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叶天士医案评析?通降阳明法

 事不宜急缓则圆 2012-03-18

 


叶天士医案评析?通降阳明法


1.脉沉弦,脘胀噫气,口燥不寐。宜和肝胃。
黄连 茯苓 枳实干姜 半夏 橘白
按:本案为痰饮内结,胃气不能宣通下降则脘胀噫气,胃病则肝郁化火故口燥不寐。本方用二陈汤减甘草枳实降气,黄连苦降清热,干姜辛开散结。

2.胃逆不降。食下呕恶。
吴萸 茯苓 半夏 川连 枳实 干姜
按:上案以脘胀为主,饮邪为患,故以干姜化饮。本案以呕恶为主,肝气冲逆,故以吴茱萸平肝降逆。

3.痰阻于中,阳明不宣。
半夏片 白蜜 茯苓 生姜

按:本案为胃腑津液亏耗而痰浊中阻,当有呕逆大便干结症候。本方以半夏茯苓化痰宽胸,通降胃气,白蜜润燥和胃,生姜汁取其辛滑通结作用。


4.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯 阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当 以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
半夏汤加枳实、姜汁、川连。

按:大半夏汤出自《金匮要略》,由人参半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴枯槁,故以人参补气益胃,白蜜润燥,半夏降逆,加姜汁滑利通便,阴虚则偏于热,又以黄连苦降清热。。



5.食下拒纳。左脉弦数。此属噎格。
旋复花 半夏 姜汁 代赭石 茯苓 川连

按:本方属于苦辛通结合旋复花代赭石重坠沉降,旋复花自肺而降,代赭石自肝而降,姜汁滑利通阳,半夏茯苓和胃化饮,黄连苦降清肝。。


6.脉弦滑。痰饮内阻。左肢麻木。疟后致此,由伏湿未净。升降之机失司,是以酿为浊邪耳。
生于术 半夏 橘红 白蒺藜 枳实 茯苓

按:本案亦为通降阳明法,因病后气虚故加白术化湿健脾,肢麻为风邪未尽,再加白蒺藜以透邪祛风。。



7.气逆呃忒。宜降肺胃。
茯苓 半夏 枇杷叶 橘白 枳壳 旋复花

按:呃逆属胃腑痰饮壅滞而肺病气逆,故以通降方法再加枇杷叶宣降肺气。。


8.陡然呕吐。继作头旋。身若溶溶如坐水中。是下焦空虚。入春气泄。厥阳直冒。不克交入阴中。乃虚候也。第病已一月。犹然脘闷不饥。食不甘味。阳明胃气受肝戕贼。困顿不能升降致此。且两和之。
旋复花 代赭石 人参茯苓 广橘白 半夏

按:头晕目眩为肝阳厥逆,盖春季阳气升发,下元久虚,遂引动虚阳上越。脘痞不饥,胃气亦因之失降。本方为旋复代赭汤合二陈汤,可知旋复代赭石原为平肝降逆而设。。


9.吞酸脘胀。
人参半夏 吴茱萸 枳实 茯苓干姜 广橘皮 川连

按:脘胀为饮停气滞,吞酸为肝郁伏热,本方干姜辛热以化饮燥湿,黄连苦寒以降胃清肝,吴茱萸平肝制酸,人参益气,半、枳、苓、陈化痰理气。。


10.肝积攻逆,脘痛肢冷。
吴萸 桂枝 小青皮 茯苓 麦芽 川楝子

按:厥阴病上热下寒,寒热错杂,用药亦必寒热并行方能批隙导窾。故本方以川楝子清肝理气,吴茱萸降逆平肝,桂枝通络温经,青皮理气止痛,茯苓引阳入阴,麦芽生发胃气。

11.脘痛,脉弦。
吴萸 桂枝 延胡索 茯苓 白芍 川楝子

按:本方与上方相似,两案互参,可以看出本案偏于郁热,上案偏于气滞。。


12.治痰之标。宜理中焦。
枳半橘术丸

按:本方即《金匮要略》枳术汤一补一泻再加半夏陈皮化痰理气。。


13.脉弦。头旋恶心。
人参枳实黄连 橘红 茯苓 半夏 吴茱萸 石决明 竹沥姜汁法丸

按:本案与第2案均为呕恶,故均有吴茱萸平肝降逆,但本案尚有眩晕症状 ,故又以石决明平肝潜阳,竹沥化痰清热。。


14.食下格拒,痰涎泛溢,脉来歇。此阳气不宣,痰浊上阻使然。
半夏

按:小半夏汤功能蠲饮和胃,降逆止呕,为叶氏常用方剂。。


15.形盛脉微。阴浊内盛。阳困不宣之象。食下而胀。中脘时作胀痛。阳以通为运。阳气流行。 阴浊不得上干矣。所谓离照当空。阴霾消散是也。而久痛非寒。偏于辛热刚愎。又非所宜。惟和之而已。
外台茯苓

按:外台茯苓饮组成为:茯苓3两,人参2两,白术3两,生姜4两,枳实2两(炙),橘皮1两半(切)。主治:心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食。功能:消痰气,令能食。本方实为枳术汤加人参补益胃气,陈皮化湿理气,生姜宣散水气,本方如有水饮内聚则加干姜,肝气上逆而呕逆加吴茱萸,胃痛加杏仁,心下滞留感加黄连,心下痞闷加建曲,脘胀加紫苏梗麦芽,为叶氏通降阳明的主要方剂之一。。


16.气阻脘痹。
苏梗汁 香附枳壳桔梗

按:既为气阻胃脘不运,非有形之质阻滞,故以枳壳降胃气,香附子降肝气,桔梗降肺气,紫苏理气化湿,四味均取汁液,以取气不取味也。。。


17.九窍不和。皆属胃不能和。
大麦仁 鲜莲肉 半夏曲 白茯苓 广皮白 宣木瓜

按:本案属于胃病治法之和法,方中以半夏陈皮茯苓宽胸化痰以和胃,和者,莲子肉甘润木瓜甘酸以补胃阴,麦芽芳香开胃是也。和胃者,谓调和使之归于平和,其用药以甘淡微苦辛为主,叶氏把通降与和胃作为两类,录此以为对照。。


18.知饥不纳。宜摄胃气。
大麦仁 茯苓 广皮 金石斛 半曲 木瓜

按:本案亦为和胃法,当与上案互参。。


19.饮阻于脘。
茯苓 干姜 半夏

按:半夏干姜散是《金匮要略》方,原文为:“干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”。本方以半夏化痰降逆,以干姜化饮散寒,小半夏汤以生姜宣散水气而止呕,此乃二方不同之处。本案为饮证呕吐,故再加茯苓以渗湿利水。。


20.脘痞不饥。脉沉弦。味酸苦。疟后致此。宜苦辛开泄。
川连 人参 枳实 干姜 茯苓 半夏

按:本案与上案均为饮邪为患而又加重一层。脘痞不饥,为饮邪结聚,脉沉弦为气机塞滞,味酸苦为寒饮内聚,肝乘伏热,故以上方再加黄连苦降清热,枳实理气降胃,疟后气虚故加人参。。



21.脘痞呕恶。吐涎沫。水饮内结。中阳不宣使然。
川连 半夏 枳实 干姜 茯苓 橘白

按:本案与前二案病机相同,呕吐用生姜,吐涎沫则用干姜,小半夏汤与半夏干姜散之用法区别显然可见。

22.顾(四十) 脉濡缓无力。中年胸胁时痛。继以早食晚吐。此属反胃。乃胃中无阳。浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例。
吴萸 半夏 荜茇 淡干姜 茯苓

按:本案属阴浊阻滞的反胃证,方用辛热刚燥以通阳,又以半夏茯苓苦淡通降,荜拨则用于痛胀例。。


23.据述久有胃痛,当年因痛吐蛔,服资生丸,消补相投,用八味丸,温润不合。凭脉论症,向时随发随愈,今病发一月,痛止不纳,口味酸浊,假寐未久,忽躁 热头汗淋漓,口不渴饮。凡肝病必犯胃府,且攻涤寒热等药,必先入胃以分,布药不对,病更伤胃气。胃司九窍,清浊既乱于中,焉有下行为顺之理。上下不宣,状 如关格,但关格乃阴枯阳结,圣贤尤以为难。今是胃伤困乏,清阳不司旋运,斯为异歧,不必以寒之不应而投热。但主伤在无形,必图清气宣通,则为善治程法。 《金匮》大半夏汤。
半夏

按:资生丸为明代缪仲醇方原方如次:“人参三两 茯苓二两 白术三两 山药二两 薏苡仁两半 莲肉二两 芡实两半 甘草一两 陈皮二两 麦蘖二两 神曲二两 白豆蔻八钱 桔梗一两 藿香一两 川黄连四钱 砂仁两半 白扁豆两半 山楂两半 以上十八味,为细末,炼蜜丸,弹子大,每服二丸,米饮下”。其方补益脾胃兼以消导,方中既入甘草则走入补脾一路为主,故于胃脘疼痛自是“温润不合”。多年胃病缠绵不愈,“假寐未久,忽躁热头汗淋漓”显然肝火伏热,本案不以寒药不效而投热药,也不以肝火犯胃而清热疏肝,只以大半夏汤通降阳明者,胃和土降则肺金肃肃下降,肺金下降则肝木为金所制而消散于无形,盖秋金本为清肃杀厉之气也。本案用大半夏汤者,以久病胃阴耗伤,方中白蜜润燥则胃气下行也。。


24.经营不遂,情怀拂郁,少火化为壮火,风木挟阳上巅,眩晕不寐,是阳不入阴,非阴虚症也。如果纯虚,岂有由春及秋,仍能纳食驱驰。今忽然中脘噎阻,由药伤胃口,致胃阳上逆使然。温胆汤加减之。
陈皮 茯苓 丹皮 栀皮 半夏 枳实 桑叶 竹茹

按:此案由于肝郁化火化风致眩晕不寐,忽然胃脘阻滞不降,自非虚证而由于用药不当,胃气上逆所致,。


25.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴 枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。 当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
半夏汤加枳实、姜汁、川连。

按:无形致伤谓七情五志,此类致病当以阴阳推求,可知中医治病是有前提的,并非任何病都可以治愈。盖精气神衰减治疗诚非易事,读经典自知。。

26.冒暑远行,热气由口鼻吸入,先犯上中,分走营卫,故为寒热疟疾。当淡泊饮食滋味,清疏胃气,投剂或以凉解芳香,或以甘寒生津,皆可疗治。奈何发散不 效。复肆行滋补,致肺气壅闭,胃中凝滞,自上及下,一身气机不通,变成肿胀,矫其非而欲与攻逐。无如病久形消,又虑正气之垂寂,不得已用保和丸,缓疏中 焦,渐渐升降得宣,六腑转达,腑气先通,经脉之气无有不通者矣
保和丸

按:本案起因于感受暑热,发为疟疾寒热交作,前医误用发表,继误滋补,致使肺气壅闭,胃脘凝滞,一身气机不通,变为肿胀。予保和丸者,方中半夏茯苓陈皮莱菔子通降上下,山楂建曲麦芽苦降酸泄芳香开胃,连翘清热散邪,以求腑气通彻然后经脉可通。


 

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