酸碱平衡,预防和治疗继发感染,及时处理合并症。    

    1、监护与一般治疗    

    一般治疗及病情监测与非重症患者基本相同,但重症患者还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测。当血糖高于正常水平,可应用胰岛素将其控制在正常范围,可能有助于减少并发症。    

    2、呼吸支持治疗    

    对重症SARS患者应该经常监测SpO2的变化。活动后SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现,应该给予及时的处理。    

    (1)氧疗:对于重症病例,即使在休息状态下缺氧的表现,也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者,通常需要较高的吸入氧流量,使SpO2维持在93%或以上,必要时可选用面罩吸氧。应尽量避免脱离氧疗的活动(如:上洗手间、医疗检查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧浓度≥40%)条件下,SpO2<93%,但呼吸频率仍在30次/min或以上,呼吸负荷仍保持在较高的水平,均应及时考虑无创人工通气。    

    (2)无创正压人工通气(NIPPV):NIPPV可以改善呼吸困难的症状、改善肺的氧合功能、有利于患者度过危险期,有可能减少有创通气的应用。其应用指征为:①呼吸次数>30次/min;②吸氧5L/min条件下,SpO2<93%。禁忌证为:①有危及生命的情况,需要紧急气管插管;②意识障碍;③呕吐、上消化道出血;④气道分泌物多和排痰能力障碍;⑤不能配合NIPPV治疗;⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。    

    NIPPV常用的模式和相应参数如下:①持续气道正压通气(CPAP),常用的压力水平一般为4~10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②压力支持通气(PSV)+呼气未正压通气(PEEP),PEEP水平一般4~10cmH2O,吸气压力水平一般10~18cmH2O。吸入气氧浓度(FiO2)<0.6时,应维持动脉血氧分压(PaO2)≥70mmHg,或SpO2≥93%。    

    应用NIPPV时应注意以下事项:选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持续应用(包括睡眠时间),间歇应短于30分钟。开始应用时,压力水平从低压(如4cmH2O)开始,逐渐增加到承定的压力水平;咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生;若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果(SpO2≥93%,气促改善),可考虑改为有创通气。    

    (3)有创正压人工通气:对SARS患者实施有创正压人工通气的指征为:①使用NIPPV治疗不耐受,或呼吸困难无改善,氧合改善不满意,PaO2<70mmHg,并显示病情恶化趋势;②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭,需要紧急进行气管插管抢救者。    

    人工气道建立的途径和方法应根据每个医院的经验和患者的具体情况来选择。为了缩短操作时间,减少有关医务人员交叉感染的机会,在严格防护情况下可采用经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管。气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行,以策安全。    

    实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择。一般可选用压力限制的通气模式。比如,早期可选择压力调节容量控制(PRVC)+PEEP、压力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP,好转后可改为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+PEEP,脱机前可用PSV+PEEP。    

    通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置:①应用小潮气量(6~8ml/kg),适当增加通气频率,限制吸气平台压35cmH2O;②加用适当的PEEP,保持肺泡的开放,让萎陷的肺泡开张,避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。治疗性PEEP的范围是5~20cmH2O,平均为10cmH2O左右。同时应注意因PEEP升高对循环系统的影响。    

    在通气的过程中,对呼吸不协调及焦虑的患者,应予充分镇静,必要时予肌松剂,以及防止氧合功能下降。下列镇静药可供选用:①马来酸咪达唑仓(Midazolam Maleate),先予3~5mg静脉注射,再予0.05~0.2mg维×kg-1×h-1持。②丙泊酚(Propofol),先予1mg/kg静脉注射,再予1~4mg×kg-1×h-1维持。在些基础上可根据需要间歇使用吗啡药物,必要时加用肌松药。肌松药可选维库溴铵(Vecuronium Bromide)4mg静脉注射,必要时可重复使用。    

    3、糖皮质激素的应用    

    对于重症且达到急性肺损伤标准的病例,应该及时规律地使用糖皮质激素,以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化,并改善肺的氧合功能。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,具体可根据病情及个体差异来调整。少数危重患者可考虑短期(3~5天)甲泼尼龙冲击疗法(500mg/d)。待病情缓解或/和胸片有吸收后逐渐减量停用,一般可选择每3~5天减量1/3。    

    4、临床营养支持    

    由于大部分重症患者存在营养不良,因此早期应鼓励患者进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时,应及时给予临床营养支持,采用肠内营养与胸外营养相结合的途径,非蛋白热量105~126KJ(25~30kcal)×kg-1×h-1,适当增加脂肪的比例,以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量为1~1.5g×kg-1×h-1,过多对肝肾功能可能有不利影响。要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平。    

    5、预防和治疗继发感染    

    重症患者通常免疫功能低下,需要密切监测和及时处理继发感染,必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗。    

    恢复期患者的追踪和处理    

    就SARS患者个体而言,恢复期随诊可以了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度,有助于制订针对性强的处理和干预措施,最大程度地减轻对患者生理和心理的不利影响。更为重要的是,开展SARS患者恢复期的随诊工作,有助于更加全面地认识SARS,其结果对于预测今后SARS的流行规模、制订合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要的意义。在前一段我国内地SARS的治疗过程中,普遍大量应用了多种药物,如糖皮质激素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等,因此,随诊过程中应注意区分某些异常是来自于SARS本身,还是来自于治疗药物。    

    (一)SARS恢复期患者主要生理功能障碍的追踪和处理    

    1、肺功能障碍    

    初步的随诊结果表明,相当数量的SARS患者在出院后仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状,这在重症患者中尤为常见。复查X线胸片和HRCT可发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小,血气分析可有PaO2下降,肺功能检查显示限制性通气功能障碍(包括肺总量和残气量)和弥散功能减退。通常以HRCT的改变最明显。值得注意的是,部分恢复期患者虽然有活动后呼吸困难,但X线胸片、HRCT和肺功能检查却无异常。病后体力下降及心理因素等综合因素可能与气促有关。因此,SARS患者尤其是重症患者,出院后除应定期复查X线胸片和HRCT外,还应定期复查PaO2和肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能)。    

    2、肝肾功能损害    

    部分SARS患者在出院后遗留有肝肾功能损害,但原因尚不清楚,不排除药物性损害的可能。其中,以肝功能异常较为常见,主要表现为丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的异常,大多程度较轻,无须处理,少数需要护肝治疗。随着出院时间的延长,一般均可恢复正常,很少遗留持久性肝功能损害。SARS患者出院后应定期复查肝肾功能,直至正常或明确有其他原因为止。    

    3、骨质疏松和股骨头缺血性坏死    

    骨质疏松和股骨头缺血性坏死在SARS患者恢复期并非罕见,尚未证实此种异常表现与SARS病变波及骨骼有关。主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的患者,防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程。对于长期大剂量使用糖皮质激素的患者,出院后应定期复查骨密度、髋关节X线片,特别是对有骨关节症状的患者,必要时还应进行股骨头MRI检查,以早期发现股骨头的缺血性病变。   

    (二)SARS恢复期患者的心理障碍及干预措施    

    1、心理障碍特征    

    根据现有的调查结果,相当一部分SARS患者在出院后仍然存在着心理障碍,值得关注。其心理障碍主要具有以下特征。    

    (1)行为层面    

    SARS患者康复后不敢像以前一样随便探亲访友,担心受到别人的拒绝;外出时不敢靠近人群,害怕可能再被传染上什么疾病;回家后过分注意清洁,仔细洗衣洗手,惟恐将外界的细菌、病毒带回家来;对自己的健康状况十分敏感,害怕SARS后遗症的出现。    

    (2)情绪层面    

    SARS患者因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳而感到自卑、苦恼和难过;对曾经感染SARS的可怕经历不能忘却,时时浮现在脑海中的情景令他们痛苦不堪;对自身健康的过分第三使他们对外界一直保持较高的警惕,害怕再次发生类似的可怕经历,因而时常感到焦虑,也对自己目前生活中出现的许多不适应的行为感到苦恼。    

    (3)认知层面    

    部分患者认为患上SARS的原因是自己没有采取较好的防护措施,患病是对自己的一种惩罚;认为朋友和同事以前对自己那么好,可现在都不理不睬,周围的人也不接纳自己,社会变得不那么美好;认为SARS不会就这样消失了,随时还有可能再来,一定要采取更好的防护措施以避免它的发生;认为自己身上一定还有遗症,因此总是感到躯体不适等等。    

    (4)常见的心理疾病    

    SARS恢复期患者常见的心理疾病主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍(PTSD)等。    

    产生以上这些心理障碍,既有因疾病本身造成的生理以致心理异常,也有因使用药物造成的不良反应。特别是大剂量、长疗程应用皮质激素,在停用药物后可产生一系列症状,如乏力,情绪低落等。    

    2、心理障碍的干预方案    

    (1)门诊随访    

    对于已出院的SARS患者,采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查,填写症状自评量表(SCL-90)、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)等量表,动态了解其心理状况,同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理帮助,对每一个随访个体建立一套相对完整的心理健康档案,对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗。    

    (2)门诊心理咨询与治疗    

    可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式,有针对性地解决患者存在的心理问题,例如解释恢复期患者不具有传染性等。必要时可采用改善症状的药物以配合心理治疗。对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的患者,可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗。    

    (3)集体心理教育    

    经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后,根据SARS恢复期患者在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体心理健康教育,帮助他们了解自己并学会一定的自我调适方法。   

    附:SARS恢复期患者随诊建议    

    SARS患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊。患者出出院2个月内每2周至少应随诊1次,出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间,必要时应坚持随诊至出院后1年。随诊项目应包括:①临床症状及体格检查;②一般项目:血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、T淋巴细胞亚群(有条件时)等,连续2次均正常的项目在下一次随诊时可不再复查;③肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能);④X线胸片和HRCT(必要时);⑤骨密度、髋关节X线片和股骨头MRI(必要时);⑥血清SARS-CoV特异性抗体IgG;⑦心理状态评价。   

    儿童SARS的特点及诊疗注意事项    

    (一)临床表现的特点    

    根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验,与成人相比儿童SARS的发病率较低(占全部病例2%~5%),临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭,不必进行机械通气治疗,没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变;较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状;肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速;CD4+、CD8+细胞降低没有成人患者严重;可以有轻度心肌和肝脏损害,但很快恢复。目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。    

    (二)诊治注意事项    

    儿童SARS的诊断原则与成人相同,但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发,应注意排除。    

    儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则,但儿童较少需要机构通气,禁用水杨酸类解热镇痛退絷,也不宜使用胸腺肽,对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。

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