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前列腺癌的激素治疗 雄激素在前列腺的正常发展和前列腺癌中起核心作用。在青春期的男孩，雄激素不仅引发性的发展，但也有引起声音低沉、胡须和肌肉力量和骨密度增加。当出现前列腺癌时，这种雄激素就像燃料一样有助于肿瘤的生长和进展。 激素治疗（雄激素剥夺治疗）是常用的前列腺癌治疗方式，因为它大大降低了燃料供应，是依赖雄激素的恶性细胞丧失营养而停止生长。即使不能治愈前列腺癌，激素治疗可以保持肿瘤不进展多年。不幸的是，长期的临床试验后表明前列腺癌最终会出现激素治疗抵抗，使激素治疗失去作用。我们不知道为什么前列腺癌的男性雄激素抵抗，目前认为是前列腺肿瘤中含有不同类型的细胞，其中一些是不依赖雄激素的。 激素治疗男性前列腺癌的适应症： 1、 前列腺癌细胞已经扩散或全身转移。 2、 前列腺癌局限在前列腺癌内，但使用激素治疗（新辅助化疗）能使前列腺体积缩小、提高放射治疗的效果。 3、 手术或放射治疗后PSA上升，表明癌症可能复发。 激素疗法的副作用 常见的副作用：潮热、这可能会随时间消退 ；性欲减退 ；勃起功能障碍 ；乳房肿大或压痛；骨质疏松症（骨侵蚀，可能会导致骨折）； 体重增加，肌肉质量损失；乏力和贫血；血胆固醇和血糖变化 。 全身治疗转移性疾病 激素治疗的今天最常见的用途是治疗男性前列腺癌细胞已经扩散到身体的其他部位。 如前列腺癌细胞已经穿破前列腺包膜，迁移到周围的结构，如精囊和淋巴结肿大，和后来的骨头等。 激素治疗是一种姑息治疗，能延缓肿瘤进展和减轻症状（如骨痛）。虽不能完全消除前列腺癌，但延长了患者的生存期限。 何时开始激素治疗？ 在1999年发表在新英格兰医学杂志 ，发现，77％伴有与淋巴结转移的前列腺癌患者，在选择接受激素治疗7年之后仍然活着，而且没有复发性的征象。相比之下，等到癌症扩散到骨骼或肺部才接受激素治疗的前列腺癌患者只有18％的仍然生存。 所以，在大多数情况下，建议转移性疾病的患者早期开始激素治疗。 新辅助和辅助激素治疗早期或局部浸润的前列腺癌 前列腺癌治疗常常需要联合治疗，比如放射治疗配合激素治疗，以改善健康结果。 当一个主治疗前给予激素治疗，被称为新辅助治疗；而一个主治疗期间或之后才给予激素治疗称为辅助治疗。 为什么激素治疗配合放疗能取得更好的疗效？一个最主要的理论是放射治疗和激素治疗相结合，以某种方式激活免疫系统，使免疫系统的细胞的攻击和杀死癌细胞。另外新辅助激素治疗能缩小前列腺，以便更好地植入放射性粒子，使用更少的辐射剂量。 激素治疗配合前列腺癌根治术 激素治疗和手术治疗相结合的结果有好有坏。一方面，新辅助激素治疗能使原发肿瘤缩小和消除微转移，减少在切除组织切缘阳性的风险。另一方面，长期研究表明，新辅助激素治疗不延长时间的生化复发或提高生存率。 复发前列腺癌的治疗 初始治疗前列腺癌后PSA又上升说明前列腺癌生化复发，可以用激素治疗进行“抢救”。记住：激素治疗最常用于当PSA倍增时间少于6个月的抢救治疗，因为这种情况表明，癌症是进展的或可能已经转移。 睾丸去势的补充 通过双侧睾丸切除术或药物治疗，体内的睾丸激素水平已经很低。正常男性的睾丸激素水平的范围从300到1000ng/l。但是前列腺癌要求前列腺癌的睾丸激素水平低至50毫微克/升或更少。 中枢作用的化学剂 LHRH激动剂 LHRH激动剂很受欢迎，因为它们不会导致许多心血管问题和其他副作用，如DES。即便如此，研究表明，使用这些药物可以增加总胆固醇和甘油三酯的水平，以及血糖水平和糖尿病的风险，所有这些都可以增加有心脏病发作（见“心血管风险，”下面）的风险。为了确保您可以采取这些药物的安全，您的医生会测量你的血糖和胆固醇水平，并可能会建议运动负荷试验，以确定您的整体心脏健康。
GnRH 拮抗剂Abarelix新类型的药物在2003年获得FDA的批准，2007年底在欧洲上市。它的目标受体在脑下垂体和关闭无强制性激动剂初始刺激的特点，因此，它避免了触发LHRH激动剂所造成的睾丸激素激增。 Anti-androgens抗-雄激素 睾丸产生雄激素的占总数的90％至95％，而另外5％至10％是由肾上腺产生。睾丸切除术，DES，LHRH激动剂和GnRH拮抗剂仅仅让睾丸停止生产睾酮。但肾上腺产生的雄激素还是可能促进前列腺癌细胞的生长，因此，需要服用抗雄药物在细胞水平上，而不是在大脑中来拮抗雄激素。这类药物包括氟他胺，比卡鲁胺（Casodex），nilutamide（Nilandron），最常用的药物比卡鲁胺，这是每天一次，而且副作用少。 雌激素 Estrogen 己烯雌酚是第一类用于前列腺癌的激素治疗的药物，今天它仍然在十分有限的情况下使用- 尽管与剂量变化，而不是作为首选。DES是一种人工合成的雌激素。 能有效地降低睾丸激素水平，因为它能够抑制下丘脑分泌的LHRH。不幸的是，在中度到高剂量，如每天5毫克，DES导致显著的心血管问题，并引发心脏病发作的风险。为了降低这种风险，医生可以尽量减少每天1毫克的剂量，但是这会导致另一个问题：在此剂量治疗6至12个月的后的睾丸激素水平往往开始上升。 现在，DES通常剂量为每天3毫克。这种药物的处方价值是每日一次而且廉价。有医生建议同时每天服用一次的婴儿阿司匹林，以减少心血管问题的风险，另一副作用是男性乳腺发育。  激素治疗的争议 何时开始激素治疗、是否需要连续或间歇治疗、使用单药或联合治疗目前还有争论。一般来说，作为使用新辅助和辅助治疗，医生可能会建议在放射治疗前，中，后进行激素治疗。开始激素治疗，直到PSA达到最低点（最低点），它通常需要二至四个月，达到最低点。然后，病人在接受放射治疗，同时继续激素治疗。放射治疗结束后继续多久激素治疗，取决于人的风险状况。对于初步治疗后PSA倍增时间少于6个月上升，建议的激素治疗的全过程，它可以延迟骨骼转移的进展。如果PSA倍增时间表明癌症是没有攻击性，而且你要保持性生活活跃和避免其他副作用，可以延缓激素治疗，但必须监测PSA。 间歇性或持续治疗 激素治疗后没有了睾酮，肿瘤生长受到抑制。然而，男人们经常抱怨的激素治疗伤害了他们的性欲，导致体重增加，并导致疲劳，潮热，乳房增生等。有研究表明，间歇性激素治疗，直到他们的PSA水平上升至10毫微克/毫升或更大或20毫微克/毫升或更大在治疗可以提高患者的生活质量，疗效与长期治疗基本相同。也就是说激素治疗的疗效取决于他们是否有疾病进展的症状，间歇治疗的患者副作用少，有更多的性活动；同时更省钱。 联合雄激素阻断 又称最大雄激素阻断MAB或全雄激素阻断 – 包括作用于中枢的LHRH激动剂或GnRH拮抗剂，同时加上作用于外周的抗雄药物。这样一来，就完全消除了所有的雄激素的活动。从理论上说，这应该使激素治疗更有效。新英格兰医学杂志进行了一个大型对照研究报道，联合雄激素阻断比单药治疗提供了大约25％的生存优势。 因此，我倾向于使用MAB，很少用LHRH单药治疗。但我使用MAB不会太久，因为这会导致另一个问题。如果你用抗雄激素阻止双氢睾酮雄激素受体太久，一些被称为抗雄激素戒断综合症会发生。这是一个自相矛盾的情况，，抗雄激素作为激动剂来刺激的雄激素受体，而不是对抗或阻止它们。就引起PSA水平上升，激素治疗停止工作。 因此，当抗雄激素戒断综合症的发生时，要做的第一件事是停止的抗雄激素药物，使受体不再刺激，约25％至30％的人会对LHRH激动剂产生作用。 展望未来 激素治疗长期以来一直是治疗转移性前列腺癌的坚强基石，它可以提高放射治疗的有效性，也是PSA升高、癌症复发提供了新的治疗选择。当我们展望未来，如何改善激素治疗的有效性仍然有许多挑战。首先，我们必须确定何时是最好的治疗时机和激素治疗的持续时间，为病人提供最佳的结果。其次，我们必须想方设法克服雄激素抵抗，进一步延长生存期。最后，重要的是要想方设法降低或至少有效治疗激素治疗和副作用，以减轻它对患者的生活质量的影响。 |
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