【关键词】 针刀医学 中西医结合 手感 病与症
通过反复学习针刀医学理论，研修针刀医学专著，广泛涉猎与针刀相关的书籍，观摩针刀名家的临床治疗，我们学员在临床上也治好了不少病人，体会到了针刀治病的神妙。可是在针刀临床中很多时候仍是穷于应付，似乎同样的疾病，如此这般治疗，有些患者效果还不错，有些患者的症状却仍是没有什么改善。究竟是诊断不准？还是针刀手法练得不够纯熟？还是针刀疗法根本就解决不了大问题？…… 一些患者已经做了很多次针刀了，症状竟然连一点变化都没有，着实让人头痛。所以，很多大夫在不得已的情况下，广采天下有效疗法，一个不成，两个，两个不成三个，甚至干脆一股脑把多种疗法全用上，撞上哪个是哪个，反正只要有疗效就行。于是，便出现了多种所谓的“针刀综合疗法”。其实任何一种疗法既有它的局限性又有它的针对性。在慢性软组织损伤的诊疗方面，针刀疗法是有它得天独厚的优势的。而如何准确地把握它、正确地应用它，使针刀发挥出最大的治疗作用，则是研究和解决现实问题的关键。下面笔者从人们容易忽略的几个方面，谈一谈针刀临床上应当注意的一些问题。
1. 掌握好全面的解剖知识对于针刀临床医生来说是重要的,在临床实践中练好手上功夫（手感）对于针刀临床医生来讲则更为重要。解剖知识的学习与手感的训练相互结合是搞好针刀临床的前提。
我们历来强调学习解剖的重要性，以致于很多人认为，只要学好解剖，做针刀就没有问题了。学好精细解剖、立体解剖、动态解剖，这是必要的。但是，对于针刀临床医生来讲，学好解剖还远远不够，如果练不好手上的工夫，则是万万不成的。就如一些德高望重的老教授一样，知识渊博，博览群书，著述等身，但未必能在临床工作中游刃有余（当然也有很多专家是双料的），这主要是理论与实践结合得不好，也是动手能力的问题。中医大家们都是从临床实践中入手，善于总结经验并使之升华为理论，又以理论来指导临床实践不断提高诊治水平的。所以，对临床医生来讲，理论必不可少，实践则更是重中之重。那么重视触诊的训练则是在针刀临床治疗中发挥技术优势的必需。
很多临床专家伸手一摸就能大致判断出疾病之所在，靠的就是在临床中练出的这个“手感”的基本功。一般的医生或初学者用同样的方法去查，摸不出什么硬结、条索、皱折、增厚、紧张、饱满等异常感觉。有些大夫仔细检查慢慢体会时，可以感觉到手下组织的异常变化，然而病变组织的深浅层次难以判定，病变的严重程度难以说清，如此下针岂不是真的有些盲目？
作为针刀临床医生，我们首先就要懂得触诊时手下有什么感觉属于异常？什么样的感觉属于正常？什么样的感觉说明软组织损伤的程度较轻？什么样的感觉反映软组织损伤较重？什么样的感觉一般情况下是新伤？什么样的感觉反映的是陈伤？针刀切割时，手下有什么样的感觉，说明刺到了病变软组织上，什么样的感觉，说明刺到了正常组织上…… 其次就是要多练,在自己身上感受,在正常人身上感受,在患者身上感受。多查、多摸、多体会，才能练就一双“神手”。如果还能结合自己所掌握的全面的解剖知识及生理病理知识，去分清什么组织什么层面出了问题（必要时要根据患者的主诉，触压的感觉来分析），我们就可以有的放矢。因此，在教学中，我特别重视在介绍某种疾病时，先讲清局部解剖，然后要求学员在自己身上摸到该病容易出现病变的位置和人体上重要的骨性标志，要把解剖知识融化在人体身上，体会在一双手上。遗憾的是，很多学员不愿或不好意思动手去摸、去感受，从而失去很好的学习解剖与训练手感的机会。岂不知古人云：“纸上得来总觉浅，绝知此事要躬行”的道理？！笔者认为要学习好解剖，既要了然于胸，更要感受在手！这样的知识才会比较扎实，也才会比较实用。
2. 把握好病灶部位与患者临床症状的关系及其分布规律，是诊断的基本功。选择正确的治疗点是临床疗效的保证。
临床上针刀疗效不好的一个重要原因，就是治疗点的选择不对，大家最习惯的做法是哪个地方有症状就在哪个地方去寻找，这当然没有错。但这种做法只适用于局部组织的原发损伤，即原发痛。即使是原发痛也要知道局部哪些部位最容易损伤,而局部肌肉韧带的起止点是应该首先考虑的，但因皮神经的卡压引起的痛症也是绝不容忽视的。它的压痛点就比较浅在(用较小的力触压并推拨)，肌肉、韧带起止点则比较深在，要稍用力下压至骨面并垂直推拨方出现疼痛。皮神经在筋膜处卡压的常见部位也是有规律的，如臀上皮神经、臀中皮神经、臀下皮神经、腋神经卡压的部位及其引起的疼痛范围与特点。这是疼痛部位、治疗部位与神经分布基本相吻合的情况，只要弄清皮神经穿过筋膜的部位，就可以比较容易地找到治疗点（压痛点）；还有很多不相吻合的情况，如某处疼痛，除了局部软组织的损伤、皮神经的卡压外，还要考虑支配该部位的神经干和神经根周围的病变以及远处组织损伤引起的牵涉痛，如下肢酸胀疼痛发凉，患者局部软组织损伤解除后（局部痛），症状虽有所减轻，却总是难以消除，此时就应该考虑支配该部感觉的腰神经，可结合影像学检查来判断，进一步检查患者：腰4、5之间旁开一横指处有无压痛？是否为腰5神经根受压、受刺激（根性痛）？如果该处没有问题或症状与影像显示不相符合，则应考虑腰臀部肌肉筋膜等有无损伤（牵涉痛），臀部梨状肌下孔出口处有无压痛，坐骨结节下外侧腘绳肌附着处有无压痛，可能是坐骨神经受病变的梨状肌、腘绳肌压迫、牵拉或刺激（干性痛），同时骶髂关节发炎、错位压迫牵拉刺激腰骶神经丛也可引起上述症状（丛性痛）。总之，腰椎、骶髂是下肢病变之源，颈椎是上肢病变之源。要较好地做到正确判断，掌握更多的相关知识和积累丰富的临床经验在临床中就显得特别重要。何况现在还有很多问题，在学术上并没有搞得十分清楚，即使研读过了所有的针刀专著，亦未必能使自己在临床治疗上达到较高水平。学习治痛要从多角度、多层面学习新知识，去钻研新课题，这就是所谓的“功夫在诗外”吧。实用技术是简单明了的，是硬件，也是容易掌握的；诊断的功夫则看似有形却无形，需要广博的知识、丰富的临床经验为基础，是软件，是不宜掌握和提高的。但诊断又是最重要的，是与指导思想密切相关的。只有诊断正确，才能准确选择治疗点。针刀医学之所以有很好的疗效，就是有全新的诊断思路和诊断方法，如果不严格按照针刀医学的诊断方法正确诊断，自然也就失去了针刀治疗的效果。任何疗法的诊治方法都不宜程式化，要具体问题具体分析，随证加减治疗部位（治疗点）。所以，对某种疾病的治疗采用某种治疗方法（模式）是可以作为参考的，却绝不可因循守旧。如“颈九针”、“腰六刀”的治疗方式，虽然是宝贵的临床经验，但决不能作为指导临床实践的理论去追求。这与我们对“症与病”的不同理解有着十分密切的关系。
3. 对病与症的认识不够。在临床中，过于强调对具体疾病的治疗，很少去考虑患者临床症状与体征的真正来源在什么地方并治疗之。辨析中西医诊治疾病的不同特点，正确理解症与病的关系，有助于针刀临床诊治技术的提高。
我们在疼痛门诊中，经常遇到患者就诊时不是主要告诉医生自己哪里难受，现在最大的痛苦是什么（症）。上来就直接说自己是腰椎骨质增生症、腰椎间盘突出症等（病）。甚至还解释说，是骨质增生或椎间盘突出压迫神经引起了腰痛腿痛，并且拿出一大堆CT、MRI等影像检查的依据来证明。既忽略了对自己主要症状的描述，又误导了我们的诊断。笼统得不能再笼统！医生需要清楚患者究竟是哪里痛？范围有多大？是浅痛、深痛、胀痛、麻痛还是凉痛？是属于放射痛还是属于牵涉痛？先是什么地方痛，后是什么地方痛，现在又是什么地方痛？怎么痛？什么时候症状较重？做什么动作时困难或可以引起疼痛加重？有没有外伤史？结核病史？手术史等……只有这样才能全面而准确地分析患者的临床表现和体征可能是由哪一部分组织的损伤引起的。如果先入为主地诊断为某种疾病，并且按照对某种疾病的针刀治疗方法机械地去治疗，自然是时或有效时或无效了。
医生是以解除患者痛苦为目的的。我们知道，病名都是人起的。迄今为止还有很多疾病的诊断标准仍是模糊或不明确的，甚至是需要进一步研究与完善的。何况我们在临床中多数时候又不能完全按照疾病的诊断标准来判断，其错误就更是难以避免。既使我们在临床中认真地按照针刀治疗某病的方法去做了，未必就能解除患者的症状就此怀疑治疗的方法不对？怀疑针刀这种疗法不好？！显然是对病与症的关系认识不够。临床诊治中，应根据患者的临床症状、体征及各种检验结果，来分析判断患者现有的痛苦来源在什么地方，因为同样的症状是可以有多种（病理变化）疾病引起的。特别是在疼痛方面，不清楚的地方还有很多。疼痛是一种主观感觉，有些是有实质性病变引起的，也有一些是心理性因素引起的。有些是骨性病变引发的，有些是由软组织损伤引起的，不详细询问病史和患者的主观感觉，盲目地依据影像学检查或单纯地根据经验来判断都是不妥的。
如腿痛既可以是腰椎间盘突出压迫刺激神经引起，也可以是腰椎关节紊乱造成的；既可以是腰部、臀部、大腿根部软组织损伤引起，也可以是浅层筋膜无菌性炎症、下肢疼痛局部软组织病变所导致……而我们一味地只考虑腰椎间盘突出症这个病，并按照针刀疗法对该病的治疗是一定不会取得很好的临床疗效的。
中医诊病是望闻问切，西医诊病是视触叩听，形式虽有差异，亦属异曲同工。但中西医对疾病的认识途径与命名方式则有着天壤之别——中医辨证论治是以症候群来描述，确定疾病的。如“落枕”，因受寒或睡眠姿势不良等原因引起的一侧颈项部的牵拉痛，颈部活动受限，头向患侧倾斜，局部有明显压痛者，均为“落枕”。中医主要是按上述主症为依据诊断疾病的，看起来是有些笼统；而西医确定某种疾病的诊断则是以病理变化为依据的。那么中医所谓的落枕从西医角度分析有那些病理变化呢？或者说有那些病理变化可以引起上述症状呢？总结起来不外乎颈肩部软组织的急慢性损伤（无菌性炎症）和颈椎小关节紊乱两个方面。如此分析，治疗落枕即可从上述两个方面入手诊治，便不会觉得模糊与笼统了，也能避免治疗落枕的模式化。笔者认为，这也是中西医结合的重要一环！针刀是中西医结合的产物，更是要把上述类似问题解决好，才能真正发挥好针刀医学的优势。
4. 针刀医生应树立“天、人、地”三才观念，在针刀临床治疗中，要重视“浅、中、深”多层次的松解
针刀治疗颈肩腰腿痛疾病，最重视肌肉、韧带起止点处损伤的治疗。我们在讲课的时候也特别强调，寻找压痛点的捷径就是在肌肉、韧带的起止点处按压1。针刀在压痛处治疗，一定要刺达骨面，其目的是既可以解决操作安全的问题，又可以将针刀刺达病所治疗。有硬结者针刀松解时切几刀，一般情况下，只要纵行疏通剥离即可。然而多数学员回到工作岗位上后，除了遇到比较典型的某块肌肉、韧带的慢性损伤疾病，用针刀治疗效果较好以外，很多疾病的治疗效果并不理想。有些学员说在一些患者身上的压痛点很多并不是在肌肉韧带的起止点处 、或者即使在起止点处有压痛并按要求用针刀松解了，治疗部位仍然疼痛，于是面对疾病束手无措，慢慢地对针刀治疗疾病失去了信心。所以，我们培养了一批又一批针刀学员，在临床上真正立得住脚的大夫却并不多，有些甚至成了否定针刀医学的反对派。
那么问题出在什么地方呢？笔者认为一是出在教育上，教师为迎合学员口味，对理论的介绍太少，太着重一招一式的讲解，只把针刀医学作为一种技术方法来传授，忽略了对针刀治疗基本原理和诊断思路的深入细致分析2；二是出在学员基础较差上，对学习的知识不能举一反三，或知其然而不知其所以然，对同样类型的问题反复提问。要知道在实际临床中，患者是不会都按照书本或课堂描述的情况出现的！学会一种病的治疗，同类的疾病的治疗应依此类推。学习一门新学科重要的是掌握其基本原理，决不可捡了芝麻丢了西瓜，只学会了一些具体操作方法就算懂得了针刀。
有时候学员看着老师诊治疾病，连看都看不懂，为什么？在同一个治疗点，你治过了没好。老师还在这个地方下针，却效果非常好，为什么？这就是诊治疾病要有“天、人、地”三才的观念，也就是真正懂得立体解剖的概念。
一般情况，我们在某处查得压痛点，首先要从各种征象上来判断其病灶是在深层，中层，还是在浅层——① 深层多是肌肉韧带的起止点和与之相伴的滑囊组织损伤，这种情况，可针达骨面进行松解，但绝不是去切割或剥离骨膜，而是把针刀刺达骨面后略提针，以骨面为玷板，用针刀去切割骨面之上的变性软组织。刺达骨面的另一层意思是把骨面或某个骨性标志做为一个重要的参照物，以避免针刀刺入人体后失去正确的方向。如果是慢性滑囊炎 针刀治疗时应采用切开剥离法为主进行治疗。②中层多是肌肉韧带纤维，如果其损伤部位不是在起止点，而是在肌腹时（如臀大肌挛缩综合症，即是臀大肌纤维挛缩变硬）治疗时即需要把针刀直接切割到变性挛缩的肌纤维上，如果肌纤维没有挛缩变性，应该考虑筋膜有没有变性？针刀就要切割该处的筋膜，并沿着肌肉韧带的纤维方向纵行疏通剥离。如腓骨长肌损伤则多是筋膜肥厚导致的肌肉内压增高，这种情况需切开筋膜减压。③ 浅层的组织损伤在临床上是极为常见的，却又是最容易忽视的。浅层病变主要是人体缜密的筋膜——深筋膜的浅层，它包裹了整个人体，也包裹了块块肌肉。而皮神经——能用肉眼看到的神经末梢，正是穿过深筋膜的浅层分布于皮下。筋膜挛缩、发炎等可以牵拉和刺激皮神经产生局部范围模糊的疼痛。这种情况，我们大多数医生仍是一针扎到骨面进行松解剥离，在筋膜上仅仅穿了一个个小洞，起不到减压的目的，达不到针刀治疗的作用。有些大夫干脆在一个压痛点上密集选点松解，疗效有了，而副作用也更加明显，因为在治疗过程中把正常的组织损伤了。
5. 患者病变的严重程度不同，针刀治疗的刺激量（选治疗点要精当）、松解的范围、切割的程度也应不同。当然病变较严重的，不一定症状就特别突出或者说疼痛和功能障碍就相应的非常明显，因为症状与病变程度常常就不是成正比的。
有些患者可能仅仅是单纯的某个软组织损伤引起的症状，而有些患者的主诉与上一个患者相同，但是引起这些症状的可能是周围多个软组织的损伤。譬如，患者肘外侧疼痛,提重物时加重,不能用力握物、拧东西，休息时轻，活动时重，肱骨外上髁隆起处有明显压痛，x线检查肘关节无骨性病变。这种情况我们多认为该病是肱骨外上髁炎无疑。按针刀医学对该病的常规治疗方法治疗，单纯局部（肱骨外上髁）软组织损伤的患者，效果很好。而不少患者的疼痛却仍然没有明显的缓解，或者说针刀治疗的那一点疼痛消失了，甚至该处的压痛也没了，但是患者仍觉肘外侧疼痛没有明显缓解。这种情况就可能是周围软组织较为广泛的损伤。如果仔细检查就会发现:肱挠关节处、挠骨小头处、肱挠肌起点处、尺骨鹰嘴及其上部（如肱三头肌止点）等处都会有明显的压痛点，甚至冈下窝处也有明显的压痛和硬结。这就需要做进一步的治疗以消除临床症状。即某种临床症状可以是多个部位的损伤引起的！又如慢性膝关节疾病的针刀治疗，局部该治疗的都已经松解，膝关节的疼痛依旧，为什么不考虑腰臀部及下肢上段前后内外侧的软组织损伤呢？
患者某处疼痛并有非常局限的压痛点，针刀局部松解，一刀即可！有些患者也同样是这个部位疼痛，在同样地方有压痛，只是压痛范围比较大。此时针刀治疗就需要多选几个点来松解或针刀刺入体内较大范围地松解。针刀治疗一个部位毕竟是很小的一个点，不可能把一大片的变性组织松解好（当然一些时候可以取得较好的近期疗效，却难以取得较好的远期疗效）。如腰腿痛患者，腰椎横突尖部松解了，患者的症状没有完全消除。那么腰椎的关节突、腰椎的椎板、棘突外侧缘、棘间韧带等有没有病变？是否也需要松解？所以针刀治疗也应该系统而有步骤地进行。
一个老学员对一个膝关节病的患者进行了不止一次的针刀松解，治疗部位准确，治疗方法也不错，但是原来的主要症状仍是患者最大的痛苦。患者主诉右膝内膝眼下缘、胫骨平台处疼痛剧烈，夜晚疼痛难眠，活动时更为严重。疼痛局部压痛明显，手下可触摸到一个小指肚大小的软组织痛性硬结，膝关节x线检查无异常。患者的病情并不复杂，诊断也很清楚，一个单纯的膝关节前内侧软组织损伤！这位学员在硬结上治疗过两次，在其他部位治疗过两次。硬结处治疗时，针刀刺至胫骨骨面纵性疏通剥离，横行铲剥，幅度也不小，效果就是不好。笔者看到该患者时，已是多次针刀加埋线治疗数月之后了，膝关节处的疼痛有所缓解，但上述最疼痛的地方仍令患者寝食难安。为什么？触诊检查后发现，疼痛主要还是软组织痛性硬结所致。压痛点处进针刀，刺入皮下后进一步发现该硬结比触诊时的判断还要大，如小核桃一般，且实心、坚韧。本着减压、松解的原则，一口气切割了二十余刀方感手下不那么紧涩了，出针。一周后患者非常高兴的告诉我，疼痛消失了，再也不怕漫漫长夜的痛苦了。显然，根据患者的不同情况，针刀松解时该轻则轻，该重则重。而这种“度”的把握则是建立在对针刀医学 理论的领悟、临床经验的积累等基础上的。要用心，勿机械。——这话说起来好理解，真正做到却是不容易的。
另外，选择治疗点应该精当，一次的治疗点不宜过多、过滥，以不超过五到十个点为宜，要精而又精，以消除患者的主要临床症状为原则进行治疗。没有通过体检、影象提示、临床症状印证,不宜草率选点,否则易造成一些不必要的副损伤。针刀属于泻法,一次治疗过多,可以导致患者免疫力下降,影响治疗效果。
6.在脊柱关节病的诊治中，正骨手法的应用与针刀松解的作用是同等重要的，并且在临床中是可以相得益彰的。
这是一个老话题了，可是还是有很多人并不重视，也不愿意好好地学习正骨手法，甚至有人主张，单用针刀同样可以解决临床问题。笔者认为这是不妥的！在治疗疾病时，我们一直认为：“在方法的选择上，我们能用物理疗法的则不用药物疗法， 能用非侵入疗法的则不用侵入疗法，能用有限侵入疗法的则不用手术切开疗法。3” 临床中很多时候，单用正骨手法就能解决的问题，为什么一定要用针刀松解呢？如颈椎关节紊乱引起的“落枕”，只需要把颈椎轻轻一旋即可解决痛苦，为什么一定要封闭、针灸或者用针刀松解呢？
有人说有关节错位必然影响到周围软组织，使之紧张、痉挛、甚至导致挛缩、粘连等，其症状多来源于软组织的损伤。解决了软组织的问题，临床症状也可以随之解除了。但是我们也知道脊柱关节周围软组织的损伤也必然导致关节的紊乱。对于慢性病患者，则既有周围软组织病变，又有相应关节的错位。是先有软组织损伤再出现关节错位呢？还是先有关节错位，再有软组织损伤呢？或者是两者同时出现呢？也就是哪个是原发病？哪个是继发病？很难判断。而且慢性病患者病程长，是经过了人体修复和代偿后的结果。如果关节错位在人体代偿能力范围内，是可以不出现临床症状的。我们通过针刀松解，调整周围的生物力学平衡，使之达到人体代偿范围，症状是可以消除的。然而这是一种拆东墙补西墙的办法，是通过对病变软组织的调整来改变椎体的相对位置的方法是可行的也是有效的，但其调整幅度则是有限的，是需要人体强大的修复力支持的，同时也是容易复发的。如果患者身弱，病重，针刀的刺激和松解已经难以达到调整的目的，手法动骨就是十分必要的了，是我们人为的从外界助了人体修复机能的一臂之力。所以，笔者始终认为，对脊柱及其相关疾病的治疗，“宜先手法正骨，调整其脊柱的力学平衡，再行针刀松解那些并非痉挛而是粘连、疤痕挛缩等变性的软组织，之后再行正骨手法微调4”，使正骨手法与针刀松解各自发挥其不可替代的作用，是正确的也是符合临床实际的。
在很多时候，我认为针刀疗法也就不过如此了。然而在不断地对针刀医学理论进行探讨和反复临床实践的过程中，一次一次地发现我们对针刀疗法的理解和应用还远远不够，仍需继续努力，不断学习，从相关的各种疗法中吸取营养，使针刀的疗效更好，副作用更小。针刀疗法的普及范围是比较广泛了，正面临着前所未有的进一步发展与提高的双重挑战。
针刀医学的发展经历了无数坎坷，由低潮推到高潮，又从高潮爹跌入低谷，这虽是事物发展的必然规律针刀今日之现状却是与针刀从业人员的整体素质较低，对针刀医学的整体把握不够，临床诊治水平较低等，有着密切的关系。从现实着眼，诊疗技术的迅速而有效的提高，应该针刀从业人员的当务之急。
“一个职业的形象是从事这个职业的每一个人的形象，逐渐逐渐加起来而形成的，如果每个从事这一职业的人不注意自己的形象，那么这个职业形象就坏了。”5最好的职业形象就是能更好地为人民服务的形象。针刀医生的职业形象的重要组成部分，就是更好的为患者解除病痛。当今，提高业务水平是树立我们职业形象的瓶颈。我们现在的职业形象怎么样呢？想想，如果这个职业的形象坏了，那么我们从事这个职业的人还有什么光荣感可言呢？！
愿我们相互切磋，多多交流，感悟更多的临床诀窍，成为一个名副其实的针刀医生！
参考文献
［1］朱汉章 《针刀疗法》 中国中医药出版社 1992 .4
［2］柳百智 《针刀医学临床问题解析》 中国中医研究院针刀医学培训中心 2001.8
［3］董福慧 《皮神经卡压综合症》 北京科学技术出版社 2002.4
［4］王燮荣 《第三届全国针刀学术交流大会论文集》
［5］江 平 江平全集》 中国法律出版社 2003.8
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