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| 关节痛的诊断与鉴别诊断 |
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鉴别诊断6.混合性结缔组织病?同时具有SLE、PSS、PM或DM相混合的临床表现。?可出现多发性浆膜炎、面部
狼疮样皮疹、 四肢无力等。?以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状多见，不遗留关节后
遗症。?血清中高滴度ANA、抗ENA抗体和抗RNP抗体，而抗Sm抗体阴性。
鉴别诊断7.过敏性紫癜
?临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹,还可出现腹痛、血便和肾炎的表现。?关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，
指肘等多个关节受累，可同时伴有血管神经性
水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。鉴别诊断8
.白塞氏病?反复发作性口腔溃疡。?皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及针刺处红色丘疹
或脓疮。?生殖器部位溃疡。?眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可出现巩膜炎、虹膜睫状
体炎、球后视神经炎、视神经萎缩、继发性白内障。?严重者可出现神经系统症状如多神经炎。?关节炎
是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛多见，亦可见强直性脊柱炎表现。（二）感染性骨关节炎1
.骨髓炎?多数并发于败血症或软组织化脓感染，部分由开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长
骨。?急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养
可阳性。在病程10天左右X片出现骨质破坏征象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。
?慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，X片可见骨破坏与
增生并存。2.化脓性关节炎?关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、踝，但任何关节都可
受累发病。关节红肿热痛明显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动
感。?关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低，约50
%病例关节滑液涂片查到细菌，约85%细菌培养阳性。?X线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以后
可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广泛骨髓炎改变及关节
病理性脱位。3.感染后反应性关节炎?微生物感染期间或感染后1~6周内发生的关节炎；或存在有原发
病及其既往史。?以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染引起本病者为多。?关节疼痛或/和肿胀的病程多在1~6周，通
常≯3个月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病者最多，?多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息后减轻。部分患者关
节肿胀，活动受限。?病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或消失，不遗留关节变形。X线检查可有关节及其周围软组织肿胀，
无骨质破坏。
4.结核感染(1）骨关节结核?起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状
（低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。?约50%患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。?约1.8%的儿
童期结核患者发生骨关节结核，多属单关节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋关节、膝关节、短骨及长骨干。?早期骨关
节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。（1）骨
关节结核?晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。
?冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的危险。?患者结核菌素试验呈强阳性反应。?关节滑液中可找
到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及细菌培养可帮助诊断。?X线照片多在病程3月-1年以后出现改变。初期为骨质疏松，关节影
象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。（2）结核过敏性关节炎?由结核
杆菌毒素引起的机体过敏状态。?原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠结核、肾结核等。
?临床表现除结核中毒症状及原发结核病症状外，关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局部发热。关
节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节性红斑。?结核菌素试验阳性，?关节X线检查正常，
?抗痨治疗有效，无关节后遗症。5.病毒性关节炎?由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。?较常见
为风疹病毒引起的关节炎。?临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性，多发性关节炎，大小关节均可受累。?关
节炎症状一般持续数日至1周，但关节疼痛可持续一年以上。?恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断6.莱姆关节炎
?由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。?疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发生在蜱叮咬后3~
32天，?初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、硬结、水疱或坏
死。可发生在任何部位，躯体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。?患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛，并
可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及咽痛。6.莱姆关节炎?皮疹持续数日至数周，平均约3周。然后发生关
节炎，?典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受累，但以膝部反复发
作性单关节炎居多。?症状持续数周，数月，甚至数年。10%患者因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起软骨
和骨的糜烂。?血清抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度升高对诊断有帮助。（三）代谢性及遗传性骨关节
病1.痛风?起病急，表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续3~
7天至1~2个月左右自然缓解或消退，常伴有全身发热。?关节发作间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐渐频繁，发作间
期缩短，受累关节增多。常于耳轮、指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。?
受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸形而致活动受限。?患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸盐
结晶而明确诊断。2.维生素C缺乏症?出生3个月后未添加含有维生素C的食物而致发病。?表现为精神不振、烦哭
、食欲减退、常伴有发热。?全身任何部位可见不同程度出血。最常见为长骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和胫骨近端。皮肤瘀斑和瘀点多
发生在骨骼病变附近，如膝部和踝部。亦可出现全身粘膜出血，常见为牙龈出血。下肢疼痛最为常见，且有明显压痛。患儿双腿外展，下肢呈屈曲状
如蛙状，不愿移动，呈假性瘫痪。2.维生素C缺乏症?体格检查可见尖锐凸起的肋串珠、胫前肿胀。
?X线检查示骨质疏松、干骺端临时钙化带致密增厚，其下方干骺侧有一密度减低区，形成“坏血病线”，干骺端两侧线与
临时钙化带相连处出现细小骨刺。骨膜下血肿可局限于骨的一端或整个骨干，后期出现钙化。严重者出现干骺端骨
折。?用维生素C治疗有特效，能协助诊断。（四）其它系统疾病所致的关节病1.青少年克隆氏病
?本病临床表现为消瘦、腹泻和腹痛三大主要症状。?在肠道症状出现前数月至数年可反复
出现不明原因的发热、口腔溃疡、结节性红斑或关节炎。?关节炎好发于膝、踝关节，其次见于
肘、腕、指关节，呈非对称性关节肿胀和疼痛，持续1~2个月能自行缓解。?X线检查关节正
常。2.血友病性关节病?关节出血是血友病常见的症状。易发生于膝关节，其次见于踝、肘、腕或髋关节。常于
轻微外伤后突然出现关节肿胀，剧痛，活动受限。反复发作后形成骨性肿胀，活动障碍，常有关节挛缩畸形。?X线检查：早期仅见关节腔
增宽，以后出现关节骨质疏松，关节面扁平硬化，关节边缘有新骨增生，关节腔狭窄或消失。四肢长骨和骨盆可出现多房性不规则囊性溶骨区。3
.白血病性骨关节病?骨关节损害见于四肢骨，关节以及胸骨。表现为游走性关节肿胀，疼痛，发热，
长骨呈弥漫性锥刺样疼痛。?X线检查可见长骨骨膜增生，骨质溶解，关节周围骨质疏松。?
骨髓穿刺可以确诊。（五）骨关节肿瘤?儿童期骨关节肿瘤并不少见。常为
单发性，受累局部出现不同程度的疼痛肿胀，活动受限。?确诊有赖于X线检查及活体组织检查。（六）原因不明的
骨关节病生长性疼痛?在生长发育期可出现生长性疼痛。?临床表现为下肢较剧烈疼痛，常于前半夜
发作，但很少同时双腿疼痛，局部无红，肿，热改变。?X线检查无特殊发现，随年龄增长症状消失。关节痛的诊断引起关节疼痛
的疾病感染性免疫性代谢性内分泌性传染性退化性地理环境因素关节炎症的依据：关节肿胀或积液关节活动受限关节活动时
疼痛关节局部触痛关节局部发热诊断(一)病史1.现病史?发病情况?
关节疼痛部位?疼痛的性质、范围和程度?有无其他系统的症状2.过去史3.家族
史诊断(二)体格检查1.全身检查2.局部检查诊断（三）实
验室检查1.血常规2.血沉3.血清学检查ESR、CRP、ASO、RF
、ANA、AKA、CCP、钙、磷、碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白。4.关节液检查常规、培养诊
断5.影象学检查关节正侧位照片、骨关节CT6.其他检查骨关节活体组织检查、同位素扫
描、关节镜检查、骨髓穿刺血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、EB病毒衣壳抗体、支原体抗体
外观粘蛋白凝块白细胞(/L)中性粒细胞(%)糖(
mg/L)蛋白(mg/L)其它正常草黄清亮坚实<0.2<20
90017创伤性血性坚实<1.0
<2590040有皱缩
关节炎
红细胞风湿热黄色稍混易碎10.050900
37系统性黄色稍混坚实3.010
可查见红斑狼疮
LE细胞类风湿柠檬色易碎5.0-2
5.050-700-88047关节炎
关
节结核黄色混浊易碎25.0-100.06627040-60培养阳性
化脓性脓性易碎80.0-200.09020040-70培
养阳性
关节炎
革兰氏染色(+)
各种关节炎的关节液检验结果关节痛的鉴别诊断病史全身性或是局
限性问题?什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性
自限性：每次发作时间的长短游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作进行性（附加性）：某一关节
还在受累时另又有关节出现病理变化。（一）关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部
分处于亚急性状态原发性OA：隐袭起病、缓慢进展痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰（2）持续时间与演变
：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性骨性关节炎OA：初期可
能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发
作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风
性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。
（3）痛的性质及与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，
多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。（4）痛的部位：对称性或非对称性？大关节或小关节
？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，掌指关节(MCP)、近端指间关节(PIP
）等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症
（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多远端指间关节（DIP）、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧
的膝、髋关节。2）单关节或少关节受累：痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四个），并有侵犯下肢
关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。幼年类风湿性关节炎（JRA）：St
ill病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非
淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。3）中轴脊柱受累的关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动
加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧
不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和
腰椎。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”
AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌－皮肌炎综合征
（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状OA：一般无全身症状RA：除关节症状外，
还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力
与萎缩纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤的水
肿和硬化Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有的银屑样皮疹Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等
眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史RA：30－50岁的中年人
，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多发于男性颞动脉炎、假性痛风：50岁以后痛风：35岁以上，95％为男性SLE：男：
女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其
他慢性风湿病的基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)
HLA-B27(AS)HL
A-B5(Bechet’s)（二）晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强
度及时间的长短晨僵持续时间＝完全松快的时间－离开床的时间RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒ReA
：微乎其微鉴别诊断（一）小儿结缔组织病1.幼年类风湿关节炎诊断标准?发病年
龄在16岁以下?一个或几个关节炎症?病程在6周以上?根据起
病最初6个月的临床表现确定临床类型多关节型受累关节≧5,RF阳性组、RF阴性组
少关节型受累关节≦4全身型弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹
、关节炎、肝脾及淋巴结肿大?除外其他原因引起的关节炎
鉴别诊断2.幼年强直性脊柱炎诊断依据为：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分
别附加下列条件中2~3项：?有腰背疼痛病史或既往史；?外周关节炎，尤其是下肢关节炎；
?足跟疼痛或肌腱端炎症；?HLA-B27阳性；?脊柱关节病的家族史。鉴别诊断
3.风湿热?多见于4岁以上小儿?有链球菌感染的证据?关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节
?游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩?关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈后不留关节后遗症?活动期
血沉、CRP、ASO增高鉴别诊断4.瑞特氏综合征?常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体感染后。?多见于8岁以上男性患儿。?主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还可有发热、皮疹和胃肠炎。?关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。?HLA－B27多阳性。?大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。鉴别诊断5.系统性红斑狼疮?多见于8岁以上女孩。?全身多系统损害。?关节损害为多发性、对称性，表现为关节肿胀或仅有关节痛。?ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体阳性 |
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