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甲状腺癌一般分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种病理类型。占甲状腺癌绝大部分的乳头状癌和滤泡状癌，因其癌组织仍然保留正常甲状腺细胞的摄碘能力，所以又称为分化型甲状腺癌。根据肿瘤复发的可能，分化型甲状腺癌可以划分为低危型和高危型。发病年龄<45岁，肿瘤直径<1.0cm，没有甲状腺内和腺外播散的证据属于低危型（即TNM分期Ⅰ期），占甲状腺癌的85%。TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例都属于高危型（TNM分期是根据肿瘤大小、周围淋巴结受累情况和远处转移的分期）。与其他肿瘤不同, 分化型甲状腺癌（DTC）及其转移灶对放射碘（131I）治疗敏感,分化型甲状腺癌及其转移灶的最佳治疗方法是：甲状腺手术+放射性碘治疗+口服甲状腺激素的“三阶段”治疗方法。 一. 甲状腺外科手术可提供诊断和分期,除去甲状腺癌瘤,并且为放射性消融术和血清甲状腺球蛋白（Tg）监测作准备。手术切除可依癌细胞种类、肿瘤大小、病人年龄及是否有淋巴结转移分为甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术及甲状腺全叶切除术；若有颈部淋巴结转移则需作全甲状腺切除术及颈部淋巴清扫术。甲状腺乳头状癌在诊断时已有20％～50％有颈淋巴结转移。因此在手术时，探查颈部双侧第4、5组淋巴结，即便无转移亦宜将中央组(第Ⅵ组)淋巴结清除。扩大甲状腺手术范围可大大改善高风险患者的预后，即使对低风险患者，甲状腺全切或近全切也可大大降低复发率。除肿瘤直径小于1厘米且局限于甲状腺内的低危型，均应行甲状腺全切或近全切。甲状腺癌切除范围不足，不仅增加甲状腺癌的复发率及缩短生存期，并造成以后放射碘（131I）治疗及随访时监测的困难。因此首次手术的彻底完善有重要意义。甲状腺手术后可能会出现的并发症包括：单侧或双侧喉返神经伤害而造成声音沙哑；甲状腺功能低下，术后通常需终身服用甲状腺素；或甲状腺旁腺功能低下，必须注意血钙的浓度，适时的补充钙质。 二.术后放射碘（131I）治疗包含两个层次：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。DTC术后131I清甲的意义是降低局部复发，并便于在长期随访过程中用放射性碘全身扫描或TSH刺激后测定甲状腺球蛋白（Tg）对疾病进行监控。该方法的使用使疾病的复发率和死亡率明显下降。但在低危型乳头状甲状腺癌的研究中未看到此方面的益处。 每次131I治疗前的准备工作非常重要：(1)停服L—T4约2—3周，使体内的促甲状腺激素（TSH）升高到30mU /L以上。少数不能耐受停用甲状腺素者,或停用甲状腺素后TSH不升高者,可在治疗前使用基因重组人促甲状腺激素(rhTSH)，在治疗前连续两天肌肉注射此药，刺激残余的甲状腺或甲状腺肿瘤细胞摄取放射性碘，不用停用甲状腺素（或是停四天即可）。(2) 131I治疗前1～2周低碘饮食(<50 μg/日）。（3）治疗前2天至治疗后1周常规给予強的松10mg/次，每日三次。可减轻放射碘治疗造成的颈部炎症肿胀。（4）放射性碘全身扫描(WBS)可了解是否有可摄取碘的术后残留的正常甲状腺组织和转移病灶。当有较多残留正常甲状腺组织时就会妨碍131I对病变(如淋巴结转移病灶、上纵隔或远处转移等病灶)的显示。现在越来越多的研究不主张在消融之前行放射性碘全身扫描，主要是担心扫描所用的131I会对随后治疗甲状腺细胞摄取131I有阻抑作用。 放射碘使用方法为口服。首次清甲治疗多采用固定剂量，即3.7 GBq（100 mCi）的131I。在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30～75 mCi）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。中、高危DTC 患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I 剂量为3.7～7.4 GBq（100～200 mCi）。 131I放射性同位素治疗是一种相当安全的疗法，很少有极严重的并发症发生，大多属于短暂性的副作用，包括：唾液腺轻微肿痛及轻微口干之症状（因为唾液腺也会摄取放射碘而造成）、颈部轻微肿胀（可能因手术时残存的原有甲状腺组织较多，而出现甲状腺炎）、暂时性的甲状机能亢进等。由于正常的甲状腺组织被放射碘破坏，因此必须终身服用甲状腺素替代治疗。 通常清甲治疗后24～72小时开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。 医师会在治疗后7到10天安排患者进行131I的全身扫描，看看癌细胞有没有转移到其它部位。与诊断性扫描相比，大剂量放射性碘治疗后行全身扫描，可额外发现10％一26％的转移病灶。新发现的病灶主要位于颈部、肺和纵隔。若体内还残存有甲状腺癌组织或有其它部位的转移，可再次进行放射碘治疗，通常重复131I治疗时间间隔4一8个月，如肿瘤未完全消失，可再进行第二、第三次的治疗。 131I清灶治疗适用于无法手术切除，但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔4～8个月。单次131I清灶治疗的经验剂量为3.7～7.4G Bq（100～200 mCi）。 三.甲状腺激素治疗：甲状腺激素治疗可抑制人体血清促甲状腺素，而血清促甲状腺素能促进甲状腺癌细胞的生长。因此，甲状腺激素治疗能够去除促进甲状腺癌细胞的生长环境，达到治疗的目的。 甲状腺激素治疗的意义①维持甲状腺的正常功能；②抑制垂体的促甲状腺激素的分泌。故无论是甲状腺全部切除，还是部分切除，均应用甲状腺激素替代治疗。 对长期存在高危甲状腺癌患者，应将TSH保持在0．1 mU／L以下。对临床已经治愈的高危患者应考虑将TSH保持在0．10—0．50 mU／L，5—10年。临床完全痊愈，尤其低危患者将TSH保持在正常偏低的范围(0.30一2 .00 mU／L)即可。 甲状腺激素治疗副反应主要为亚临床甲亢相关的表现，如有缺血性心脏病者可诱发心绞痛、房颤；增加绝经后妇女骨质疏松的危险。因此,TSH抑制治疗应同时考虑可能带来的益处和潜在的不良反应风险,选择个体化治疗剂量。 四. 随访复查：对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。复发大多发生在手术后2～3年。大约5%～20%的分化型甲状腺癌发生局部复发，10%～18%发生远隔转移。 对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC患者而言，体内应当不再有甲状腺球蛋白（Tg）的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的DTC患者，选择性应用血清基础Tg（TSH 抑制状态下）或TSH 刺激后（TSH >30 mU/L）的Tg 检测。普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1 ng/mL；TSH 刺激后（TSH >30 mU/L）的Tg>2 ng/mL 可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标。未完全切除甲状腺的DTC 患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg 有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。血清Tg测定对小的颈淋巴结转移灶及分化较差的肿瘤敏感性较差。 颈部超声检查对发现颈部癌肿转移敏感性高,治疗后6个月和12个月时应行颈部超声检查,评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况,之后可根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一次,最少持续3～5年 。对可疑淋巴结可行穿刺活检和（或）穿刺针冲洗液的Tg检测。 肿瘤持续存在的高危和中危病人，消融治疗后6～12个月应行诊断性全身放射性碘扫描(DXWBS)。但131I剂量要小或用123I。由于消融治疗后DXWBS的敏感性较低，故对那些临床无残余肿瘤迹象。TSH抑制状态下Tg测不到、超声检查阴性的低危病人不需常规进行DXWBS。此外，所有的癌症患者均应每年作一次胸部X光检查，以查看是否有肺部转移的情形。 在随访过程中发现局部转移病灶(颈淋巴结肿大和软组织肿块)应优先采用手术切除。对不能手术切除或手术后残留的病灶，DXWBS阳性者应行放射性碘治疗。 对于多发小结节型的肺转移，只要转移灶能够摄取131I，就应该继续131I治疗，因为这些甲状腺癌患者治疗后能够获得完全临床缓解。孤立的骨转移病灶应行手术彻底切除，可使存活率提高。对无法切除的骨转移病灶可考虑放射性碘、X线外照射及动脉栓塞等治疗。对中枢神经系统的转移病变不论对放射性碘的吸收如何均应手术完全切除，可使生存时间明显延长。如果手术不能切除者应行外照射治疗。 对Tg阳性、131I扫描阴性、18FDG—PET显像阳性，若病灶无法手术切除，应联合L—T4抑制治疗、外照射治疗、甚至可以尝试选择酪氨酸激酶抑制剂等化学药物治疗。病情比较稳定者也可仅密切随访。 五.甲状腺癌的术后分期: ( 1) 确定分化型甲状腺癌患者的预后; (2) 制定术后辅助治疗, 包括131I治疗和TSH抑制治疗,评估患者的复发和死亡风险; ( 3) 确定随访的强度和频率, 对高危患者进行更密集的随访。 低危①没有颈部转移或远处转移；②手术完全切除所有原发病灶；③原发病灶没有周围侵润；④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。 中危①原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；③原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。 高危①原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；②手术没有完全切除所有原发病灶；③有远处转移；④131I治疗后可见的转移灶与Tg的升高不成比例，Tg异常升高。 甲状腺全切或近全切并进行了甲状腺消融治疗的病人，如果临床无肿瘤表现、无肿瘤的影像学证据，在TsH抑制状态下或刺激后未测到甲状腺球蛋白，可认为肿瘤完全缓解。 与其它恶性肿瘤相比，甲状腺癌的恶性程度发展相对缓慢。即使晚期分化型甲状腺癌，在适当的手术治疗、放射治疗和内分泌治疗后仍可长期生存，其10 年生存率可高达80%。因此，患了甲状腺癌不用过分担心，只要保持积极健康的心态和选择合适的治疗手段，就可以像健康人一样地生活和工作。一般而言，甲状腺癌的预后良好，如乳头状癌的二十年存活率可超过90﹪；滤泡癌的十年存活率约为80﹪；髓质癌的十年存活率约为60﹪至70﹪；其中只有未分化癌的死亡率较高，患者常在诊断确定后数月内死亡。 注意：我院目前只开展甲亢放射碘门诊治疗，北京开展甲状腺癌放射碘治疗医院有北京协和医院核医学科，307医院和海军总院核医学科。 附：辐射隔离防护 使用较大剂量的放射线治疗时，必须在符合辐射防护标准有铅屏壁的房间中隔离（根据规定，口服剂量大于30毫居里以上，必须住院隔离）。因为碘131I的物理半衰期为8天，加上肾脏尿排泄，一般治疗后3到5天，体内的放射线活性就可降低至符合出院之标准。 因为131I具有放射性，为了减少他人的辐射接受量，建议您依治疗剂量的高低采取适当的隔离防护措施，原则是与他人的距离越远越好（辐射剂量大小与距离平方成反比），与他人接触的时间则是越短越好。 ◎ 接受低剂量治疗者，至少在家隔离一周 1. 每天喝水至少1500~2000ml。 2. 避免与他人近距离、1公尺内或长时间接触，尤其是小于八岁的小孩及孕妇。例如像搭乘公交、亲吻、拥抱、性交、长时间在小空间中共处等行为都应避免。 ◎ 接受高剂量治疗者，需住院隔离3至5天 返家后第一周，应与45岁以下家人保持二公尺以上的距离、禁止抱孩童及婴儿、每次如厕后应冲水2次。 返家后第二～第四周，与45岁以下家人，应保持一公尺距离，每天不得超过半小时。二公尺距离内，每天不得超过二小时；禁止抱孩童及婴儿；每次如厕后冲水2次。 ◎ 接受治疗前后的饮食注意事项: 1. 服药前３小时及后3小时内最好不要吃东西，以利放射碘的吸收 2. 治疗前1－2周及治疗后48小时内，必须停用甲状腺素且吃低碘饮食，以提高甲状腺癌细胞对碘131的吸收。 3. 不吃海带、海菜、海苔、海产、巧克力、奶酪制品、加工或罐头食物、加盐的饼干或面包，选用无碘盐。避免吃含碘药物，如复合维他命，复方感冒药，咳嗽药水等。 4. 服药３小时后及住院期间内，可口含酸梅或硬糖果，以刺激口水分泌，降低辐射线对唾液腺的伤害。 5. 服药48小时后，可恢复服用甲状腺素药物。且生活饮食正常，没有禁忌（亦可吃含碘食物）。 |
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