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::运用张仲景方法治疗胆系感染与胆石症（保留）:: 2008-11-24 07:49 chiwenyongjiubaoliu 胆系感染与胆石症，是近代医学病名。它究竟属于祖国医学的何病?笔者认为，不能牵强附会，使之归于何病。笔者在多年的临床实践中，运用乌梅汤、奔豚汤、小陷胸汤、小柴胡汤、大柴胡汤、茵陈蒿汤、大承气汤等方剂，对本病辩证施治，治疗颇佳。现举例如下： 例一：张××，女，45岁。患者右上腹陈发性剧痛，心中烦热，呕吐兼有蛔虫，但头汗出；手中逆冷，舌质红，苔白，脉细数。查血：白细胞13500／立方毫米，中性80％；经西医诊断胆道感染。 《伤寒论》338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之……。”证属蛔厥拟乌梅汤，温肠清胆驱虫。 处方：乌梅15克、细辛3克、干姜6克、黄莲9克、附子10克、川椒6克、桂枝6克、党参10克、黄柏6克。 煎服，一剂止痛，三剂而愈。 例二：徐××，男，50岁。患者自感脐下有气，上冲胸脘，时有往来寒热，按之右肋，明显压痛，口苦咽干，舌质红，苔微黄，脉弦数，大便失调，小便黄。查血：白细胞15600／立方毫米，中性85％；经本医诊断为胆系感染。 据《金匮要略》奔豚汤主之。此属肝气奔豚症。以仲景奔豚汤，隆逆清热，疏肝止痛。 处方：葛根20克、李根白皮15克、当归10克、杭芍20克、川芎10克、甘草6克、生姜10克、半夏10克、黄苓10克。 煎服，二剂止痛，五剂痊愈。 例三：刘×，女，56岁，由外科以胆系感染收入院，经治疗病情好转，但胸肋仍痛不止，邀中医会诊。检查，胸脘痛拒按，心烦喜呕，痛彻肩背，咳吐痰涎，舌质红，苔腻，脉滑数。 《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《金匮要略》胸痹心痛篇说：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”据此经文所言，实属痰邪郁结胸脘，故以小陷胸汤加薤白，亦即半夏薤白栝蒌汤加减。 煎服，一剂痛减，五剂痊愈。 例四：陈××，女，63岁。患者寒热往来，胸肋苦满，按之硬痛，食欲不振，头晕目眩，口苦咽干，苔薄黄，脉弦数，便干溺黄。查血：白细胞16500／立方毫米，中性90％：经西医诊断为胆道感染。 《伤寒论》96条说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸肋苦满，不思饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞鞭……小柴胡汤主之。”拟小柴胡汤加味。 处方：柴胡20克、党参10克、半夏10克、杭芍20克、黄芩10克、甘草10克、生姜10克、大枣12克、元明粉10克。 煎服，二剂退热，便通，继服五剂而愈。 例五：张××，男，29岁，患者往来寒热，头晕目眩，口苦咽干，右胸肋满痛，拒按，痛引肩背，舌亦，苔黄腻，小便黄，大便秘结，体温血相均高。诊断为胆系感染合并胆石症。 《伤寒论》103条说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日；柴胡症仍在，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”136条又说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”拟大柴胡汤加味。 处方：柴胡20克、黄芩10克、杭芍20克、枳实10克、半夏10克、大黄10克，芒硝10克、茵陈20克，生姜10克、大枣6枚。 煎服二剂，便泄数次，热减痛轻；三剂热退痛止；六剂，大便滤出豇豆粒大，赤黄色，泥沙样的五块结石而愈。 例六：董××，男，49岁。身热，但头汗山，身黄如橘色，右肋剧痛，头晕目眩，烦燥不安，舌质红，苔黄腻，小便赤，大便秘结。查血：肝功正常，白细胞18300／立方毫米，中性90％；经西医诊断为胆石症合并胆系感染。 《伤寒论》236条说：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 206条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。” 《金匮要略》黄疸篇第十三节说：“谷疸为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”其症属湿热蕴结，故以茵陈蒿汤加味。处方：茵陈30克、栀子10克、川军10克、金钱草30克、鸡内金10克、郁金10克。 煎服八剂，热退痛止，大便滤出结石一块如桐子大，病愈。 例七：宋××，女，33岁，患者发热，头汗出，往来寒热，右肋剧痛，痛引肩背，身黄如橘子色，口燥咽干，呕吐黄水，苔黄质红，脉洪数，大便黄赤。查血、肝功正常，白细胞18200／立方毫米，中性90％；两年前曾以胆结石住院手术，取出胆石而愈。因而诊断为胆结石症合并胆系感染。 《伤寒论》240条说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗；下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”本病属太阳阳明症移热与胆腑，蕴结成石。以承气桂枝汤加减，表里双解。 处方：人黄10克、厚朴12克、枳实10克、芒硝10克、茵陈30克、金钱草30克、生姜10克、人枣6枚。 煎服三剂，排出直径15毫米人结石一块，随即痛止热退，身黄渐消，又继服三剂而愈。 现在我们学习和研究《伤寒论》一书临床实践中，运用其中的许多不同方剂，对近代医学的病名的胆系感染与胆石症，进行辩证治疗，均获得良效。这充分说明，祖国医学“一方能治多病，一病能多方治疗”的特点。 例一虽具有胆系感染，但兼有陈发性剧痛，手足逆冷，呕吐蛔虫，四肢厥逆的蛔厥病。因服以乌梅汤而愈。 例二虽有往来寒热，口苦咽干，胸肋痛满，心烦喜呕的少阳症，但不用小柴胡汤，而用奔豚汤。重点在于气从脐下冲，胸肋剧痛，与小柴胡汤症的胸肋苦满是不同的；小柴胡汤症的往来寒热是陈发性的，故亦不同。 例三虽经西医治疗，病情好转，但仍胸肋部压痛，且痛引肩背，呕吐痰涎，舌质红，脉滑数。症属于痰热，郁结胸脘，近于胸痹，故以小陷胸汤，清热解逆，涤痰润肠；加薤白宽胸下气，增强解除背疼痛之功。 例四其脉症皆属半表半里的少阳症，即以小柴胡汤和解少阳；加芍药止痛，芒硝坚润便，凑效更佳。 例五既有往来寒热，口苦咽干，胸肋苦满小柴胡汤症，又有脘肋胀痛，面赤舌红、大便燥结、少便赤、热结的实症。本症以大柴胡汤加芒硝、茵陈，不仅能和解少阳，而且能泻下里热，兼能排出结石。 例六系阳明郁热导致胆腑郁结不通，所以身黄溺黄，热结于内不得越，故头汗出，因而用茵陈蒿汤加味。清热除湿，荡涤胃肠。疏通胆道，以便达到排胆石的目的。 例七除具有谷疸症外，突出的为痞、满、燥、实的阳明腑症，故以大承汤加茵陈，金钱草荡涤胃肠，以达到利胆排石之目的。 笔者经临床对本病的体会，发于少阳和阳明腑症者居多，最常用之方为大柴胡汤、大承汽汤，且往往多合并使用。无论胆道感染或胆石症，多系中焦运化失调，胃肠郁滞，以致胆汁阻塞，罹患此病。腑病以通为用，本症胃肠胆系如同渠道，干渠阻塞、支渠不通。所以，无论急性胆系感染或胆石症，必须以硝黄荡涤胃肠，才能疏通胆道，排出结石，否则单用金钱草、茵陈、鸡内金再多也不会排出结石。据不完全统计，笔者数十年来，运用功下法，共治愈胆系感染与胆石症300余例，其中使胆石症排出胆石者86例，有2例以大承汽汤原方排出，3例单用西药硫酸镁排出，此可足以证实其良效。 由此可见，无论急性胆系感染或胆石症，皆宜用“去菀陈坐”攻下之法。它不仅适用于青壮年，即老年泻之也无妨。因此法“祛邪而不伤正”，如釜底抽薪，抓其治本根除，对本症如只着眼于清热解毒，消炎镇痛之方，尽管也能解眼前之痛，但不能“治病求本”，解除病源。 经方治疗胆囊炎进展 - 河北中医 【关键词】胆囊炎；经方与单方；综述文献 胆囊炎是临床常见病、多发病，可由胆道细菌感染、结石阻塞、寄生虫、胆固醇代谢失常、胆汁淤积等多种原因引起。该病以右上腹疼痛、压痛、恶心呕吐、恶寒发热等为主症，根据症状表现可将其归属于中医学胆胀、胁痛、黄疸等病范畴。近年来，许多临床医生以辨病与辨证相结合的方法，运用中医药治疗急、慢性胆囊炎取得了较好的疗效，其中以经方在该病中的应用报道颇多，现综述如下。 1 柴胡汤类方的运用 柴胡汤类方是仲景八法之一和法的具体运用，有和解少阳、调达气机、宣通内外、运转枢机之功效。常见的治疗胆囊炎的柴胡汤类方有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等。 1.1 小柴胡汤 此方是少阳病主方。邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，克犯脾胃，可见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等症。闫辉［1］认为许多胆囊炎患者或多或少都有少阳病主症，而小柴胡汤的使用原则是“但见一症便是，不必悉俱”，故以小柴胡汤加味治疗慢性胆囊炎146例，药用：柴胡、白芍药各15 g，制半夏、黄芩、川芎各12 g，人参、川楝子、香附各10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。有黄疸者，加茵陈30 g、郁金15 g；有结石者加芒硝（冲服）30 g、金钱草30 g；大便秘结者加大黄（后入）10 g；便溏者加炒白术15 g、炒山药15 g。水煎服，每日1剂。服药1个月共治愈100例，服药35日临床症状及阳性体征消失，B超复查明显好转，以后复发者28例，服药40日后病情无任何改善者18例。治愈率为68.5％，总有效率87.7％。 1.2 大柴胡汤 此方主治少阳兼阳明里实证，功能和解少阳、通里泄热。临床应用此方治疗胆囊炎的报道尤多。凡肝胆气郁化火，或湿热蕴结肝胆以致疏泄失常，影响胆汁的正常运行和排泄而引起本病发作，属实证、热证者皆可用之。刘菊华［2］运用大柴胡汤加减治疗胆囊炎胆石症40例，基本方：柴胡6 g，黄芩10 g，赤芍药、白芍药各15 g，枳实10 g，制半夏10 g，制大黄10 g，鸡内金15 g，延胡索10 g，香附10 g，郁金12 g，金钱草30 g，谷芽、麦芽各15 g，每日1剂，分2次，早晚餐后30 min温服，10日为1个疗程，共治3个疗程。另设37例对照组，口服胆维他片剂，每次25 mg，3次/日，疗程同治疗组。结果：治疗组近期临床治愈11例，显效17例，有效7例，无效5例，总有效率87.5％。对照组近期临床治愈7例，显效11例，有效11例，无效8例，总有效率78.4%。 1.3 柴胡桂枝干姜汤 此方为小柴胡汤加减方，专为少阳病兼水饮内结而设。刘渡舟在《刘渡舟伤寒临证指要》中指出，此方能“温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气”，治疗“少阳病而又兼见‘阴证机转’者”，深得仲景之指归。史锁芳［3］认为由于人体禀赋强弱不一，体质阴阳有别，感邪各有轻重，胆囊炎有热化、湿化及寒化等不同转归。对于慢性久发，缠绵难愈的慢性胆囊炎，寒化湿化倾向更为多见，治疗不可死守“炎症”而执用苦寒疏利等套法，而应温清并用，虚实兼顾。柴胡桂枝干姜汤温而不助胆热，寒而不伤脾阳，融温脾化湿、利胆和中于一炉，诚为慢性胆囊炎表现少阳违和，湿胜阳微变局之的对效方。其以柴胡桂枝干姜汤加减治疗慢性胆囊炎33例，基本方：柴胡10～15 g，桂枝6～10 g，干姜5 g，黄芩6～12 g，瓜蒌根10～15 g，生牡蛎（先煎）15～30 g，炙甘草3～5 g。大便秘结者去桂枝，减牡蛎为10 g；脾虚加白术45 g；胆经湿热便秘者加生大黄6～10 g，并易瓜蒌根为全瓜蒌 15 g；痛剧者加桃仁、川楝子、延胡索各10 g；湿热甚，舌苔黄腻者，去甘草，加茵陈15～30 g、藿香10 g、滑石（包）12 g、大金钱草30 g；头昏，舌质淡者加党参15 g、当归10 g、川芎6 g。早晚空腹温服，日1剂，连服20日为1个疗程。2个疗程后进行统计，结果：痊愈10例，显效15例，有效5例，无效3例，总有效率为90.1％。 1.4 四逆散 此方是疏肝理脾、肝脾同治之方。张新等［4］以四逆散加味治疗胆囊炎110例，药物组成：柴胡、枳实、木香、郁金、陈皮各10 g，白芍药18 g，甘草6 g。每日1剂，水煎至400 ml，分早晚2次服。加减：气滞重者加延胡索、川楝子、青皮、香附各10 g；湿热重者加茵陈30 g、蒲公英30 g、车前子30 g、黄芩10 g、大黄10 g；脾胃虚弱者加党参15 g、白术12 g、茯苓18 g，枳壳易枳实10 g；伴结石者加金钱草30 g、海金沙30 g、鸡内金12 g；兼瘀者加丹参30 g、生山楂30 g、桃仁10 g、莪术10 g。结果：显效61例，有效34例，无效15例，总有效率86％。 2 泻心汤类方的运用 泻心汤类方虽与柴胡汤类方同属和法范畴，然又有其自身特点。其基本病机为脾胃气虚，胃气壅滞，寒热并存，虚实夹杂。该类方温清并用，甘苦兼施，共奏调和寒热，辛开苦降，虚实兼顾，补益脾胃之功。临床上由于脾胃虚弱或饮食不节而损伤脾胃，导致升降失常，运化失司，湿浊内生，进而影响肝胆疏泄，郁而化热，遂成土壅木郁、寒热错杂证的胆囊炎患者颇为常见，此时运用泻心汤类方治疗甚为对证。柯琴在《伤寒来苏集》中提出半夏泻心汤“名曰泻心，实以泻胆”，此实为柯琴迥出诸家的卓见。常见的治疗胆囊炎的泻心汤类方有半夏泻心汤、黄连汤等。黄连汤主治寒热相兼，上热下寒之证。王玉成等［5］运用黄连汤加减治疗慢性胆囊炎1例，证属肝郁不疏而化热，木郁不达而影响脾胃。治宜疏肝解郁，和中降逆。方用黄连汤加减：黄连10 g，半夏10 g，人参5 g，桂枝15 g，炙甘草15 g，干姜10 g，大枣6枚，陈皮15 g，厚朴10 g。水煎服，每日1剂。服3剂疼痛缓解，呕恶除，能进食，再服14剂，诸症除而愈，随访1年未复发。 3 承气汤类方的运用 承气汤类方属下法的具体运用。胆胃均属六腑，腑以通为用，以降为顺，胆气之清降必藉胃气之下行，胃肠的通降，是保证胆汁排泄畅达的重要条件。而胆囊炎病机的中心环节在于胆汁淤滞，失于通降。肠胃病变，通降失调，可影响胆汁的排泄。故运用承气汤类方通里攻下，祛实泻热，可复胆气通降下行之职，其症自除。常用的治疗胆囊炎的承气汤类方有三承气汤、核桃承气汤、大小陷胸汤等。 3.1 三承气汤 专为阳明腑实热证而设。徐新菊［6］运用大承气汤治疗胆囊炎、胆石症32例，药用：生大黄（后下）、郁金、木香各9 g，枳壳、延胡索各15 g，芒硝（冲服）2 g。水煎，日服3次，一般服药1～3剂疼痛缓解，后用大柴胡汤加味善后，疗效满意。葛星［7］运用小承气汤加味治疗急性胆囊炎1例，处方：生大黄、厚朴、枳实、柴胡各9 g，黄芩18 g，焦栀子、郁金各15 g，生甘草6 g，每日1剂，水煎服。3剂后，胁腹胀痛缓解，大便通畅，其他伴随症状消失。 3.2 核桃承气汤 原为太阳蓄血证而设。李贞等［8］用之加减治疗气滞血瘀型胆囊炎108例，基本方：大黄10 g，桃仁20 g，桂枝15 g，黄芩10 g，黄连10 g，枳实10 g，甘草6 g。痛甚加白芍药15 g、延胡索10 g；发热加栀子10 g、金钱草15 g。每日1剂，急性者每6 h服1次，慢性者分2次服用。结果：痊愈25例，临床治愈28例，好转9例，无效6例，总有效率94％。 3.3 大陷胸汤 此方治疗水热互结之结胸证。临床上如胆汁性腹膜炎、胆囊穿孔、坏疽性胆囊炎，证属湿热弥漫，三焦不通，气机闭塞，其表现符合“脉沉而紧，心下痛，按之石硬……”及“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近……”的结胸证者，可用大陷胸汤泻热逐水破结。若病情较轻，证属痰热互结于心下者，可用小陷胸汤清湿热，化痰结，通胆腑。任士章［9］用小陷胸汤治疗胆囊炎1例，证属痰热壅滞，处方：瓜蒌20 g，黄连、法半夏、木香各12 g，茵陈、白芍药各30 g，柴胡、延胡索各15 g，甘草6 g，每日1剂，水煎服。服6剂体温恢复正常，胆囊区疼痛减轻，效不更方，继服12剂，诸症消失。 4 其他经方的运用 若胆囊炎证属厥阴肝寒，上逆于胃者，可用吴茱萸汤［10］温肝散寒，降逆和胃；宿有蛔虫寄生肠道，若寒温不适，肝木犯胃乘脾，脾胃功能失调，蛔虫上窜，钻入胆道，发生胆道蛔虫病者，治以蛔厥专方乌梅丸［11］以清上温下，安蛔止痛；肝胆气滞，湿热内阻型胆囊炎还可以茵陈蒿汤［12］为主加减治疗；还有人以大剂量芍药甘草汤［13］为主治疗胆囊炎、胆石症，缓急疏肝，利胆止痛，疗效甚为满意。 体会 临床实践表明，经方治疗内伤杂病，收效颇为显著。胆囊炎的经方辨治就很好地体现了这一点。胆囊炎病位在胆，其病机变化与肝、脾、胃密切相关。《伤寒论》中的柴胡汤类方、泻心汤类方、承气汤类方等，虽为少阳病、阳明病而设，然其功或在疏肝利胆，或在健运脾胃，或在通腑攻下，使气机调畅，升降相因，以恢复胆腑的正常通降功能和胆汁的正常排泄。总之，临床治疗胆囊炎不可拘泥于“炎症”，执用苦寒清热一法，而应遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神，并结合现代医学研究成果辨病用药，师古而不泥古，方能提高本病的临床疗效。 （指导：王兴华） 慢性胆囊炎为临床中的常见病，多为无菌性炎症所致，包括物理因素（如胆结石）、化学因素（如激素分泌水平的变化）的刺激；亦有少量患者由急性细菌性炎症转化而来。临床表现不典型，可出现胁下疼痛隐隐，或胀，或上腹不适，嗳气，恶心等；也可以没有临床表现，仅在B超中提示胆囊壁增厚。此属中医“胁痛”范畴，古今医家多有论述，一般责之于气滞血瘀、肝胆湿热、肝阴不足等病机，与之相对应采取行气活血、清热利湿、养阴柔肝等治法，对多数患者疗效满意。 在临床中可见到一些中青年患者，伴见体倦乏力，便溏，常反复发作，迁延不愈，每遇气候寒冷或进凉食时易发，舌淡胖，脉细弱，对上述治疗反映较差，甚至出现病情逐渐加重的现象，改用抗生素治疗，同样不能取效，对此笔者深感不解。从2003年开始，笔者有幸拜万政主任医师为师，老师将此类患者名之为“胆寒证”，以温阳利胆法治疗，现将老师治疗此类胆囊炎的经验介绍如下。 万政老师认为，此类患者以中青年居多，生活条件较好，他们的工作压力大，外出应酬多，尤其在夏季，多贪凉饮冷，不顺应四时之变，打破了人体应四时的规律，在阳气升发之季，以寒凉之品直折中阳，致使肝阳亦损；或本为热证，过用苦寒泻下之品，使肝阳受损。中阳不足，水湿不运，停于胁下，阻滞肝胆气机运化，出现胁痛隐隐等症状；中阳不足亦使水谷不化，食物不能腐熟，传导下焦，必成便溏，所以大便次数增多是此类病人的另一个主要症状。对此前人虽然阐述不多，但也并非无迹可循。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”肝为刚藏，病多实多热，而此条中述“水在肝”，如果肝阳充沛，水从何来？所以此条为“胆寒证”的存在提供了理论依据。“胁下支满，嚏而痛”所述与本证非常相似，所以尊“病寒饮者，当以温药合之”之训，给予下方治疗。基本方：干姜、附子、细辛、吴萸、柴胡、郁金、木香、香附。脾虚明显者加山药、白术，伴胃气上逆者加半夏、陈皮，合并胆结石者加金钱草、海金沙、鸡内金。以此法治疗胆寒证，疗效确切。 |
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