火神派医家超大剂量安全使用附子探密

昵称9186546 2012-03-20

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火神派医家超大剂量安全使用附子探密

邓旭光李莉芳潘力技王焱乾　

（深圳市第二人民医院中医科，广东深圳518035）

［摘要］火神派作为一个中医流派其历史源远流长，期间名医辈出，火神派医家为何能将世人所认为的毒性药物附子应用得如此出神入化？笔者从附子的特性、中医界人士及火神派传人对附子的认识、如何安全有效的应用附子等方面进行了深入的探讨。提出只要对附子毒性有正确的认识并从辨证防毒、炮制减毒、配伍制毒、久煎去毒四个方面着手，就能达到安全、有效地超大剂量使用附子的目的。

所谓火神派，是指清代郑钦安为开山宗师，理论上推崇阳气，继承伤寒“扶阳”之理念，临床上强调温扶阳气，处方多用伤寒原方，又有自己的发展，以擅用附子、姜（生姜、干姜、炮姜）、桂（肉桂、桂枝）等辛热药物著称的一个医学流派，其中，尤以擅用超大剂量附子为突出特点，该流派的医家和传人吴佩衡、范中林、祝味菊、唐步祺、李可、卢崇汉等即为火神派医家，常被冠以“某火神”或“某附子”雅号。火神派医家为何敢于并安全地超大剂量使用附子？这是值得我们努力探讨的问题。

1附子的特性及临床应用　

1.1附子的特性　附子为毛莨科多年生植物乌头子根的加工品，始载于《神农本草经》，味辛甘，性大热，有毒，归心、肾、脾经，为有毒中药的代表。具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，被历代医家视为补火助阳之要药，也被誉为“回阳救逆第一品药”。故虞搏曰：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。明代著名医家张景岳把附子、人参、大黄、熟地共列为“药中四维”，即是治病保命的要药。

1.2附子的临床应用　汉代张仲景对附子的运用，得心应手，独具匠心，在《伤寒论》、《金匮要略》二书中用附子之方剂有36首；　《本草纲目》载用附子之方有92条共119方，运用范围至内、外、妇、儿、五官等科。　

在现代临床中，附子常用于救治急性心肌梗塞所致的休克、低血压状态、冠心病及风心病和多种疑难疾病。据统计，在500张常用著名方剂中附子的使用频率为13.20％，在应用附子的疾病构成486篇文献中，应用附子治疗最多的疾病是循环系统疾病，共有105篇文献，占21.60%，主要包括病态窦房结综合征、缓慢型心律失常、各类心力衰竭等。

由此可见，从古至今，附子在临床上是一味不可多得的常用中药。但因附子性刚烈迅捷，历代医家及本草著作皆言附子“有毒”、“有大毒”，用之不当，易出现严重的毒副作用。著名中医学家恽铁樵云：“最有用而最难用者为附子”。

2附子使用的四种观点

中医界对附子的使用及用量主要有四种观点：第1种观点畏附子如虎狼，索性弃用此类药物；第2种认为附子毒性剧烈，应当小剂量使用，如《中药大词典》中附子的用量为3～9g；第３种观点主张根据病情的不同以及个体的差异选择剂量，常用剂量在15～60g；第4种是“扶阳派”主张超大剂量使用附子，特别是在救治心衰等危重症和肿瘤等疑难病症时，使用的剂量更大，其起始剂量就多在45～75g之间。火神派象吴佩衡、范中林辈，用方多为伤寒经方，附子用量动则100g以上，风格较为鲜明，这是火神派的典型作派。

3火神派传人关于附子毒性的观点　

火神派医家之所以敢于超大剂量使用附子，是因为他们对于附子有着独到的见解，火神派传人卢崇汉关于附子毒性问题的观点主要有两个：①不仅是附子，我们所用的都是毒药，用得好就治病，用不好就害人，没有中间的路可走。《周礼·天官医师》曰：“掌医之政令，聚毒药以供医事。”老百姓也讲是药三分毒。②要辨证地看待中药包括附子的毒性。在《神农本草经读》，陈修园谈到：“凡物性之偏处则毒，偏而至无可加处则大毒。”即物　性的偏寒、偏温、偏热、偏凉，这叫毒。偏得小的是小毒，偏至无可加处是大毒。由此可知，为什么附子是回阳的第一品药、救命的第一要药，就是因为它有大毒，因为它偏到了无可加处。从健康到疾病是一种偏，而从生到死是人生最大的偏。人从正常的生到接近死的状态，可谓是偏到极处了，把这个偏到极处的状态拉回来即“起死回生”惟一的方法是用一个同样具有极偏之性的，但是方向相反的东西，只有这样才有可能将这个极偏的状态拉回到正常的生命态。这种生命态，《内经》就称之为“平”。所以《内经》治病讲究“以平为期”。治疗好不好，痊愈没有，就看它平不平。由此可见，附子的这个偏性，这个毒，正是它救命回阳之所在。对附子的毒性我们要很好地加以应用。我们用附子，用在什么地方，目的是什么，要搞清楚。有时候就是要用它的偏性，比如寒证就是一个偏，就必须要用热药，这个是必须认识的。我们这样认识附子的毒性以后，对附子的应用，也就不会心存疑惑，或者心存恐惧了。　

4火神派医家超大剂量安全使用附子的四大秘诀

4.1辨证防毒　作为一个临床大家，郑钦安极力倡导辨证论治这一中医最根本的原则，郑氏擅用姜附，并非一概滥用，而是在准确辨证，认定阴证的前提下施之，他强调“用药一道，关系生死。原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳……病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（《医法圆通卷一》）。

对于阴证的辨证郑钦安认为：“凡一切阳虚诸症，如少气、懒言，身重、恶寒，声低、息短，舌润、舌黑，二便清利，不思水饮，心悸，神昏、不语，五心潮热，喜饮热汤，便血、吐血，闭目妄语，口臭难禁，二便不禁，遗尿遗屎，手足厥逆，自汗，心慌不寐，危候千般，难以枚举，非姜附何以能胜其任，而转危为安也乎？”（《伤寒恒论?问答》）。仲景应用附子，以“脉微细，但欲寐”为指征，病至少阴方用。郑氏则提出“凡一切阳虚诸　症均可应用，不必等到病至少阴方用”[1]。　

关于真寒假热的辨证，《医理真传--钦安用药金针》云：“无论一切上下诸病，不问男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外见大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸证，概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴，当用附子之类。　

云南吴佩衡十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”也是使用附子的重要指征，治愈许多阳虚病症。

推而广之，笔者认为临床上凡是精神萎靡不振，表情淡漠，畏寒怕冷，气短懒言，语言低怯，面色灰暗不毕，或苍白，或环口唇淡白，口舌水滑，饮食无味，四肢欠温，或湿冷，或厥冷，或爪甲青紫，或身发热反欲近衣被，易汗多汗；大便溏泄，或冷秘不通，小便清长，尿频，夜尿多；男子精寒自遗，阳痿不振；女子经迟经闭，带多清稀，舌质淡胖嫩，或边有齿印，苔自水滑，或黄白腻，脉沉细、迟、弦、紧，或尺浮大无根，疾数无序。　以上种种见症，均是阳虚之表现，都可应用附子类方治疗。

在回答大剂量使用附子、细辛一类被认为有毒药物是如何定夺的问题时，李可老指出：我发现在急危重症这块，用小剂量的话只能是隔靴搔痒。大家好像是有一种误解，这么多看来有毒的药物，会不会中毒？我反复讲了这个问题，只要辨证准确，大量药物是不会中毒的，而且可以起到很好的疗效，是救命仙丹，相反，辨证不对，很小剂量也会出事的。据我一生见到的危症没有一个是小剂量药物能够治疗成功的。中药的毒性是有针对性，中医的治病是以寒制热或以热制寒，是相对的。假如他是个寒证，用多大的量也不会过，假如他是个热证，是个假寒证，你辨证有错，用再小量的附子他也受不了。

中医药辨证论治的准确与否是导致药物作用向“效”或“毒”转化的重要条件。朱林平在对阳虚、阴虚模型大鼠应用附子后产生毒性差异的研究中，发现在两种证候状态下对模型大鼠多项指标观测也存在一定差异性，而以阳虚模型大鼠毒性反应为轻。

4.2炮制减毒　附子的传统主产区为四川江油及陕西汉中地区，而目前的产区已扩大至河北、山东、云南等省。附子的产地不同，其毒性亦不一样，不同地区的附片毒性测定可相差8倍之多，如曾有服用云南腾冲所产附子9g而中毒的报道。

附子生品与炮制品适应证与疗效有很大差别，明·李时珍总结出附子“生用则发散，熟用则峻补”的规律，得到许多医家的推崇。生附子通过炮制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利于储存。

附子的炮制方法自汉代演变至今约有70余种。由汉代至唐代，附子的炮制均以火炮法为主，至宋代发展到用液体辅料制及药汁制，明代以后仍沿用古法但以蒸煮等湿法为主。因“炮”法的火候和时间不易掌握，影响疗效，近代几乎已被浸漂法和湿热法代替。现代附子处方用药的炮制品主要有黑顺片、白附片、黄附片等[2]。

火神派医家十分重视附子的炮制问题，卢崇汉教授在谈到附子的使用时说：在全年的处方里面，共有19423张处方里都使用了附子，这占了全年处方的96.8%，附片的用量最轻的量一剂是60g，在那一年最重的量是一剂药250g，使用的均为制附片。而制附片中他喜用白附片（天雄片）。为探索附子药效下降的真正原因，谋求恢复附子功效和降低附子毒性的方法，卢火神还亲赴附子的道地之地--江油中坝，实地调研附子的采挖及炮制过程。他对因市场经济冲击，目前附子炮制上存在诸多问题深感忧虑，他说：现在的炮制，因为利益的驱使，不按照古法去做，一方面是为了“安全”，胆巴水放得过重，另一方面也不能够像过去那样，浸泡规定的时间，然后在长流水里面冲洗。所以现在的附子问题很严重。胆巴水性大寒，是纯阴之物。一个是纯阳之物，一个是纯阴之物，胆水如果太重，那么，这时你的量变能不能够达到质变，要质变恐怕也会使其他的质变。现在的附子很咸，本来用附子是想扶阳，最后纯阴的胆巴水倒把你的阳给伤掉了。所以，对各地慕名前去求诊的患者，均要求使用他们购进的天雄片[3]。

《思考中医》的作者刘力红教授在谈到附子的炮制问题是时认为，中医和中药不能分家，因为中药的发现者其实是医生，他们治病和药材的关系非常重要，一个好的医生甚至从采药、进药、用药都要监督，因为中医的质量标准实在复杂，不能像西医那样完全交给药商。中医和西医完全是两条道上跑的车。两者最大的区别，在于西医是医和药可以分家，研究药物的专搞研究，制造药物的只管制造，临床医生只管用药。制药与用药都服从各自的技术标准体系。而中医的医和药是一体的，中医的药物作用不但可以由医生去应用也可以由医生去发现，药物的应用是要因人而异的。

对附子毒性的分级，古今历代本草皆认为其“有大毒”或“有毒”。有学者根据《毒药本草》对中药毒性分级的标准为参考，尝试重新客观审视黑顺片及白附片毒性分级。结果表明，黑顺片、白附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态下，毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应，可以考虑将其毒性定位于“低毒”或“无毒”级别；而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均产生严重毒性反应并迅速死亡，尚值得进一步深人研究。　

4.3配伍制毒　附子去毒不只炮制一途，附子与它药配伍运用亦可减毒增效，合理配伍不但可以降低附子的毒性，还可以提高疗效或扩大其治疗范围，使之更能适应复杂病证的需要。

对于附子配伍减毒的记载，《神农本草经集注》中提出“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。”在《伤寒杂病论》中附子亦多配伍生姜、甘草、人参或干姜、大黄，如张仲景的四逆汤、干姜附子汤，干姜、附子伍用，不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，而且可降低附子毒性。

李可凡用乌附剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制，如此毒性去而药性不减[4]。

当代四川“火神派”名医善用附子，含附子处方亦必用生姜或干姜配伍。

祝味菊先生对附子的配伍颇有研究，他认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如：附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速、脉来早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者[5]。总之，配伍适宜，效果显著，神而明之，存于其人。

裴妙荣等研究发现：附子与干姜、甘草共煎后，不但减少了附子中3种有毒乌头碱含量，使其毒性大大降低，而且可使附子的强心作用明显增强。附子配伍甘草、生地、大黄、木通等都有减毒增效的作用。

刘朱岩动物实验研究也发现生地黄与附子2︰1比例配伍混煎醇沉剂对动物的半数致死量(LD50)远远大于单味炮制附子。可见，通过配伍来降低附子毒性或提高机体对其耐受能力的经验值得借鉴[6]。

4.4久煎去毒　附子毒性的大小与煎煮时间的长短密切相关，煎煮时间不足与煎煮方法不当已被公认为附子中毒的原因之一。久煎法是附子在中医临床运用中降低其毒性的主要手段。

据统计，《伤寒论》用生附子的方剂中煎煮时间平均用水3.4L，煮取药汁1.4L，平均煎煮耗水2L；而用炮附子的方剂中平均用水6L，煮取药汁2L，煎煮耗水3.8L。可见，《伤寒论》中生附子要比炮附子的煎煮时间短，且往往随附子生品与炮制品的　不同功效发挥来确定煎煮时间。张仲景之四逆汤、通脉四逆汤方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的时问很短，这种煎煮方法尤其值得后人研究。

范中林运用附子，少则30g，多则60g、120g甚至更多，为减低毒性以保证安全用药，多久煎1.5h。该书有24个医案使用附子时久煎减毒，惟有“太阳少阴证头痛”案，先用60g附子久煎，连服10余剂而疗效不佳时，考虑病重药轻，毅然120g附子略煎20min而取良效。由此可见范中林先生有胆有识，而能预告患者服药反应，更见其对生理、病机、方药的深入理解。

吴佩衡用附子必久煎3h，他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎，用量15～60g，必须先用开水煮沸2～3h，口尝不麻再与他药同煎。

卢崇汉的用法是一律先煎，就是附片先煎2h，2h以后用筷子夹起附片尝一尝，不麻嘴了，就可以放其他药，一般再煎30min就可以了。水要一次性加够，水少了一定要加开水，这是头煎。第二煎也是开后30min，第三煎同第二煎。一般将三道药混合起来分3次服，但一定要温服。这个是煎煮的方法[7]。

李可对于附子剂主张文火久煎，凡剂量超过30g时，用于慢性心衰，加冷水1500ml，文火煮取500ml，煎煮时间2h左右，日分2～3次服。而危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。

姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不管生附子、炮附子，经过煎煮以后，皆已除去毒性，提出应当改变“乌附毒药、非危症不用”的看法[8]。

有研究者对生附子长期毒性研究结果表明，以临床用量的48倍（煎煮2h）、96倍（煎煮4h），给虚寒证模型大鼠连续灌胃30d，均未见明显毒性反应。朱祯禄等对生附子毒性进行比较研究，结果随附子水解时间的延长有毒成分含量降低，毒性减小，而总乌头碱含量不变。可见，在一定时间范围内，随煎煮时间的延长附子的毒性逐渐降低，并且其毒性成分的破坏或水解可能具有一定的时相性。