关键词：高血压 冠心病 急性心肌梗死 稳定性冠心病 舒张功能不全 收缩功能不全
1.冠心病患者高血压的处理
高血压是冠心病的重要危险因素之一。冠心病病人往往合并有血压的升高，致使再次发生心血管事件的风险增加[1]、[2]。
1.1急性心肌梗死患者
有研究证实，急性心肌梗死的患者服用β-阻滞剂、ace-i、arb可显著减少心血管事件的发生，降低死亡率。isis-4，ccs-1，gissi-3 等大型临床试验均表明acei 早期治疗急性心肌梗死患者是有益的；β-阻滞剂在临床试验中减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4，ccs-2 试验表明美托洛尔早期治疗急性心肌梗死病人，明显减少了再梗死及室颤，但对血流动力学不稳定者需慎用，否则有可能增加休克。但大多数临床研究主要着眼于终点事件和靶器官的保护，降压本身在其中起的作用并不十分清楚。
1.2稳定型冠心病患者
近期的三项随机对照研究均表明，降压治疗可明显改善预后。europa 试验[3]表明稳定型冠心病患者在常规治疗基础上，培哚普利较安慰剂组一级终点事件显著降低；action [4]和camelot 试验[5]评估了钙拮抗剂治疗稳定型冠心病患者的长期疗效，均提示对冠心病伴高血压者有益，camelot 结果还提示其作用与acei 相似，但peace 试验[6]则没有发现群多普利的益处。invest研究证实，在预防新的冠心病事件发生方面，维拉帕米与β-阻滞剂效果类似，而allhat，insight 等研究也表明长效二氢吡啶类钙拮抗剂与其他降压药的效果一样，在降低试验联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）方面与利尿剂作用相当。这充分说明稳定型冠心病患者可从降压治疗本身获益。
2.心力衰竭患者高血压的处理
2.1 舒张功能不全
高血压是心力衰竭的病因之一，但在慢性收缩性心力衰竭的患者，由于心输出量减少，高血压并不常见，早期常为舒张功能不全。长期高血压致心室肥厚，使左室舒张功能减退。此时收缩功能尚可，左室射血分数可以正常，但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现，预防左室肥厚是避免出现此种心功能不全的根本措施，ace-i 有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β-阻滞剂。因洋地黄无正性松弛作用，所以除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用。治疗舒张功能不全的随机临床研究迄今为止只有二项，即老年心力衰竭培哚普利研究（pep-chf）和charm-preserved研究[7]。前者结果显示，培哚普利治疗未能显著减少主要终点事件（死亡或与心力衰竭相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者中应用坎地沙坦，可以明显减少因心力衰竭而住院者，但是没有降低心血管事件联合终点。2007年acc公布的validd试验[8]，比较了缬沙坦和其它降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响，结果显示：治疗后38周，两组血压均下降10mmhg以上，应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，两组均同样改善，提示降压治疗有益。
2.2 收缩功能不全
当发生收缩功能不全时，病人可逐渐出现左心衰竭的症状，此时超声检查可见左室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大，除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。众多大规模临床试验证实，ace-i 和β-阻滞剂能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，应该积极使用。基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量维持，一般每隔１～２周剂量倍增一次。在重度心功能不全服用ace-i 的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。对不能耐受ace-i 的患者可换用arb。charm - alternative试验中，对不能耐受acei的2028例心力衰竭患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低23％，证明坎地沙坦有效；在急性心肌梗死后心力衰竭患者中进行的valiant试验显示，缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。其他种类的arb目前无相关循证医学依据。钙拮抗剂对心衰患者无益，不宜使用，但并发高血压或心绞痛而需要二氢吡啶类钙拮抗剂时，可使用氨氯地平和非洛地平。
