2012年医学高级职称考试儿内科试题及答案(仿真试题)
一、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。
（1-10题共用题干）
病历摘要:患儿男孩，1岁，秋冬季，发热、呕吐、腹泻3天。每日呕吐3～4次，为胃内容物，每日腹泻10次左右，呈蛋花汤样，无腥臭，近1天来尿少，10小时无尿。查体：体温38℃，眼窝明显凹陷，前囟深凹陷，口腔粘膜干燥，皮肤干燥、弹性极差，四肢肢端冰凉。大便镜检：偶见白细胞，血生化：血钠132mmol/L。
1．此患儿最可能的诊断与脱水的程度及性质是？
A．小儿腹泻病，轻度等渗性脱水
B．小儿腹泻病，中度低渗性脱水
C．小儿腹泻病，中度等渗性脱水
D．小儿腹泻病，重度低渗性脱水
E．小儿腹泻病，重度等渗性脱水
F．小儿腹泻病，轻度低渗性脱水
G．小儿腹泻病，重度脱水
H．小儿腹泻病，中度脱水
2．此患儿最可能出现的酸碱平衡紊乱是什么？
A．呼吸性酸中毒
B．代谢性碱中毒
C．呼吸性碱中毒
D．混合性酸中毒
E．代谢性酸中毒
F．呼吸性和代谢性酸中毒
G．失代偿性代谢性酸中毒
H．代偿性呼吸性酸中毒
3．此患儿进一步需要做什么检查？
A．血常规
B．便常规
C．血生化
D．血气分析
E．查血型
F．大便轮状病毒检测
G．尿常规
H．大便细菌培养
4．此患儿最可能的病原学是？
A．产毒大肠肝菌
B．鼠伤寒沙门菌
C．金黄色葡萄球菌
D．侵袭性大肠杆菌
E．轮状病毒
F．痢疾杆菌
G．表皮葡萄球菌
H．霉菌感染
I．菌群失调
J．冠状病毒
5．对患儿进行液体治疗，首批静脉输液应给予？
A．2：1等张含钠液20ml/kg
B．1/2张含钠液100～120ml/kg
C．2：1等张含钠http://www.100ksw.com/液100～120ml/kg
D．2/3张含钠液50～100ml/kg
E．1/2张含钠液50～100ml/kg
F．1/3张含钠液50～100ml/kg
G．1/4张含钠液80～120ml/kg
H．1/5张含钠液80～120ml/kg
6．对该患儿进行液体治疗中，除上述治疗外，哪项处理是正确？
A．暂禁食4～6小时
B．立即给予止泻药
C．给予大剂量青霉素
D．立即口服ORS补液盐
E．立即给予足量的营养，防止发生营养不良
F．根据检验结果给予对症处理
G．立即给予口服助消化药
H．根据脱水程度给予相应的治疗
7．如果患儿在输液后出现乏力，腹胀、肠鸣音减弱、双膝腱反射消失、心音低钝，则首先应该考虑的诊断是？
A．低钙血症
B．低钾血症
C．低锌血症
D．高钾血症
E．低镁血症
F．低磷血症
G．低钠血症
H．低氯血症
8．根据患儿在输液后上述临床表现，检验结果血钾2.8mmol/L，考虑低钾血症，静脉补钾应注意什么？
A．总量每天每公斤体重氯化钾0.6g
B．补钾浓度不宜超过0.3‰
C．治疗前6小时内排过尿
D．静脉滴注时间不宜少于6～8小时（指全天总量）
E．输液后有尿
F．补钾浓度不宜超过0.3%
G．不管是否有尿，需要立即补钾
H．补钾浓度不宜超过3‰
9．WHO推荐使用的口服补液盐的张力（渗透压）与氯化钾的浓度为?
A．1/2张
B．2/3张
C．1/3张
D．20mmol/L
E．90mmol/L
F．80mmol/L
G．3‰
H．0.3%
10．下列哪项符合轮状病毒性肠炎的特点？
A．秋冬季多见
B．<2岁常见
C．大便呈蛋花汤样，无腥臭味
D．感染中毒症状重
E．呕吐、腹泻为主
F．有脱水症状
G．易出现酸碱平衡紊乱
H．尿量较多，无口渴)
一、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。
（1-7题共用题干）
病历摘要:2岁男孩，发热12小时，体温39℃，在儿科门诊就诊过程中突然发生惊厥，表现为双目凝视，四肢抖动，呼之不应，持续为3～4分钟。体检：体温39℃，面色红润，精神好，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心率120次/分，律齐，心音有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及。脑膜刺激征阴性。最可能的诊断是：
1．判断此患儿最可能的诊断是什么？
A．中毒性脑病
B．病毒性脑炎
C．结核性脑膜炎
D．化脓性脑膜炎
E．高热惊厥
F．支气管肺炎
G．上呼吸道感染
H．食物中毒
2．即刻给予吸氧，此刻止惊的药物应首选哪项？
A．地西泮肌注
B．苯巴比妥肌注
C．氯丙嗪肌注
D．维生素D肌注
E．安痛定肌注
F．地西泮静推
G．水合氯醛灌肠
H．甘露醇静推
3．惊厥持续状态是指惊厥持续时间：
A．＞10分钟
B．＞20分钟
C．＞30分钟
D．＞40分钟
E．＞50分钟
F．＞60分钟
4．此患儿处于惊厥持续状态，如何处理？
A．吸氧
B．苯巴比妥肌注
C．首选地西泮静推止惊
D．尽快找出病因
E．地西泮肌注
F．积极降温
G．甘露醇静推
H．水合氯醛灌肠
5．患儿病情平稳后，需要做哪些项目的检查？
A．急查生化
B．血气分析
C．血常规
D．必要时脑脊液检查
E．心电图
F．胸片
G．头颅CT
H．脑电图
6．常引起小儿惊厥的原因有哪些？
A．中毒性脑病
B．病毒性脑炎
C．肺炎
D．发作性睡病
E．高热惊厥
F．低血糖症
G．食物中毒
H．高血压
7．根据检查结果，诊断患儿为高热惊厥，符合简单型高热惊厥的是？
A．年龄小于6个月
B．反复多次惊厥
C．体温39℃
D．惊厥＜10分钟
E．强直阵挛性发作
F．脑电图未见异常
G．有癫痫家族史
H．神经系统无异常
正确答案:1．EG；2．F；3．C；4．ACDFGH；5．ACDGH；6．ABEFH；7．CDEFH
一、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。
（1-8题共用题干）
病历摘要:患儿男性，10个月，患儿生后6个月内生长发育好，近2个月呆滞，面黄。查体：体温：T36.8℃，精神可，皮肤粘膜苍白，四肢及唇舌颤抖，舌炎，心肺未见异常，腹软，肝肋下3cm，脾肋下1cm。腱反射亢进，踝阵挛阳性。血常规：Hb70g/L，RBC1.5×10/L，PLT107×10/L，WBC4.5×10/L，中性粒细胞0.15，淋巴细胞0.80，单核细胞0.05，中性粒细胞有核右移。
1．患儿主要表现为贫血，可能的诊断是什么？
A．营养性缺铁性贫血
B．营养性巨幼红细胞性贫血
C．营养性混合性贫血
D．再生障碍性贫血
E．地中海贫血
F．骨髓异常增生综合征
G．溶血性贫血
H．生理性贫血
2．还需要做下列哪些检查帮助诊断？
A．骨髓检查
B．血清铁、叶酸、B含量测定
C．血红蛋白常规分析
D．肝功能
E．Coombs试验
F．网织红细胞计数
G．血沉
H．血涂片查红细胞形态
3．根据检验结果，综合判断为营养性巨幼红细胞性贫血，血象特点？
A．红细胞胞体较大，血红蛋白充盈较好
B．粒细胞较大
C．血小板较大，数目减少
D．红细胞降低比血红蛋白降低显著
E．血红蛋白降低比红细胞降低显著
F．粒细胞有核左移现象
G．粒细胞有核右移现象
H．红细胞胞体较小
4．营养性巨幼红细胞性贫血的临床特点？
A．多见于婴幼儿
B．手足头部颤抖
C．虚胖
D．头发稀少，发黄
E．常有舌炎
F．腱反射亢进，踝阵挛阳性
G．伴有肝脾肿大
H．有神经精神症状
5．营养性巨幼红细胞性贫血的常见病因是？
A．生长发育快
B．摄入量不足
C．维生素C缺乏
D．慢性腹泻
E．肝脏病变
F．长期用煮沸牛乳、羊乳或奶粉喂养
G．感染
H．肺炎
6．营养性巨幼红细胞性贫血治疗包括哪些方法？
A．维生素C
B．铁剂
C．抗感染
D．叶酸
E．维生素B
F．保护胃黏膜
G．镇静剂
H．必要时输血
7．营养性混合性贫血的主要实验室特点？
A．红细胞和血红蛋白平行降低
B．红细胞大小悬殊，异形多见
C．大红细胞有明显中空现象
D．白细胞和血小板数常见减少
E．骨髓改变不典型
F．血清铁蛋白降低
G．血清叶酸、维生素B含量减少
H．血清铁升高
8．小儿时期白细胞总数的特点是？
A．出生时约WBC5～10×10/L
B．出生时约WBC15～20×10/L
C．婴幼儿约WBC8～12×10/L
D．6岁以后接近成人
E．白细胞总数变化大，因人而宜
F．婴幼儿因为轻微刺激而呈病理性增加
G．婴幼儿因为轻微刺激而呈非病理性增加
H．血小板变化大
正确答案:1．ABCEG；2．ABCEFH；3．ABCDG；4．ABCDEFGH；5．ABCDEF；6．CDGH；7．ABCDEFG；8．BCDG解题思路：8.小儿时期白细胞总数大致规律是：出生时白细胞计数最高(15～20)×109／L。婴儿期(10～12)×109／L，学龄前期儿童(8～10)×109／L，6岁后达成人水平(5～10)×109／L左右。年龄越小总数越高，再结合血象分类判断结果。
二、案例分析题
9．曾某，男，6岁。因反复发热、烦喝、多尿3个月入院。该患儿原患肾病综合症(单纯型)3年，曾5次住院治疗。原对肾上腺皮质激素治疗有效。近一年来因服激素后面部变圆，身体肥胖，皮肤多毛常遭同龄儿讥笑，故家长改用中草药治疗。因患儿时有浮肿，中药方中应用了利尿药木通(每剂12g)，每天一剂，为了使患儿能长期坚持服药，每次均配用了蜂蜜。本次于住院前3个月开始反复出现发热(体温在38℃左右)，常有呕吐、食欲差，烦渴(每天饮水4000ml左右)及多尿，同时尿糖呈"阳性"而再次入院。
体格检查：T38．1℃，P92次／分，R30次／分，Bp95／55mmHg，体重15kg。患儿神清合作，皮肤无黄染及出血点，其弹性稍差。颈浅淋巴结不肿大。胸廓见轻度鸡胸，肋骨下缘外翻。心肺听诊无异常。腹稍胀，肝在右肋下1．5cm，脾未及，肠鸣音减弱。膝腱反射存在，无病理征。
实验室检查：血常规：Hb85g／L，WBC7．5×10／L，PLT80×10／L。尿常规pH5．5，葡萄糖(++)，蛋白质(++)，镜检(-)，尿氨基酸检查未做。血总蛋白(TP)5．0g/L，胆固醇(TC)7mmol／L。血钠135mmol／L，血氯128．0mmol／L，血钾3．0mmol／L，碱性磷酸酶(ALP)380U/L，血PH7．149，HCO10．4mmol／L，BE16．5mmol／L，血糖5．9mmol／L。尿HCO重吸收排泄试验又称HCO排泄分数(或碱负荷试验)17％。
请回答：
1．本例的主要诊断及诊断依据。
2．尚需行哪些检查?
3．如何治疗?
正确答案:
答案要点
1．主要诊断：马兜铃酸肾病(Aristolochicacidnephropathy，AAN)(国内患者的命名)或中草药肾病(Chineseherbsnephropathy，CHN)(国外患者的命名)。
诊断依据：
(1)临床表现：
病史：患肾病综合征(单纯型)3年，曾经肾上腺糖皮质激素治疗，有明确的服用具有肾毒性的中药(木通)病史，且剂量过大(本例木通剂量超过药典规定之2～4倍)，时间过长(近1年)。
症状：有呕吐、食欲差，烦渴(每天饮水4000ml左右)及多尿史。
体征：呼吸快(30次／分)，体重低(15kg)。胸廓见轻度鸡胸，肋骨下缘外翻。
(2)辅助检查：本例为AAN肾小管功能障碍型，有范可尼综合征的表现：高氯性代谢性酸中毒(血pH7．149，HCO10．4mmol／L，BE16．5mmol／L，血氯128．0mmol／L，血钾3．0mmol／L)；尿：PH5．5，尿蛋白(++)，尿葡萄糖增高(++)而血糖不高(血糖5．9mmol／L)；HCO负荷试验>15％；ALP增高(380U／L)。
2．进一步检查
(1)肾功能检查：血尿素氮、肌酐，肾小球滤过率，尿氨基酸。
(2)检测血钙、磷，尿钙、磷；肝功能检查；肾脏超声检查。
(3)肾脏穿刺活组织检查。必要时行骨髓检查。
3．治疗
(1)尚无成熟治疗方案。首先停用"木通"等对肾脏有损害的中药。
(2)使用肾上腺皮质激素治疗。
(3)纠正酸中毒和电解质紊乱：枸橼酸纳、钾溶液。
(4)肾性骨病的治疗：维生素D5000-10000IU／d；检测血钙和尿钙浓度，及时调整剂量。
(5)肾功能衰竭者需透析治疗，终末期考虑肾脏移植治疗。
案例解析
1．诊断的关键是在病例中找出重要的阳性依据及有鉴别意义的阴性信息，从而得出"主要诊断"，该诊断应能通过病史、症状、体征和辅助检查结果得到合理的解释。
本例主诉为反复发热、烦喝、多尿3月，既往有"肾病综合征"病史3年，且一直在进行治疗，提示主要病变在肾脏，且存在肾病综合征。但患儿生长发育严重落后、骨骼改变、实验室检查显示有肾小管多种功能障碍，结合有大剂量使用木通1年的病史，诊断范可尼(Fanconi)综合征不足以完全解释本病，而只有马兜铃酸肾病能满足所有诊断条件。
2．回答要切题。
本例有肾病综合征病史3年，且一直在进行治疗，并5次住院，说明肾病综合征的诊断是存在的，但不是主要的诊断。但近3个月出现反复发热、烦喝、多尿；体查有生长发育落后、轻度鸡胸和肋骨下缘外翻等骨骼改变；高氯性酸中毒、尿糖阳性、尿蛋白阳性，等肾小管功能障碍表现，诊断符合范可尼(Fanconi)综合征。但考虑患儿1年来持续应用了有肾毒性的利尿中药木通(每剂12g)，每天1剂，该剂量已超过常规应用量的2倍以上，因此该诊断主要是马兜铃酸肾病、肾小管功能损害型，而范可尼综合征仅仅是该病的表现，是继发于长期大剂量使用木通后的中毒性肾小管损害表现。其他诊断如贫血、代谢性酸中毒、低钾血症、高胆固醇血症、营养不良等仅仅是其临床表现或非主要诊断。
3．在鉴别诊断方面，要注意临床思维方式。
①在确定疾病定位于肾脏后，要注意鉴别是肾小球病变、肾小管病变、还是肾间质性病变。
临床特征中，肾小球疾病常有蛋白尿(非选择性蛋白尿)、血尿、水肿、高血压、肾小球滤过率减低(肾功能损害)等表现，肾脏活检显示肾小球病变。肾小管疾病则有尿量的改变(多尿、尿比重降低)、蛋白尿(低分子选择性蛋白尿)、酸碱平衡及电解质紊乱(酸中毒、低血钾等)、糖尿、钙磷代谢障碍等，肾脏活检并非必须。急性肾间质病变常有用药史，药疹、药物热、嗜酸性细胞增多等过敏表现，尿检有无菌性白细胞尿、血尿、蛋白尿(常为轻度)等，肾功能损害如少尿或非少尿性肾衰、低比重尿、低渗尿、糖尿等；慢性肾间质病变常先有肾小管功能受损，后肾小球功能受损，确诊需肾活检。本例先有肾小球病变(肾病综合征)，在肾病综合征好转后出现肾小管功能障碍表
现(多尿、高氯性酸中毒、尿糖阳性、尿蛋白阳性等)，且肾小管功能损害更为突出，因此诊断主要考虑肾小管功能障碍性疾病。②区别是肾小管单一功能受损还是多种功能受损。单纯近曲小管功能障碍：如葡萄糖转运障碍(肾性糖尿)、氨基酸转运障碍(氨基酸尿)、磷转运障碍(原发性低磷性佝偻病或抗维生素D佝偻病)、钙重吸收功能障碍(特发性高钙尿症)、HCO重吸收功能障碍(近端肾小管酸中毒)等；单纯远曲小管功能障碍：H排泌功能障碍(远端肾小管酸中毒)、氯重吸收功能障碍(Ba仕er综合征)、尿浓缩功能障碍(肾性尿崩症)等均仅表现为单一物质的排泌或重吸收障碍。多种肾小管功能障碍亦分为远曲小管(如肾小管酸中毒Ⅳ型，储Na及排K、
Cl、H功能障碍)和近曲小管功能障碍，后者有Lowe综合征(又称眼-脑-肾综合征，有近曲小管多种功能障碍表现、并有先天性白内障及智能低下)和范可尼(Fanconi)综合征(葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸盐重吸收功能障碍)。该例有多尿、酸性尿(尿pH5．5)、高氯性酸中毒、尿糖阳性、尿蛋白阳性等多种肾小管功能障碍，而无眼脑症状，应考虑为Fanconi综合征。③进一步确定是原发性(特发性)还是继发性肾小管疾病。原发性Fanconi综合征可为遗传性(常染色体显
性或隐性遗传，或可为X连锁隐性遗传)或特发性，但必须在排除继发性因素后方能诊断。继发性因素有：遗传性代谢疾病(如胱氨酸储积病、糖原累积病Ⅰ型、wilson病等)，遗传性酶疾病(如细胞色素C氧化酶缺乏、维生素B缺乏)，遗传性非代谢疾病(如Lowe综合征、维生素D依赖性佝偻病等)；后天获得性因素有肾脏疾病(如肾病综合征、间质性肾炎、肾小管坏死等)，免疫球
蛋白异常(如多发性骨髓瘤、淀粉样变性病、干燥综合征等)，中毒(如重金属中毒；甲酚、马来酸等化学毒剂；氨基糖甙类、维生素D中毒、6-巯基嘌呤等抗肿瘤药物、中草药等药物)；其他因素(如甲状旁腺功能亢进、烧伤、Leigh综合征、Wilms瘤等)。该患儿曾患肾病综合征，有长期大剂
量服用有肾毒性的中药一木通，诊断应考虑为继发于中草药(木通)肾毒性所致的Fanconi综合征，因此诊断为马兜铃酸肾病(肾小管功能障碍型)。
4．尚需进行的检查项目应围绕明确诊断和拟定的治疗方案进行。
(1)对所有肾脏疾病的患者均应行肾脏超声检查和肾小球功能检查，如血尿素氮、肌酐，肾小球滤过率等；并进一步完善肾小管功能的相应检查，如尿氨基酸检测、血钙、磷，尿钙、磷等检测。
(2)中草药不但有肾毒性，部分还同时有肝毒性，且该患儿肝脏偏大(1．5cm)，因此必须进行肝功能检查；肝功能结果同时可为既有的肾病综合征病情的判断提供参考。
(3)对于肾小球疾病患儿(如本例的肾病综合征)，为明确肾小球病变的类型、严重程度，需行肾脏穿刺活组织检查，并可协助判定病变的性质和预后，对指导治疗有意义。由于该患儿有贫血(Hb85g／L)，血小板低(PLT80×10／L)，故必要时应行骨髓穿刺检查，以排除骨髓病变(原发性或继发性)。
5．治疗方法应体现完整性、规范性，注意可能的下一步治疗方法。
(1)马兜铃酸肾病目前尚无成熟治疗方案，首先停用"木通"等有肾毒性的中药，以避免对肾脏的进一步损害。
(2)类固醇激素对马兜铃酸肾病的治疗效果尚不明确，临床可试用。但该患儿有肾病综合征，且病例资料显示仍然有高胆固醇血症、蛋白尿，既往资料显示肾上腺皮质激素对患儿尚较敏感，故应照肾病综合征的规范去使用肾上腺皮质激素治疗。
(3)对于肾小管功能障碍，主要的治疗是纠正酸中毒和电解质紊乱，应以枸橼酸纳、枸橼酸钾溶液等碱性药物纠酸、补钾。由于有肾性骨病存在，应用大剂量的维生素D(5000-10000IU／d)治疗，并注意检测血钙和尿钙浓度，及时调整剂量。而对于氨基酸尿及蛋白尿，尚无特殊疗法。
(4)如进一步检查显示有肾功能衰竭经常规治疗无效者需透析治疗，终末期肾衰者肾脏移植治疗是较好的选择。
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