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腹腔镜基本操作技术与技巧

2012-03-11  西风197

周三下午姚远教授给我们这些进修生讲课,他结合华西附二院腔镜技术近几年的发展,总结经验,讲的比较详细、实用,把我进修一个多月来所见所闻进一步系统化。

先说体位。一般采用仰卧位,很多医院在需要举宫时采用截石位,包括我进修前医院。截石位也有优点,在举宫时活动范围较大,暴露方便。但有引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成等风险,我曾亲历过一例宫腔镜手术,虽然手术顺利、时间也不长,术后还是发生了下肢深静脉血栓形成,搞的病人不依不饶,又是吵闹又是投诉,很是麻烦。截石位另一缺点是一定程度上影响手术操作范围,如进行上腹部操作时,抬起的双腿会影响器械压下。

华西开始也使用截石位,在经历了腓总神经损伤后改为仰卧位,下半身的手术台面可以向两侧活动,双腿可以分开,一般举宫、宫腔镜操作也不影响。而且大大减少并发症的发生。

打孔:第一个穿刺孔为放摄像头用,没有固定位置,以足够暴露空间为原则。可以在脐孔、脐孔上下缘甚至上腹部打,最高可以达到上腹部脐与剑突根部中上三分之一处,再高损伤胃部风险增加。有些资料说起腹腔镜的禁忌症时常提到多大的子宫不能做,说到底还是因为暴露空间的问题。华西二院曾做过一例巨大子宫肌瘤剥除,子宫如孕7月大,因曾有烧伤史,下腹部疤痕挛缩,开腹也困难。采用上腹部穿刺孔,切除部分宫体后成功手术。下腹部有手术史者,盆腔粘连可能性大,也建议上腹部打孔。北大一院的周应芳教授曾说过:下腹部手术史者,脐上打孔永远没有错。

打孔操作方式也需注意。原来在医院是切开小口后布巾钳牵拉组织,Trocar穿刺,常有巾钳副损伤,巾钳滑脱时更明显,个别较真儿的患者家属也曾就此处投诉。在华西使用气腹针,一头接二氧化碳气源,执笔式捏在手上,与腹壁垂直,因内置弹簧,有阻力时针尖在前,穿透腹壁阻力减弱后钝头的针芯在前,减少损伤腹腔脏器风险。一手提起下腹壁,需离穿刺处有一定距离,过近时腹壁折叠,反而不易穿透。进入后观察气体流量,流量在2L/分以上、气压在6mmHg以下时多表示穿刺成功。反之需警惕穿入腹壁可能,易形成腹膜外气肿影响视野,需重新来过。

气压足够时开始穿Trocar,因为在腔镜手术中,这是唯一一个盲视下操作,在腔镜开展早期很多并发症即是由此引起。四川曾有一家省级医院穿Trocar刺破下腔静脉,病人当场死亡,因此该院后来腔镜的发展非常迟缓。

Trocar与腹壁方向,现多采用与穿刺部位的腹壁表面垂直,边转边向下压,主要是靠转的力量,而不是压的力量前进。针芯上也有一个气孔,当进入腹腔的瞬间会听到气流出来的声音,指导及时停止,因此穿刺时不要将针芯顶端完全覆盖。也有人采用“Z”字形,即垂直向下,前进一段后再向前倾斜,之后再向下。这样的优点是不易形成切口疝,但间接增加了腹壁厚度,可能会影响镜头的活动性。有些人担心损伤,穿刺时向下倾斜,曾有某知名医院出现过膀胱穿破的情况,考虑可能穿刺时担心损伤腹腔脏器,Trocar未与腹壁垂直,过于倾斜,在腹膜下潜行造成(我也曾见一同事宫外孕中怎么也无法进腹,只好中转开腹,打开腹壁后见腹膜下箭头状出血点,也是Trocar在腹壁潜行所致)。

在上腹部穿刺时,如患者有胆囊手术史,进入腹腔后应稍偏左侧方向,因为右上腹腔内可能有粘连。

操作孔位置的选择以有足够操作空间、方便顺手为原则,避开危险区域,如疤痕、血管处。因有镜下指导,相对安全很多。

术中操作:多与开腹相比较,把开腹时动作转化为腹腔镜下作。

打结:有多种方法,可以选择一种适合自己的,勤加练习、掌握。单人双手打结多采用绕结,如采用此法,双操作孔距离较远时方便。第二个结需保持无张力,一起拉方能拉紧;如果不易拉紧,可以采用开腹时的方法,即拉紧后其中一端线反手一拉使线卡住不松,然后再打结。

组织打碎:如子宫次切或子宫肌瘤取出,须将组织打碎。注意以下几点,可达较好效果:1、助手或辅助手采用对抗粉碎器旋转的力量,2、向前推送组织,3、从上往下,一层层切削,不要打洞,也不要将粉碎机套筒塞太满,达到90%即可,这样拉出的长条状组织不易断,可以拉的更长,似慢实快。

放针:有人将针掰直从套筒里放,但缝合时不易受力,针尖不易出来;也有人从腹前壁刺入,但腹壁厚时不易,且有损伤。华西后来采用缠成几圈钳夹后直接从切口内塞。为便于缝合时出针,可以提前将针掰的曲度更大。但单人双手操作时,另一只手可以将组织向针尖喂,针持固定即可,不需承受太大力量,则可以掰的略直些(罗国林教授常采用)。

缝合:腹腔镜下缝合是基本操作的最后一关,因缝合不易,要充分利用好每一针,预先在心中确定好间距、需缝几针。有连续、间断、8字等,初学者20分钟能缝一针即算过关。曾见过缝合比较快的是广州中山一院的姚树忠教授,连续缝合不拉紧,缝合完后一根根拉紧,最后一针扣锁缝合。

最后大致讲一下各种手术中特殊用法。腔镜的优势在于破坏性的,如器官切除之类;对于功能重建性的,如肌瘤剥除、输卵管吻合等,还是开腹占优势。因此在腹腔镜下,一个困难的子宫肌瘤剥除比广泛性子宫切除还要难做。子宫肌瘤剥除时为减少出血,可采用垂体后叶素注入瘤体与肌壁之间,切开前如表面血管丰富可先凝闭后再切。切口选择与开腹不同,是怎么方便缝合怎么切,多为斜切,沿电钩方向拉。找清界限,如肌瘤表面的正常组织中小血管多,界限不到易出血。可大抓钳提起瘤体牵拉,从周围组织张力最高处分离。

巧克力囊肿盆侧壁粘连处出血,电凝需小心,当心输尿管损伤。应找准出血点,短时点凝。虽然各种能量器械造成的热损伤不同(石钢教授曾带领研究生做过相关课题,同样时间下Ligasure损伤最低,然后超声刀,单极、百克钳最高),但最主要的因素还在于时间,时间越长损伤越大。

子宫全切时主韧带的处理,6字秘诀:左做右,右做左。开腹手术中同侧血管钳紧贴宫颈钳夹主韧带,而腔镜下与开腹相反,处理左侧主韧带时把宫体拉向右侧,器械由右侧进入钳夹处理主韧带方能紧贴宫颈。

景和教授曾说过:“腔镜手术是一种微创手术,但如果做的不好,就会变成巨创”。所以术前应合理评估病情及个人技术,以最优、损伤最小为原则。

 

 

 

另记:由于宿舍使用校园网,这几天出现网络故障不能上网,博客无法更新,特别郁闷,望大家理解,感谢支持!

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