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市贷款道路建设车辆通行费征收稽查所：
本人（或本单位）有牌照号码为 的车辆共 辆，按调价前征收标准预缴了贷款道路建设车辆通行费，现申请退费。
车主（个人或单位）开户行： 银行 支行
账号：
车主（个人）姓名： 身份证号：
代办人或经办人姓名： 身份证号：
车主（个人）或经办人（单位）联系电话：
（单位请在下方空白处加盖账号章）
车主签名（单位盖章）：
代办人（经办人）签名：
申请日期： 年 月 日
注：1、请尽量提供借记卡，部分银行贷记卡可能无法接受退费转账；
2、开户行请填写到支行，单位请务必加盖账号章；
3、以上回执填写应准确完整、字迹清晰，否则可能会导致无法退费；
4、请务必留下有效的联系电话，便于发现问题及时与您取得联系；
5、单位车辆较多可另附清单。 | 
