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高秀英
呼伦贝尔市海拉尔区人民医院( 内蒙古呼伦贝尔021000)
［中图分类号］R446.11［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)11-116-02
慢性肾衰竭尿毒症期，可引起全身脏器损害，为了提高患者的长期生存率和提高患者的生活质量，规律的透析是保证肾衰患者的唯一出路（除换肾外），而建立及维护一条良好的可供患者长期重复使用的血液透析通路，就更为重要，也是保证血液透析正常进行的关键，自体动静脉内瘘是目前最为理想临床上最常用的血液透析的血管通路，这条通路被视为维持血透患者的“生命线”。 内瘘是指将病人肢体邻近的动静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉。正确使用和保护动静脉内瘘，对减少并发症，提高长期使用率，具有重要的临床意义。
影响动静脉瘘使用“寿命”的因素很多，维持性血液透析患者大多为门诊透析患者，透析间期在家度过，护理辅导更为重要，在了解全面情况的基础上，制订出周密的护理计划，与患者、家属常沟通，保证透析时护理措施及透析间期自我管理，措施的落实、合理地使用及保护了内瘘，从而有效地延长内瘘的使用“寿命”，也提高了患者长期生存率和生活的质量。
具体护理方法如下：
1 近期护理
1.1术后24小时内应密切观察内瘘管处有无出血、肿胀、疼痛情况，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示内瘘通畅，如无杂音怀疑血栓形成，要及时报告医师采取措施。
1.2内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，注意抬高术侧肢体，以促进静脉回流，减轻末梢水肿，并用造瘘肢体尽量做握拳动作及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。
1.3术后包扎伤口的敷料不宜太多，压力不宜太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜并避免其它外来压力，如测血压、挂重物、戴过紧饰物等。
1.4造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免引起出血或压迫内瘘造成闭塞。
1.5术后5-7天内，嘱患者应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不可随意去除包扎敷料，以防伤口感染。若发现有渗血不止，疼痛难忍时，应立即和手术医生联系，以得到及时处理。
1.6教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法：即将非手术侧手触摸术侧的静脉，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。
2 远期护理
2.1严格无菌操作，提高穿刺技术，确保一次成功。进行穿刺时，操作护士必须严格执行无菌操作原则，避免内瘘感染，因一旦感染，轻则进行抗感染治疗而暂停使用内瘘，导致病人痛苦增加，重则内瘘闭塞甚至导致病人的菌血症或败血症，危及患者生命，增加医患纠纷;同时，操作护士要在工作中不断总结经验提高穿刺技术，以减少病人的痛苦。
2.2穿刺部位的选择：内瘘手术成功后7-10天拆线，4-6周方可使用，穿刺点应注意距吻合口5CM—6CM以上，针尖向吻合口方向穿刺。两针之间的距离一般应在8-10CM以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。
2.3采用的穿刺方法有绳梯法和纽扣法，但临床上首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点法使整条动脉化的血管受力均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受力多的血管腔壁受损，弹性减弱，形成梗结节癍痕甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。
2.4治疗过程严密观察，保障治疗成功 内瘘的护理最终目的是通过穿刺建立治疗用的血液通路，完成血液净化治疗，因此，治疗过程的观察护理至关重要，主要通过观察穿刺点有无渗血、疼痛感、血流量、血压、心率等，部分病人因疼痛导致紧张而血管收缩，流量不足，此时用温和语言抚慰患者放松，同时适当调整针头，逐步提高血流量，常可解决;穿刺点渗血虽不导致较多失血，但常引起患者不满，我们的经验是首先采用阶梯法、纽扣法选择好穿刺点，避免在近期内穿刺点重复穿刺;如发生穿刺点渗血时先用棉签擦净再用折叠好的蝶形无菌纱块放于穿刺部位，胶布适度加压固定，一般可解决;治疗过程中可能因患者肢体活动至针头贴在血管壁上，发生血流量不足，及时观察到后，先关闭血泵，再对针头进行适当调整即可;如回血针刺破血管壁至血肿而未及时发现可发生低血压，当发现低血压时也应观察内瘘周围情况，对症及时处理。
2.5透析结束时的护理：由于动脉化的血管压力高，透析结束时如护理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命，所以拔针后应迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要适当，血止后，无菌纱布覆盖，弹性绑带固定即可。透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷，平时加强手臂锻炼，使血管扩张充盈，利于下次穿刺。
2.6预防感染：内瘘感染与穿刺部位消毒不严、穿刺针污染、透析后止血不当、针眼污染有关，加上尿毒症患者营养不良，严重贫血，机体免疫功能低下，抵抗力下降均可促进感染发生，所以使用内瘘严格无菌操作，充分消毒，穿刺要求一针见血，减少穿刺次数，避免血管壁损伤，减少感染机会，延长内瘘使用寿命
3 健康教育
3.1血液透析患者无论在家中还是在血液透析的过程中，都应注意对内瘘的保暖，血透时用薄巾盖好。
3.2血液透析患者内瘘侧肢体不可输血、输抽血、测血压或受压，避免重体力活动。
3.3血透24小时后每日热敷15分钟，喜疗妥软膏涂于内瘘处范围3-5CM，并轻轻按摩1-2分钟，能促进血肿吸收，延长内瘘的使用寿命。
3.4对于已形成动脉瘤患者为防止扩张的浅表静脉外伤，嘱其用松紧适宜的棉质袖套进行必要保护。
理想的动静脉内瘘对于慢性肾功能衰竭患者来说至关重要，它可以保证透析时足够的血流量，提高透析效率，方便患者的生活，是一种安全可靠、操作方便、感染率低的血管通路，是血液透析患者的“生命线”，因此，动静脉内瘘术后及使用过程中的整体护理，可以明显减少各种内瘘并发症的发生，延长内瘘的使用寿命，保证透析质量。
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