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于一萍 2005-12-13 13:08:00 中华中西医杂志 2003年6月第4卷第11期
疏凿饮子乃金元四大家张从正大师所创治阳水的代表方剂。笔者曾在1992年对1例湿热蕴结型的肝硬化腹水患者进行治疗，疗效满意。个案报道见于南京中医药大学举办的学术研讨会。故于1994～1995年用其对肝硬化腹水病人进行有选择性治疗20例，疗效显著，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 均依据《实用中医内科学》肝硬化腹水临床诊断标准，经B超诊断证实大量腹水、脾肿大。其临床表现:腹大坚满、拒按，脘腹绷急，外坚内痛，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结，舌边尖红，苔黄腻或灰黑，脉弦数。属湿热蕴结型。
1.2 一般资料 本组病例均经临床诊断及B超确诊、肝硬化腹水征。首次腹水15例，二次腹水5例，男14例，女6例。年龄34～68岁。患慢性乙型肝炎、慢性活动性肝炎14例，病程最长15年，最短1个月。
2 治疗方案
主方:疏凿饮子:花槟榔10g，大腹皮10g，茯苓皮10g，赤小豆10g，羌活10g，泽泻10g，生姜皮10g，秦艽6g，商陆6g，椒目6g，木通5g，蒲公英18g，甘露消毒丹15g。每日1剂，水煎，每日早晨空腹服。每3剂一停。一般不超过9剂。加减法:湿阻纳差加广皮、木香、草豆蔻、白术、枳壳。发热、黄染加生石膏、茵陈、田基黄。高热加紫雪丹。阴虚加北沙参、女贞子、龟版、生黄芪。活血柔肝散结用丹参、益母草、白芍、三棱、莪术、泽兰叶、石见穿、鳖甲煎丸。治疗时间:1个月为1疗程，最长为68天，最短为40天，平均52天。
3 结果
3.1 疗效标准 显效:临床症状消失，肝功能恢复正常，B超腹水消退，脾脏较前回缩2cm以上，且在3个月以内病情稳定，无复发;有效:临床症状明显改善，肝功能基本正常，B超腹水明显减少，脾脏较前回缩2cm以内;无效:治疗1个月，腹水不消。
3.2 治疗结果 显效15例，占75%;有效4例，占20%;无效1例，占5%。
4 典型病例
患者，男，49岁，1994年12月初诊:患肝病3年，其间复发1次，经中西药治疗而好转。半月前，因劳累而感乏力、纳减、腹胀，肝功能检查:黄疸指数:18u，SGPT70u，TTT16u，ZnTT12u，A/G0.8/1，γ-球蛋白22%。血RT:PLT5×10 9 /L。B超提示:肝硬化腹水，脾肿大。症见:颜面黎黑，目黄鼻衄，形体消瘦，腹大如鼓，腹满拒按，口苦烦热，纳谷不馨，下肢浮肿，小溲赤涩，大便秘结，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断:肝硬化腹水。中医诊断单臌胀（湿热蕴结型），证系:湿热郁结、水湿内停，治拟清化湿热、攻逐水湿，上方治疗，每日1剂水煎，清晨空腹服用。药后小便量多，平均达1000～1500ml/日，下肢肿退，腹胀减轻，6剂后大便日泻4～5次，尿量如常，腹胀明显减轻，鼻衄止，目黄渐退，上方去秦艽、羌活、木通、甘露消毒丹;花槟榔、商陆、椒目量减半，加女贞子、北沙参、丹参、生黄芪、广皮、木香、益母草、鳖甲煎丸等服40剂，肝功能检查正常，白/球:1.4/1，γ-球蛋白22，B超提示:未见明显腹水，脾较前缩小2.2cm。再以益气健脾，柔肝活血之法善后，6个月后从事轻工作。
5 讨论
本组病例西医诊断肝硬化腹水，属中医“鼓胀”之范畴。《医门法律·胀病论》中记载:“凡有瘕、积块、痞块，即是胀 病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”。其病理关键是气滞、血瘀、水湿内停，消除腹水乃是减轻腹胀的关键，但消水不是单纯地利水，必须根据患质体质、病症、脉象、正气盛衰、权衡轻重，实施先攻后补还是攻补兼施之法。
本组所选择病例大多虽有慢性病程，但患者体质尚可，故采用先攻后补法，针对湿热壅盛、水湿内停之证，拟定清热化湿，攻逐水湿之法。笔者认为疏凿饮子虽为治阳水峻剂，但具有用药兼顾内外、前后分消、气血并治之功。方中槟榔攻积破结，商陆逐水，使水从大便而出;大腹皮、赤小豆、茯苓皮、泽泻、椒目、木通行气活血利脉，使水邪从小便而出;羌活、秦艽、姜皮，行经发表，疏散通络，善走皮肤，使水邪从外而解;蒲公英、甘露消毒丹，清热利湿，退黄解毒。本方虽较巴绛矾丸、舟车丸力缓，但也要注意，治疗时中病即止，不可太过，以免过伤正气，须随时调整方药，加服补养正气药物，腹水一减，酌加女贞子、北沙参、枸杞子、生黄芪、龟版、益母草等养阴活血之品，以防水退阴伤。
据现代药理研究:女贞子的有效成分含有齐墩果酸，有降酶护肝作用 ［1］ ，丹参具有改善微循环，促使毛细血管网开放增多，改善肝脏血供之功，生黄芪保护肝糖原，促进肝细胞生长、修复 ［2］ ，诸药均有利于腹水消退，脾脏缩小，肝功能得到改善。待腹水消退后，又必须予以益气健脾，柔肝活血之法而善后，巩固疗效以防复发。
参考文献
1 周斌.中药女贞子研究新进展.实用中西医结合杂志，1993，6（3）:168.
2 舒士建.肝硬化腹水辨治八法.浙江中医杂志，1985，20（11-12）:500.
作者单位:226100江苏省海门市中医院 | 
