| 六大差别：健康保险呼唤专业化经营与单独监管 |
| 发布时间：2012-03-05 程熙尧 |
|
|
|
作者：李玉泉 来源：金融时报 国内外经验表明，专业化经营是加快健康保险发展的必然要求。必须认识到，健康保险的经营特点和运营管理模式与财产保险、人寿保险有明显区别，具体体现在以下六个方面： 一是定价基础不同，人均保费较低。财产保险以财产损失发生率、人寿保险以生命表为定价基础，而健康保险是以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用情况为定价基础。疾病发生率和医疗费用的变化不规则，波动性大，导致健康保险的精算定价更为复杂。同时，相对于人寿保险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。以规模较大的医疗保险为例，个人业务人均保费一般为500至800元，团体业务人均保费仅为100元左右。而普通人寿保险个人业务的人均保费一般为5000元左右，团体业务人均保费一般为3000至4000元。 二是业务性质特殊，具有准公共产品属性，需要发挥政府与市场的合力。健康问题不仅事关社会个体的生活质量，而且事关整体的国民素质和人文环境，健康保险问题因此具有很强的社会性。特别是作为我国多层次医疗保障体系重要组成部分的补充医疗保险，政府重视程度高、覆盖人群广、社会敏感性强，在一定程度上具有准公共产品的属性。在当前我国居民健康保障意识还有待加强的国情下，加快健康保险发展，需要强化政府在政策制定、制度设计、监督管理等方面的职责，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，充分发挥政府和市场两种机制的合力；另外，需要健康保险机构将自身的发展深度融入国家多层次医疗保障体系的建设进程，充分借助政府的力量打造医疗风险管控平台和专业服务平台，在服务大局的同时抢占发展先机、拓宽发展空间。 三是服务链条长，涉及领域宽。国内外健康保险经营的实践证明：健康保险与健康管理经营具有天然的内在联系。健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资于与健康保险业务紧密相关的健康管理、医疗、养老、护理等机构，进一步延伸健康保险产业链，为客户提供健康教育、疾病预防、就医服务、康复指导和护理等全流程的健康管理服务，建立和完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式。 四是参与主体多，风险因素复杂，需要建立病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查“三位一体”的医疗风险控制机制。健康保险除保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府医保部门，参与主体更多。同时，健康保险经营受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大，被公认为世界性难题。如果只是按照传统、单纯进行事后的医疗费用审核报销的做法，难以有效控制各种不合理医疗行为，经营风险很大。只有将医疗风险控制的关口前移，在客户发生疾病前加强健康教育和疾病预防，降低疾病发生率，并对客户就医过程进行全流程、全方位的监控，在此基础上建立病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查“三位一体”的医疗风险控制机制，才能实现对医疗风险的有效管控，控制不合理医疗行为，提高健康保险的经营成效。 五是理赔发生频繁，运营成本高。随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。统计数据显示，2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。同时，我国医疗保险的理赔发生率为6-8%，其中企业补充医疗保险业务高达25-30%，远远高于人寿保险0.3-0.4%的水平。这表明健康保险的理赔非常频繁，也决定了健康保险的经营主体在初期就需要在理赔、客户服务等方面投入大量的人力和物力，运营成本高。 六是健康保险经营初期投入大，盈亏平衡周期长。从人寿保险的经营规律看，人寿保险公司需要7-9年的时间实现盈亏平衡。而健康保险经营初期投入更大，医疗风险管控难，运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期更长。 健康保险的经营特点和运营管理模式，客观上决定了必须将健康保险作为与财产保险、人寿保险不同的领域，建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，走专业化经营的道路。 目前，健康保险发展存在的主要问题，首先是对健康保险重要性的认识不够到位。新医改方案明确指出要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”，要“积极发展商业健康保险”，并强调“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。但在具体实施过程中，少数部门和地方政府对新医改方案的理解和政府职能与定位的认识不够准确，对健康保险在建设多层次医疗保障体系中的作用认识不够到位，习惯于由政府自己办理各类医疗保险，排斥商业健康保险机构的参与。同时，一些地方政府过度提高基本医疗保险的保障水平，客观上挤占了补充医疗保险和商业健康保险的发展空间，制约了健康保险在服务我国多层次医疗保障体系建设中功能的发挥，这种做法不符合新医改方案强调的“保基本”原则，也是难以持续的。 其次是对健康保险专业化经营的制度落实不够到位。健康保险的经营特点和运营管理模式要求对健康保险实施专业化经营，经营主体具备较高的资质。保监会2006年发布的《健康保险管理办法》，对健康保险经营的资质和业务管理等都做出了明确规定，包括建立准入制度、实施单独核算、建立相应的精算制度和风险管理制度等。但在实践过程中，对健康保险经营资质和业务管理制度的落实不够到位。目前，我国几乎所有的财产保险公司和人寿保险公司均可经营健康保险业务，不少保险公司习惯于按照传统的财产保险或人寿保险而不是健康保险的特点和模式经营健康保险，经营成效不够理想。一些保险公司甚至将健康保险作为“敲门砖”，采取低价竞争的策略发展健康保险，用其他业务的利润弥补健康保险经营亏损，这种方式不仅难以保障客户的利益，而且破坏了健康保险市场的资源，更不利于树立保险业的良好形象。 最后是对健康保险发展的政策支持不够到位。从国外发展经验看，健康保险发展较好的国家都通过对保险人和被保险人实施税收优惠政策，鼓励和支持健康保险发展。我国目前对保险公司经营一年期以内的健康保险业务、个人购买健康保险都没有实行税收优惠政策，对企业购买健康保险的税收优惠力度也比较有限，不利于激发个人和企业购买健康保险的需求。 笔者建议，要积极营造有利于健康保险发展的政策环境。充分发挥保险监管机构的力量，推动相关部门和地方政府以更加开放的行政理念，准确理解和把握新医改方案的精神，在坚持政府主导的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业健康保险机构经办各类医疗保障管理服务，充分发挥健康保险在服务我国多层次医疗保障体系建设中的作用。 其次，要对健康保险实施单独监管、专属经营：一是对健康保险实施单独监管。在保监会内部设置专门的监管部门，对健康保险实施单独监管。这样既有利于监管机构在更高层面上与社会保障、医疗卫生等相关部门进行沟通协调，争取更有利的政策环境，又有利于通过专门的力量加强对健康保险的研究、指导和监管，推进健康保险的专业化发展。二是建立专门的监管制度。进一步细化和完善与财产保险和人寿保险相区别的、适应健康保险经营特点的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，进一步规范和加快推进健康保险的发展。三是严格准入制度，逐步实现健康保险由专业健康保险公司专属经营。明确保险机构参与我国多层次医疗保障体系建设的专业资质、领域、方式和监督办法，实施严格的准入制度。加大对《健康保险管理办法》贯彻落实的检查力度，推动健康保险的专业化经营。将健康保险作为与财产保险和人寿保险并列的第三领域加以培育，在时机成熟时，对兼营健康保险业务的保险机构进行业务剥离，通过设置独立的经营机构，逐步实现健康保险业务由专业健康保险公司专属经营。 第三，要支持健康保险公司建立和完善专业化经营模式：一是优先支持专业健康保险公司投资健康管理、医疗、养老、护理等医疗服务机构并制定相关实施细则，通过资本纽带等多种方式与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制，进一步延伸健康保险服务链条。二是将健康管理服务纳入专业健康保险公司的营业范围，加强对保险公司健康管理业务的指导和监督，推动行业建立和完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式。 最后，要出台税收优惠政策。要出台税收优惠政策，支持健康保险的发展。对保险公司经营的健康保险业务和各类医疗保障经办管理费收入全部免征营业税，进一步提高企业购买健康保险保费支出税前列支比例，对个人购买健康保险保费支出实行税前全额扣除。（作者系中国人民保险集团股份有限公司副总裁、中国人民健康保险股份有限公司总裁） |
|
|
