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胆囊炎

2012-01-26  求实求是

胆囊炎

一、概述
胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。如处理得当,治愈率可达85%以上,但仍有部分效果不满意,值得研究。胆囊炎与胆石症关系密切,炎症可促使结石形成,而结石梗阻又可发生炎症,二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中,90%以上属结石性的,余者为非结石性胆囊炎,两者在临床过程等方面有许多相同之处,晚近由于诊断技术的发展,特别是B型超声波检查用于临床,二者诊断较过去容易,为减少其内容上的重复,故一同叙述之。

从发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高,女性以45岁左右达到高峰,男性在更年期以后也明显升高,儿童少见,一般中年以上者多见。女性略多于男性,男女发病率之比为1∶1.9~3,经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以20~40岁为发病高峰,青壮年多见,无性别差异。从地域来看,在我国、日本原发性结石,特别是肝内结石发病率高,我国南方农村更为常见,而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面,我国北方及西北则较南方为多见。另外,有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”,或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发现,故本病的实际发病率较临床为高。

解剖生理概要:

(一)胆管系统 胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为1.5cm,右肝管长约为1cm,两者直径均约为0.3cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管,长约3~5cm ,直径约为0.4~0.6cm,有时来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管,长约7~9cm,直径约为0.6~0.8cm。正常时壁薄呈天兰色,在肝十二指肠韧带右缘,门静脉右前方,肝动脉右侧下行,经十二指肠球部后方,胰头后面的胆总管沟,斜行进入十二指肠第二段后内侧壁,70%的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹(Vater壶腹),共同开口于十二指肠乳头,口径约0.9cm,此汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出(图2-68)。结石亦常易嵌顿于此。

(二)胆囊 呈梨形长7~9cm,宽2.5~3.5cm,其容积为30~50ml,分为底、体、颈三部。底部游离,体部位于肝脏脏面胆囊床内,颈部呈囊状与胆囊管相连,称哈德门(Hartmann)氏袋,结石常嵌顿于此。胆囊管长2~4cm,直径约0.3cm ,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海士特(Heister)氏瓣,有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多,手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉,静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。

(三)胆囊三角 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角(Calot 三角),其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。

(四)胆囊和胆管的生理 在正常情况下,肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。其中除水分外,主要含有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩4~17倍,供消化时用。胆囊排空受着神经与内分泌的调节,胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与交感神经,刺激交感神经可抑制胆囊收缩,Oddi氏括约肌收缩;刺激迷走神经时胆囊收缩,Oddi 氏括约肌松弛,使胆汁排入肠道。当酸性食物进入十二指肠时,引起小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK),使胆囊收缩,Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道。胆汁中的胆盐可帮助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收。胆盐的回吸收大部分在回肠,然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的肝肠循环。此外胆囊每日可分泌粘液20ml,起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。胆囊的存在,可起着调节胆道压力的作用。

胆管仍有蠕动作用,一旦胆囊被切除,胆总管将代偿扩张,以代替胆囊部分功能,而无特殊症状;如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放,致使胆总管积存胆汁而急性膨胀,则可产生胆绞痛,当胆总管内压>40.0kPa(300mmH2O)时,则肝胆汁停止分泌。故胆管起输送胆汁的作用。

(五)胰腺 胰腺横位于胃后方的腹膜后间隙中,表面略带黄色呈小结节状的狭长腺体,质柔软,平第一、二腰椎。长约12.5~15cm,宽3~4cm,厚1.5~2.5cm,重约60~100g。分为头、颈、体、尾四部。头部宽大,为十二指肠曲凹面所包绕,其下缘在肠系膜上静脉右后方形成一沟状突包绕肠系膜血管。颈部较宽,其深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处。头颈部在脊柱右侧。胰体尾部位于脊柱右侧,两者界线不清,与胃大弯、脾门及左肾门毗邻。脾切除时勿伤及胰尾。胰腺的血供来自胰十二指肠上、下动脉及脾动脉,静脉与动脉伴行汇入脾静脉与肠系膜上静脉。

胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌组织包括腺泡及腺管(主胰管和副胰管),约70%以上的主胰管与胆总管汇合成壶腹,成为胆汁和胰液的“共同通路”开口于十二指肠乳头。少数情况下二者分别开口于十二指肠。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处。(图2-69)。


图2-69 前面观,位于胰腺前面的器官(胃、横结肠及其系膜)已经移除

胰腺腺泡分泌胰液,每日达1000-2000ml,为无色、无臭、透明的碱性液体。pH值为7.8~8.4,含有多种消化蛋白质、脂肪和糖类的酶及各种无机盐,对食物的消化起主要作用。其分泌也受神经、食物、药物的影响。迷走神经兴奋时,分泌量增加;阿括品、普鲁本辛、颠茄类等抗乙酰胆碱药物,能抑制其分泌,所以用于急性炎症时的治疗。酸性食物进入十二指肠,可刺激小肠上段粘膜分泌分泌素,使胰液增加,主要是碳酸氢盐增加,以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸时,肠壁分泌胆囊收缩素--促胰酶素,使胰液中消化酶含量增加,同时胆囊收缩、Oddi括约肌放松排出胆汁、胰液消化食物。

胰腺的内分泌,来源于胰岛。由α、β、δ三种细胞组成,其中以分泌胰岛素的β细胞数最多,约占整个胰岛细胞的75%;α细胞次之只占20%,分泌胰高血糖素;δ细胞较少只占5%,可分泌胃泌素。

二、分类

目前有关胆囊炎、胆石症尚缺乏统一分类,但依据病因及临床表现,一般可分为:

(一)胆囊炎方面:

1.急性胆囊炎(结石性与非结石性)多好发于有结石的胆囊,亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。

2.慢性胆囊炎(结石与非结石性)90%以上为结石引起,可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起,也可为急性胆囊炎演变而来,或起病即是慢性过程。

3.结石性胆囊炎 全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状,即所谓静止性结石,也包括在此类中。

4.非结石性胆囊炎 系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染,此类病例相对较少,治疗效果有时欠满意。

(二)胆石症 由于结石所在部位不同而命名有别:

1.胆囊结石多为胆囊的局部病理改变,指结石位于胆囊内而言。

2.胆管结石指结石位于胆管系统内。可为胆囊结石下降至胆管称为继发性胆管结石,实质是胆囊结石的并发症;原发于胆管系统的色素性结石,胆囊内多不含结石,称为原发性胆管结石,结石在肝内、外胆管中;亦可只在存在于肝内胆管,即是肝内胆管结石,为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在,变常合并不同程度的胆管炎,但临床中这一点有时被忽略。就其程度而言,又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。

三、病因

(一)胆囊炎的病因

1.梗阻因素 是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞,胆囊即膨胀,充满浓缩的胆汁,其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用,形成早期化学性炎症,以后继发细菌感染,造成胆囊化脓性感染,以结石造成者居多,较大结石不易完全梗阻,主要为机械刺激,呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊,除造成机械刺激外,随之带入致病菌,引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等,均能引起胆道排空障碍、胆汁滞留,使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。

2.感染因素 全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道,或邻近器官炎症扩散等途径侵入,寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌,其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等,有时可有产气荚膜杆菌,形成气性胆囊炎。

3.化学性因素 胆汁潴留于胆囊,其中高浓度的胆盐,或胰液返流进入胆囊,具有活性的胰酶,均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在一些严重脱水者,胆汁中胆盐浓度升高,亦可引起急性胆囊炎。

4.其他因素 如血管因素,由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛,血流缓慢,使胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死,甚至穿孔;有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等,均与胆囊炎发病有关。

(二)胆石形成原因 迄今仍未完全明确,可能为一综合因素。

1.胆囊结石成因

(1)代谢因素 正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20~1∶30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于1∶13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石。

(2)胆系感染 大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等,足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。

(3)其他 如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。

2.胆管结石成因

(1)继发于胆囊结石 系某些原因胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14%。

(2)原发性胆管结石 可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时,大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可将胆汁中结合胆红素(直应)水解成游离胆红素(间应),后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染,更易发生此种结石,这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅,造成胆汁滞留,胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时,则结石形成过程更为迅速。总之,胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进。

四、病理

(一)胆囊的病理改变 根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段,可分为两种。

1.急性胆囊炎的病理变化 依炎症程度分为:

(1)单纯性胆囊炎 可见胆囊壁充血,粘膜水肿,上皮脱落,白细胞浸润,胆囊与周围并无粘连,解剖关系清楚,易于手术操作。属炎症早期,可吸收痊愈。

(2)化脓性胆囊炎 胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚,表面可附有纤维素性脓性分泌物,炎症已波及胆囊各层,多量中性多核细胞浸润,有片状出血灶,粘膜发生溃疡,胆囊腔内充满脓液,并可随胆汁流入胆总管,引起Oddi括约肌痉挛,造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重,解剖关系不清,手术难度较大,出血亦多。

(3)坏疽性胆囊炎 胆囊过分肿大,导致胆囊血运障碍,胆囊壁有散在出血、灶性坏死,小脓肿形成,或全层坏死,呈坏疽改变。

(4)胆囊穿孔 在(3)的基础上,胆囊底或颈部出现穿孔,常在发病后三天发生,其发生率约6~12%,穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等,但多被大网膜及周围脏器包裹,形成胆囊周围脓肿,呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难,不得不行胆囊造瘘术。

2.慢性胆囊炎的病理变化 常由急性胆囊炎发展而来,或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症,粘膜遭到破坏,呈息肉样改变,胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失,严重者胆囊萎缩变小,胆囊腔缩小、或充满结石,形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连,病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈(管)为结石或炎性粘连压迫引起梗阻,胆汁持久潴留,胆汁原有的胆色素被吸收,代之以胆囊所分泌的粘液,为无色透明的液体,称为“白胆汁”,胆囊胀大称为胆囊积液。

(二)胆管的病理改变

1.急性胆管炎的病理变化 结石一旦阻塞胆(肝)总管,胆汁便瘀滞,胆道感染随之发生,胆道内压增高、胆管扩张,高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血,引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时,胆管粘膜充血水肿,胆汁呈脓性,严重者管腔积脓,管壁上有多数溃疡形成,甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外,多显著增大,且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流,感染向血流扩散,大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环,引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。

2.慢性胆管炎的病理变化 急性期过后,胆管壁溃疡为疤痕修复,纤维组织增生,造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张,管壁增厚,腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维,扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸,肠道内缺乏胆盐,影响脂溶性维生素K等吸收,同时常有肝脏功能受损,凝血酶原合成减少 ,常有凝血机制障碍,有出血倾向。

(三)肝脏的病理变化 急性胆管炎时,胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下,易逆流于肝内毛细胆管,大量细菌及内毒素滞留于肝内,部分进入血流,造成肝脏感染,通常弥漫性增大、充血水肿,伴有不同程度的肝坏死,此种坏死可从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿(即所谓胆源性肝脓肿)。肝严重受损者,可出现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染,以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生,最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症,甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏,则病侧萎缩,对侧代偿增生,肝脏呈不对称性肿大。

(四)胆石的类型 按其所含成分可分为三类:

1.胆固醇结石 含胆固醇为主,多呈椭圆形(单发者)或多面形(多发者),表面平滑或稍呈结节状,淡灰色,质硬,剖面呈放射状线纹,X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。

2.胆色素性结石 以胆红素为主要成分,多为泥沙样,质软而脆,有的如泥团状,有的如沙粒,为棕黑或棕红色。大小不等,因含钙少,X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。

3.混合性结石 由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一,为多面形颗粒,表面光滑,边缘钝园,呈深绿或棕色,切面呈环层状。因含钙质较多,在X线平片上有时显影(即称阳性结石)。多在胆囊内亦可见于胆管中。

五、临床表现 胆囊炎胆石症关系密切,临床表现有其共性,主要如下:

(一)症状

1.急性期

(1)急性胆囊炎 ①腹痛:常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起,多在夜间突然发作,上腹或右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐,病人坐卧不安、大汗淋漓,随着病情的发展,腹痛可呈持续或阵发性加剧,范围扩大,甚至呼吸、咳嗽,转动体位亦可使腹痛加重,说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛,心电图也有相应改变,即所谓“胆心综合征”。②全身表现:早期可无发热,随之可有不同程度的发热,多在38~39℃间,当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时,可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状:患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等,吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸:1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻,可出现不同程度的黄疸。

(2)急性化脓性胆管炎 亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是:①腹痛:病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛,有时放射至右背及右肩部,疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达40~41℃。是胆管内感染向上扩散,细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸:乃因结石梗阻、胆道内压力增高,胆汁自毛细胆管中溢出,进入肝血窦,胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12~24小时出现。胆总管下端完全阻塞时,黄疸较深。当结石松动浮起或排出时,黄疸可减轻或消退,结石再次梗阻时,症状复现,所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态,这是本病特点。发病1~2天内,尿色深黄泡沫多,粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现,称为复科氏(Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除,病情继续发展,很快恶化,中毒症状进一步加重,血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常,称为瑞罗茨(Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC),1961年由Glenn所命名,或谓重症急性胆管炎(Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时,可在1~2天内,甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者,同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现,其腹痛特点为上腹持续胀痛,可放散至右肩背部,亦可放散至剑突下、下胸部,急性期胸背部有持续剧烈疼痛者,多有肝内胆管结石;一侧肝内胆管结石、阻塞者,可无黄疸或轻度黄疸,双侧肝内大胆管阻塞时,同样出现夏科氏三联征及ACST。

2.慢性期(发作间歇期)

(1)慢性非结石性胆囊炎 其临床表现多不典型,平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛,同时感到右肩胛下区疼痛,常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状,过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作,发作时间不长。胆囊管有梗阻时,可出现绞痛,很少出现黄疸、发冷发烧,病变波及十二指肠时,可有十二指肠溃疡的表现。

(2)慢性结石性胆囊 常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性(2~3∶1),多有反复发作或绞痛史,每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状,类似“胃病”,或右上腹、右季肋部持续隐痛,伴有胃肠道症状,右肩胛下区及右腰部牵扯痛,误为“肝炎”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热,少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。

(3)慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型,可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史,病程较长,如为原发性胆管结石者,病史冗长,甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续,感染不重可无高热,如梗阻不完全,可无黄疸。慢性肝内胆管结石者,可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高,临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。

(二)体征

急性胆囊炎者(结石和非结石),因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征,腹式呼吸减弱受限,右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张,或有反跳痛,以胆囊区较明显,有时约1/3~1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊,墨菲(Murphy)氏征阳性,即在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深呼吸,至胆囊被触及时,病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊,但常有肝大,偶有脾大。如发生胆囊穿孔,可有弥漫性腹膜炎的体征。1/3患者出现轻度黄疸。

慢性胆囊炎者(结石和非结石),体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随呼吸上下移动,易误为右肾下垂。

胆(肝)总管结石并急性胆管炎时,除有黄疸外,上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显,肝肿大并有触痛,肝区叩击痛。1/3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变,则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者,可有/无黄疸,上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张,如长期梗阻,则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征:无/有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张,患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。

(三)实验室检查

胆囊为胆石症急性发作期,白细胞总数和中性白细胞计数增高,与感染程度呈比例上升。当有胆(肝)总管或双侧肝管梗阻时,肝功能测定,显示有一定损害,呈现梗阻黄疸:黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ-GT等均有升高,而转氨酶升高不显,一般在400μ以下,与胆红素升高不成比便,提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻,黄疸指数与血清胆红素水平多正常,但AKP、LDH、γ-GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性,但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等,显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高;血化学及血气分析,可显示不同程度的酸中毒指标。

根据胆囊炎胆石症的典型临床表现,认真仔细地综合分析,一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良,在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作,具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸,再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果,细致分析,即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。

治疗慢性胆囊炎选择哪种方法好    患了慢性胆囊炎后,胆囊的功能大多已有很大的损害,病人会经常感到上腹或右上腹疼痛,以及上腹饱胀不适、反酸嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状。有的病人会有急性胆囊炎的发作,少数病人还会引起胆囊癌。而目前还没有哪一种药物可以根治慢性胆囊炎,各种杀菌消炎的抗生素,对治疗慢性胆囊炎并无效果。因此,慢性胆囊炎一经明确诊断,应以手术切除病变的胆囊为宜。作了胆囊切除术后,绝大多数的病人都会取得满意的疗效,症状消失,也避免了急性胆囊炎、胆囊癌等并发症的发生。

  对症状较轻,胆囊内没有结石,胆囊的浓缩和收缩功能只有轻度减退的病人,可以采用利胆的药物来治疗,如口服去氧胆酸、胆酸钠或消炎利胆片等。对这些病人的饮食,一般不需特别限制。有的医生认为,在饮食中含有一定量的脂肪,可以促进胆囊的收缩,反而对治疗慢性胆囊炎有一定的帮助。当然饮食中的脂肪量不宜太多,以免引起病人的不适。

胆囊炎病人的饮食禁忌

  人在进餐后,脂肪及胃酸刺激小肠粘膜产生胆囊收缩素引起胆囊收缩,把胆汁排进小肠,参与脂肪的消化与吸收。若胆囊胆管粘膜发炎,胆管阻塞,胆汁排出不畅,脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时,胆汁中胆固醇与胆酸盐的比例发生改变,胆固醇浓度升高,因而容易发生胆囊胆管结石。

  进食脂肪后,胆囊收缩,右上腹出现疼痛,甚至剧痛、恶心等。因此,胆囊炎病人要限制食油量,急性期每日限20~30克内,好转时限50~60克内,忌吃肥肉

  饮食以清淡少渣易消化为宜,忌食辣椒、洋葱、萝卜等刺激性强,含粗纤维的食物;忌少餐多量,应少量多餐,并多饮汤水,以利胆汗的分泌和排出;忌食产气和带气味的果菜豆类,以免加重腹胀

  胆囊炎及胆石症患者忌食下列食物:

  鸡蛋:性平,味甘,虽有滋阴润燥,养血补益作用,但胆囊疾病之人应当忌食。唐代食医孟诜曾说:“鸡子动风气,不可多食。”《随息居饮食谱》亦云:“多食动风阻气,……疸、痞满、肝郁,皆不可食。”现代医学认为,鸡蛋(尤其是鸡蛋黄)含胆固醇量极高,而胆结石形成的因素之一包括胆固醇代谢失调,故应忌食含高胆固醇食品。除鸡蛋外,其他禽蛋,包括鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等,皆不宜多食。

  肥猪肉:性平,味甘咸,能滋阴补虚,但胆囊炎、胆石症之人忌食之。中医认为,胆囊疾患多缘于湿热壅结肝胆。《本草备要》中说:“猪肉,多食则助热生痰,助风作湿”。尤其是肥猪肉,更是油腻缠黏,肥浓厚味,胆囊疾病者更应忌食。现代研究认为,肥猪肉属高脂肪食品,而胆囊炎、胆结石患者忌口的关键,就是要控制脂肪食物,否则过量脂肪食物会引起胆囊收缩而产生疼痛。

  胡椒:性热,味辛。明·李时珍曾说:“胡椒,大辛热、纯阳之物,辛走气,热助火,此物气味俱厚。”胆囊炎、胆结石多属中医的实证热证,故辛热助火之物皆当忌食,包括辣椒、花椒、桂皮等,概不宜服。现代医学认为,胡椒之类辛辣燥热刺激性食物,最易引起胆囊强烈收缩而诱发胆绞痛。

  羊肉:为温补性食物。汉代名医张仲景曾说:“有宿热者不可食之。”《医学入门》中也认为“素有痰火之人”不宜服食。胆囊炎胆结石之人多为胆经湿热偏盛,羊肉温补,故不宜食。

  鸡肉:性温,味甘,为肥腻壅滞之物,患有胆囊炎、胆石症的人忌食之,以免刺激胆囊,引起胆绞痛发作。

慢性胆囊炎吃什么好:

  一 患者应多吃各种新鲜水果、蔬菜,尽量食用低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆类食品、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

  二 患者炒菜宜选用植物油,不用动物油。采用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,而不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

  三 患者应少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。

  四 多喝水,并适当的参加一些体育锻炼,增强体质,避免过度劳累及经常熬夜,

  五 保持心情愉快,避免烦躁易怒。尽量保持一种平和的心态。  

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