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桂枝汤类方探讨－陈瑞春 《伤寒论》中的桂枝汤类方，仅只有19 味药，而演变为20 余方，可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的 讨论，可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类 方的若干问题，作一粗略的归纳和探讨。 一、方意 桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论 其味性，桂枝性温味辛甘，芍药性微寒味苦酸，甘草炙用性 微温味甘，生姜性温味辛，大枣性温味甘，诸药合用具有辛 甘苦酸四味，是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成，桂 枝汤是由两对药所组成，桂枝配甘草入生姜，辛甘温养阳气， 亦即辛甘化阳之意；芍药伍甘草入大枣，酸甘滋养阴血，亦 即酸甘化阴之义。柯韵伯说：“此为仲景群方之冠，乃滋阴 和阳、调和营卫，解肌发汗之总方也。”还有的医家说，桂 枝汤是“无汗能发，有汗能收”之剂，这样估价桂枝汤的作 用是很确切的。因为桂枝汤方的组成，“阳中有阴，刚中有 柔，攻中有补，发中有收”，所以说， 桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则，方中既有 阴阳的对立，又有动静的结合，既相反而又相成，药味之间 互相是对立的，但又是以对方的存在而发挥自己的作用，以 达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所 在。 有人认为，桂枝汤的作用，是培养汗源，取正汗以祛邪汗。 如果说从桂枝汤的主治功用来看，笔者是赞同这一说法的。 因为桂枝汤确有培补中焦，兴奋胃气之功。谷气旺盛，汗源 则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗，正汗出而营卫 不和的邪汗自止，这是符合病机的，同时，结合方后“…… 服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”的服法来看，培养 汗源，取正汗的用意就不言而喻了。 此外，前人有“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，这是指桂枝 汤全方而言，非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药，也能下 咽而毙，那就又当别论。还必须指出，仲景提出“酒客”不 可用桂枝汤，这是因为桂枝汤方具有辛温助阳，攻中有补的 作用，所以凡是湿热蕴中，阳热内盛者，无疑是不能用桂枝 汤，这是有临床意义的。 二、本证 桂枝汤证的本证，即是太阳表虚证。《伤寒论》说：“太 阳中风……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之。”又说：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂 枝汤主之。”再结合“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者， 名为中风”等原文综合来看，桂枝汤证必须具备头痛、发热、 恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一 身之表，风寒之邪客于肌表，在表之卫气不固，内外合因， 邪正交争于体表，营卫不和，脏无他病。所以，发热自汗出， 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 恶风，脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点，也是区别于表实证的 鉴别之处。 三、兼证 桂枝汤证的兼证，内容繁多，牵涉面广，在《伤寒论》 中占有极为重要的位置，兹分述于后。 (一) 兼项强证 太阳的经腧部位为寒邪所束，经气不舒，表现为“项背 强几几，反汗出恶风”，用桂枝汤解肌，加葛根以散经腧之 邪。此即论中“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝 加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比 较，‘一者有汗，—者无汗，有表虚与表实之别。临床用本 方治“落枕”，疗效甚捷，亦有经年颈项不适者用之亦验。 近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类，治疗颈椎增生症， 亦能改善症状，获得疗效。 (二) 兼喘证 凡宿喘之人，多有肺气不足，新感风寒，可以用桂枝加 朴杏汤主治，《伤寒论》说：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子 佳。”但应明确，本方用于喘家，应有表虚证悉具，如系表 实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较，彼则重在寒水射肺， 有饮邪可征；此则以喘为著，且有表虚诸症。至于论中“太 阳病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加朴杏汤， 这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法，既不能认定 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com “微喘”一证，亦不可执定桂枝加朴杏一法。 (三)兼风湿证 《伤寒论》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不 能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。” 这是太阳病的类似证，属杂病范畴。《内经》称为痹证。日 本丹波元坚说：风非中风，盖总括风寒之词。”体现了《素 问痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的 痹证，与风寒致病虽有类似之处，但性质上又略有区别，临 床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子，且附子 用量(三枚)特大，旨在驱散寒湿以镇痛，有别于回阳救逆的 附子之用法。若“骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧” 的风湿留着关节证，则用甘草附子汤，温经散寒以定痛。 (四)兼郁热证 《伤寒论》说：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂 枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解，因循失汗，里热已成。 究其病机亦属表实内传阳明，故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、 脉浮数等症，若与大青龙汤比较，病机大致相同，且两者的 禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别，应当细辨。 论中还有太阳病发热恶寒，热多寒少，面有热色，不能 得小汗出而身痒，用桂枝麻黄各半汤；或如疟状一日再发的 用桂枝二麻黄一汤，前者发汗力较强，后者发汗力稍逊，两 者皆属于桂枝汤的权变法。 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com (五)兼阳虚证 本证是表虚证的常见证，柯韵伯说：“太阳病……虚则易 陷少阴”，证之临床确实如是。如表病汗不如法，损伤心阳， 以至心下悸欲得按，用桂枝甘草汤主治，二味扶阳补中，是 阳虚之轻症，笔者常以此方合枳实瓜蒌薤白半夏汤，治胸痹 短气，属痰浊闭阻心阳者，常获疗效。又如“发汗，遂漏不 止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的表邪未解， 卫阳已虚之证，用桂枝加附子汤主治，其效甚捷，往往以小 量一二服即取效。再如，烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤，是 属心阳损伤，寒气乘之上犯。其实，未经发汗，素禀阳气不 足而见“气上冲”者，用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤， 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝甘草龙骨牡蛎 汤等，均属汗后伤阳，随其病机不同，变证各异，而以桂枝 汤为基础加减运用，其辨证立法，组方用药郡是十分严谨的。 (六)兼营虚证 《伤寒论》说：“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的汗多伤营血 证，用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫，但由于 汗出过多而使营血耗损过甚，故加芍药以滋养营血，复加人 参以补汗后之虚，所以能治营血失养的身痛证。本方与后世 补中益气汤加桂枝，治气虚感冒身痛，一则偏重气虚，一则 偏重营弱，两相比较，病机殊别，各有侧重。 (七)兼里实证 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 本太阳病下后大实痛，是因腐秽积滞于肠胃，其病属实，用 桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说：“表邪未罢，若便下之， 则虚其中，邪气反人里。……若脉沉实，大实而痛，以手按 之不止者，乃脾实也，急宜再下，以桂枝汤以和表，加大黄 以攻其里。”许氏补出了脉沉实，按之痛不止的腹痛证，这 样更为贴切。但此证属太阴，是否当行大黄之攻下，尤当审 慎，不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满，是阳邪下 陷，脾气不和，这里就不赘述。 四、变证 桂枝汤的变证，与上述兼证稍有不同，其所同者是表虚 的变证，虽以桂枝汤之法，而易桂枝汤之方，这就有必要分 开来论述。 (一)阳虚停水证 《伤寒论》说：“……心下逆满，气上冲胸，起则头眩， 脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈 间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧”和“心下有痰饮， 胸胁支满，目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足，水气内 停，蒙闭清阳，有形之饮停聚中焦，故头眩心下痞满，用苓 桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者，当以温药和 之”的意思。此外，苓桂甘枣汤证，是因汗后欲作奔豚，其 人脐下悸，属心阳不足，下焦水气偏胜，故变桂枝汤为苓桂 甘枣汤以利水气，平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤，病机与 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 上述有相同之处，但因其去桂去芍争议甚多，这里就略而不 谈。 (二)中阳不足证 《伤寒论》说：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤 主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医 宗金鉴》说：“心悸而烦，必其人中气素虚。”故用小建中汤 补虚建中。论中尚有土虚木旺，木抑土中的“腹中急痛”， 亦可用上方主治，其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗，因 为甘药之用，足以资养脾胃，生长营血，所谓“肝得之而木 气疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛，心悸而烦两者 都能获效。 五、病案举例 (一)桂枝加附子汤案 吴某，男，32 岁，农民。1970 年3 月就诊。患者因劳动 时淋雨，当晚头身重痛，恶寒发热无汗，次日就诊时，体温 38．8℃，脉象浮数，舌苔薄白，二便如常，不呕不渴。已 用羌 活、独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药， 服1 剂，汗出甚多，身痛反剧，不发热，身寒怕冷，围帐覆 被而睡且身不热，体温36．5℃，舌苔白润，脉象微细。处 方： 制附片、桂枝各6g，西党参15g，白芍6g，炙甘草5 只， 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 生姜3 片，大枣3 枚。 服1 剂后，肢体暖和，恶寒减轻，汗少身不痛。继服1 剂后，恶寒自罢，知饥索食，诸症痊愈。休息2 天后恢复劳 动。 [按]风寒感冒虽未用麻桂发汗，而祛风胜湿药亦可过汗。 本例即发汗伤阳，故汗后身寒更甚，用桂枝加附子汤温阳益 卫，加党参益气补虚而获效。 (二)桂枝加葛根汤案 雷某，女，41 岁，教师。1978 年2 月初就诊。自述颈项 部不灵活，转动不自如已2～3 个月，且伴有上肢麻木感， 手臂举动不便，其他如常。脉缓，舌苔薄润。当即以桂枝加 葛根汤方数剂，并嘱其摄片检查。 二诊，经X 线摄片检查，确诊为颈椎增生症，并诉服前 方后，颈部略感转动灵活，脉舌均正常。处方： 桂枝6g，赤芍、白芍各6g，生黄芪15g，秦艽； 姜黄各10g，葛根15g，生姜3 片，大枣3 枚，炙甘草5g。 服20 余剂，自觉颈部俯仰灵活，手麻木减轻。 近一年多，病未复发。 [按]此虽颈椎增生症，表现仍为“项背强几几”，病位属 太阳经，故以桂枝汤滋阴养阳，加益气活络升津药取得近效。 是否能巩固，还有待长期观察。 (三)桂枝甘草汤案 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 王某，女，41 岁，教师，1978 年4 月初就诊。主诉：胸 闷闭憋，时而感气促，气不足息，喜欢叹气，遇阴雨天，胸 闷更甚，心悸心慌，疲乏无力，舌白润滑，脉缓而弱，偶见 间歇。心电图正常。诊为心阳不足，胸阳闭阻。拟用桂枝甘 草汤合枳实瓜蒌薤白汤加味。处方： 桂枝10g，生黄芪15g，瓜萎壳20g，薤白12g， 枳壳、炙甘草、橘络各10g，服5 剂。 二诊，服前方后，胸闷减轻，心胸舒畅而欢快，不叹气， 心悸减，脉息平和无间歇。守前方加党参15g，继进5 剂。 三诊，服前方10 余剂，诸症已罢，一切正常。嘱其服归 脾丸以善后调理。随访至今，心悸气短之症未复发。 [按]桂枝甘草汤温养心阳，加参、芪益气，合枳实瓜蒌 薤白汤宣通心阳，故能主治心悸气短的胸痹症。如确诊为冠 心病者，加活血化瘀药合用，亦可缓解症状，能获近期疗效。 (四)桂枝麻黄各半汤案 王某，女，28 岁，工人，1979 年2 月就诊。病者患荨麻 疹多年，经常反复发作，遍身瘙痒，尤以身体暴露部位，疹 块特多，痒得难以坚持工作。检查所见，头面四肢一经风吹 即起红色疹块，高出于皮肤，瘙痒特甚，烦躁不宁，饮食无 异常，二便正常，月经先期。脉息如常，不缓不紧，舌苔薄 润。曾服清热祛风凉血药，以及西药镇静剂，抗过敏药均罔 效。姑拟麻桂各半汤合四物汤试治。处方： 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 麻黄、桂枝各5g，赤芍、白芍各6g，杏仁l0g，生地 15g，当归l0g，川芎、甘草各5g，路路通15g，生姜3 片， 大枣3 枚。服5 剂。 2 个月后；曾为她经治的医师转告，病者服上药5 剂后， 疹块消失，病未复发，一切良好。 [按]麻桂各半汤本为治风寒外束于皮肤之表证，合变通 四物汤凉血以疏风，内外合治，故能主治本证。 (五)苓桂术甘汤案 黄某，女，42 岁，技术员，1973 年4 月就诊。患者被 确诊为“风湿性心脏病”，已多次住院治疗，病史3 年。胸 闷心悸心慌，面部及两脚浮肿，呼吸气短，喘咳吐稀痰，甚 至口唇发绀，恶寒身形震颤，睡寐不宁，食少腹胀，大便稀 溏，小便短少，脉细弱，舌苔白润质淡。用苓桂术甘汤加味 试治。处方： 茯苓15g，白术12g，桂枝、炙甘草、广皮、法半夏各l0g， 生黄芪15g，防己l0g，车前子12g。服5 剂。 二诊，服前方后，心悸、浮肿减轻，呼吸较畅利，咳减 痰少，小便增多，食纳稍增，脉仍细弱，舌苔薄白润，守前 方加制附片l0g，继服5 剂。 三诊，前方继进5 剂后，心悸浮肿再度减轻，呼吸均匀， 唇不发紫，不恶寒，咳仍吐稀痰，睡寐安宁，脉缓而弱，舌 质淡红苔白。处方： 中医资料下载站TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载库请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com 制附片l0g，生黄芪15g，桂枝6g，白术12g，茯苓15g， 炙甘草、法半夏各lOg，五味子5g，党参15g。服5 剂。 四诊，上药服10 余剂，诸症悉减，浮肿消退，心不悸， 咳减痰少，饮食倍增，脉缓有力，舌苔薄润。嘱前方再进10 剂以巩固疗效。 两年后随访，病者坚持上半班。如遇心悸发作，或感冒 引起身痛，胸闷心悸，即用第三诊方，服数剂后诸症悉减， 至1978 年底，患者陆续服上药近100 余剂，体略发胖，病 未复发。 [按]本案虽为“风心病”，但究其病机，乃中阳不足，痰 饮停聚，故用苓桂术甘汤加味主治。由于病者素体脾肾不足， 证药相符，虽长期服用，未见不良反应，且成了常备之药。 总之，桂枝汤及其类方，在《伤寒论》中占有极为重要 的位置。这一类方是围绕着桂枝汤加减化裁，既可治外感疾 病，也可治内伤杂病，临床运用甚广。对于其病理药理如何 用现代科学的手段进一步研究，使它的适应证、临床指征更 加明确，便于掌握运用，还有许多工作要做，有待于整理提 高。 |
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