巴林特小组 简介

2012-01-20  zhaoshuxiu
米歇尔·巴林特这个人
    1876年12月3日生于布达佩斯,是一个开业医生的儿子。他对医学的兴趣来自目睹父亲的工作。在父亲的期望下巴林特选择了医学。一战期间加入前线,开始到了俄国,后来还去过多罗密特山脉(Dolomiten,在法国和西班牙之间的一个山区,类似阿尔卑斯山脉,译者注)。其医学学习于1918年10月结束,1924年他又学了生物化学。此前,21岁时,巴林特第一次接触到精神分析。爱丽丝是他妹妹的同学,后来成为他的妻子,在爱丽丝的鼓励下,他阅读了弗洛伊德的《性学三论》和《图腾和禁忌》。他参加了桑多·弗兰茨(Sandor Ferenczi)的课程,弗兰茨1919年曾短暂的在匈牙利待过,他是一个世界级的精神分析的大学教授。在革命期间,巴林特夫妇来到柏林,在汉斯·萨克斯(Hans Sachs)那开始学习精神分析并进行精神分析师的训练。此外还在查理特(Charite)医院治疗心身疾病的病人,并第一次在这类病人进行精神分析性治疗。1924年巴林特夫妇返回布达佩斯,巴林特继续在弗兰茨那学了两年的精神分析。1935年他被选为布达佩斯精神分析学院的院长并在精神分析公立医院任院长。很早以来他就对心身疾病感兴趣。他在布达佩斯精神分析联合会首次的两个报告是“胃病的精神分析意义”,“一例心因性阳痿案例”或是“胃病的门诊病例”。他开始探索并给医生灌输心理学理解。巴林特沿袭了弗兰茨的传统,弗兰茨从作为精神分析师开始就给医生上课并作报告,1923年发表了“作为精神分析师的开业医生”。弗兰茨开始尝试改变精神分析师和病人之间的关系形式,巴林特在1926年第一次发表了关于开业医生进行精神分析的问题的文章。他给医生做讲座并在1937年举办第一个精神分析研讨会,会上他与医生讨论工作中的心理治疗的可能性。由于匈牙利的的反犹运动(Horty-Regimes),在政治压力下他辞去了布达佩斯精神分析学院的工作并流亡到英国。不久爱丽丝卒亡,时年40岁。巴林特先留在曼彻斯特1945年搬到伦敦去。在曼彻斯特和伦敦他都继续他的“关于医疗实践中心理问题的讨论会”。巴林特的目的是让普通医生敏感一些,了解疾病症状除了器官原因外还有心理的原因,疾病不仅是器官损伤的表现,也可以理解为冲突环境和适应障碍的表现。1954年他发表了文章“在心理治疗中训练通科技能”(Balint 1954)。
    对于巴林特来说普通医生和精神分析师的具体合作的基础是对于病人和医生之间的关系的不同理解。就他的经验,从医学生开始就通过公式化的和非人道的学习方式训练了一种对人的错误观点。一个医生的“第一个病人”就像解剖中的尸体,得病的人就是“研究对象”,医生和病人之间极有意义和紧张得关系也是一种纯技巧。基于此发展了一种“远离人,集中于病”的医学并且医学观念固着于躯体疾病症状。
    “将病人缩到疾病也可以理解为医生的自我保护。他感觉自己只是面对疾病,而不是面对病人”(Kr?ger 1982)。
    在讲述自己的躯体疾病时病人有一种感觉,他在向医生寻求帮助,同时医生也有这种感觉他要给病人帮助。这种交际模式就包含了一个错误引导的观念,病人病而不是他生病了
在讨论医患关系的复杂交换作用的中心是他的研究“医生作为药物的作用”(Balint 1957)。
    “…不是第一次在医学史中的这种讨论让人们知道,医生最通常所使用的方子,并不是医疗或是药物起决定作用,而是医生在写它时的方式方法,带给医学的整个气氛”(Balint 1957)。
    巴林特问:“为什么医药医生尽管由于他们专业的书写,却通常没有达到预期的效果?” (Balint 1957)。他的请求是,开业医生要对不同的医患关系敏感,研究其预期作用和副作用并不能再听任关系的发展像现在这样。因而需要医生有能力认识这种关系,通常是病人再现他以前的客体关系到医生上,就是说病人体验以往的关系经验并体现在医患关系中。
他1953年再婚,在他与他后来的妻子恩尼得(Enid)共同工作中,他发展了所谓的巴林特小组。他的夫人,恩尼得·巴林特说:“巴林特小组开始于1949年我和米歇尔初识时。那时我在他维斯托克(Tavistock)人类关系学院的一个专业小组里工作——其中有社会工作者和心理学家,没有医生。研究夫妻问题…,我请米歇尔当我的小组的督导,小组成立于1948年。我们开始的每种方式,后来在巴林特小组里都得以实施。第一个为医生组建的小组始于1950年,我们的工作方式包含了米歇尔的概念”(E. Balint 1984)。
    对巴林特和他的妻子来说,这种研讨会的目的是建立研究和进修之间的关系。他想要弄清楚精神分析治疗经验怎样转移到有医学背景的或是有其他完整结构实践的医生身上。他不想将家庭医生变成心理治疗师。但他知道医患关系对于疾病过程和治疗有怎样高的价值。
米歇尔巴林特于1970年12月30日卒于伦敦。他的基本思想在1957年第一次以文章“医生,病人和病”的形式在德国发表。

什么是巴林特小组?
    一个巴林特小组有8到12个成员。组长是心理治疗师,有小组治疗经验并能胜任巴林特小组的督导工作。巴林特小组会定期碰头。一次持续约一个半小时。一开始组长会问,谁愿意讲述一段医患关系。有趣的是,很多是迫于紧迫性而决定的。报告人会说他遇到病人及与之的关系。这会产生一个对病人和医患关系生动的和带有感情色彩的印象。很有帮助的是对很小的细节的描述,称为微情景。报告完了以后报告者会说出其中他自己的思想,感觉,幻想和躯体感觉。这会产生一个医患关系复杂的画面。与会的同事被要求一开始只是倾听,保持思想的距离,并在会议的后三分之一时再发表意见。医生的思想,感觉和躯体感觉在医患关系中还没有可知的过程和趋势。报告者得到一种新的观念方式,盲区被点醒。他认识到他对病人的作用以及他自己的行为模式。就是在与小组成员的关系中和在小组中的腔调也可以再现医生和病人之间的关系(Rosin 1995)。具体的医患关系的潜意识中的多面在这里通过“棱镜效应”被区分开了(Loch 1995)。困难的交往模式突然清楚了,除了诊断明确外也可以发展一种改变医患关系新的想法。
    组长的任务是认识,解释和表述这种状况和小组现象,使其获得对病人和问题新的看法。巴林特小组一方面要求医生有自己的经验,另外一方面医生要学到,会集中到病人和他的经历并体会到病人的性格。在医生下一次遇到病人就会感到轻松,并将这种轻松传递给病人,这样双方都会感觉舒服些。
    巴林特小组工作一个重要的方面是参与医生的实际运用功能:通过小组的共同经验,共同经历会产生一种状态,对于病人的环境有了新的看法和力量。

巴林特小组的非特异目标有发展特定的能力,有助于治疗的开展:
-对于谈话内容和与之相连的情感的包容性。
-倾听的能力和训练耐心。倾听意味着首先,注意“怎样”的在叙述。训练耐心意味着不要马上就干涉他。学习感觉和表达病人在讲述时变化的感情。
-感情,就像医生从病人那以一种特殊的方式来使用一样。
-角色期待和角色解释,一开始是对医生自己后来也是反射给病人。

巴林特小组的基本假设
    1.       大多数心理过程是潜意识的,一开始是不能到达的,却是可影响的。
    2.       并不是关于问题是错还是对,不是关于既不是-也不是,而是关于既是-也是。再次说的思想和想法可以表达出来,经受这种矛盾的感觉是重要的。
    3.       知道病人的一切并不是决定性的,而病人在描述时所遗忘和逃避的内容才有决定性的意义,儿童期时的经历是重要的。他把我们的关系看成是成人的。
    4.       医生对于病人来说是很重要的人,会移情他的正性的,负性的思想、感情、希望和愿望。医生应该知道,但不要求表示出来。
    5.       病人的行为和感情会影响到医生的思想、感情和行为,极端的情况下会混淆并失去能力。医生还应该知道他自己感情发展史的弱势和强势。
    6.       就像语言可以有很多意义一样,病人的描述和疾病症状也有很多层面,彼此不是互相排斥的。如果病人表面上只谈天气,并提到外面的风刮的那么厉害,天那么混浊,马上就要有坏天气了,可能他是在谈他内在的状态。

组长的任务
组长的任务是,将医患关系的基本假设付诸实施。可以有以下的问题:
-您认为,病人在这个时候感觉到什么?
-介绍的病人是怎样的一个人?
-你知道病人的生活环境,他现在的家庭和以前的家庭吗?
-我们激起了病人什么样的感觉?
-病人怎样给他的医生带来他的“形式上的”要求和机会?
-病人和他的环境在哪里和怎样产生一个基本“适应障碍”的?
-您认为病人怎样看待他的医生,对于医生有怎样的想法?
-为什么医生在这个环境中这样做,他想达到什么样的目的?
-怎样描述病人和医生之间的“拉锯”行为?
-还有什么是医生遗漏了的?

医生和病人之间的关系冲突
    基于病人和他的环境适应障碍而产生的总的关系问题,会在具体治疗环境中,在病人和医生之间再现。医生在小组中报告这些,在小组成员和他之间也在进行着同样的。医生在经历和报告病人的关系问题时引导了一个小组过程,再次体会病人的关系问题。关系问题会被打破并会通过小组成员的经历而再现,这经历可能激起很多以前的问题。这一方面带向扩展和深入,另外一方面每个成员的引导问题不再依赖于事情本身。
    很多同事报告说,他们经常会很满足,当对病人有了新的理解,就可以有别的作为改变原来紧密的关系。一些同事想从小组中获得具体的解决建议,并没有违背巴林特小组所讲的也是可行的。巴林特讲了以下一些决定性的:
    “一个普通医生日常所做的应有以下:耐心的与病人讲话,听病人的抱怨,使用诊断能力,找到病人想要从医生这得到什么,并给予他最能符合他的需求的;改变,我想,是一个内在的机会:它会涉及到当医生做他的工作时他所想的。医生不应再给出一个病的诊断,而是给出医患关系的诊断”(Balint 1957)。
    以下的例子是来自巴林特小组的得莱斯(Dress)(2001)的文章“躯体的和精神的经历和魔幻式的接触”。这联系到共情现象。

例子
    一个内科医生报告,她在最近的一段时间里对一个糖尿病病人感到恼怒,因为病人变得傲慢。在一进门的时候病人就会打招呼说:“呃,今天您怎么样,医生”和“呃,今天您看起来不太好啊”。她在自我体验小组里描述时,呈现了这样一个结果,就是当她看到这个病人的时候,她就会很生气。最后她将问候时的发怒转换形式并放在病人身上。然后,很奇怪的是与病人的关系完全改变了。她依直觉的感觉,当病人进来时把病人想象成一只撒尿的小狗。在一开始时她感觉很尴尬。而到最后她的幻想就像一只装的满满的垃圾桶放在一个楼梯上,而一个老人在顾着它。她给病人描述她的幻想:“很奇怪,×先生,您来这很有活力,并且引起了我一些幻想,一个老人在顾着一只垃圾桶。”她想详细说时被病人的问题打断:“我们有没有谈过我的妻子,她的爱干净怎么让我尴尬,她的洁癖怎么让我烦?”几分钟后她将问题转为共情和幽默的,最后还是谈到了撒尿的小狗。然后病人讨好式的说,他没带小狗,他会带它散步,给它吃糖。但他还是不想说为什么最近他的血糖升的这么高。然后他很惊奇,他从没有与医生谈过他的狗菲力克斯(Felix)。在下一次与病人的接触时从一开始气氛就很好。这一次他讲他妻子的洁癖时就不那么生气了。血糖水平也改善了。
    在小组里最后讨论,我们学习怎样从病人的这类行为中理解他潜意识中不去讲不令他高兴的主题的尝试。内科医生说:“我的愤怒就是我病人对他妻子和对失控制行为的愤怒”。最后要研究,将医生的愤怒理解为共鸣现象,并很快的在精神分析研究过程中解决自己遇到的状况。

医生观念的改变
    医生在一定范围里学到换一种方式来对待和倾听他的病人。精神分析的工作方式,不是评价,而是检查和阐释。对状况的讨论跟随在自由联想的精神分析的基本原则后。小组成员的讨论要像对梦一样来分析并因此“有潜意识梦的思想的揭示方式,就是说在我们的例子中病人的病态的客体关系”(Loch 1969)。
    讨论过程中的困难存在于询问做报告的同事:
    “每一个成员要对医生,病人和病有自己自由的想法,而不是提出别人的问题。总会有尝试,向报告者提出各种问题,避免漏了…我们总激励小组成员,包括组长,自己思考,即便自己的思想显的多么没有意义。每个人应该,就像巴林特说的‘用于展现自己的愚蠢’。每个人都要沉到情景中,训练再现、观察、思考的能力以及专业知识上,并集中到病人和医生之间的关系以及疾病和抱怨之间,不去考虑疾病的理论背景”(E. Balint 1980)。
    重要的是,不仅是内容,就是感觉和经历也要跟随着事情中的感情和经历而变化。在小组里的感觉对个人来说是从勇气和没兴趣到攻击和尴尬。小组的震动对于思想的改变是催化剂。

例子
(Luban-Plozza 2001)
    “我想起与一个病人的交往,在这里进行总结。到今天我还不是很明白,为什么我跟他陷入了一个争吵谈话,病人有获胜的想法:不是吗,我触动了你的神经,就是这样。对于我来说是在小组中奇怪的结果,我所强调的对病人的负性的感觉一点也没在小组内得到支持,相反他们发现了他的积极的一面。我所遇到的他的矛盾的思想,是他不被周围的世界评价的毫无意义而能够继续生活的机会。冲破他的矛盾,意味着剥夺他的权利并会让他病的更重。在小组里我发现了与病人新的契机。我不会再说,我要做什么。我对他的观念改变了并且体会到,实际上是我自己的改变。很多时候人们在得病时,更敏感,但也更少隔阂。但是我在工作完成后,要强调一点,自己也需要有放松的时间”。
    观念的改变要在一个长期得学习过程中实现。一个治疗过程的定期报告可以显示出,在小组中的工作全体现在医患关系中。
    在医患关系中医生观念的改变和对他自己环境的新的认识没有自我体验是不能完成的。尽管巴林特小组不是初级自我体验小组,但巴林特小组成员通过他充满感情的加入也学到了关于自己的认识:为什么我在这个环境中这样反应?从这个行为我想起了以前的什么经历?为什么我总报告相似的病人?什么样的生活经验与这种关系模式相关?这问题在小组里晃动,却没有在小组中深入进去。观念的改变还有就是更多的将病人看为伙伴,与医生一起改变,解决疾病和生活问题。随着时间的进程,医生学习认识医生和病人之间的感情并逐渐获得经验,怎样面对他的病人。
    参加巴林特小组的医生学到除了自然科学医学诊断外,还有更广泛的诊断,包括病人的精神动力学和关系诊断。为了理解疾病过程的情感方面需要他对病人的环境有共情和体验。医生要学会用第三只耳朵听,他学到,使用他的共情,这样得到一个整体的诊断。这个整体的诊断也是一个关系诊断。医生会体会到,他也是病人关系体系中重要的一部分。这一方面对于他来说是负担,另一方面也可以看为是一个机会,运用他的人格影响。这样他的工作会很令人满意和有效果。

注意:巴林特小组的成员要达到的目的:
-对于谈话内容,还有通过谈话唤起的自己的感觉,幻想和躯体感觉的包容性,
-更好的倾听和训练耐心并且不要马上去干涉,
-对于心理障碍和心身问题更好的鉴别力,
-解除自己的障碍,解除病人心理和社会问题相关的负担,
-更好的理解医生和病人之间的交往,
-为诊断和治疗使用这些理解,
-相对治疗病人的医生的改变的观点和行为,通过理解一开始潜意识过程的更多的治疗空间,
-发展一开始对于病人很难的困难的解决机会,
-医生的情感释放和要求,
    参加巴林特小组对于每一个开业医生都是必要的专业进修,也是心身基本保障所必需的。同时也提供了研究机会和与其他的巴林特小组的交流。

我怎样成为巴林特小组组长?
    组长讨论会由德国巴林特协会(DBG)提供。组长讨论会为巴林特小组组长提供训练。为了获得DBG认可的巴林特小组组长的职务,需要从6个组长讨论会——至少4个是由DBG(2个组长会议可以由像林丹,拉故格,吕贝克和魏玛(Lindan,Langeoog,Lübeck和Weimar)的同样DBG承认的机构办的)举办的——尽可能是DBG不同的训练——总共30个两小时的讨论会毕业。参与者的前提条件是心理治疗师/精神分析师证书或者心理治疗医学,精神病,青少年心理治疗的专业医生。学士学位的心理学家,应先得到心理治疗许可,并有足够的经验才可参加巴林特小组。
    组长讨论会也会与现在正在进行的巴林特小组的组长进行经验交流。
在组长会议范围里会提供一个高级督导。那里给组长机会,介绍自己的巴林特小组并督导他的工作。

实践的结论
    巴林特小组所讲的是特别注意医患关系。一个医生要把病人看为是有不同原因的。小组从不同角度再演医患关系,使医生有机会有新的观点和认识到潜意识中的影响。这样就产生了新的理解和新的好的关系。这种新的观点会帮助医生,更好的理解病人和自己,并给出好的合适的治疗过程。

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