北京市医疗保险政策问题详解(2)
来源： 作者： 时间：2011/11/11
1.什么是北京市医疗保障体系？ 答：北京市医疗保险改革依照基本保障、广泛覆盖的原则，建立城镇职工的基本医疗保险制度，用以保障职工的基本医疗需求。医疗保障体系是以基本医疗保险为基
答：区、县社保基金管理机构为参加基本医疗保险的参保人员建立个人帐户。用人单位和参保人员应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
参保人员个人缴纳的费用全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险的一部分，按规定的比例也要划入个人帐户。
个人帐户的划入按年龄分为五个档次，其中在职人员分三档，即35岁以下职工、35岁至45岁的职工、45岁以上的职工；退休人员分为二档，70岁以下和70岁以上。由于按照《规定》退休人员不缴基本医疗保险费，所以本着照顾退休人员的原则，按年龄段由高到低的顺序划入，形成退休人员个人帐户划入资金最多，职工按不同年龄段由高到低递减的结果。
用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入个人帐户的具体比例为：不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户，70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。
按照《北京市基本医疗保险规定》，个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。我市确定的支付范围是：个人帐户支付门诊、急诊的费用；到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。统筹基金支付住院医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学、肾移植后服抗排异药门诊医疗费用。
9.什么是统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例是多少？
答：统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。
遵照国务院《决定》中有关起付标准按当地职工年平均工资的10%左右确定、最高支付限额统筹基金按当地职工年平均工资的4倍左右确定的要求，考虑到统筹基金的承受能力，并保证收支平衡。按北京市职工年平均工资水平，我市基本医疗保险统筹基金的起付线2001年度确定为1300元，封顶线为5万元。通过调研、测算，99%以上的患者一年之内发生医药费都在5万元以内，也就是说以职工年平均工资的四倍确定统筹基金“封顶线”，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用，也可以遏制浪费和超支。考虑到因病造成多次住院患者的个人负担较重，我市医保方案中对这部分人设定了照顾政策。个人在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%确定，即起付线2001年度降为650元。
10.统筹基金起付线和封顶线之间的医疗费用，个人如何负担？
答：确定了起付线和封顶线后，结算期内职工和退休人员的住院医疗费用，包括肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。要按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法分别由基本医疗保险统筹基金和个人按以下比例支付。
(一)在三级医院发生的医疗费用：
1、超过起付标准至1万元的，统筹基金支付80%，职工支付20%；
2、超过1万元至3万元的，统筹基金支付85%，职工支付15%；
3、超过3万元至4万元的，统筹基金支付90%，职工支付10%；
4、超过4万元的，统筹基金支付95%，职工支付5%。
(二)在二级医院发生的医疗费用：
1、超过起付标准至1万元的，统筹基金支付82%，职工支付18%；
2、超过1万元至3万元的，统筹基金支付87%，职工支付13%；
3、超过3万元至4万元的，统筹基金支付92%，职工支付8%；
4、超过4万元的，统筹基金支付97%，职工支付3%。
(三)在一级医院及家庭病床发生的医疗费用：
1、超过起付标准至1万元的，统筹基金支付85%，职工支付15%；
2、超过1万元至3万元的，统筹基金支付90%，职工支付10%；
3、超过3万元至4万元的，统筹基金支付95%，职工支付5%；
4、超过4万元的，统筹基金支付97%，职工支付3%。
(四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
11.实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？
答：遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央有关文件精神，制定了《北京市离休干部医药费管理暂行办法》，按照“单位尽责，社会统筹，财政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。
12.如何保障下岗职工的医疗待遇？
答：国家对下岗职工参加基本医疗给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。
13.如何保障特困职工的医疗待遇？
答：市政府对特困职工医疗待遇问题十分关心，对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障标准的职工和退休人员，在个人负担的医疗费用上给予照顾，为保障这些人员的医疗待遇提出了很多办法。如特困职工享受基本医疗待遇时，统筹基金支付的起付标准降低了50%，2001年度由1300元降到650元。卫生部门出台了对特困职工优惠50%普通住院费，20%基本手术费和大型设备检查费等办法。在医药卫生体制改革中，加强了社区卫生服务中心及服务站的建设，努力使社区成为价廉方便并能提供较好服务的，为基本医疗保险托底的基层卫生组织；并积极探索为特困职工建立廉价医院、廉价门诊。另外政府为解决特困职工因经济收入过少，同时又因负担医疗费用过重而基本生活得不到保障问题，对“鳏、寡、孤、独”及发生特殊困难或特殊疾病的人员，政府出面多方筹集资金，建立特困人员医疗救助资金，对特困人员因医疗费支出过大造成的困难给予救济。
