原发性肝癌诊治指南
2009.8.30
复旦大学肝/胆/胰肿瘤综合治疗组
原发性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC中大多数为肝细胞癌（HCC），本指南主要针对HCC。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能够在早期发现，得以根治。但对于大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常规治疗外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗等局部治疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。另外，近5年来肿瘤界最大的进展当属分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。
一、检测、诊断与分期
检测与筛查：HCC的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔６个月进行１次检查。对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至１~２个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。
诊断：HCC的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理诊断建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。
分期：分期标准包括NCCN的TNM分期；巴塞罗那（BCLC）分期；我国的广州分期；日本的Okuda分期等。由于BCLC分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医学依据。故本指南采用BCLC分期标准。
诊断流程
二、治疗方案选择
三、治疗原则
1.手术治疗原则
（1）手术切除原则
对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式；
对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除；
从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。
（2）肝移植术
目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。
（3）二期切除
病人选择：
右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者；
右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；
主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。
二期切除指征：
肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白／球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。
2.肝动脉化疗栓塞（TACE）原则
对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准
适应症
不能手术切除的肝癌
对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会
肝癌手术不彻底或术后复发者
控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路
禁忌症
肝功能ChildC
肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）
广泛转移者
门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。
药物选择（通常1～2药联合）
铂类：DDP，L-OHP
蒽环类：ADM，E-ADM，THP
中药类：榄香烯，华蟾素
栓塞剂选择
肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。
3.放射治疗原则
适应征
病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；
肝硬化Child-Pugh分级A；
KPS≥70。
禁忌征
肝硬化Child-Pugh分级B和C；
继往有肝脏放疗史；
肿瘤边界在影像学上无法确认；
肝外转移和/或远处转移。
放疗技术：
TPS计划设计：GTV依据强化CT和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少5mm为CTV。呼吸控制技术如ABC下PTV边界外扩最少为10mm。平静呼吸下的PTV边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为15～35mm。要求95％的处方剂量包绕至少99％的PTV，100％的处方剂量包绕至少95％的PTV。
关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去PTV）平均剂量≤23Gy；脊髓：点剂量<50Gy；如果一个肾脏接受的剂量>20Gy，90％的对侧肾脏接受的剂量要≤18Gy；胃和十二指肠：<45Gy。放疗剂量：对肿瘤直径小于10CM的肝癌，剂量一般为60Gy以上。对肿瘤直径大于10CM的肝癌，通过使用ABC等呼吸控制技术和IMRT技术，处方剂量最好在50Gy以上。常规分割，每周5次
4.肝动脉化疗栓塞（TACE）原则
适应证：
机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；
无梗阻性黄疸；
有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；
禁忌证：
有严重黄疸、腹水或恶液质；
治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者；
不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者；
治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。
注意事项：
对于肿瘤动脉血供丰富，可先行PEI、TACE等治疗后再行治疗；
声通道条件差者，如肋间隙宽度<1.5cm或近膈的肿瘤可采用肋骨切除或人工胸水的辅助处理以获得良好的超声通路；
治疗相关区域皮肤接受过40Gy以上放疗时，HIFU治疗需谨慎，可能导致严重的皮肤坏死
5.中药治疗原则
遵循辨证论治原则；
中药可配合肝动脉化疗栓塞、放射治疗等同时使用；
中药配合其它治疗期间以健脾理气法则为主，避免使用活血药物和有毒药物；
单独使用可适当应用有毒中药；
中成药推荐使用华蟾素、艾迪、榄香烯等。
四、附录
附录1：肝癌临床诊断标准
AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，CT/MRI检查有肝癌特征的占位性病变者。
AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）。
附录2：巴塞罗那分期标准
巴塞罗那分期 分期 PST 肿瘤情况 Okuda分期 肝功能 StageA（早期肝癌） A1 0 单个肿瘤 I 无门脉高压，胆红素正常 A2 0 单个肿瘤 I 门脉高压，胆红素正常 A3 0 单个肿瘤 I-II 门脉高压，胆红素不正常 A4 0 3个小于3cm I-II Child-PughA-B StageB（中期肝癌） 0 大，多个结节 I-II Child-PughA-B StageC（晚期肝癌） 1-2 血管侵犯或肝外转移 I-II Child-PughA-B StageD（末期肝癌） 3-4 任何情况 Child-PughC StageA和StageB：符合所有标准 StageC：至少符合一项标准；PST：1-2或血管侵犯或肝外转移 StageD：至少符合一项标准；PST：3-4或OkudaIII/Child-PughC
附录3：肝移植米兰标准
单个肿瘤直径≤5cm；
多发肿瘤少于3个且最大直径≤3cm；
无大血管浸润；
无淋巴结或肝外转移。
附录4：肝功能Child-Pugh分级标准
项目 评分 1 2 3 肝性脑病 无 1-2级 3-4级 腹水 无 少量 中到大量 白蛋白（g/l） >35 28-35 <28 凝血酶原时间延长（秒） <4 4-6 >6 血清总胆红素 <34 34-51 >51 A级=5-6分；B级=7-9分；C级=10-15分
附录5：肝癌的AJCC分期
原发肿瘤（T）分期?Tx?原发肿瘤大小无法测量；?T0?没有原发肿瘤的证据??T1?单个肿瘤结节，无血管侵润??T2?单个肿瘤结节，伴有血管侵润；或多个肿瘤结节，≤5cm??T3?多个肿瘤结节，＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支??T4?肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜
淋巴结转移（N）分期
Nx?淋巴结转移情况无法判断??N0?无局部淋巴结转移???N1?有局部淋巴结转移
远处转移（M）分期
Mx无法评价有无远处转移???M0无远处转移???M1有远处转移
TNM分期???I期?T1N0M0???II期T2N0M0???IIIa期T3N0M0???IIIb期?T4N0M0???IIIc期?任何TN1M0???IV期任何T任何NM1
附录6：肝癌的中国分期（2001年，广州）
Ⅰa：单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅰb：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。
Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。
Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。
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