心理健康相关的法律与伦理问题佛山市第三人民医院谢国军副主任医师主要内容概述精神疾病带来的影响民事收容刑事收容病人的权利新
的挑战最早关于法律与精神现象之间相互联系的记载，可追溯到古希腊、罗马和我国。摩西复仇法：以眼还眼，以牙还牙1215年，英国大
宪章成为最早在法律上明文规定保护某些公民权利的历史文献之一。涉及司法精神病学方面的较早的法律文献是1532年德意志Karl五世公
布的刑事法典，它是现代德国刑法的基础。17世纪，罗马法律顾问PaulusZacchias编撰《法医学诸问题》一书，涉及司法精神
病学，PaulusZacchias本人也被认为是司法精神病学的创始人之一。1843年，英国颁布了著名的MacNaghten
条例，提出了判定刑事责任能力的基本原则，为许多国家接受。司法精神病学的任务司法精神病学研究的是与刑法、民法、刑事、民事诉讼密切
联系的精神疾病问题。具体任务有：※1.对怀疑有精神异常的刑事被告人和犯罪嫌疑人，确定其行为当时的精神状态，有否精神
疾病，与违法行为的关系，并判定有无责任能力。※2.对判明患有精神病的违法分子或关押中的罪犯提出适宜的医疗方法。司
法精神病学的任务※3.对犯罪以后产生精神疾病而尚未判决的刑事被告人提出如何运用刑罚的意见。※4.对怀疑精神异常的民事当事人判定
有无行为能力，从而确定其法律行为的有效性。※5.对怀疑有精神病的受害人、证人、检举人、自首人进行精神状况检查，以便核定其陈述的可
靠性。一、责任能力（刑事责任能力）责任能力是一个刑法学概念，指行为人负担刑事责任的资格。只有有责任能力的人才适宜用刑罚。对其
行为的性质、意义及其后果，具有充分的认识能力，对其行为也具有控制能力，这样的人被称为具有责任能力的人。精神病患者由于精神异常对其
犯罪行为不应负责。一、责任能力（刑事责任能力）MacNaghten条例：正确-错误检验或法则（违法被告人当时正处于不明白行为
性质的理智缺陷状态，以至于他并不明白自己的所作所为是错误的）。Durham条例：补充不可抗拒的冲动行为作为判定丧失责任能力的另一
个标准。如果一个人的犯罪行为是精神疾病或缺陷的产物，则被告人不负刑事责任。一、责任能力Currens条例：如果一个人的犯罪行为
是精神疾病或精神缺陷的结果，而本人缺乏实际能力使他的行为符合法律的要求，则此人不负刑事责任。美国ALI条例：如果一个人的犯罪行为
是精神疾病或精神缺陷的后果，该个体又没有认识法律要求的实际能力，则该个体对行为不负责任。这种精神疾病或缺陷不包括重复刑事犯罪，或其
他的反社会行为表现。一、责任能力Freeman条例：把ALI条例中的“没有认识法律要求的实际能力”修改为“缺乏实际能力认识他本
人行为的错误，或缺乏实际能力使他的行为遵守法律要求”。丧失责任能力的法律概念叫做无责任能力。我国刑法第18条规定：精神病人在不能
辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。确定刑法上责任能力的有无，必须以行为人当时责任能
力的有或无为标准。一、责任能力确定有或无责任能力，首先考虑的先决条件是责任年龄。我国刑法第17条规定：未满14岁的人属于无责任
能力的人。我国判定无责任能力的标准有两条：1.医学标准：患有急性、慢性或暂时性精神障碍；2.一般标准：上述精神病必须达到一定的严
重程度，即此时精神病人丧失辨认或者丧失控制本人行为的能力。只有同时具备二者才能判定为无责任能力。一、责任能力限定责任能力：责任
能力不完全即保持部分责任能力者。我国刑法规定：聋哑人、盲人以及14岁以上未满18岁的人都属于限定责任能力者。一般判定原则：重性精
神病（精神分裂症、情感障碍、老年性精神病、严重意识障碍）无责任能力；精神发育不良、脑动脉硬化具有限定责任能力；病态人格、神经症具有
完全责任能力。二、行为能力行为能力是民法学概念，指公民以自己的行为取得民事权利或为自己设定民事义务的能力。当公民达到一定的年
龄，能够审慎地处理自己的事务，并能认识到自己行为的法律后果时，才具有民事行为能力。6～7岁以上不满18岁的未成年人，具有限定行为
能力；不满6岁的幼年人无行为能力；成年人患有精神病而丧失独立处理本人事务的能力时，可经法院宣告为无行为能力者。二、行为能力无行
为能力与无责任能力的判定标准基本相同。区别是：行为能力以长时间持续存在的理智活动为前提（医学标准不包括暂时性的精神障碍）；无责任能
力要求在限定的时间内排除责任能力，不会因疾病和时间因素而有所改变。民事案件有多种形式：缔结婚约，遗嘱、缔结合同或签署契约，精神病
人不履行父母职责和义务，或对子女施虐。三、受审能力受审能力（诉讼能力）：指一个人有效地承受诉讼的能力，即接受审判的能力，包括正
确地理解诉讼的性质、意义、目的以及诉讼参与人的权利和应遵守的义务等。精神疾病致使丧失理解诉讼的性质或过程，或丧失了帮助他的辩护人
，或与律师进行合作的能力，则应认为此人无能力继续参与诉讼，丧失了受审能力。刑事责任能力与受审能力不同，因为它们判定时所依据的时间
、条件不同。据统计，超过17%的美国人在其人生的某个阶段经历过重度的抑郁，约1%的人被诊断为精神分裂症，约2%的人被诊断为双相障
碍。中国有1600多万重性精神障碍患者，各类精神障碍患病率20%左右。一、个人负担1.严重的心理负担：病态时“听到”恐吓的声
音，“看到”恐怖的画面。2.最沉重的负担是“病耻感”。公众眼中的精神障碍患者是任性的、危险的、具有攻击性的，或者说是懦弱的、堕落
的。3.病耻感的不良影响：阻碍有效治疗的进行（放弃救助），妨碍社区工作，日常生活更加困难（非人道社会、家庭、朋友、工作环境的关
系）。4.无家可归、经济影响。（1998年，美国被诊断为精神障碍和物质滥用的个体，其中45～72%无家可归）二、家庭代价1.
家庭成员的心理痛苦和对以后生活的担忧。2.额外的负担：孩子患有精神疾病（独立性和经济来源）；家长患有精神障碍（孩子的生活、家长的
生活质量、孩子的担忧）。3.慢性和重度精神病人的照料：情绪负担、更加困难。4.兄弟姐妹的挑战：面对别人的好奇、嘲弄，担心自己生
育的孩子。5.结婚率远远低于正常人群，婚后的配偶生活。三、社会的代价1、成本-效益分析＃经济损失：工人生产能力
的丧失（个体及其家庭成员）。＃接受治疗，社会损失最大（医疗系统、司法系统等）＃未经治疗的精神病人增加常
规性药物服务的消耗（抑郁）。三、社会的代价2、医疗管理和精神卫生★1930～1960年，严重的精神障碍患者基本在政府资助的医
院接受治疗，弊端是患者失去独立生活的技能以及与别人沟通的能力。★20世纪50年代，精神药物的使用减轻了病人的痛苦，也使病人在医院
之外接受治疗成为可能。★60年代到70年代，社区精神卫生运动发展，国家立法机关关闭了全国范围内的公立医院。三、社会的代价2、
医疗管理和精神卫生★70年代到80年代，以营利为目的的私立精神病院数目大大增加（设施费用来源于保险公司的赔偿），治疗超出承保范围
。★20世纪90年代，保险公司不再提供精神卫生服务，或缩小承保范围，私立医院相继关闭；公立医院床位也在减少；239张/10万（1
960）→41张/10万（1990）。★目前，美国精神卫生治疗费用主要来源于三方面：公积金、健康维护组织、私人保险公司。其中，政
府承担绝大部分。美国有关精神卫生法的两个明显倾向：※20世纪60年代到80年代的“自由时代”，以个人权利和公平为特点，精
神疾病患者的权利占主要地位；※20世纪80年代到现在的“新保守时代”，为了对社会提供更多的保护，产生了大量的法律和法规，病
人的某些权利被限制了。美国民事收容法开始于19世纪末，之前的重度精神病人都是由家人、社区或他们自己进行照顾的。（强制治疗问题）
一、民事收容的标准以往，以下情况可以被医疗机构收容：①患有精神疾病并需要治疗；②对自己和他人有危险；③个体不能自我管理。根据以
下判定可以把个体送入精神卫生机构：警方权力和父母判定权力。当个体不愿主动寻求帮助，但其他人认为该个体必须接受治疗和保护时，正式的
民事收容程序就会启动。一般都是通过家人的申请或精神卫生专家的判断来启动。二、精神疾病的界定精神疾病的法律概念通常是指对个体的健
康和安全有消极影响的严重的精神障碍。精神疾病与精神障碍不同。满足DSM-Ⅳ的诊断并不意味着也符合法律上对精神疾病的定义。三、危
险性评估一个人对于自己或他人是不是具有危险性，是进行民事收容的决定性因素。关于危险性与精神疾病关系的研究结果多种多样，有精神疾
病的个体比没有精神疾病的个体更危险？（少数民族、女性、黑人）判定和预测危险性：目前不能做出肯定的、明确的预测。导致民事收容存在明
显的问题。如果无危险性的个体可以在他人的帮助下生存，那么，他就不该被强制收容；而患有精神疾病且需要治疗，或是有严重残疾的个体也并
不一定要被强制收容。四、定罪20世纪80年代对强制收容的严格限制，导致一部分有严重精神疾病的个体生活在社区中，没有得到精神卫生
服务，导致他们可能因为犯罪行为而受到法律制裁。因为刑事审判程序并没有考虑对个体进行看护，故而对精神疾病的定罪存在很多的问题。五
、解除收容与无家可归目前，美国社会出现了两种倾向：无家可归或被解除收容者的人数增加；重度的精神病人离开了相关机构。1992年，美
国的无家可归者达25万至30万人，其中25%有因精神问题而住院的历史，有30%的人被认为存在严重的精神疾病。严格控制强制收容标准
的改革与大型精神病院关闭的解除收容运动同时进行。解除收容的目的有两个：①关闭大型的国有精神病医院；②建立一个网状系统的社区精神卫生
中心。五、解除收容与无家可归争论：精神疾病和危险性是否应作为强制收容的标准？收容的标准不仅要适用于那些对自己和他人有危险的个
体，还需要同样适用于那些无危险性但却需要治疗的个体和那些有严重的精神残疾的个体。刑事收容的理由被指控犯罪并被拘留在精神卫生
机构。由于精神病而被判无罪。一、精神病的辩护M’Naghten准则（1843）：必须明确证明在犯罪行为实施时，被指控者由于精
神疾病不知道自己正在做什么，也不知道自己行为的性质；或者他知道在做什么，但不知道自己正在做错误的事情。Durham准则（1954
）：如果不合法行为是精神疾病或精神缺陷所致，那么被指控者对犯罪不负责任。一、精神病的辩护美国法律协会准则（1962）：1.如果
行为是由于精神疾病或精神缺陷所致，个体缺乏实际能力意识到其行为有罪（错误性）或使其行为遵从法律要求，那么，判定其不负责任；2.精神
疾病或缺陷不包括重复犯罪或反社会行为单独出现时的异常状态。精神病辩护改革法案（1984）：被指控者如果在犯罪时没有意识到自己行为
的错误性，并且这种无意识被证明是源于由精神疾病或精神迟滞引起的精神病，则不负法律责任。二、接受审判的能力美国最高法庭于1960
年制定的标准规定：在对犯人进行审判之前，必须要告知他被起诉的原因，并给予他为自己辩护的机会。一个人不适合被判刑是因为他没有做出决
定和接受审判的能力，因此很多患有严重精神障碍的个体从未被判刑。他们可以等到能够接受审判时再被审判；同时法庭也规定这种等待不能是无
限期的。三、预警的责任精神卫生专业人员对病人的行为负有责任吗？特别是当一些精神病人做出危害性行为的时候，应该怎么做？加利福利
亚大学的Tarasoff和Poddar的故事，启示治疗师有责任向可能的受害者预警。四、作为专家证人的精神卫生专业人员法官和陪审
团判决时经常求助于专家证人。公众对专家证人有着矛盾的心理。研究显示，专家的判断只在短期内有效（如2～20天）。专家在发现个体装
病和预测其胜任力方面有专长。只能在特定条件下对某人在短期内是否有暴力行为、是否装病、是否能出席审判等作出推测，对犯人是否有精神病做
出诊断，但还有很多其他因素会影响诊断和预测的有效性。一、接受治疗的权利具有里程碑意义的案例：WysttV.Atickney
一案，首次确立医院设施的最低标准，并规定医院设施必须满足病人的一些合理需要；确立了医院职工与病人的比例以及对一些公共设施的要求。
Atickney“最少限制”概念：无论在什么地方，人们在接受治疗时都有权要求环境的限制减少到最小。比如智障者要求：①过更自由的生活
；②使用更轻便的设备；③要求更小的居住单元；④要求单人间；⑤要求融入社区而不是与社区隔离；⑥争取独立而不是依赖他人的生活。二、拒
绝治疗的权利争论的焦点集中在抗精神病药物的使用上。专业人员认为重度精神病人不能作出最有利于自己的决定，因此治疗者有责任替他们决定
。病人及其支持者认为，每个人都有为自己做决定的最基本的权利，不管决定是否有利。问题：能否强迫那些无法出席审判的人上法庭？美国“不
能强迫病人服药”。三、参与研究的权利参与研究的病人有如下权利：①了解研究目的的权利；②保护个人隐私的权利；③被尊重和保持尊严的
权利；④不受心身伤害的权利；⑤有参与或拒绝参与的权利；⑥结果报告中以匿名方式出现的权利；⑦保证有关记录对他们无害的权利。当研究深
入时，可能会与病人发生冲突，这时应该从病人的角度多考虑一些安全措施。两种现象由于涉及刑事责任和证据问题而引起了极大关注：分裂性认
同障碍（多重人格）和恢复的记忆。一、分裂性认同障碍疑问：分裂性认同障碍存在吗？如果存在，怎么辨别真伪？如果被告有罪，怎么能对由
一种人格造成的罪行来惩罚他整个人呢？DSM-Ⅳ对分裂性认同障碍的描述：它包含两种或以上独立的人格特质，并且最近至少有两种人格特质
控制着他的行为。法律问题：个体的行为在当前由哪种人格来控制？二、恢复的记忆的准确性记忆压抑学说：那些唤起羞耻感、罪恶感或自我
否定的经历，尤其是那些和自我概念相冲突的经历，通常存在于个体的无意识领域。记忆的疑问：①当你回忆很久以前发生的事情时，你如何能保证你所回忆起来的事情真的发生过？②这些重新恢复起来的记忆对于法律中的限制条款也提出了很多新的问题（法律要求当事人受到伤害后要及时提出诉讼请求）。三、精神卫生治疗的滥用1、临床失职。在某种程度上，潜在问题的上升是由于社会赋予了心理学家和精神病学家太多权力后导致的。精神卫生专业人员应该得到高水平的道德伦理方面的指导，如《心理学家的伦理守则》。违反准则的情况出现。2、社会滥用。①一些社会刻板印象对心理学和精神病学领域的实践工作具有消极影响，最明显的就是对诊断过程的影响。如DSM-Ⅱ把同性恋列为精神障碍，1976年取消同性恋的诊断。②精神疾病的诊断和治疗成为一些国家压制政治上的异己者的手段。③社会对精神障碍的歧视也起到消极的作用。思考题1、责任能力和行为能力的概念。2、我国判定无责任能力的标准。3、精神病人的权利。 |
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