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第27届西安市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
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申报者情况 |
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者
2寸免冠彩色近照 |
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学历类别 |
￡ 幼儿园 ￡ 小学生 ￡ 初中生 |
年 级 |
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学校全称 |
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联系电话 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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辅导教师 |
姓 名 |
性别 |
出生年月 |
所在单位 |
职务(或职称) |
专业领域 |
联系电话 |
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画题： |
艺术形式 |
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作品创意说明 |
（限300字以内）：
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申报者
确认事宜 |
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 |
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区县级组
织机构
审查及
推荐意见 |
该作品在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届西安市青少年科技创新大赛。
负责人签名： （单位盖章）： 年 月 日 |
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注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
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