心绞痛

心绞痛
　　心绞痛是由冠状心绞痛动脉供血不足引起的心肌暂时性缺血的一种临床症状，主要特点是短暂性、发作性胸骨后、心前区压榨性疼痛感，持续数分钟，休息或用硝酸甘油等药物后缓解。根据临床表现不同，又分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、卧位性心绞痛、变异型心绞痛。梗塞前心绞痛、梗塞后心绞痛等几种类型。
一、诊断要点
 
1．病人多有劳累、情绪激动、受凉、饱食吸烟等诱因。
2．典型的心绞痛多为突然的胸骨后压榨性疼痛感，并放射至左臂至无名指、小指，常伴有窒息感，每次发作数分钟，一般不超过15分钟。
3．多数患者无明显体征，或有血压升高及心跳加快，并可出现奔马律。
4．化验检查：血胆固醇、甘油三酯、BETA脂蛋白可增高。
5．心电图检查：发作时出现缺血型ST一T改变，或运动负荷试验阳性，可出现心律失常，如频发早搏和房颤。
 
二、临床分型
 
1．稳定型心绞痛：每次疼痛性质、部位无改变，疼痛时间约3～5分钟，每日或每周发作次数相同，诱发因素程度相同，其性质在1～3个月无变化。
2．不稳定型心绞痛：又称进行性恶化型心绞痛，病人在3个月内疼痛性质、频率、程度、诱发因素，经常变动，进行性恶化，或又恢复稳定型，病人做较轻的体力活动或情绪激动，就可引起发作，疼痛较剧，次数频繁，发作时间延长，可超过十分钟。服药后不能立即缓解或消除。
3．卧位性心绞痛：又称休息时心绞痛，指病人休息或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间长，症状重，病人烦燥不安，起床活动后，心电图缺血改变明显，预后较差。可发展为急性心肌梗塞，或严重心律失常。
4．变异型心绞痛：病人心绞痛性质与卧位性心绞痛相似，也常夜间发作，但发作时心电图表现相关导联ST段抬高，而相对应的导联ST段压低，酷似心肌梗塞损伤型改变，但时间较短暂，发作后恢复原状。
5．梗塞前心绞痛：心绞痛发作时间较长，症状加剧，可长达30分钟以上，疼痛及放射痛部位可突然改变，服硝酸甘油不能缓解，往往是心肌梗塞前奏。
6．梗塞后心绞痛：一般在急性心肌梗塞发生后一个月内又出现心绞痛。
 
三、简要疗法
 
（1）一般治疗：避免精神紧张与过度劳累，注意休息。合理膳食，应以素食为主，少吃肥肉、动物内脏及动物脂肪食物，多食豆类、蔬菜。杂粮，应戒烟戒酒，不要进食过饱，适当限制进食热量，减轻体重，并要注意积极预防和治疗高血压、糖尿病及高血脂症。
（2）心绞痛发作时的处理：
①立即停止活动，就地休息。
②舌下含硝酸甘油0. 3～0．6毫克，或消心痛5～10毫克，或用亚硝酸异戊酯吸入。
③对于上述药物不能缓解者，可用罂粟硷30毫克，肌注，或用杜冷丁，每次50～100毫克，肌注，并给予小流量吸氧。
（3）缓解期治疗：
一般选用作用较持久的抗心绞痛药，以防止心绞痛发作，可单独或联合、交替使用下列药物：
①硝酸酯类制剂：a. 长效硝酸甘油（硝酸戊四醇酯）每次10～20毫克，每日3次。b. 消心痛（二硝酸异山梨醇酯）每次10毫克，每日3次。c. 硝酸甘油贴膜，每日一贴，贴于胸前。
②钙拮抗剂：本类药物可减少心肌耗氧量，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛。a. 心痛定，每次5～10毫克，每日3次。b．心可定，每次15～30毫克，每日2次。
③?受体阻滞剂：主要用于减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，可缓解心绞痛发作。a. 心得安，每次10毫克，每日3次。b．心得平，每次20～40毫克，每日3次。c. 氨酰心安，每次25毫克，每日2次。
④降血酯药物：有高血酯症者，应用降血脂药物，以治疗动脉硬化，防止其继续发展。a. 益寿宁，每次3片，每日3次。b. 脉通，每次1片，每日3次。c. 安妥明，每次0．25克，每日3次。d．降脂平，每次2片，每日3次。e. 非诺贝特，每次100～200毫克，每日2次。
 
急性心肌梗塞
　　心肌梗塞是在冠状动脉粥样硬化基础上，血管内血栓形成，或冠状动脉持续性痉孪，造成血管内闭塞，使部分心肌发生严重缺血、坏死，而产生一系列严重的临床症状。以剧烈持续的胸骨后疼痛及典型的心电图变化为持征，常可出现心律失常，血压降低，休克，心力衰竭，不及时抢救常可发生死亡。本病男性多于女性，发生在40岁以上的人占87～96．5％。多数患者有心绞痛史，或见于吸烟、肥胖、糖尿病，高血压，或缺少体力劳动的人，每年冬、春季发病较多。
一、诊断要点
 
1．部分病人有精神紧张，情绪激动，过度劳累、用力、或饱餐等诱因。有相当多的人可无诱因，在睡眠或安静时发生。
2。突然出现胸骨后或心前区剧烈疼痛，向左肩臂或其他处放射，疼痛持续在半小时以上，经休息或服硝酸甘油片无效，并伴有大汗淋漓，面色苍白，烦燥不安，气促或有恶心呕吐腹胀等。部分病人可表现疼痛不典型，如上腹部疼痛，颈部疼痛，或疼痛轻微、甚至无痛，常易误诊。
3．发热：多在24～48小时后出现，一般在38oC左右，持续约上周。
4. 常常有心率增快或减慢，心音减弱，出现奔马律及各种心律失常，双肺底常可听到湿性吵音，为心衰的早期症象， 严重者可出现呼吸困难、紫绀、肺水肿的表现，甚至出现低血压、休克。
5．化验检查，白细胞计数增高，可多达1～2万，中性粒细胞增多，血沉增快，血清谷草转胺酶（SGOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK），均可增高，尤以CPK活性增高出现最早。
6．心电图检查，相应导联出现ST段弓背向上型抬高，ST一T融合成单向曲线，并有病理性Q波，R波减低或消失，相应部位ST段压低等表现。
 
二、简要疗法
 
1．送医院前的抢救与治疗：
（1）对于高度可疑本病者，必须就地观察抢救，绝对卧床休息，不要乱搬动病人。
（2）立即镇痛，选用杜冷丁100毫克，或盐酸吗啡5～10毫克，肌注。
（3）硝酸甘油0．3～0．6毫克，舌下含。
（4）给氧：应给予小流量吸氧。
（5）对于心动过缓，心跳少于55次／分时，可给予肌注阿托品0．5毫克。有早搏，特别是出现室性早搏者，应给予利多卡因50毫克，静注，或200毫克肌注。
（6）如病情较为平稳，应在严密观察血压、脉搏，呼吸等情况下，送往医院进行抢救。途中应避免精神紧张，保持安静。
2．入院后的抢救与治疗：
（1）一般治疗，病人应绝对卧床休息，保持安静。减少探视，避免精神紧张和各种刺激。用低脂、清淡易消化饮食，少食多餐，并保持大便通畅。
（2）吸氧，应给予间断或持续小流量吸氧。
（3）镇痛：
①杜冷丁50～100毫克，或吗啡5～10毫克，皮下或肌注。
②安定2．5毫克，每日3次，口服。
③硝酸甘油0．3毫克或消心痛10毫克，舌下含。
④心痛定5～10毫克，消心痛10毫克，每日3次，口服。
⑤罂粟硷，每次30毫克，肌注。
（4）促进心肌代谢药物：如辅酶A100单位、肌苷酸钠400毫克、细胞色素C30单位等，加入5％葡萄糖液中静点，每日1次，或用极化液，即氯化钾1．5克，普通胰岛素8单位加入5～10％的葡萄糖液中静点，每日1次。
（5）低分子右旋糖酐250～500毫升，静脉滴注，每日1次。
（6）预防感染，用青霉素每次80万单位，每日3次，肌注，或600～800单位静脉滴注。
（7）心律失常的治疗：
室性早搏或室性心动过速，可选下列药物：
①利多卡因50～100毫克静注，如心律未恢复，每5分钟再静注50毫克，纠正后持续静点，每分钟1～4毫克。
②慢心律50～100毫克，加入10％的葡萄糖液20毫升中静注。有效后改口服，每次150毫克，每日4次。
③普鲁卡因酰胺200毫克，加入10％的葡萄糖液中缓慢静注，或250～500毫克，每日3～4次，口服。
室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，可选用下列药物：
①西地兰0．2～0．4毫克加25％的葡萄糖静推。
②心得安，每次5毫克加葡萄糖100毫升，静注，或每次10～30毫克，每日3次口服。
③乙胺碘呋酮，每次100～200毫克，每日3次，口服。
④异搏定，每次5～10毫克，加10％葡萄糖20毫升静注，无效，15分钟后可重复1～2次。
⑤氨酞心安，每次25～50毫克，每日2次，口服。
⑥药物未能转复者，可用直流电同步电击复律。
心动过缓及房室传导阻滞，可选用下列药物：
①窦性心动过缓：选用硫酸阿托品0．5毫克，或654—II药 10毫克，肌注或静注。
②房室传导阻滞：先用阿托品或654一II，无效者，改用异丙基肾上腺素0.5毫克加葡萄糖100毫升静点，可用氢化可的松200～300毫克静点，使心率维持在60～70次／分。
（8）休克的治疗：
①密切观察血压、尿量。中心静脉压，注意保暖，并予以吸O2。
②补充血容量，根据中心静脉压测定，估计血容量，可静滴低分子右旋糖酐及10％的葡萄糖液。根据中心静脉压测定，估计血容量，可静滴低分子右旋糖酐及10％的葡萄糖液。
③血管收缩药物：多巴胺10～30毫克，阿拉明10～30毫克加入5％的葡萄糖100毫升中静点。
④血管扩张药物：上述处理后，血压仍不升或病人出现四肢厥冷，紫绀时，应改用血管扩张药物减低周围血管阻力及心脏的后负荷，如硝普钠、酚妥拉明等。
⑤强心药物及肾上腺皮质激素，可根据病情，适当应用强心甙及氢化可的松等。
③纠正酸中毒和电解质紊乱：a. 用5％碳酸氢钠200毫升，静滴，根据化验结果计算用量。b．根据检查结果补充电解质。
（9）心力衰竭的治疗：急性左心衰竭易发生于心肌梗塞后的最初几天，处理如下：
①让患者半坐位，两腿下垂，减少静脉回流。
②吸氧：可经30～50％的酒精吸氧。
③吗啡10毫克皮下注射，或用杜冷丁50～100毫克、安定10毫克，肌注。
④利尿剂：速尿20～40毫克，静注或肌注。
⑤强心甙：a. 西地兰0．4～0．6毫克，加25％的葡萄糖20毫升，静注，根据病情4～6小时后，继续给维持量。b. 毒毛旋花子甙K 0．125～0．25毫克，加葡萄糖20毫升中静推。
⑥氨茶硷0．25～0．5克，加葡萄糖静注或静滴。
⑦减轻心脏负荷，应用酚妥拉明或硝普钠，静脉滴注。
（10）抗凝疗法：对于梗塞范围较广，或高血凝状态者，可考虑应用抗凝治疗。常用药有肝素、双香豆素、华法令等。根据凝血时间、凝血酶原时间测定结果，确定用量。
（11）心肌再灌注：用药物溶解冠状动脉内血栓，使心肌恢复血液灌注，如果无禁忌症，发病<3小时，年龄<70岁者，可经选择性冠状动脉造影，用链激酶经皮试后，向阻塞的冠状动脉内注射，或用链激酶、尿激酶静脉滴注，以便冠状动脉再通。
（12）外科手术：经多种治疗无效，可施行选择性冠状动脉造影，施行坏死心肌切除和主动脉—冠状动脉旁路移植等手术，以挽救病人生命。
 
心肌硬化
　　本病是由于冠状动脉硬化，使心肌供血长期不足，以致心肌发生营养障碍与萎缩，纤维组织增生，造成心肌纤维化，硬化的心脏逐渐扩大，并发生心律失常与心力衰竭。
一、诊断要点
 
1. 有动脉硬化的依据。
2．表现心脏扩大，心律失常，心力衰竭，可以除外其它原因引起的器质性心脏病。
3．心电图表现：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群，电压低等。
4．选择性冠状动脉造影，可以确立诊断。
 
二、简要疗法
 
1．给予改善冠状动脉供血及营养心肌的药物。
2．有心律失常者，根据其性质选用洋地黄制剂、慢心律、普鲁卡因酰胺、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素等。
3．心力衰竭治疗：参见心肌梗塞节。
 
猝死
　　各种心脏病均可引起猝死，但一半以上为冠心病引起。猝死作为冠心病的一种类型，已广泛受到医学界的重视，世界卫生组织定为发病6小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为1小时以内。病人可在工作、公共场所或在家突然发病，心脏骤停而迅速死亡，约半数病人生前可无症状。本型病人，心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，引起心肌急性缺血，引起严重的，心律失常，如心室颤动而致死，也有一些为急性心肌梗塞并发，心脏破裂的病人也表现为猝死。
　　猝死一旦发生，应立即就地抢救，以挽救病人生命，因此普及一些，心脏复苏抢救知识，如心外按摩，人工呼吸等，对挽救病人生命有十分重要的意义。另外，对冠心病患者及并发严重心律失常的病人，应及时进行治疗。
 
冠心病的中医药疗法
（一）中成药疗法
1．复方丹参片：本方由丹参、三七、冰片等药组成，具有通心脉、化瘀血、开窍止痛之功效，适用于心脉闭阻所致的胸痹心痛等症，可见胸闷，心悸，心痛气短，面色苍白，四肢厥冷，唇舌青紫黯红等症状。服法：片剂，每次服3片，每日服4次。
2．丹参注射液：本方由丹参制成，具有化瘀通络，宽胸解郁之功效，对于瘀血痹阻所致的胸痹症有良好效果。临床可见：胸闷，心痛，心悸、胁痛，腹胀，乏力，失眠，舌暗等。用法：注射剂，每支2毫升，肌肉或静脉注射，每次2～4毫升，每日1～2次。静脉滴注，每次10毫升，每日1次。
3．丹七片：本方由丹参、三七等药组成，具有活血通络，凉血消肿、清心除烦等功效。本方除治疗胸痹之外，还可用于眩晕、痛经、恶露不下等病症的治疗。服法：片剂，每次3片，每日3次，
4．血府逐瘀丸：本方由当归、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、生地、桔梗，牛膝等药组成，具有解气郁结、行血瘀滞，活血法瘀生新等功效。临床可见：胸胁疼痛，痛如针刺，定处不移，急躁易怒，心悸失眠，舌有瘀斑，脉涩弦紧。本方还可用于头痛，呃逆，痛经，闭经等症的治疗。服法：蜜丸，每次1丸，每日3次。
5．愈风宁心片：本方由野葛根制成，具有增加冠状动脉、血流量，降低血管阻力，减少心肌耗氧量的生理作用，本方除治疗冠心病心绞痛外，还用于项背强痛，眩晕等病症的治疗。服法：片剂，每次服5片，每日3次。
6．心灵丸：本方由人参、麝香、犀角、牛黄、熊胆、珍珠、三七等药组成，具有强心开窍，安神止痛等功效。临床应用的主要指征是：胸闷、胸痛，心悸不宁，气促，舌质紫暗，脉治涩。本方用于冠心病心绞痛的治疗，有良好效果。服法：水泛丸，每次2丸，每日1～3次，舌下含服或吞咽服。
7．冠心苏合丸：本方由苏合香、冰片、檀香、青木香、乳香、朱砂等药组成，具有芳香开窍，理气活血止痛之功效。本药对冠心病，心绞痛具有良好疗效。服法：胶囊剂，每次1粒，每日2～3次。
 
（二）单、效、验方
1. 稀莶草30克、地骨皮10克，水煎，每日1剂，分2～3次服。据报道，用本方治疗67例，显效35例，有效22例，无效10例。
2. 虻虫6～12克、陈皮12克，气虚者加党参15克，阴虚加元参12克。水煎，每日1剂，分2次服。据报道，用本法治18例，心绞痛缓解者12例，好转6例。
3．党参、川楝子各15克、桂圆肉、菖蒲、生山植、炒麦芽、当归各10克，龙骨、牡蛎、炒枣仁各20克，熟地6克，水煎取500毫升，每日服2次，每次250毫升，30天为1疗程。
4．全瓜篓30克、桂枝18克，炙甘草、枳壳、厚朴、附子、半夏各10克，川贝母、浙贝母各6克、党参18克、生牡蛎30克。服法：水煎服，每日1剂，分2次服。本方适用于冠心病身体肥胖，苔厚腻者。
5．丹参10克、赤芍12克、元胡10克，水煎，每日1剂，分2次服。
 
（三）食疗
1. 荷叶20克、薏仁米15克、大枣5枚、生姜3片，水煎频服，代茶饮。
2. 山楂、白扁豆、韭菜各30克、红糖20克，水煎频服，每日1剂。
3. 山植50克、粳米100克，共煮粥，随意服用。
4. 杏仁、桃仁各10克、白米50克，共煮粥，频服。
5. 山植100克、浸泡于1000毫升白酒之中，7天后即可饮服，每次1小杯，每日2次。
6 人参10克、麦冬15克、枸杞子20克，共浸泡于1000毫升白酒中，7天后即可饮用，每次1小杯，每日2次。
 
（四）其他疗法
1. 针灸取穴：内关、池泽、照海、合谷、膻中，每次2～3穴，交替选用。
2. 耳针：心区、皮质下区过敏点。
 
预后
 
隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病预后较好，治疗得当，可防止发展。其它各种类型预后因病情而异。严重者可因心力衰竭、心肌梗塞、猝死等危及病人生命。